Solicitud para Certificado de Necesidad y Conveniencia

INFORMACION IMPORTANTE
ANTES DE RADICAR UNA SOLICITUD
1. Complete todos los incisos del Formulario de Solicitud. NO
indique ver Estudio de Viabilidad. La información del formulario se
utiliza para agilizar los procedimientos internos de identificación,
notificación a partes afectadas, publicación del Aviso en un periódico,
etc. Esta información debe ser específica y correcta.
2. En la primera página del formulario, no deben incluirse los nombres
de los abogados que representan los casos. Incluya la información del
Dueño de la facilidad propuesta. Si es una corporación, incluya el
nombre de la misma y el nombre del Presidente con su dirección
postal. Esta información es importante para incluir en el sistema
computadorizado y para las notificaciones futuras.
3. La solicitud deberá ser radicada cuanto tenga todos los
documentos. No se aceptarán solicitudes incompletas. La fecha que se
radica y sella una solicitud, asegura la publicación en el próximo aviso
en un periódico de circulación general. Si la solicitud está incompleta,
no se puede publicar, por lo tanto no se recibirá.
4. Deberá cotejar que la dirección de la facilidad propuesta que incluyó
en la solicitud, es la misma en el Estudio de Viabilidad, el Permiso de
Uso y el Mapa de la Junta de Planificación. Cualquier discrepancia en
la dirección impide la publicación del caso.
5. Coteje que la juramentación de la solicitud haya sido debidamente
completada.
Divisiόn de Certificados de Necesidad y Conveniencia
RADICACIÓN DE PROPUESTA
Conforme al Reglamento 112, aprobado el 20 de febrero de 2004, toda solicitud de Certificado de
Necesidad y Conveniencia, debe estar acompañada con los siguientes documentos:
1. Carta de Intención – El proponente deberá notificar por escrito su intención de establecer la
facilidad con no más de treinta (30) días de antelación a la fecha en que radicará su solicitud.
2
El documento de Solicitud y el Juramento, que se incluye, debe ser completado a maquinilla o
computadora.
3. Comprobante de Rentas Internas por la cantidad de cien dólares ($100) (cifra de ingreso
5123).
4. Una certificación indicando el nombre, dirección postal y localización de todas aquellas facilidades
de salud del mismo tipo existentes en el área de servicio correspondiente, según el tipo de facilidad
de salud a establecerse. En el caso de aquellas facilidades de salud cuya área de servicio sea la
milla radial, deberá incluir con la solicitud un mapa de zonificación certificado por un agrimensor
licenciado o un ingeniero civil, indicando las facilidades de salud localizadas en la milla
correspondiente.
5. Evidencia de que el local o lugar propuesto tiene una zonificación que permite el establecimiento del
servicio de salud que se solicita. Si el local no es propiedad del solicitante, deberá acompañar un
compromiso de arrendamiento, por escrito, de parte del propietario del mismo. En caso de ser un
proyecto a ser construido a partir de la obtención del certificado de necesidad y conveniencia, se
incluirá evidencia de las gestiones que certifican que el proyecto podrá obtener los permisos
necesarios para su construcción, de las agencias pertinentes.
6. Evidencia sobre la capacidad profesional de las personas envueltas en el desarrollo de la facilidad
propuesta: nombre, dirección, grado académico, experiencia, número de licencias profesionales,
diplomas.
7. Estudio de viabilidad económica con el aspecto funcional y operacional, el impacto a las facilidades
similares existentes en el área de servicio propuesta. Incluya el análisis financiero, metodología
utilizada y una descripción del área de servicio con el análisis de oferta y demanda del área a ser
servida. Incluirá un análisis de la capacidad de facilidades existentes para atender la demanda
existente de los servicios.
8. En los casos que el solicitante sea una Corporación, debe incluir copia del Certificado de
Incorporación del Departamento de Estado y los Artículos de la Corporación.
9. Si el servicio o facilidad de salud estará dentro de la estructura física de un hospital o una institución
de salud definida en la Ley 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, deberá evidenciar la
autorización mediante Resolución de la Junta de Directores.
