Flex Plus
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Gastos Médicos Guía del usuario Flex Plus Bienvenido a tu guía del usuario Número de póliza Nombre del asegurado Tu médico 24 horas 01 800 911 9999 Ten a la mano tu información y llámanos: Lada nacional sin costo 01 800 911 9999 Lada sin costo a EUA y Canadá 1 888 293 7221 Cualquier parte del mundo 52 (55) 5169 2727 • Asistencia médica telefónica las 24 horas, proporcionada por AXA Assistance. • Consultas con médicos a domicilio, con un costo preferencial. • Ambulancia terrestre en caso de emergencia. • Información sobre servicios médicos y productos. ¿Qué hacer en caso de urgencia o si tienes algún malestar? 1.Ten a la mano tu información y tarjeta de seguro. 2.Comunícate con nosotros. 3.Proporciona tu nombre y número de póliza que aparece en tu tarjeta de seguro así como los datos generales que soliciten para brindarte asesoría inmediata en caso de tener síntomas de alguna enfermedad o dudas sobre medicamentos. 4.Expertos en salud evaluarán la opción más conveniente: a)Que un médico te visite en tu domicilio si lo consideras necesario y estás de acuerdo. b)Si por una urgencia médica y de acuerdo con tus síntomas, es necesario tu traslado en ambulancia a un hospital. La ambulancia la enviaremos a donde te encuentres (sujeto a disponibilidad del servicio en la localidad que corresponda). Contacta a tu agente de seguros o llámanos al 01 800 911 9999 axa.mx 1 ¿En dónde puedo consultar las condiciones generales de mi seguro? 1.Por Internet: • Ingresa a la página axa.mx • Ubica tu cursor en la pestaña de Seguros AXA, selecciona y haz clic en Seguros para tu Salud. • En el menú del lado derecho encontrarás una sección con los diferentes productos que ofrecemos, da clic en Flex Plus. • En el menú del lado izquierdo, entontrarás tus condiciones generales. 2. Por correo electrónico: • Llámanos al 01 800 911 9999 para solicitarlas. ¿Qué hacer si por una emergencia debes acudir al hospital? 1. Ten a la mano tu tarjeta de seguro. 2. Comunícate al 01 800 911 9999. 3. Proporciona tu nombre y número de póliza que aparece en tu tarjeta de seguro. 4. Indícanos la situación de urgencia y tu ubicación para que te asesoremos sobre los hospitales a los que puedes acudir según el plan contratado. 5. Una vez que estés en el hospital, preséntate en el módulo de admisión con tu tarjeta de seguro y una identificación oficial. 6. Antes de tu salida, el hospital te entregará el estado de cuenta con la cantidad a pagar, que incluye los gastos médicos no cubiertos, así como el deducible y coaseguro. • Considera que el hospital te puede solicitar un depósito de admisión hospitalaria para amparar los gastos médicos no cubiertos por tu seguro (la cantidad del depósito varía en cada hospital). • Te sugerimos solicitar que te atienda un médico en convenio con AXA. • AXA te acompañará durante tu estancia en el hospital y te asesorará en todos los trámites necesarios. • Cada médico tratante deberá llenar debidamente el formato de Informe Médico. • El formato de Informe Médico lo puedes encontrar en el módulo de AXA en el hospital o en axa.mx. Si por la urgencia ingresas al hospital sin llamar a nuestro centro de atención y el hospital o alguno de nuestros proveedores te comenta que tu siniestro es improcedente, comunícate de cualquier forma al 01 800 911 9999, para confirmar si el rechazo es correcto. Recuerda: • Si permaneces menos de 24 horas en el hospital, el pago se realizará a través de pago por rembolso. En caso de emergencia o de permanecer más de 24 horas en el hospital, comunícate con nosotros para poder realizar el pago directo al hospital. •Para urgencia médica en el extranjero, el informe médico puede ser el formato de AXA o el resumen clínico, donde se especifique el diagnóstico y la atención brindada. 2 ¿Qué hacer en caso de urgencia médica en el extranjero? 1.Ten a la mano tu tarjeta de seguro. 2.Comunícate al 1 888 293 7221 desde Estados Unidos o Canadá, o desde otra parte del mundo al +52 555 169 2727 para solicitar informes. 3.Proporciona tu nombre y número de póliza que aparece en tu tarjeta de seguro. 4.Indícanos la situación de urgencia y tu ubicación, para que te asesoremos sobre los hospitales a los que puedes acudir según el plan contratado. 