Pie Diabético - Sociedad Valenciana de Hipertension y Factores
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EXPLORACIÓN PIE DIABÉTICO JUSTIFICACIÓN Y EXPLORACIÓN BÁSICA Francisco Valls Roca. CS Benigànim (Valencia) EXPLORACIÓN PIE DIABÉTICO JUSTIFICACIÓN Y EXPLORACIÓN BÁSICA Francisco Valls Roca. CS Benigànim (Valencia) DEFINICIÓN PIE DIABÉTICO • Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie Sociedad Española de Cirugía Vascular y Angiología JUSTIFICACIÓN • Es una de las principales causas de hospitalización para la población diabética • Presenta una prevalencia entre 8 y 13% • Los diabéticos tienen un riesgo 15 veces superior de amputación • El 51% de los amputados previamente sufren una nueva amputación JUSTIFICACIÓN • Es una de las principales causas de hospitalización para la población diabética IO R A T I N 8AyD13% A • Presenta una prevalencia entre S D I O C T D A S P A GA ISCA ALID • Los diabéticos tienen 15 veces superior de T D unRriesgo amputación MO • El 51% de los amputados previamente sufren una nueva amputación OBJETIVOS • Manejo del paciente diabético para prevenir la ulceración neuropática • Retrasar el inicio o progreso de la vasculopatía • Evitar la amputación Pie diabético • Sensibilidad protectora – Sensibilidad a la presión y táctil en el pie diabético ( sensación dolorosa) • Denervación simpática • Parálisis motora de los músculos intrínsecos del pie • Deformidades articulares con daño traumático (ulceraciones y lesiones) ETIOPATOGENIA • Polineuropatía periférica – Lesiones neuropáticas (60-70%) Lesiones mixtas • Arteriopatía periférica con isquemia 15-20% – Lesiones isquémicas (15-20%) • Infección Sistemática de exploración PIE DIABÉTICO ¿PULSOS PERIFÉRICOS? presentes ausentes Descarta origen isquémico Existe origen isquémico Pruebas de sensibilidad positivas Etiología INFECCIOSA Pruebas de sensibilidad negativas positivas negativas Etiología Etiología Etiología NEUROPÁTICA ISQUÉMICA INFECCIÓN NEURO ISQUÉMICA Modificado de www.piediabetico.net Polineuropatía diabética (I) • Complicación frecuente en DM1 y DM2 • Es una forma de neuropatía axonal y la más común es la Polineuropatía simétrica distal: – Alteración progresiva y simétrica de fibras nerviosas – Compromiso sensorial, autonómico y motor – La afectación sensorial es responsable del deterioro de la percepción del dolor, presión y temperatura • Factores de riesgo asociados: – Años de evolución de la DM, mal control glucémico, edad, otros factores (tabaco, HTA, obesidad) Polineuropatía diabética (II) • La neuropatía sensorial → falta de sensibilidad ante estímulos normalmente dolorosos • La neuropatía motora → atrofia de los músculos intrínsecos del pie y adelgazamiento de la almohadilla grasa plantar: – Deformidades como "dedos en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la ulceración • La neuropatía autónoma disminuye la sudoración del pie, piel seca, hiperqueratosis y grietas que son puertas de entrada a la infección Síntomas de neuropatía • Parestesias dolorosas • Pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa • Hormigueos, calambres • Inestabilidad al caminar • Debilidad muscular Signos de neuropatía • Dedos “en garra” o “en martillo” • Acortamiento de eje antero-posterior del pie • Prominencia de cabeza de metatarsianos • Aumento de la concavidad del pie • Neuroartropatía de Charcot • Hiperqueratosis, sequedad y fisuras - Afectación de los nervios simpáticos, "autosimpatectomía“ - Vasodilatación, aumento de la reabsorción ósea, colapso articular y deformidades - Pérdida de la bóveda plantar, acortamiento del eje anteroposterior del pie, edema importante del mismo y una convexidad medial - Predisposición a la ulceración Neuroartropatía de Charcot Exploración neurológica básica • Sensibilidad protectora mediante el Monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07-10 gr • Sensibilidad vibratoria mediante Diapasón de 128 Hz • Exploración de reflejo aquíleo Despistaje de