Evaluación del Uso de Diuréticos y Betabloqueantes en el

Evaluación del Uso de Diuréticos y Betabloqueantes
en el Tratamiento de la Hipertensión Arterial
Maldonado, Patricia L. - Malgor, Luis A. - Torales, Pedro R.
Hartman, Isabel - Ibañez, Julio O. - Markowsky, Carlos A. (h)
Facultad de Medicina.U.N.N.E.- Cátedra de Farmacología.
Mariano Moreno 1240 - (3400) Corrientes.- Argentina.
Tel./Fax: +54 (03783) 432902
ANTECEDENTES
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo cardiovasculares. La prevalencia de
la HTA se eleva marcadamente con la edad, estimándose que más del 60% de las personas mayores de 60
años padecen esta patología.
Se ha demostrado que la proporción de hipertensos controlados con tratamiento farmacológico es sólo de un
25% si la meta es lograr una PA de ≤ 140/90 mm Hg. Las drogas utilizadas en el tratamiento de la HTA han
demostrado eficacia para controlar la presión arterial pero no todas han demostrado disminuir la
morbimortalidad.
Los únicos fármacos que hasta el momento han demostrado disminuir la morbimortalidad fueron los diuréticos
(D) y betabloqueantes (BB), por lo cual deberían ser drogas de primera elección siempre y cuando no existiera
alguna contraindicación para su utilización. El presente trabajo se realizó con el objetivo de verificar la
factibilidad de racionalizar la terapéutica farmacológica antihipertensiva siguiendo los siguientes principios:
1) preferir fármacos que han demostrado eficacia preventiva, en ensayos clínicos controlados, 2) seleccionar
los fármacos en función del cuadro clínico del paciente.
MATERIALES Y MÉTODOS
Corte transversal de una muestra de 569 pacientes (p) hipertensos, ambulatorios, en tratamiento
antihipertensivo o que lo inician, atendidos por médicos generales o especialistas (pertenecientes a un estudio
longitudinal de p con HTA (STAR). Cada p fue caracterizado inicialmente, registrando presión arterial, edad,
sexo, factores de riesgo cardiovascular, patologías asociadas y tratamiento medicamentoso. El médico podía
modificar la medicación inicial y definía la cifra de presión arterial (PA) a alcanzar como meta terapéutica.
Del total, 213 p (37.43 %) estaban tratados con diuréticos (D) y/o betabloqueantes (BB) y constituyen el
grupo de estudio del presente trabajo. A los fines del presente análisis se tomaron en cuenta las siguientes
patologías asociadas: a) coronariopatía aterosclerótica (CA), que incluía p con antecedentes de angina de
pecho, infarto de miocardio, cirugía de revascularización coronaria, angioplastia trasluminal coronaria, b)
insufciencia cardiaca (IC), c) arteriopatía periférica (APP), d) asma o EPOC, e) diabetes, f) gota, g)
insuficiencia renal crónica (IRC).
Se utilizó la base de datos Epi-info 6 para el análisis de los resultados.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Los 213 p tratados con diuréticos y/o betabloqueantes, tenían una edad promedio de 62.8 ± 11.27 años,
mujeres 137 p (64.31 %), varones 76 p (35.68 %). El total de la población recibía diariamente 236 genéricos
(relación genérico/p 1.10) D 105 (49.29%) (Tabla 1), BB 131 (61.5%) (Tabla 2)La tabla 3 muestra el
porcentaje de p con HTA controlada.
Presentaban asociada a la HTA: a) CA 49 p (23.00 %), b) IC 30 p (14.08 %), c) APP 4 p (1.87 %) d) asma o
EPOC 14 p (6.57 %), e) diabetes 28 p (13.14 %), f) gota 11 p (5.16 %), g) IRC 11 p (5.16 %).
De los 49 p con CA sólo 33 p (67.34 %) recibían BB entre estos 18 p presentaban antecedentes de IC,
diabetes, bloqueo A-B o bradicardia, asma o EPOC, APP.
16 p (32.65 %) con CA no recibían BB entre estos 5 p no tenían contraindicación para su uso.
De los 30 p con IC 23 (76.66 %) estaban tratados con D. 11 p (36.66 %) recibían además BB.
De los 4 p con APP 3 recibían BB presentando concomitantemente CA.
De los 14 p con asma-EPOC 5 p (35.71%) recibían BB.
De los 28 p con diabetes 11 p (39.28 %) recibían BB, entre estos 4 p (36.36 %) tenían otra contraindicación
para su uso. 10 p (35.71 %) recibían D, en este grupo 8 p (80.00 %) no tenían otra indicación específica para
su uso.
De los 11 p con gota 5 p (45.45 %) recibían D no teniendo otra indicación para su uso. Los restantes pacientes
estaban tratados con BB.
De los 11 p con IRC 10 estaban medicados con D, 3 p recibían D tiazidicos.