5.Reúne los siguientes documentos y envíalos por fax al +52 55 5169 2835 o al correo electrónico que te hayan indicado: • Accident or Illness advisory (Aviso de accidente o enfermedad). • Copia de identificación oficial (pasaporte vigente). • Medical Brief (informe médico) o ER Record (reporte de la sala de urgencias), estos deberán ser llenados por el médico tratante o, en su defecto, el médico de la sala de urgencias del hospital. Dentro de las 48 horas hábiles siguientes de haber reportado el siniestro, un asistente telefónico de AXA se comunicará contigo para darte respuesta. Recuerda que este beneficio ampara tus gastos en caso de tener contratada alguna de las siguientes coberturas Emergencia en el Extranjero (EMER), Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE) o Atención en el Extranjero (ATEX). En caso de que el hospital no tenga convenio con AXA solicita tu rembolso a través de nuestras ventanillas integrales de atención (VIAs). Para mayor información sobre las condiciones, características y sumas aseguradas que aplican para estas coberturas consulta tus condiciones generales y carátula de póliza o comunícate al 5169 2727, 5169 1000 o lada sin costo al teléfono 01 800 900 1292. ¿Qué hacer en caso de necesitar una cirugía o procedimiento médico dentro del hospital? Programa la cirugía o servicio • Entrega debidamente llenado el formato de Solicitud de Pago Directo con 5 días de anticipación, indicando que se trata de una programación. • Anexa el Informe Médico y los estudios de laboratorio que sustentan la cirugía o procedimiento. • También incluye copia de la póliza vigente o tarjeta del asegurado y copia de identificación oficial del asegurado. • Entrega estos documentos en los centros de atención de AXA. • Después de 72 horas comunícate al 01 800 911 9999 para que puedas recoger la carta de autorización en el módulo de atención donde realizaste el trámite. • En caso de que el trámite no proceda, te entregaremos una carta que explique el motivo. Entrega toda la documentación en original, excepto la interpretación de estudios. Recuerda agregar datos de contacto, puede ser un correo electrónico y/o un teléfono. 3 Los formatos de Informe Médico y Solicitud de Pago Directo los puedes encontrar en el módulo de AXA en el hospital o en axa.mx. Para conocer la red de prestadores en convenio y la ubicación de los centros de atención y los módulos hospitalarios visita axa.mx/web/servicios-axa o llama al 01 800 911 9999. Una vez que programaste tu cirugía, tienes que hacer lo siguiente en el hospital: • Preséntate en el módulo de admisión del hospital con la carta de programación de la cirugía o procedimiento médico, tu tarjeta de seguro y una identificación oficial. • Considera que el hospital te puede solicitar un depósito de admisión hospitalaria para amparar los gastos médicos no cubiertos por tu seguro (la cantidad del depósito varía en cada hospital). • AXA te acompañará durante tu estancia en el hospital y te asesorará en todos los trámites necesarios. • Antes de tu salida, el hospital te entregará el estado de cuenta con la cantidad a pagar, que incluye los gastos médicos no cubiertos, así como el deducible y coaseguro. • Cada médico tratante deberá llenar debidamente el formato de Informe Médico. ¿Qué hacer en caso de no programar la cirugía o procedimiento médico? • Acude al lugar que hayas elegido. • Antes de tu salida, el hospital te entregará el estado de cuenta con la cantidad a pagar. Recuerda que la factura puede incluir gastos médicos no cubiertos por tu seguro. • Cada médico tratante deberá llenar debidamente el formato de informe médico. El pago de la cirugía o procedimiento se hará por rembolso. Recuerda: • Entregar todos los documentos con la información requerida para que el trámite sea más ágil. • Revisar que los datos de la carta de autorización sean correctos y coincidan con la cirugía o procedimiento solicitado. Para tu tranquilidad, AXA avisa al hospital con anticipación que serás internado. • La cirugía o procedimiento debe coincidir con el que se autorizó para que proceda el pago. • Para procedimientos médicos en el extranjero, es necesario entregar los documentos con 10 días de anticipación. • Los formatos de Informe Médico y Solicitud de Pago Directo los puedes encontrar en el módulo de AXA en el hospital o en axa.mx. • Si necesitas un proveedor que pueda brindarte la atención que requieres, llama al 01 800 911 9999 donde te daremos toda la información necesaria. • Para las coberturas de emergencia en el extranjero (EMER), enfermedades cubiertas en el extranjero (ECE) o Atención en el extranjero (ATEX), la identificación oficial es el pasaporte vigente del asegurado. En caso de que la atención sea con un proveedor sin convenio o de una gama hospitalaria distinta a la contratada, el coaseguro podrá ser modificado. 