¿Son adecuadas todas las intervenciones que están

¿Son adecuadas todas las intervenciones que están recibiendo los niños
con parálisis cerebral?
Está fue la pregunta que se realizaron hace un tiempo Novak y sus colegas, y la que les
llevó a realizar un revisión de las intervenciones que estaban recibiendo los niños con
parálisis cerebral con la intención de conocer su estado de evidencia.
En el artículo en el que exponen los resultados de su revisión, Novak y col.
exponen que su inquietud era que no existía ninguna garantía de que los niños
con parálisis cerebral estuviesen recibiendo intervenciones basadas en la
evidencia. Según estos autores, la CIF (Clasificación del Funcionamiento, l a
Discapacidad y la Salud),
que tal
y como vimos en los posts
anteriores, ha redefinido una nueva manera en la que los profesionales
entienden la parálisis cerebral y cómo piensan respecto a las opciones de
intervención, favoreciendo un enfoque dirigido a modificar el entorno de los
niños, su independencia en las actividades diarias y su participación en la
comunidad. Por otro lado, los profesionales al aplicar este enfoque basado
en objetivos, han pasado a recomendar intervenciones q u e d e b e n s e r
a p l i c a d a s p o r l a f a m í l i a s , como la mejor ayuda a la familia para
alcanzar sus objetivos. Pero estas nuevas formas de actuación se suelen
encontrar con barreras en el momento de aplicación, tales como la limitación del
tiempo, el acceso insuficiente a la documentación, la limitada investigación de
la valoración de las habilidades o diferencias en las preferencias de los
pacientes.
Partiendo de esta realidad, Novak y col. se plantearon como objetivo describir de
forma sistemática la evidencia disponible respecto a las intervenciones que
estaban recibiendo los niños con la parálisis cerebral. Para ello, utilizaron 166
artículos, que cumplieron los criterios de inclusión, con los que determinaron 64
tipos diferentes de intervenciones aplicadas en niños con parálisis cerebral.
Por otro lado, lo interesante de su estudio fue que utilizaron diferentes sistemas
de clasificación de la información (el GRADE y el sistema de “luces de alerta
semáforo”) para proporcionar u n a guía de conocimiento que facilita a los
profesionales de la salud saber cómo deben intervenir.
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Las intervenciones se codificaron según el “sistema de luces de semáforo” con diferentes colores indicando lo siguiente:  luz verde fueron todas aquellas que mostraron ser efectivas
 luz amarilla las que presentaban una baja evidencia que respaldara su efectividad o una evidencia inconclusa, y
 luz roja aquellas que no se recomiendan para el cuidado y abordaje terapéutico estándar y para las cuales existen intervenciones alternativas eficaces que buscan proporcionar el mismo resultado clínico
Respecto a los resultados, de forma general, destaca el hecho que de las 64
intervenciones revisadas:
o Tan solo el 24% probaron ser eficaces
o El 70% mostraron tener efectos inciertos y precisan de medidas
de resultados rutinarias
o El 6% probó ser ineficaz
o Las intervenciones eficaces, reflejaron conocimientos de la
neurociencia y farmacología actual
o Todas las intervenciones eficaces trabajaban tan solo en uno
de los niveles de la CIF (estructura o función corporal,
actividades o participación)
Por otro lado, las disciplinas que abarcaron el número más alto de
intervenciones efectivas probadas para niños con PC basadas en la
evidencia fueron la terapia ocupacional, la fisioterapia y la medicina. Mientras
que las intervenciones revisadas en el campo de la psicología, la logopedia,
el trabajo social y la educación presentaban un nivel bajo de evidencia o
inconclusa.
Para una mejor compresión de los resultados los autores agruparon las
intervenciones revisadas en diferentes niveles siguiendo la clasificación CIF, de
manera que en este post, y en los sucesivos iremos exponiendo más
detalladamente los diferentes niveles.
Empezaremos revisando las intervenciones clasificadas en los niveles de manejo
de la espasticidad, manejo de las contracturas y el aumento de la fuerza
muscular.
Tal y como vemos en el esquema l de abajo los resultados obtenidos fueron los
siguientes:
En el cuadro de abajo se expone más detalladamente las intervenciones
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revisadas para el manejo de la espasticidad:
MANEJO DE LA ESPASTICIDAD
ACCIÓN LOCAL
Medicamento que se inyecta en los músculos espásticos
hiperactivos para bloquear localmente la espasticidad
Toxina botulínica (NTBo-A)
Rizotomía dorsal selectiva (SDR)
Procedimiento
neuroquirúrgico
que
secciona
selectivamente raíces nerviosas en la médula espinal,
para disminuir la espasticidad
Inyecciones musculares para inducir a la denervación
química para tratar la espasticidad local
Alcohol
Fenol
Inyecciones musculares para inducir a la denervación
química para tratar la espasticidad de manera local
Castings
Moldes de yeso aplicados en los miembros para reducir
la espasticidad
Diazepam
ACCIÓN GENERAL
Medicación antiespástica
Tizanidina
Medicación antiespástica
Baclofen oral
Medicación antiespástica
Baclofeno intratecal (ITB)
Medicación antiespástica aplicada directamente en la
médula espinal a través de una bomba implantada
quirúrgicamente dentro del abdomen
Medicación antiespástica
Dantrolene
Eficacia de las intervenciones
Fuerte +
Hacerlo
Débil +
Probablemente
hacerlo
?