polineuropatía: Monofilamento de SemmensWeinstein 5.07 • Es una prueba exploratoria de gran importancia • Útil para la detección del riesgo de lesiones en el pie diabético • Permite explorar y evaluar la sensibilidad protectora • Está alterada de forma secundaria a la neuropatía diabética como factor desencadenante • Existe un grave riesgo de aparición de daño tisular porque puede coexistir con una arteriopatía a nivel periférico Monofilamento 5.07 • • • • Objetivos esenciales Prevenir la aparición de lesiones en los pies del paciente diabético Exploración y evaluación de la sensibilidad protectora Pautas previas Mostrar el monofilamento y explicar lo que vamos a hacer Breve ensayo sobre un lugar distinto y fácil de apreciar su contacto (mano, antebrazo, etc.) y familiarizarse con ese tipo de sensación Monofilamento 5.07 Realización • Aplicación perpendicular sobre la piel. No aplicar sobre úlcera, callo, piel necrótica u otra lesión • Incremento de la presión hasta doblarse • Mantenerla 1-2 segundos • Valoración de la prueba Técnica del monofilamento Técnica del monofilamento Monofilamento 5.07. Interpretación (I) • Ausencia de una estandarización para evaluar el número de puntos valorados • No existe un consenso, que limita la comparación de resultados obtenidos. • Lo aconsejable es dominar una de ellas y aplicarla de forma habitual • La mayoría de autores proponen de elección la aplicación en 10 puntos: – A nivel plantar: • primero, tercero y quinta cabeza de metatarsiano • primero, tercero y quinto dedo y sobre el talón – En la cara dorsal: • a nivel del punto situado en la base interdigital de primer y segundo dedo Monofilamento 5.07. Interpretación (II) • La ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 puntos explorados tienen una sensibilidad del 97% y una especificidad del 83% en relación con la pérdida de sensibilidad protectora • La exploración más sencilla basada en 3 puntos de cada pie, se puntúa como 1 (sensible) y 0 (no sensible), proporcionando la suma de esos valores el índice de sensibilidad, con resultado de sensibilidad si el resultado obtenido es de 6 sobre 6 Diapasón 128 Hz. Sensibilidad vibratoria Vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primer metatarsiano. (El diapasón se coloca previamente en la mano del paciente para que identifique la sensación. A continuación se coloca en la punta del dedo). DIAPASÓN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERF - Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsal. - Leer el número más próximo a la intersección de los dos triángulos, que vibran, en el momento en que el paciente explorado deja de sentir la sensación. - Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada pie se promedian por separado. - Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese < 4. El Monofilamento de Semmens-Weinstein es junto al diapasón de 128 Mhz la herramienta de mayor utilidad hoy día para el cribado de la neuropatía, la principal complicación que origina el pie diabético. Cualquiera de ellos podría utilizarse. La combinación de ambos, no tiene valor añadido. (1) (1) - Perkins BA, Zinman B, Olaleve D, Bril v. Simple screening test for peripheral neuropathy in the d¡abetic CIinic. Diabetes care 2002; 24: 250-6 - Jirkovska A, Boucek P, Wosková V, Bartos v, Skibova J. Identification of patients at risk for Diabetic foot. A comparison of standardized noninvasive testing with routine practice at community Diabetes clinics. J Diabetes Compl¡c 2001:15: 63-8. - Reflejo aquileo Consiste en que un golpe en el tendón de Aquiles produce una flexión plantar del pie. Arteriopatía periférica • Prevalencia cuatro veces mayor en la población diabética • Es el resultado de una aterosclerosis acelerada • Las lesiones son multisegmentarias con preferencia por las arterias infrageniculares • Los factores de riesgo asociados: – tabaco, HTA, dislipemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria • Engrosamiento de la membrana basal