4 ¿Necesitas ayuda en el hospital? Acude al módulo de AXA en el hospital, que te brindará atención inmediata en cualquier trámite y aclaración, por ejemplo: • Aclaración de cargos a facturas. • Apoyo en la gestión de servicios médicos o paramédicos posteriores a la hospitalización. Si necesitas alguno de estos servicios y el módulo hospitalario no está disponible, llámanos al 01 800 911 9999 donde nuestros expertos te brindarán la atención que requieras. ¿Qué hacer en caso de requerir servicios médicos posteriores a la hospitalización? a) Llámanos al 01 800 911 9999 para solicitar: • Oxígeno medicinal en casa, enfermera o equipo tipo hospital. • Consultas, estudio de laboratorio y gabinete para que te asesoremos sobre los prestadores en convenio a los que puedes acudir con base en el plan contratado. • Ambulancia, para que te indiquemos los prestadores en convenio. Recuerda: • El pago de estos servicios correrá por tu cuenta y posteriormente te lo rembolsaremos de acuerdo con las condiciones y políticas vigentes. • Las facturas de farmacias deberán presentarse con la receta original. En el caso de antibióticos, deberás adjuntar una copia de la receta actualizada. • En caso de que la atención sea con un proveedor sin convenio o de una gama hospitalaria distinta a la contratada, el coaseguro podrá ser modificado. Tipos de indemnización Pago directo Pago por rembolso El beneficio de pago directo te da la seguridad de que la hospitalización y los honorarios médicos quedarán cubiertos sin contratiempos. Este tipo de indemnización procede cuando el hospital y/o médico tienen convenio con AXA. Si pagaste los servicios médicos y éstos están cubiertos por tu seguro, te rembolsaremos la cantidad correspondiente de acuerdo con las condiciones generales y mediante el pago por rembolso. • Reúne los documentos necesarios. • Entrega estos documentos en los centros de atención de AXA. • El rembolso de los gastos procedentes se hará en 7 días a partir de que entregues la información completa. 5 Recuerda: • Entregar todos los documentos sin omitir información para que el trámite sea más ágil. • En el formato Pago por Rembolso indica si deseas recibir el pago por transferencia bancaria u orden de pago. En caso de transferencia bancaria, proporciona la clabe interbancaria y el número de cuenta. ¿Cómo se deben facturar los comprobantes médicos? • Los comprobantes de medicamentos y los que tengan retención de Impuestos Sobre la Renta (ISR) como honorarios médicos y enfermería deberán facturarse a nombre del asegurado titular. • Todos los demás comprobantes originales de atenciones médicas deberán facturarse a nombre de: AXA Seguros, S.A. de C.V. ASE931116231 Félix Cuevas 366, piso 6, col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, C.P. 03200, México, D.F. Documentación requerida para pago de indemnizaciones Pago directo Pago por rembolso 24 horas 7 días Tarjeta de seguro (copia) Solicitud de Pago Directo Solicitud de Pago por Rembolso Informe Médico Identificación oficial del asegurado (credencial IFE/pasaporte vigente) Estudios de laboratorio y su interpretación Recetas médicas (incluir factura) Comprobante de domicilio (máximo 3 meses de antigüedad) Tiempo de respuesta Recuerda • • • • 6 Entregar todos los formatos debidamente llenados y firmados. Toda la documentación deberá de ser en original excepto interpretación de estudios. No olvides agregar datos de contacto como un correo electrónico y/o un teléfono. Para pago de complementos, deberas entregar un nuevo informe médico cada 6 meses por cada médico tratante. ¿Dónde se entrega la documentación? Módulos hospitalarios: reciben trámites de urgencia médica, pago directo o programación de procedimientos médicos. Centros de atención: reciben trámites de programación de procedimientos médicos o pagos de rembolsos. Para conocer la ubicación de los centros de atención visita axa.mx/web/servicios-axa/centros-de-atencion o llama al 01 800 911 9999. Para atención en el extranjero, comunícate a los siguientes teléfonos, donde un asistente telefónico te indicará el correo electrónico o fax al que se deberá enviar la documentación. Estados Unidos y Canadá 1 888 293 7221 Resto del mundo 52 (55) 5169 2727 ¿Qué son el deducible y el coaseguro? Deducible Es la cantidad fija que se aplica a los primeros gastos por cada accidente o enfermedad cubierto y que corre a tu cargo hasta el límite establecido en el plan. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este monto comienza la obligación por parte de AXA. ¿Se puede modificar el deducible? Sólo en caso de accidente, con la cobertura adicional con costo Deducible Cero por Accidente. Coaseguro Es el porcentaje de los gastos médicos que como asegurado cubres por cada accidente o enfermedad amparado, una vez descontado el deducible. ¿Cómo se puede modificar el coaseguro? Si decides recibir atención médica en un hospital que pertenezca a una gama hospitalaria diferente a la contratada, se aplicará un porcentaje adicional al coaseguro contratado, de acuerdo al siguiente esquema: Gama hospitalaria de la atención Gama hospitalaria contratada Diamante Esmeralda Zafiro Diamante