PDF - Actas Dermo

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CASOS BREVES
Nódulos subcutáneos persistentes por alum inio
M atilde M ar tínez, Pilar M anchado y M anuel A. Rodr íguez-Pr ieto
Ser vicio de Der matología. Hospital de León. León. España.
Resumen.—Los nódulos subcut áneos per sist ent es son una
r ar a manifestación de hiper sensibilidad r etar dada al aluminio.
Se apor t a el caso de una joven de 1 7 años de edad que
pr esentó dos nódulos dolor osos, en ambos br azos, sobr e los
lugar es de inyección de las vacunas de un t r at am ient o
desensibilizant e al pino y a la acacia. Se com ent an los
aspectos más significativos de esta r ar a enfer medad.
Palabras clave: aluminio, hiper sensibilidad r etar dada, nódulos
subcutáneos, vacunas.
PERSISTEN T SUBCUTAN EOUS N ODULES
FROM ALUM IN UM
Abst r act .—Per sist ent subcut aneous nodules ar e a r ar e
m anifest at ion of delayed hyper sensit ivit y t o alum inum . W e
pr esent the case of a 1 7 -year -old gir l who pr esented with two
painful nodules, in bot h ar m s, over t he inject ion sit es of
desensit izing vaccines for t he t r eat m ent of aller gies t o pine
and acacia. W e discuss the most significant aspects of this
r ar e disease.
Key words: aluminum, delayed hyper sensitivity, subcutaneous
nodules, vaccines.
INTRODUCCIÓN
Los n ódulos subcután eos persisten tes son un a rara
complicación que presen tan algun os in dividuos que
han sido tratados con vacunas que contienen hidróxido
de alumin io [ ( O H ) 3Al] . Las vacun as con ( O H ) 3Al se
utilizan desde h ace añ os, dado que este compuesto
prolon ga el período de absorción y se cree que así se
incrementa la respuesta inmunitaria que se busca con
el uso de éstas. Aun que vacun as tan frecuen temen te
utilizadas como la difteria, el tétan os y la tos ferin a
( DTT) o la de la h epatitis B h an ocasion ado esta
complicación , esta es much o más frecuen te tras
tratamien tos desen sibilizan tes con vacun as que
con tien en extractos de an tígen os e ( O H ) 3Al,
probablemen te porque en estos tratamien tos el
número de inyecciones es mucho mayor y, por lo tanto,
más grande la cantidad de aluminio (Al) introducida 1.
Esta enfermedad también se ha descrito en diabéticos
tratados con in sulin a en cuyo preparado se h abía
utilizado cinc2, así como en pacientes con tatuajes3.
Presen tamos el caso de un a pacien te con n ódulos
subcután eos persisten tes aparecidos tras un
tratamiento desensibilizante.
realizado hacía un año y medio un tratamiento desensibilizan te con un a vacun a que con ten ía ( O H ) 3Al y
alergen os del pin o y la acacia. Coin cidien do con las
últimas dosis, le había aparecido una lesión dolorosa y
prurigin osa en el lugar de la in yección , que h abía
aumentando de manera progresiva hasta el momento
de la consulta.
A la exploración física presen taba en el dorso del
brazo izquierdo un n ódulo in durado mal delimitado de 4 cm de diámetro recubierto de piel n ormal
( fig. 1) . El estudio h istológico de la lesión mostró en
dermis papilar un infiltrado inflamatorio perivascular
compuesto fun damen talmen te por lin focitos,
monocitos y algunos eosinófilos. En la dermis profunda
y el tejido celular subcután eo existía un in filtrado
in flamatorio in ten so, con stituido por los mismos
elemen tos an tes citados, que formaba verdaderos
CASO CLÍNICO
Un a mujer de 17 añ os de edad, alérgica al pin o y a
la acacia, sin otros an teceden tes de in terés, h abía
Cor r espondencia:
M atilde M ar tínez.
Ser vicio de Der matología. Hospital de León.
Altos de Nava, s/ n. 2 4 0 0 8 León. España.
mmar [email protected]
Recibido el 2 7 de mayo de 2 0 0 3 .
Aceptado el 7 de octubr e de 2 0 0 3 .
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Fig. 1.—Nódulo indurado en el brazo.
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Martínez M, et al. Nódulos subcutáneos persistentes por aluminio
folículos linfoides con centro germinal claro y reactivo
(fig. 2).
Además, se realizaron pruebas epicután eas con la
bateria están dar del Grupo Españ ol para la
Investigación de la Dermatitis de Contacto ( GEIDC) ,
que fueron negativas, y con cloruro de aluminio (Cl3Al)
al 2 % en agua, que resultó positiva ( + + +) a las 72 h.
Un añ o después, la pacien te desarrolló otra lesión
similar en el brazo derecho. Se realizó una biopsia de
éste, que mostró un moderado infiltrado inflamatorio
linfohistiocitario perivascular en la dermis superficial.