Desconocido
en Pc
Débil Fuerte Probablemente no No hacerlo
hacerlo
Basándose en los resultados obtenidos, los autores recomiendan que para reducir la
espasticidad muscular las mejores intervenciones son toxina botulínica, diazepam y
rizotomía dorsal selectiva, puesto que son las intervenciones que han mostrado tener una
fuerte evidencia que recomienda hacerlo. Otras intervenciones como la tizanidina, el
baclofen oral o intratecal y el dantrolene, muestran una menor evidencia hasta el
momento, todo y que estarían dentro de la zona de recomendación. Por el contrario, el
alcohol, el fenol y los casting, muestran un nivel de evidencia que las sitúa muy próximas
a la zona de no hacerlo, siendo intervenciones que por el momento no son
recomendables aplicar para el manejo de la espasticidad.
En el siguiente cuadro se expone más detalladamente las intervenciones
revisadas para el manejo de la contractura:
MANEJO DE LA CONTRACTURA
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Castings
Moldes de yeso aplicados en los miembros para estirar
los músculos y conseguir alargamiento muscular. (Ej.
yesos seriados: moldes que se cambian con regularidad
para reducir la contractura)
en la extremidad inferior
en la extremidad superior
Ortesis
Dispositivos externos removibles diseñados para dar
soporte a las articulaciones débiles o ineficaces, o a los
músculos
AFOs (Ortesis pie-tobillo)
Ortesis para la mano
Cirugía multinivel en una única
intervención junto a terapia
Cirugía ortopédica
Cirugía de la mano
Estiramientos manuales
Terapia del neurodesarrollo (NDT o
Bobath )
Múltiples procedimientos quirúrgicos simultáneos en
diferentes niveles de la extremidad inferior, ya sea para
mejorar la marcha como para evitar el deterioro
Cirugía preventiva o para la corrección de trastornos
musculoesqueléticos y los músculos asociados, las
articulaciones y los ligamentos (Ej.
alargamiento
muscular)
Cirugía para mejorar la función y la alineación de
la mano
Uso de una fuerza externa pasiva ejercida sobre una
extremidad para moverla a una nueva posición de
alargamiento
Asistencia pasiva y directa, y guía para optimizar la
función
Respecto a la manejo de la contractura tal y como vemos los castings aplicados sobre la extremidad
superior son los únicos que tienen la suficiente evidencia como para recomendarlos como intervención
efectiva a la hora de manejar las contracturas. Por su parte, los castings para la extremidad superior,
las ortesis, la cirugía multinivel, la cirugía ortopédica y la cirugía de la mano, son intervenciones que
no cuentan con la suficiente evidencia para ser consideradas intervenciones efectivas, no obstante se
encuentran dentro de la zona que las sitúa como intervenciones que probablemente son adecuadas
hacer. Sin embargo, los estiramientos manuales se encuentran en el nivel de ser considerados como
poco eficaces, mientras que la terapia Bobath aparece como una intervención no recomendable de
aplicar como tratamiento para el manejo de las contracturas.
Finalmente, en este cuadro se expone más detalladamente las intervenciones
revisadas para el aumento de la fuerza muscular:
AUMENTO DE LA FUERZA MUSCULAR
Entrenamiento de la fuerza
(resistencia)
Extremidades inferiores
Extremidades superiores
Estimulación eléctrica (ES, SNEM ,
FES)
Vibración de todo el cuerpo
Uso de resistencias progresivamente cada vez mayores
para, a través de la contracción muscular, aumentar la
fuerza muscular y la resistencia anaeróbica
Estimulación eléctrica de un músculo a través de un
electrodo
superficial
para
inducir
contracciones
musculares pasivas para el fortalecimiento o la activación
motriz
Tecnología de asistencia que transmite vibración de baja
frecuencia al cuerpo a través de una amplia área de
contacto de una superficie de vibración (ej. los pies en
bipedestación, las nalgas en sedestación, o de todo el
cuerpo).
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Vojta
Presión aplicada por el terapeuta sobre zonas definidas
del cuerpo mientras se posiciona a la persona en prono,
supino o de lado, donde el estímulo provoca un
movimiento complejo de forma automática e involuntaria
Eficacia de las intervenciones
Fuerte +
Hacerlo
Débil +
Probablemente
hacerlo
?
Desconocido
en Pc
Débil Fuerte Probablemente no No hacerlo
hacerlo
Respecto al manejo de la fuerza muscular, cabe destacar que ninguna de las intervenciones que
se aplican a los niños con parálisis cerebral ha mostrado la suficiente evidencia para ser
considerada eficaces. En este nivel, las intervenciones que disponen de la suficiente evidencia
como para considerar que probablemente sean adecuadas son el entrenamiento de la fuerza
tanto de las extremidades inferiores como superiores y las electroestimulación. La vibración de
todo el cuerpo, por su lado, se muestra en la zona en la que se desconoce si puede ser adecuado
o no aplicarla, mientras que la terapia Votja se encuentra situada en la zona que indica que
probablemente no adecuado aplicar esta intervención como tratamiento para el manejo de la
contractura.
En los próximos post continuaremos revisando el resto de resultados de este interesante post.
Referencias Bibliográficas
1. Novak I., Micntyre S., Morgan C., Campbell L., Dark L., Morton N.,
Stumbles E., Wilson S. y Goldsmith S. (2013) A systematic review of
interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence.
Developmental Medicine & Child Neurology. 55(10):885-910. doi:
10.1111/dmcn
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