Coaseguro contratado + 10% + 20% Esmeralda - 5% Coaseguro contratado + 10% Zafiro - 5% - 5% Coaseguro contratado + 7 Si decides recibir atención médica en un hospital que pertenezca a una zona distinta a la zona en donde se emitió la póliza se aplicará un coaseguro adicional al contratado sobre los gastos erogados, excepto por Urgencia Médica o Emergencia Médica, de acuerdo a la siguiente tabla: Zona de atención hospitalaria Zona contratada Metropolitana Metropolitana Monterrey Coaseguro contratado Coaseguro contratado Coaseguro contratado Monterrey + 10% Guadalajara + 15% + 10% Otra + 20% + 15% Guadalajara Otra - 5% - 5% Coaseguro contratado Coaseguro contratado Coaseguro contratado Coaseguro contratado Coaseguro contratado + 10% Ejemplo: Un asegurado se atiende en un hospital de gama Diamante en el D.F. y tiene contratado una gama Zafiro en Querétaro, el asegurado pagará al momento del siniestro: • 20% más de coaseguro contratado por atenderse en un hospital de mayor jerarquía. • 20% más de coaseguro contratado por atenderse en una zona diferente a la de su residencia. Por lo tanto, si tuviera contratado 10% de coaseguro, pagará 50% en total de coaseguro. Para ciertas coberturas, se aplicará el coaseguro especificado en la carátula de la póliza. ¿Existe un tope de coaseguro? Sí, es la cantidad máxima que por concepto de coaseguro corre tu cargo, sin importar el monto del siniestro ni el porcentaje de coaseguro contratado, y depende de la zona de atención y gama hospitalaria contratadas. Coaseguro contratado 5% 10% 20% 30% Tope de coaseguro Atención en gama hospitalaria o zona de atención Contratada o inferior $30,000 $35,000 $60,000 $80,000 Superior o diferente $90,000 $105,000 $120,000 $160,000 Recuerda: Que el deducible, el coaseguro, el tabulador médico y la gama hospitalaria que corresponden a tu póliza están especificados en la tarjeta de seguro o en la caratula de la póliza. 8 Gama hospitalaria Son los hospitales, clínicas o sanatorios que el contratante selecciona libremente al momento de la contratación y puedes acceder a ellos para tu atención o tratamiento médico. Dicha lista está incluida en los Prestadores en Convenio y la compañía podrá actualizarla o modificarla sin previo aviso. Distrito Federal Monterrey Guadalajara Diamante ABC, Ángeles del Pegregal y Ángeles Lomas Christus Muguerza MTY, San José Tec de MTY Hospital San Javier, Ángeles del Carmen GDL y Centro Médico Puerta de Hierro Esmeralda Español México, Médica Sur, Hospital Sedna y Ángeles Metropolitano Christus Muguerza Sur, OCA y Centro Médico San Mateo Bernardette, Hospital Real de San José, Medasist Vallarta, Amerimed Puerto Vallarta Zafiro Infantil Privado, Médica Londres, Centro Médico Dalinde, Sanatorio Durango y Hospital San Ángel Inn Christus Muguerza Conchita, Hospital Santa en Gracia, Ginequito, Hospital Sierra Madre Hospital México Americano, Santa María Chapalita, Hospital del Country, Hospital Lomas Providencia Estos ejemplos son enunciativos mas no limitativos. Para conocer la red de prestadores en convenio y la ubicación de los centros de atención y los módulos hospitalarios visita axa.mx/web/servicios-axa/modulos-hospitalarios o llama al 01 800 911 9999. Tabulador médico Listado que contiene el monto de honorarios médicos por tipo de procedimiento que la compañía cubrirá por cada accidente, enfermedad o padecimiento cubierto, el cual incluye los honorarios de cirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesiólogos. El tabulador es seleccionado libremente por el contratante, el nombre del tabulador médico elegido se encuentra especificado en la carátula de póliza. Costo consulta general/especialista Roble ($1,000 - $2,000) Caoba ($425 - $850) Cedro ($350 - $700) Fresno ($300 - $600) Olivo ($250 - $500) Para conocer la red de prestadores en convenio y la ubicación de los centros de atención y los módulos hospitalarios visita axa.mx/web/servicios-axa/modulos-hospitalarios o llama al 01 800 911 9999. 9 ¿Cómo se pagan las indemnizaciones? Se suman todos los gastos médicos cubiertos hasta los límites establecidos en el contrato, a esta cantidad se le descuenta el deducible y enseguida se resta el porcentaje correspondiente de coaseguro contratado. Este resultado es el que cubre AXA. Ejemplo Uno de nuestros asegurados recibe un tratamiento médico o cirugía cubierto con valor de $500,000 pesos, y su póliza tiene un deducible fijo de $7,000 pesos y un coaseguro de 10%, pero con un tope de $35,000 pesos. De los $500,000 pesos gastados en el tratamiento, al asegurado le corresponde pagar $7,000 pesos de deducible y de los $493,000 pesos restantes, debe pagar 10% de coaseguro; es decir $49,300. Sin embargo, como su tope de coaseguro es de $35,000 pesos, el asegurado sólo paga hasta esa cantidad por tal concepto. En conclusión, nuestro asegurado paga en total $42,000 pesos, al mismo tiempo que AXA cubre la cantidad restante de $458,000 pesos. ¿En qué consiste el beneficio de Aviso Previo? Al notificarnos los eventos enlistados más adelante, puedes obtener un descuento de 5 (cinco) puntos porcentuales en el gasto de hospitalización sobre el coaseguro contratado. 