En la dermis media aparecieron pequeñ os focos de
n ecrosis eosin ofílica rodeados de un in filtrado
linfohistiocitario. En la dermis profunda e hipodermis
se vieron gran des in filtrados que, sin llegar a formar
verdaderos folículos lin foides, adoptaban un patrón
de reacción granulomatosa compuesta por linfocitos,
h istiocitos con citoplasma gran ular, algun as células
plasmáticas y eosinófilos (fig. 3). Entre estos agregados
se obser varon un as gruesas ban das fibrosas den sas y,
extracelularmen te, aparecieron pequeñ os focos de
tejido granular basófilo (fig. 4).
Se realizaron tin cion es para pon er de relieve el Al
con alumin on que resultó n egativa y con solucromo
de azurina que puso de manifiesto el Al al teñirse de un
color gris azulado, y se midió la can tidad de Al en
el tejido median te espectrofotometría de absorción atómica ( EAA) , que resultó ser en la lesión de
9,20 ± 0,3 ␮g/ g y en la cuña control 0,5 7 ␮g/ g (fig. 5).
Se in stauró tratamien to con corticoides tópicos sin
lograrse mejoría, por lo que se optó por la extirpación
quirúrgica de ambas lesiones.
DISCUSIÓN
Fig. 2.—Infiltrado inflam atorio intenso, form ando verdaderos folículos linfoides con centro germ inal claro y reactivo.
El Al tien e un a escasa capacidad sen sibilizan te y, a
pesar de estar ampliamente distribuido en cosméticos,
fármacos e in dustrias, h ay muy pocas person as
sen sibilizadas a este metal4. El primer caso de
h ipersen sibilidad retardada al Al fue descrita por
Clemmen sen y Kn udsen 5 en un pacien te que h abía
sido sometido a un tratamiento desensibilizante frente
a algun os pólen es con un a vacun a que con ten ía Al.
Tras el uso de vacunas con (OH) 3Al, del 20 al 70 % 6,7 de
los pacien tes desarrollan n ódulos subcután eos en el
Fig. 3.—Gran infiltrado que adopta un patrón de reacción granulom atosa.
Fig. 4.—Focos de tejido granular basófilo extracelular.
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Martínez M, et al. Nódulos subcutáneos persistentes por aluminio
tratamien tos
como
corticoides
tópicos
o
in tralesion ales7,9, capsaicin a tópica al 0,025 %,
antihistamínicos orales7,9,14 y escisión quirúrgica7 como
en nuestro caso.
Queremos destacar que, en sujetos sensibilizados al
( O H ) 3Al, es n ecesario sustituir el alumin io de las
vacunas por glutaraldehído, tirosina o extracto acuoso,
así como evitar el con tacto con dich o metal, pues
existen casos de dermatitis de contacto ocasionada por
el uso de pasta de dientes con aluminio 10.
Al ( µg/ g)
10
9
8
7
6
5
4
BIBLIOGRAFÍA
3
1.
2
2.
1
0
3.
Nódulo
Control
Fig. 5.—Gráfica que m uestra la concentración de alum inio en lesión
y en tejido control m ediante la técnica de EAA.
4.
5.
lugar de la in yección , pero suelen desaparecer
espontáneamente en unas semanas. Sin embargo, en el
0,5-6 % 6,7 de los casos los nódulos no desaparecen, sino
que persisten más de un añ o. Estos n ódulos suelen
ocasion ar prurito y dolor. Se cree que estos n ódulos
persisten tes pueden producirse por un a reacción de
cuerpo extrañ o al ( O H ) 3Al, un a h ipersen sibilidad
retardada al alergen o 6 o con más frecuen cia,
hipersensibilidad retardada a aluminio 1,6-10.
Las pruebas del parche en estos pacientes suelen ser
positivas, bien utilizando Cl3Al del 2 al 5 % en agua1,6,7,9
como a nuestra paciente, (OH) 3Al8, o los discos vacíos
Fin n -Ch amber 1,6,9. Sin embargo, en pacien tes con
n ódulos tran sitorios, estas pruebas son n egativas6.
Respecto a la an atomía patológica, n uestro caso
muestra h allazgos similares a los descritos con
an terioridad. La tin ción con Alumin on fue n egativa,
aunque ésta puede ser inexplicablemente negativa en
presen cia de gran des can tidades de alumin io 11. La
tin ción con solucromo de azurin a fue positiva como
en otros casos9,12, y resulta relevante que, mediante la
técnica de EAA, se haya encontrado una concentración
much o más alta de alumin io en la lesión que en el
tejido con trol. Esta técn ica h abía sido usada
previamente en un estudio experimental en conejos13
para demostrar la presen cia de alumin io en el tejido
lesion ado, pero n o ten emos con stan cia de que h aya
sido utilizado en seres h uman os, aun que sí se h abía
detectado aluminio con microanálisis de rayos X4,11,12,14.
La evolución n o es bien con ocida, por ser poco
frecuente. Kaaber et al15, en un estudio de 21 casos en
niños, observaron que los nódulos desaparecieron en
5 de ellos, mejoraron en 11 y perman ecieron
in alterables en cin co. Se h an utilizado múltiples
65
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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