Spett.le Lampedusainfestival c/o Giulio Cederna Via Luca della Robbia 22 00153 Roma Yo, el/la abajo firmante ....................................................... Nacido/a en ......................................... el ......................... Residente en ........................... calle ................................... nº ......... Declaro haber examinado la nota informativa expuesta conforme a lo establecido por el artículo 10 de la Ley 675/1996 y, considerando su contenido declaro que: 1) Acepto el tratamiento de mis datos personales para los fines, con los límites y las condiciones previstos en el punto 3 letra a) de dicha nota informativa (tratamiento relativo a la inscripción al concurso, a la verificación de la subsistencia de los requisitos para la admisión a la manifestación, a la selección de las obras y a la gestión de las comunicaciones y de la correspondencia inherente a la manifestación). Fecha .............. Firma .................... 2) Acepto el tratamiento de mis datos personales para los fines, con los límites y las condiciones previstos en el punto 3 letra b) de dicha nota informativa (tratamiento relativo a la realización de la manifestación Lampedusainfestival, la presentación de las obras a concurso, la realización y la publicación del programa y del catálogo de la manifestación y la formación del catálogo histórico de las diversas ediciones del concurso). Fecha .............. Firma .................... 3) Acepto el tratamiento de mis datos personales para los fines, con los límites y las condiciones previstos en dicha nota informativa (tratamiento relativo a la realización del archivo general de los participantes y de los aspirantes a participantes a las manifestaciones del Lampedusainfestival). A este respecto mi consentimiento está: A) Limitado al primer nivel indicado, esto es: - finalidad limitada a la gestión de la correspondencia entre Lampedusainfestival y los autores/participantes/aspirantes participantes/concursantes, a la comunicación y promoción de las iniciativas de Lampedusainfestival y a la difusión de los avisos de los concursos de las manifestaciones de los años posteriores. La comunicación estará limitada a los dirigentes y a los socios de Lampedusainfestival, los encargados de tareas operativas y organizativas y podrá extenderse a posibles colaboradores externos a la asociación encargados de tareas organizativas y ejecutivas, se excluye la comunicación al público o a terceras personas que no sean los colaboradores externos antes mencionados. Fecha .............. Firma .................... B) Ampliado al 2º nivel indicado, esto es: - finalidad extendida, además de a cuando previsto en el primer nivel, a la creación de un archivo de los autores participantes a la manifestación para dar publicidad de su participación en el Lampedusainfestival y de la actividad video/cinematográfica de los mismos y para hacer posibles intercambios y encuentros entre autores y operadores del sector y entre manifestaciones y festivales de video. Esta comunicación ampliada se extiende también al extranjero, dentro y fuera de la Unión Europea, y además de a los sujetos indicados para el primer nivel, a Entes y Asociaciones organizadoras de manifestaciones y/o festivales video-cinematográficos. Fecha .............. Firma .................... - Y también a una comunicación posterior ampliada a operadores del sector video y cinematográfico que lo soliciten. Fecha Fecha .............. Firma .................... - Y también a una comunicación posterior ampliada a cualquier persona que lo solicite, permaneciendo excluida la comunicación al público y excluyendo asimismo cualquier uso y comunicación de datos con fines de marketing y publicitarios. Fecha .............. Firma ....................