1.Llama al 01 800 911 9999 al inicio del padecimiento o en máximo 5 días posteriores al diagnóstico y antes de realizar cualquier tratamiento. 2. Te proporcionaremos información general del programa y asesoría médica de acuerdo a tus síntomas. 3.En caso de que te inscribas a este programa, te indicaremos los documentos que deberás enviar para poder validar el diagnóstico, así como la solicitud de inscripción, que deberás firmar y entregar. 4.En un lapso de 72 horas nos comunicaremos para informarte el procedimiento a seguir dentro del programa inscrito. ¿Cómo solicitar el beneficio de Aviso Previo? Al ingresar a este programa recibirás una reducción de 5 puntos porcentuales en el gasto de hospitalización sobre el coaseguro contratado, puedes solicitar el beneficio de aviso previo si te diagnostican alguna de las siguientes enfermedades o padecimientos y cumples con las siguientes condiciones: • Para todo tipo de cáncer (excepto carcinoma in situ de piel), leucemia, linfomas o melanomas; así como enfermedades o padecimientos de columna vertebral, el asegurado deberá cumplir con: • Dar aviso a la compañía desde el inicio del padecimiento o un máximo 5 (cinco) días posteriores al diagnóstico. • No haber iniciado tratamiento médico derivado de dicho padecimiento. 10 • Para cualquier programación de cirugía con hospitalización, se deberá cumplir con: • Dar aviso a la compañía desde el inicio del padecimiento o un máximo 5 (cinco) días posteriores al diagnóstico. • Dar aviso a la compañía 5 (cinco) días antes de ingresar al hospital. • No haber iniciado tratamiento médico derivado de dicho padecimiento. • Para hospitalizaciones en el extranjero, se deberá cumplir con: • Dar aviso a la compañía desde el inicio del padecimiento o un máximo 5 (cinco) días posteriores al diagnóstico. • Dar aviso a la compañía 10 (diez) días antes de ingresar al hospital. • No haber iniciado tratamiento médico derivado de dicho padecimiento. Beneficios de Aviso Previo incluidos • • • • Acompañamiento y seguimiento en tratamientos médicos. Asesoría sobre opciones de tratamiento médico personalizado. Administración de coberturas y suma asegurada. Te asesoramos sobre las coberturas que contrataste. Recuerda: • Que debes avisar en un periodo máximo de 5 días posteriores al diagnóstico inicial y antes de iniciar cualquier tratamiento médico. • Para cirugía programada debes avisar 5 días antes de la hospitalizacion. • Para hospitalizaciones en el extranjero debes avisar 10 días antes del ingreso hospitalario. ¿Qué es la Unidad de Gestión Especializada (UGE)? La Unidad de Gestión Especializada te apoya de manera integral en tu accidente, enfermedad o padecimiento cubierto, brindándote los siguientes beneficios: • • • • Acompañamiento y seguimiento durante todo el siniestro. Administración de la suma asegurada. Administración de coberturas adicionales. Conocimiento sobre las diferentes opciones de tratamientos médicos cubiertos. El objetivo principal es el restablecimiento de tu salud, a través de una atención médica especializada en conjunto con tu médico tratante y tu previo consentimiento. Nuestra gestión especializada te da los siguientes beneficios: a) Atención especializada e integral. b) Red médica preferente para la atención de padecimientos complejos. c) Servicio de Pago Directo. d) Seguimiento estrecho del caso, de acuerdo al plan de tratamiento empleado por el médico tratante. e) Equipo hospitalario y cuidados en casa para servicios especializados de recuperación. f) Mejores opciones médicas para la atención de nuestros asegurados. g) Segunda valoración médica. 11 Padecimietos cubiertos por la UGE Los padecimientos que pueden darse de alta en la UGE tienen que cumplir con las siguientes caracteristicas: • Oncológico: cualquier tipo de cáncer. • Columna: casos que requieran tratamiento quirúrgico. • Cardiológicos: todos los asegurados que ingresen al hospital por enfermedades cardiacas crónicas y que requieran cirugía. • Prematurez y malformaciones congénitas: se notificarán aquellos casos en que el recién nacido haya sido prematuro, siempre y cuando se encuentre dado de alta en la póliza y la madre asegurada cumpla con 10 meses de antigüedad en la póliza. Proceso de alta El procedimiento consiste en lo siguiente: 1. Notifica a tu agente, corredor o promotor sobre tu padecimiento o programación de cirugía. 