Hipertensión arterial y Coronariopatia aterosclerótica
En este grupo de p con CA los BB deberían ser los fármacos de primera elección a no ser que existieren
contraindicaciones para su uso. En este estudio sólo 33 p estaban tratados con BB, de los cuales 18 p tenían
contraindicaciones para su uso, (IC, diabetes, bloqueo A-V o bradicardia. Asma-EPOC). El uso de BB estaría
contraindicado en la IC por el riesgo de agravar la misma. Aunque el uso de BB ha demostrado mejorar la
morbimortalidad en los p con IC, la terapéutica con estos fármacos requiere un cuidadoso y meticuloso ajuste
de las dosis, situación que habitualmente no se necesita en los p que lo reciben como tratamiento de la HTA.
En los p con diabetes los BB pueden estar contraindicados por el riesgo de agravar la hipoglucemia y producir
crisis hipertensiva. En los p con bloqueo A-V o bradicardia los BB estarían contraindicados porque
disminuyen el automatismo y la conducción A-V pudiendo agravar el cuadro del p. En los p con asma o EPOC
los BB están formalmente contraindicados, el riesgo de exagerar la broncoconstricción, aún con los
cardioselectivos, puede agravar el cuadro clínico del p y producir su muente.
De los 16 p que no recibían BB, 5 p no presentaban ninguna contraindicación para su uso, numerosos ensayos
clínicos controlados han demostrado en el pasado, la eficacia preventiva de los BB sobre reinfarto y muerte
cardiovascular por lo que todos los p con CA que no tengan contraindicaciones deben ser medicados con BB.
Hipertensión arterial e Insuficiencia cardíaca
La mayoría de los p de este subgrupo recibían D, sin embargo numerosos p recibían tambíen BB lo que
constituye una utilización inapropiada según lo señalado anteriormente.
Hipertensión arterial y arteriopatía periférica
De los p de este grupo la mayoría estaban tratados con BB, si bien los BB pueden aumentar la sintomatología
arterial obstructiva, debe señalarse que todos los p presentaban simultáneamente CA.
Hipertensión arterial y asma o EPOC
5 p con asma o EPOC recibían BB, como señalamos anteriormente, los BB están formalmente
contraindicados, el riesgo de exagerar la broncoconstricción, aún con los BB cardioselectivos, puede agravar
el cuadro clínico del p y producir incluso su muente.
Hipertensión arterial y diabetes
De los 28 p con diabetes, 11 p recibían BB, lo cual se considera inadecuado por el riesgo de enmascarar una
hipoglucemia y producir una crisis hipertensiva . 10 p eran tratados con D sin tener ninguna indicación
específica para su uso. El uso de D tiazídicos se considera inadecuado por el riesgo de de incrementar la
glucemia que tienen estas drogas.
Hipertensión arterial y gota
5 p estaban tratados con D tiazídicos, éstas drogas aumentan la concentración de ácido úrico, pudiendo
desencadenar una ataque agudo de gota, por lo que no se considera apropiado su uso.
Hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica
3 p estaban medicados con D tiazídicos, drogas que pueden disminuir el flujo sanguíneo renal y empeorar por
este mecanismo la IRC.
Control de la HTA
De los 213 p incluídos en este trabajo, se comprobó, (como en otros estudios) que la mayoría de los p con
HTA no tienen normalizado su cuadro clínico. Solamente 52 p (24.41%) tenían su presión arterial controlada,
lo que debe considerarse muy bajo, ya que uno de los principales objetivos del tratamiento de la HTA es
lograr la normotensión y de esa manera evitar las complicaciones crónicas de esta enfermedad.
CONCLUSIÓN
Un alto porcentaje de p no tienen controlada su HTA. Con respecto al uso de BB y D se observó un uso
inapropiado de los mismos, p que presentan contraindicaciones para su uso lo reciben y p con indicaciones
especificas para su administración no lo reciben.
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Tabla 1 -diuréticos
GENERICO
AMILORIDA/HIDROCLORO
FUROSEMIDA
CLORTALIDONA
HIDROCLORO/ENALAPRIL
HIDROCLOROTIAZIDA
BENDROFLUM/CLONIDINA
CLORTALIDONA/CLONIDINA
AMILORIDA/FUROSEMIDA
INDAPAMIDA
HIDROCLORO/LOSARTAN
TOTAL
40
26
13
11
3
3
3
3
2
1
105
PORCENTAJE
18.78%
12.21%
6.10%
5.16%
1.41%
1.41%
1.41%
1.41%
0.94%
0.46%
49.29%
TOTAL
107
11
9
2
2
131
PORCENTAJE
50.23%
5.16%
4.23%
0.94%
0.94%
61.50%
PACIENTES
52
161
213
PORCENTAJE
24.41%
75.59%
100%
Tabla 2 -betabloqueantes
GENERICO
ATENOLOL
CARVEDILOL
PROPRANOLOL
METOPROLOL
TIMOLOL
Tabla 3
PRESION ARTERIAL
≤140/90 mm Hg
>140/90 mm Hg