capilar • Aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro en la autorregulación del flujo Signos de Enf. Vasc. Perif. • • • • • Engrosamiento ungueal Pérdida de vello del dorso del pie Atrofia de tejido celular subcutáneo Ulceras “en sacabocados” Rubor de dependencia (signo de Buerger): – Eritema en posición erecta o con piernas colgando • Necrosis franca RUBOR DE DEPENDENCIA PÉRDIDA DE VELLO ENGROSAMIENTO UNGUEAL NECROSIS DISTAL ESCARAS NECRÓTICAS ATROFIA TEJ. CEL. SUBCUTÁNEO PIE ISQUÉMICO Exploración vascular (I) • Anamnesis: – Claudicación intermitente: comienza con el ejercicio – Dolor en reposo, por la noche, afecta al sueño y se alivia al colgar el pie fuera de cama • Inspección • Palpación de pulsos pedios, tibiales posteriores y poplíteos Pulso femoral Pulso poplíteo Pulso pedio Pulso tibial posterior - Úlcera neuropática “mal perforante plantar“ - Localizadas debajo de la cabeza del primer metatarsiano y rodeadas de un grueso halo de hiperqueratosis - Debidas a una presión mantenida en la zona, adelgazamiento de la almohadilla grasa y a la prominencia ósea por el desequilibrio entre flexores y extensores del dedo - Profundidad variable y llegan a afectar al hueso provocando osteomielitis Signos de infección • Olor fétido • Cambio de coloración • Eritema, edema y linfangitis • A veces fiebre y taquicardia • Supuración y crepitación -La existencia de polineuropatía y arteriopatía predisponen a la infección - Mayor gravedad y peor respuesta al tratamiento por la menor perfusión tisular - Un diagnóstico y tratamiento precoz es la única forma de impedir la progresión y evitar la amputación Grupos de riesgo y revisiones CATEGORÍA BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO CLÍNICA • Sensibilidad normal • Pulsos palpables EVALUACIÓN Anual • Sensibilidad anormal (neuropatía), o • Pulsos no palpables, o • Presencia de otro factor de riesgo Cada 3 – 6 meses • Sensibilidad anormal (neuropatía) o pulsos no palpables + • Deformidad, o • Cambios cutáneos, o • Antecedentes de úlceras Cada 1-3 meses Disponible en: www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp Clasificación de la infección GRADOS SIGNOS Grado 0 • No supuración • No inflamación Grado bajo • Existen 2 signos de inflamación: - Dolor o induración - Celulitis < 2 cm alrededor de la herida - Limitada a piel y tej. cel. subcutaneo Grado moderado • Existe al menos 1 de los siguientes signos: -Celulitis > 2 cm alrededor de la herida - Linfangitis - Absceso, gangrena - Extensión bajo la fascia tendinosa - Implicación de músculo, tendón hueso Grado severo • Infección local con signos de toxicidad sistémica Infectious Disease Society of America (IDSA). 2004 Clasificación de las úlceras Clasificación de Wagner Grado Lesión Características 0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, deformidades óseas, dedos en garra I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel II Úlcera profunda Penetra la piel, grasa y ligamentos sin afectar hueso III Úlcera profunda con Extensa y profunda, hay secreción y absceso (osteomielitis) mal olor IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie, dedos, talón o planta V Gangrena extensa Afecta a todo el pie con efectos sistémicos Wagner FW. The dysvacular foot a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle 1981;2:64-122 Clasificación del pie diabético según el riesgo de amputación Grado 0: Lesión epitelizada Grado I: Grado II: Úlcera Úlcera + superficial Afectación de tendón o cápsula Grado III: Úlcera + afectación de hueso o articulación Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo 0% 0% 0% 0% Infección 12.5% 8.5% 28.6% 92% Isquemia 25% 20% 25% 100% Infección + Isquemia 50% 50% 100% 100% No infección ni isquemia Amstrong DG, Lavery LA y Harkless LBDiabetes Care 1998;21:855-9 Actitud ante una úlcera en un pie diabético Úlcera SINúU infección Grado II o III con o sin isquemia Cirugía vascular Derivación preferente Grado 0 ó I Descartar isquemia SI NO