2. Tu agente notifica a AXA enviando un correo a la cuenta [email protected], el correo debe cumplir con los siguientes requisitos: • Asunto: Fuerza de Ventas Siniestro Complejo_(Nombre del asegurado) • El cuerpo del correo debe contener la siguiente información: Nombre, teléfono y correo del asegurado Diagnóstico No. de póliza Nombre, teléfono y correo del agente Además, en caso de tenerlo y que aplique: No. de folio No. de siniestro Información médica Hospital donde se atiende al paciente Si el caso es sujeto a Gestión Especializada, tu agente recibirá un correo por parte del Médico Especialista de Gestión notificando la recepción del caso y una fecha compromiso de respuesta. Nota importante: el especialista de gestión mediante un análisis médico-administrativo determinará si el caso ingresa a la UGE, es decir, no todos los casos que se encuentran enlistados anteriormente y que sean reportados serán atendidos en las unidades de gestión especializada. El tiempo de respuesta depende de la complejidad del caso. 12 Coberturas Tu seguro incluye las siguientes coberturas: • Honorarios médicos. • Gastos dentro del hospital. a) Habitación privada estándar b) Alimentos c) Transfusiones de sangre d) Medicamentos dentro del hospital e) Equipo de anestesia y material médico necesario para la atención del asegurado. f) Gastos del acompañante: cama extra para el acompañante del Asegurado afectado. h) Atención General de enfermeras i) Estudios de laboratorio y gabinete j) Sala de operaciones, de curaciones, terapia intensiva o salas especializadas para atenciones específicas. • Cuidados en casa. a)Enfermería. b) Consumo de oxígeno. c) Renta de equipo tipo hospital. • Terapias de rehabilitación. • Tratamientos de rehabilitacion y/o quimioterapia. • Cirugía reconstrutiva a consecuencia de un accidente cubierto. • Trasplante de órganos. • Estudios de laboratorio y gabinete. • Prótesis, implantes, injertos y aparatos ortopédicos. • Tratamiento dental por accidente. • Práctica amateur de deportes. • Ambulancia. • Consultas psiquiátricas. Se cubren como máximo 10 consultas psiquiátricas, de acuerdo al tabulador médico contratado, cuando a juicio del médico tratante sean necesarias, por causa de eventos violentos, enfermedades degenerativas y/o lesiones que impliquen un cambio radical en la calidad de vida del asegurado. • Medicina alternativa. Protección Dental Este servicio de asistencia será proporcionado por AXA a los asegurados que se encuentren cubiertos en la póliza, a través de un prestador de servicios dentales designado, recibiendo los siguientes beneficios: Sin costo • Evaluación completa • Una radiografía panorámica al año • Una limpieza dental al año • • • • Con costo preferencial (30% de su precio) Limpiezas dentales adicionales Consulta periodontal completa Endodoncia Raspado y alisado periodontal por cuadrante • Radiografías periapicales y series radiográficas • Amalgamas • Resinas • Extracción simple 13 Este servicio de asistencia está sujeto a disponibilidad en la localidad correspondiente. Gastos cubiertos con periodo de espera • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ayuda por maternidad. Complicaciones del embarazo. Coberturas del recién nacido incluyendo padecimientos congénitos y genéticos. Padecimientos de columna vertebral. Padecimientos en vías urinarias. Padecimientos de vesícula y vías biliares. Padecimientos ginecológicos. Padecimientos de glándulas mamarias, incluyendo cáncer. Padecimientos del piso pélvico. Endometriosis. Insuficiencia venosa de miembros inferiores, varicocele y várices en la vulva. Padecimientos de rodilla. Enfermedades ácido pépticas o de reflujo gastroesofágico. Nariz y senos paranasales. Hemorroides y enfermedades ano rectales. Hernias de pared abdominal. Amígdalas y adenoides. Circuncisión, siempre y cuando no sea de carácter profiláctico. Padecimientos de próstata. Cirugía para corrección de cataratas. VIH y SIDA. Cirugía bariátrica. Si contrataste alguna cobertura adicional con costo, te presentamos una breve descripción: Mayores beneficios para tu salud y la de tu familia Medicamentos Fuera del Hospital (MFH) Rembolso de gastos por medicamentos fuera del hospital a consecuencia de un padecimiento cubierto. Aplica deducible y coaseguro contratado. Maternidad Extendida (MATE) Incrementamos la indemnización por maternidad a $25,000 o $45,000 pesos. Preexistencias (PRE) Preexistencia declarada (periodo de espera de 2 años). Preexistencia no declarada (periodo de espera de 5 a 9 años) con un tope de $400,000 pesos por cada padecimiento. A partir del décimo año, cubrimos cada padecimiento con $800,000 pesos. Deducible 0 por Accidente (DED0) Aplica un deducible $0 pesos en caso de que el monto de los gastos cubiertos por