FORMATO DE PRUEBAS MEDICAS COMPLETO

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ACADEMIA MILITAR DE LA AVIACION BOLIVARIANA
INSTRUCCIONES GENERALES
1. EL ASPIRANTE DEBE ESTAR EN LA ACADEMIA MILITAR DE LA AVIACION
BOLIVARIANA EL DIA INDICADO POR LA LISTA DE PRESELECCIONADOS A
LAS 05:00 AM.
2. EL ASPIRANTE DEBE TRAER TODOS SUS EXAMENES.
3. LAS RADIOGRAFIAS DEBEN SER EN FISICO NO SE ACEPTARAN EN CD.
4. EL ASPIRANTE DEBE DE VENIR VESTIDO CON FRANELA BLANCA Y BLUE
JEAN AZUL.
5. SOLO SE
PERMITE
UN (1) ACOMPAÑANTE
PREFERIBLEMENTE QUE VENGA SOLO.
POR
ASPIRANTE,
6. EL ASPIRANTE DEBE TOMAR PREVISIONES DE ESTADIA Y COMIDA YA QUE
SI APRUEBA EL EXAMEN MEDICO TIENE QUE ESTAR NUEVAMENTE EN LA
ACADEMIA MILITAR DE LA AVIACION BOLIVARIANA AL DIA SIGUIENTE PARA
EL RESTO DE LOS EXAMENES.
7. EL ASPIRANTE DEBE TRAER LAPIZ, BORRADOR, SACAPUNTA, LAPICERO
NEGRO Y 10 HOJAS BLANCAS TAMAÑO CARTA.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ACADEMIA MILITAR DE LA AVIACION BOLIVARIANA
CARPETA DE CONSIGNACIÓN DE EXAMENES MÉDICOS
ASPIRANTES A CADETES 2015-2016
INSTRUCCIONES PARA EL ARMADO DE LA CARPETA
1. CONSIGNAR LOS EXÁMENES MÉDICOS EN UNA CARPETA AMARILLA
TAMAÑO OFICIO CON FUNDAS TRANSPARENTES.
2. AGREGAR LOS EXÁMENES QUE SE PUEDAN APRECIAR POR AMBOS
LADOS DE LA FUNDA.
3. LOS ECOS DEBEN VENIR PEGADOS EN HOJAS BLANCAS.
4. USAR TRES SEPARADORES DE ACUERDO AL ÍNDICE QUE INDICA:
4.1. MEDICINA GENERAL
4.2. CARDIOLOGÍA
4.3. TRAUMATOLOGÍA
5. EL ASPIRANTE DEBE LLENAR LOS FORMATOS SOLAMENTE EN EL AREA DE
DATOS PERSONALES.
6. LA PRIMERA HOJA EN LA CARPETA DEBE SER EL INDICE DE LOS
EXAMANES A CONSIGNAR.
7. DEBEN TRAER IMPRESO TODOS LOS FORMATOS ANEXADOS EN TAMAÑO
OFICIO.
8. IDENTIFICAR LA CARPETA CON LA ETIQUETA QUE SE INDICA
PROCESO DE BACHILLERES ASPIRANTES A
CADETES 2015-2016
APELLIDOS:
NOMBRES:
C.I.:
TELÉFONO
DIRECCIÓN
Municipio:
Estado:
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MATRÍCULA: _____________
EXAMEN MÉDICO DE ADMISIÓN
DATOS PERSONALES
FECHA:
/
/
Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad :
Edad:
Sexo: F
M
Lugar y fecha de nacimiento:
Antecedentes Quirúrgicos y de enfermedades:
ODONTOLOGÍA
Porcentaje de
Masticación
87654321
87654321
12345678
12345678
Clase
APTO
Color
NO APTO
Firma y Sello
OBSERVACIONES
OFTALMOLOGÍA
Visión distante
Refracción
Visión Prox.
O. Der. 20/
O. Der. 20/
Corrige a 20/
Con
S
CX
Corr. a
con
O. Izq. 20/
Corrige a 20/
Con
S
CX
Corr. a
con
O. Izq. 20/
Heteroforia (Especifique la distancia)
ES°
EX°
HI
Visión de colores (Test
Usado)
Acomodación
Derecho
HD
DIV. PRISM.
Visión de Profundidad (Test
Usado)
Izquierdo
Fondo de ojo.
P.C.
D.P
Sin corregir:
Corregido:
Otros
Tensión intraocular:
OBSERVACIONES:
APTO
NO APTO
Firma y Sello
CIRUGÍA GENERAL
Examen Clínico, Hallazgos y Conclusiones
APTO
NO APTO
Firma y Sello
OTORRINOLARINGOLOGÍ A
Examen Clínico, Hallazgos y Conclusiones
APTO
NO APTO
Firma y Sello
Documento no valido con enmiendas y tachaduras
firma de profesional a cargo: ___________________________
Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad :
Edad:
Matrícula:
AUDIOMETRÍA
250
500
1000
2000
3000
4000
6000
8000
APTO
Der.