10. Incluya pago de $5.00, puede realizar el pago mediante efectivo cambio exacto, giro postal,cheque
de gerente, ATH Débito, ATH Visa, ATH Master Card, Visa, Master Card, en la Oficina de
Recaudos.
S.A.R.A.F.S. no podrá dar curso a una solicitud, si la misma está carente de alguno de los requisitos
que anteceden S.A.R.A.F.S. podrá conceder un término máximo de 15 días al proponente para poder
completar la solicitud, pasados los 15 días sin que se reciba dicha información, se procederá al
archivo, sin perjuicio, de la misma.
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, PR 00961-7329 (787) 765-2929 Ext. 4716, 4718
www.salud.gov.pr
Carta de Intención
Fecha: ___________________________
Secretario Auxiliar
Departamento de Salud
Secretaría Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud
Estimado señor:
Conforme a lo establecido en el Articulo 8 de la Ley 2 del 7 de noviembre de 1975,
según enmendada, le notifico mi intención de llevar a cabo la siguiente actividad.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nombre de la facilidad*: __________________________________________________
Dirección física*:
____________________________________________________
Dirección postal:
____________________________________________________
Teléfono:
____________________________________________________
Facsímile:
____________________________________________________
Organización*:
____ Sociedad
_____ Corporación
_____ Individual
Nombre del Dueño*: _____________________________________________________
Dirección física*:
_____________________________________________________
Dirección postal*:
_____________________________________________________
Teléfono*:
_____________________________________________________
Cordialmente,
_______________________________
Nombre del Solicitante
*Requerido
_____________________________
Firma
Derechos Pagos
_____________
Iniciales
SOLICITUD PARA CERTIFICADO
DE NECESIDAD Y CONVENIENCIA
PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
CASO NUM. ____________________
FECHA ___________________
1. Nombre y ubicación actual o proyectada de la facilidad en o a través de la cual se
implantará la acción propuesta.
Nombre de la Facilidad _________________________________________________
Ubicación ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Nombre y dirección postal de la persona que solicita la facilidad. (dueño o corporación)
Nombre ______________________________________________________________
Dirección Postal _______________________________________________________
Teléfono ______________________
Celular _____________________
3. De ser Corporación, incluya el nombre del Presidente.
Nombre _________________________________
Título ____________________
Dirección Postal ________________________________________________________
Teléfono ______________________
Celular _____________________
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, PR 00961-7329 (787) 765-2929 Ext. 4716, 4718
www.salud.gov.pr
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4. Indique el nombre y dirección postal de su Representante Legal/Abogado, que le
representará en la solicitud.
Nombre ________________________________
Título ___________________
Dirección Postal ______________________________________________________
Teléfono ______________________
5. Inversión total del Proyecto
$ ____________________
Celular __________________
Número de empleos que generará
________________
6. Describa en forma precisa la acción que se propone llevar a cabo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Lista con el nombre del dueño o administrador de la facilidad, nombre de la
facilidad y dirección postal de dichas facilidades que presten servicios similares en
el área de servicio que sean partes afectadas.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Esta solicitud deberá ser radicada en original.
1090 Marginal Ruiz Soler, Bayamón, PR 00961-7329 (787) 765-2929 Ext. 4716, 4718
www.salud.gov.pr
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JURAMENTACION
Yo,
_____________________________________,
declaro
bajo
juramento que mi nombre es el expresado y que la información contenida en
la solicitud que antecede es cierta a mi mejor saber y entender, o por
información que se me ha provisto por mis peritos.
Para que así conste y en fe de ello, suscribo la presente solicitud en
____________________________________, Puerto Rico ______ de
____________________ de ________.
___________________________________
Solicitante
AFFIDAVIT NUM. ________________
Jurada y suscrita ante mí, por _________________________, mayor de
edad, de estado civil _____________ y vecino(a) de ________________, a
quien doy fe de conocer personalmente, o cuya identidad he corroborado
mediante _________________________.
Dada en _________________________, Puerto Rico a ______ de
_________________ de _________.
_______________________________
Notario Público