accidente sea superior a $2,000 pesos. Complicaciones de Gastos Médicos Mayores no cubiertos (CGMM) Cubrimos el tratamiento médico y quirúrgico de cualquier complicación que tengas en: tratamientos terapéuticos de carácter estético o plástico, calvicie, obesidad, reducción de peso, anorexia, bulimia, 14 esterilidad, tratamientos para control de fertilidad, natalidad, infertilidad e impotencia sexual, procedimientos en nariz o senos paranasales por enfermedad, problemas dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales. En el extranjero Emergencia en el Extranjero (EMER) Cuentas con una suma asegurada de $100,000 dólares y $100 dólares de deducible. Esta suma asegurada y el deducible son independientes de los contratados en la póliza, no aplica coaseguro. Enfermedades Cubiertas en el Extranjero (ECE) El asegurado puede atenderse en el extranjero los siguientes padecimientos: cáncer, enfermedades de las coronarias que requieran cirugía, trasplante de órganos y enfermedades neurológicas cerebrovasculares y cerebrales). Ademas tiene acceso a una segunda opinión médica en Estados Unidos en caso de que padezcas una enfermedad grave. Aplica condiciones contratadas. Atención en el Extranjero (ATEX) Podrás acceder a atención de servicio en el extranjero. De acuerdo con la suma asegurada contratada. Atención médica en el extranjero de acuerdo al periodo de cobertura contratado (4 meses, 2 años, 20 años y 80 años). Servicios exclusivos Servicios de Asistencia en Viajes (SAV) • • • • • • • • • Traslado al centro médico. Consulta telefónica. Boleto de viaje redondo y gastos de hospedaje. Repatriación médica. Traslado de restos mortales. Gastos de hotel por convalecencia. Boleto redondo para un familiar. Boleto para profesional reemplazante. Entre otros. Cliente Distinguido (DIST) • Ascenso a Cuarto Suite en Territorio Nacional sin Costo Adicional: este beneficio está sujeto a la disponibilidad del cuarto suite dentro del hospital. • Paquete de Admisión: que incluye artículos de uso personal que se le entregan al paciente al ingresar al hospital. • $500 pesos por día para alimentos del acompañante durante la hospitalización del asegurado. • $100 pesos por día para gastos de estacionamiento durante la hospitalización del asegurado. Protección Dental Integral (PDI) Mediante la contratación y el pago de la prima de esta cobertura, serán proporcionados a los asegurados que se encuentren cubiertos en la póliza, a través del prestador de servicios dentales que designe la compañía, más de 30 tratamientos adicionales pagando sólo 30% de su precio: •Extracción de terceros molares •Maxilofacial •Periodoncia •Prótesis 15 Para niños, incluye adicionalmente gratis: • 2 selladores (cobertura infantil) • 1 resina infantil (cobertura infantil) Pagando el 30% de su precio en las posteriores Conversión Garantizada (CGAR) Esta cobertura te protege si cuentas con un seguro de gastos médicos mayores de prestación en tu empresa (colectivo), al otorgarte la cobertura en dos casos: • Si se termina tu suma asegurada en el colectivo, cubre los gastos excedentes con el individual. • Si se cancela tu prestación, te reconocemos en la póliza individual los padecimientos que iniciaron en la póliza colectiva a partir de que contrates Conversión Garantizada. Para solicitar el beneficio de Protección Dental o Protección Dental Integral: 1.Llama al 01 800 911 9999. 2.Proporciona tu nombre completo y número de póliza de Gastos Médicos Mayores Individual. Anota tu número de autorización. 3.Elige la clínica u odontólogo más cercano a tu domicilio o trabajo. Dentalia: asegurados que su póliza tenga como domicilio D.F., Estado de México, Jalisco, Nuevo León y Yucatán. Dentegra: asegurados que su póliza tenga como domicilio el interior de la república, excepto: Estado de México, Jalisco, Nuevo León y Yucatán. 4.Llama para solicitar tu cita y asiste con tu identificación oficial y tarjeta de asegurado AXA. 5. Efectúa el pago del porcentaje correspondiente al precio del tratamiento recibido directamente donde recibas la atención. Nuestro compromiso • Te rembolsamos los gastos cubiertos en un lapso de 7 días hábiles, una vez entregada la documentación necesaria. • Protector del Asegurado: quien tiene el compromiso de resolver cualquier inconformidad desde un punto de vista independiente y con una respuesta objetiva. Algunos gastos que no cubre tu seguro 1. Los padecimientos que hayas contraído previamente a la contratación del seguro, así como cualquier enfermedad cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto y cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo. 2. Prematurez, malformaciones y enfermedad o padecimientos congénitos de los asegurados nacidos fuera de la cobertura de la póliza. 