NO APTO
Izq.
Diagnóstico Audiométrico:
Firma y Sello
TRAUMATOLOGÍA
Examen Clínico, Hallazgos y Conclusiones
APTO
NO APTO
Firma y Sello
CARDIOLOGÍA
Examen Clínico, Hallazgos y Conclusiones
APTO
NO APTO
Firma y Sello
MEDICINA INTERNA
Talla:
Peso:
IMC:
Tensión Max:
Min:
Tensión Max:
Min:
Observación:
EXÁMENES DE LABORATORIO
SI
Hematología Completa
Heces
Orina
HIV
VDRL
VPH
Glicemia en Ayunas
Hepatitis A,B,C
Perfil Hepático (Transaminasas,
Fosfatasas Alcalina, Bilirrubina total y
fraccionada)
Perfil Lipídico (Colesterol Total, HDL,
LDL, VLDL, Triglicéridos)
Creatinina
Urea
Examen de Chagas
Prueba de embarazo “En Sangre”
Tipiaje (grupo y RH)
Ácido Úrico
(*) RX PA de tórax
(*) RX AP y L Columna (Completa)
(*) RX AP y L Rodillas
NO
OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad :
Edad:
Matrícula:
RX AP de Pelvis (Ambos sexo)
(*) Electrocardiograma
(*) Ecocardiograma
(*) Ecosonograma Abdominal,
Renal y testicular (Hombres)
(*) Ecosonograma Abdominal,
Renal y Pélvico (Mujeres)
(*) Ecosonograma Mamario
(Mujeres)
(*) Electroencefalograma
Examen Clínico
Otros Hallazgos
Diagnóstico y Recomendaciones
(*)OBLIGATORIO EL INFORME MEDICO E IMÁGENES
SEÑALES PARTICULARES
Tatuajes: ___________ Cicatrices: ____________
MEDICINA INTERNA
Examen Clínico, Hallazgos
y Conclusiones
APTO
NO APTO
Perforaciones: _________ Otros: ______________
Especifique
Firma y Sello
RESULTADO DEFINITIVO
Apto:
SI
Condición Descalificante:
NO
Sello
Firma
ADMMED01
Documento no valido con enmiendas y tachaduras
firma de profesional a cargo: ___________________________
ANAMNESIS
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________________ GRADO: ____________ C.I:___________ FECHA:
________________
1. Antecedentes Personales:
si no
Rubéola
Sarampión
Lechina
Dengue cualquier tipo
Paludismo
Enfermedades venéreas:
Sífilis, gonorrea, etc.
Parotiditis (paperas)
Parasitosis
Tuberculosis
Diabetes
Anemia
Hipertensión arterial
Enfermedades de las tiroides
Tumor, quiste o cáncer
Epilepsia, ataques,
convulsiones
Ictericia o hepatitis (cualquier
tipo)
Hernias o ruptura de pared
abdominal
si
Enfermedad o cálculo en la vesícula
Falta de energía para la actividad diaria
Dolor de espaldas a repetición
Problemas renales
¿Ingiere poca agua?
Micciones frecuentes o dolorosas
Cálculo renal
Orina con sangre
Varicocele
Hidrocele
Ansiedad
Aburrimiento
Sensación de desesperación
Sensación de tristeza
Indecisión
Frustración
Irritabilidad
Pesimista
Fracturas y/o traumatismos óseos
Optimista
Artritis-artrosis
Baja autoestima
Asma
Alergias a medicamentos
Alergias a otras sustancias
Traumatismos en la cabeza
Neuritis
Uñas quebradizas
Calambres en las piernas
¿Usa lentes?
Dolor u opresión del pecho
Dificultad para respirar
Palpitaciones
Tos crónica
Cólicos frecuentes
Acidez estomacal
Ulcera gástrica
¿Come muy deprisa?
Estreñimiento
Diarreas
Indigestión
¿Come hasta quedar lleno?
Falta de apetito
Hemorroides o enfermedad
rectal
Flatulencias
¿Come en exceso?
si
Susceptible a las enfermedades
¿Ingiere alcohol?
Problema familiares
Estrés
Depresión
¿Realiza ejercicios?
Sedentario
Dolor de cabeza frecuente
Pérdida del conocimiento
Dolores musculares
Migratorios
Enfermedades del corazón
no
¿Come solo cuando tiene hambre?
¿Come fuera de hora?
¿Come sin hambre?
Aumento o disminución de peso
Mastica los alimentos
¿Es usted realista?
Trabajo excesivo
Falta de concentración
¿Descansa lo suficiente?