Atención Primaria + Cirugía vascular Atención Primaria Actitud ante una úlcera en un pie diabético Úlcera CON infección Celulitis <2 cm No toxicidad sistémica Valoración del paciente y su entorno Celulitis >2 cm Toxicidad sistémica Linfangitis Inmunodepresión ¿Anaerobios? No hay amenaza para la extremidad ATENCIÓN PRIMARIA Gangrena o dolor en reposo Afectación ósea o articular Hay amenaza para la extremidad Derivación URGENTE A HOSPITAL Úlceras con infección (I) • Grado I: – Neuropáticas: no dar antibiótico – Si son vasculares o mixtas: dar antibiótico • Superficiales: – Iniciar antibioterapia oral empírica – Revisar tratamiento según cultivo o evolución cada 3-7 días, 2 semanas – Si no mejoría derivar a hospital Úlceras con infección (II) • Profundas: – Polimicrobianas – Antibioterapia iv + Desbridamiento • Osteomielitis: – Tratamiento hospitalario • Antibioterapia empírica: – Amoxicilina-clavulánico – Si alergia levofloxacino o clindamicina – Clotrimoxazol si S. aureus meticilin resistente Pie de riesgo • Antecedentes de úlceras o amputación • Neuropatía o arteriopatía • Alteraciones biomecánicas • Anomalías en estado de la piel o uñas Criterios de derivación a hospital • URGENTE: – – – – – – Celulitis >2 cm Celulitis <2cm con sospecha de anaerobios, y Afectación general Afectación ósea o articular Isquemia Inmunodepresión • PREFERENTE: – Isquemia – Úlceras grado II y III – Úlceras >4 semanas de evolución Tratamiento de lesiones. Generalidades • Lesiones de riesgo: – Hiperqueratosis: dar vaselina salicilíca – Callosidades: escisión – Fisuras: protección con rodetes y antisépticos – Ampollas: hacer curas tópicas Tratamiento de úlceras. Generalidades • • • • • • • Si isquemia, revascularización Descartar infección Descartar osteomielitis “PROBING TO BONE” Solicitar Radiografía ¿osteomielitis? Desbridar lesiones Descarga de la extremidad Si hay signos de infección: – Hacer cultivo – Iniciar tratamiento empírico y después tratar según antibiograma Prevención de úlceras. Protocolo RIESG O MF 5.07 DEFORMID AD LESION ES PREVIA S INTERVENCIÓN 1 (+) Puede haber NO -Objetivo: higiene y calzado - Abordaje educacional - Revisión anual 2 (-) NO NO -Objetivo: Autoinspección -Abordaje educacional - Revisión cada 6 meses 3 (-) SÍ NO - Calzado adaptado - Abordaje podólogo - Revisión cada 3-4 meses 4 (-) SÍ SÍ - Evitar nuevas úlceras - Mínimo 4 visitas/año - Abordaje educacional - Seguimiento muy cercano Guía GedapS. 2004 -Control FR (tabaco, HTA, dislipemias, HTA, obesidad) - Si arteriopatía periférica mayor riesgo de amputación IDEAS CLAVE (1) DESPISTAJE DE PIE DIABÉTICO ANAMNESIS SENSIBILIDAD Antecedentes Edad Duración DM Control glucémico Factores de riesgo Táctil (monofilamento) Vibratoria (diapasón) Térmica Reflejos aquíleo y rotuliano INSPECCIÓN VASCULOPATÍA Piel (callosidades, fisuras) Uñas (engrosamientos) Alteraciones biomecánicas Deformidades anatómicas Palpación pulsos pedios, tibiales posteriores y poplíteos Índice tobillo-brazo IDEAS CLAVE (2) • Diabético de riesgo – – – – – – – – – – Edad superior a 40 años Más de 10 años de evolución de la DM Historia previa de amputaciones o úlceras Signos y/o síntomas de neuropatía y/o vasculopatía Presencia de retinopatía y nefropatía diabética Autoexploración dificultada Higiene deficiente Presencia de deformaciones en los pies Hábito tabáquico Factores personales o sociales • El primer escalón diagnóstico y terapéutico es la asistencia primaria IDEAS CLAVE (3) • Pie diabético no equivale a pie isquémico • El tratamiento postural, reposo, miembros elevados y descargar de presión la zona ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada • Es esencial revisar la evolución de las úlceras e inspeccionar las curas de forma regular • Es fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o de fragmentos óseos infectados • La infección debe ser diagnosticada precozmente y es la clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador y evitar las amputaciones