3.Lesiones que el asegurado sufra derivado de la práctica profesional de cualquier deporte. 4.Cirugías para corregir astigmatismo, presbiopía, miopía, trastornos de la refracción y estrabismo. Lentes de contacto e intraoculares y anteojos. 5.Aborto en cualquier momento e interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar cuál sea su causa, así como sus complicaciones. 16 6. Tratamientos preventivos. 7. Honorarios médicos cuando el médico sea el mismo asegurado o su familiar en línea recta. 8. Tratamientos por trastorno de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, así como cualquier tratamiento para prevenir trastornos de la conducta o el aprendizaje. 9. Fórmulas lácteas, suplementos y complementos alimenticios, multivitamínicos, medicamentos sin receta médica, medicamentos que no se vendan en México, medicamentos para terapia celular o medicamentos que no tengan relación con el padecimiento. 10. Cualquier gasto no enunciado en la sección IV. Gastos Médicos Mayores Cubiertos de las condiciones generales. 11. La renta por el almacenamiento de células madre en un banco destinado para este fin no está amparada. Gastos de criopreservación de cordón umbilical. 12. Tratamientos por enfermedades o accidentes originados a consecuencia de alcoholismo, toxicomanía o drogadicción. Así como procedimientos o tratamientos de carácter estético, cosmetológico o plástico. 13. Los gastos de la madre biológica ni de la mujer gestante en caso de maternidad subrogada. 14. Donación de órganos y sus complicaciones, cuando el asegurado sea el donante. Ayúdanos a servirte mejor Para que tu póliza siga vigente, te pedimos que nos informes cuando: • Cambie el número de cuenta o tarjeta de crédito a la que se carga la prima de tu seguro. • Cambie el domicilio al que se envía la documentación de la póliza. • Cambie tu dirección o número telefónico que proporcionaste al momento de solicitar tu seguro. • No se realice el cargo de la prima del seguro. • No hayas recibido la renovación de la póliza antes de su vencimiento. Definiciones Asegurado Persona incluida en la póliza, con derecho a los beneficios del contrato de seguro. Contratante Persona física o moral que ha solicitado la celebración del contrato de seguro para sí o para terceras personas y que se compromete a realizar el pago de las primas. Periodo de espera Es el lapso de tiempo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada asegurado desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura o alta del asegurado en esta póliza hasta la fecha de erogación del gasto, a fin de que determinados gastos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes. Periodo de pago de siniestro Lapso de tiempo elegido por el asegurado al momento de la contratación de la póliza, durante el cual la compañía se compromete a pagar los gastos procedentes en que incurra el asegurado, de acuerdo a las especificaciones de la póliza. Prestadores en convenio Hospitales, médicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y proveedores de equipo médico independientes con los que la compañía ha celebrado convenios de pago directo. Dicho conjunto podrá sufrir modificaciones por parte de la compañía en cualquier momento y sin previo aviso. 17 Suma asegurada Límite máximo de responsabilidad de la compañía por cada asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto, de acuerdo con las estipulaciones consignadas en el contrato de seguro. Tabulador médico Listado que contiene el monto de honorarios médicos por tipo de procedimiento que la compañía cubrirá por cada accidente, enfermedad o padecimiento cubierto, el cual incluye los honorarios de cirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesiólogos. Para mayor información consulta axa.mx Si tienes alguna queja Comunicate a la Unidad Especializada de Atención a Clientes (UNE): En el Distrito Federal: 5169 2746 (opción 1) Interior de la República: 01 800 737 76 63 (opción 1) Dirección: Félix Cuevas 366, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, México, D.F., en la Ventanilla Integral de Atención de AXA. En el horario de atención de lunes a jueves de 8:00 a 17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00 horas. Para consultar oficinas de atención en el resto del país visita: axa.mx/web/servicios-axa/centros-de-atencion O escríbenos al correo: [email protected] o en nuestra página web axa.mx en la sección ¿Conforme con el servicio?, la ruta es axa.mx/web/servicios-axa/quejas El contenido de esta guía es informativo y no sustituye a las condiciones generales. Los productos se regirán por las disposiciones contractuales y legales aplicables. Llámanos sin costo 01 800 911 9999 AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx AI-283 • MARZO 2013 axa.mx