Fatiga excesiva que le impide hacer el
trabajo de forma adecuada o a tiempo
Poca colaboración de compañeros,
subalternos o superiores
Problema o enfermedad de la vista
Responsabilidad sin autoridad
Intolerancia al frío y/o calor
Osteoporosis
Caída del cabello
Enfermedad de la piel
Dientes sensibles al frio
Caries
Encías sangrantes
Rechina o aprieta los dientes
Estornudos, secreción o picazón
nasal
Obstrucción nasal
Sangramiento nasal
Sinusitis
Amigdalitis, 3 o más veces al año
Disfonía o ronquera
Entrenamiento o supervisión insuficiente
Trabaja bajo presión
Cólera ó ira
Dificultad para permanecer dormido
Dificultad para dormirse
Sensación de estar atrapado
¿Tiene sentimientos de culpabilidad?
¿Se come las uñas?
Dificultad para recordar
(olvidos)
Piensa mucho para tomar decisiones
Tiene preocupaciones excesivas
Come en ambiente poco agradable
Insomnio
¿Es celoso?
Sensación de oídos tapados
¿Tiene miedo o temores?
Infección de los oídos
Fuma
¿Ha fumado?
Cuanto tiempo fumó
Hace cuánto tiempo dejo de fumar
Presenta sangramientos o morados
sin golpearse
Documento no valido con enmiendas y tachaduras
firma de profesional a cargo: ___________________________
no
REPÚBLICA BOLIVA RIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MATRÍCULA: __________
LIMITES ANTROPOMÉTRICOS PARA LA S ELECCIÓN DE ALUMNOS PILOTOS
DATOS PERSONALES
/
FECHA:
/
NOMBRES Y APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD :
EDAD:
SEXO: F
DIMENSIONES FÍSICAS DEL PILOTO
M
VALOR
PESO (KG)
ESTATURA (CM)
ALTURA SENTADO(CM)
ALTURA DE LA POSICIÓN DEL OJO (CM)
ALTURA DEL HOMBRO SENTADO(CM)
DISTANCIA DEL BRAZO CON LA RELACIÓN A LA ESPALDA (CM)
ALTURA DE LA RODILLA SENTADO( CM)
DISTANCIA DE LA RODILLA A LA CADERA SENTADO (CM)
COMENTARIOS :
HISTORIA CLÍNICA
COLUMNA CERVICAL:
COLUMNA TORACO-LUM BAR:
COLUMNA LUMBO-SACRA
TÓRAX:
MIEMBROS SUPERIORES
MIEMBROS INFERIORES:
PELVIS:
_____________________________
MEDICO TRAUMATÓLOGO
Documento no valido con enmiendas y tachaduras
firma de profesional a cargo: ___________________________
REPÚBLICA BOLIVA RIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MATRÍCULA: __________
RESUMEN MÉDICO DE SELECCIÓN DE ASPIRANTES
PARTE ‘A’: PARA SER LLENADO POR EL ASPIRANTE.
APELLIDOS:
NOMBRES:
C.I.:
SEXO:
F/NACIMIENTO:
EDAD:
MATRICULA:
ASPIRANTE
A:
ESTATURA:
PROCEDEN CIA :
PARTE ‘B’: PARA SER LLENADO POR LOS MÉDICOS DE CAFMA.
Resultado:
CODIGO DE
OBSERVACIONES:
DESCALIFICACIÓN
:
APTO:…………..
NO APTO:…...…
A.COND:……….
M……… T……… F………..
A……… R……… D……….
Parasitosis:
C……… O………
Audiometría:
250 500 1000 2000 3000 4000
O.DER:dB
O. IZQ: dB
Equipo Seleccionador:
Fecha:
_____________________________________________
GRADO, NOMBRE Y APELLIDO DEL COORDINADO
FIRMA Y SELLO
6000
8000
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ACADEMIA MILITAR DE LA AVIACION BOLIVARIANA
ÍNDICE
PROCESO DE BACHILLERES ASPIRANTES A CADETES 2015-2016
N°
DOCUMENTOS
Medicina General
OBSERVACIONES
01 Hematología Completa
02 Serología para Chagas
03 HIV
04 Gravidez (Mujeres)
05 VDRL
06 Creatinina
07 Serología para Hepatitis (B,C)
08 Perfil Hepático (Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubina)
09 Perfil Lipídico (Colesterol Total, HDL, LDL, Triglicéridos)
10 VPH
11 Urea
12 Orina
13 Heces
14 Glicemia
15 Ácido Úrico
16 Tipiaje
17 (*)Ecosonograma Abdominal, Renal y testicular (Hombres)
18 (*)Ecosonograma Abdominal, Renal y Pélvico (Mujeres)
19 Placa Panorámica Dental
Cardiología
18 (*)Electrocardiograma en reposo
19 (*)Ecocardiograma
(*)Electroencefalograma (informado)
Traumatología
20 (*)Radiografía AP de tórax
21 (*)Radiografía AP y Lateral Columna toraco lumbar
(*)Radiografía Lateral de Columna lumbosacra
22 (*)Radiografía AP de ambas Rodillas de pie
23 Radiografía AP de Pelvis
(*) OBLIGATORIO EL INFORME MEDICO DE IMÁGENES (fotografías de los
ecos) Y RX.
Entregue Conforme:
Recibí Conforme: