CLORHEXIDINA

Comisión de Farmacia y Terapéutica
H. U. Virgen del Rocío
CLORHEXIDINA
Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica. HHUU Virgen del Rocío
02/03/11
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: Clorhexidina gel.
Indicación clínica solicitada:
- Alveolitis seca, complicación postquirúrgica que cursa con dolor y dificultad para la apertura
bucal, y aparece entre 1 y 3 días post-intervención.
Autores / Revisores: Órpez Ramírez A, Santos Ramos B. Bautista Paloma J.. Servicio de
Farmacia. H.U. Virgen del Rocío.
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: No existe conflicto de intereses. Ver
declaración en anexo al final del informe.
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Justificación de la solicitud: Informe realizado a petición del Servicio de Cirugía Oral y
Maxilofacial., para la prevención de la alveolitis seca en el post-operatorio, cuya incidencia
varía entre el 1-70 % (20-30 % si solo revisamos extracciones del tercer molar inferior).
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO
Nombre genérico: Digluconato de clorhexidina
Nombre comercial: Clorhexidina Lacer Gel Bioadhesivo®
Laboratorio: Lacer.
Grupo terapéutico. Denominación: Antisépticos y desinfectantes.
Vía de administración: Tópica.
Código ATC: D08AC02
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.
4.1 Mecanismo de acción.
La clorhexidina es un compuesto catiónico biguanídico, utilizado como antiséptico tópico y
activo frente a un amplio espectro de microorganismos gram positivos y gram negativos, pero
no frente a bacterias ácido-alcohol-resistentes, hongos, esporas y virus.
La clorhexidina reacciona con los grupos aniónicos de la superficie bacteriana, alterando la
permeabilidad de la misma.
4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación
EMEA, AEMPS:
- Higiene oral, como coadyuvantes de otras medidas (y a veces como tratamiento único)
en el tratamiento de infecciones bucales (estomatitis, gingivitis y enfermedad
periodontal crónica). (formas bucales)
- Antisepsia de piel sana, heridas, antisepsia de la piel en el post-operatorio o antes de
inserción de catéteres, antisepsia del ombligo del recién nacido. Antisepsia de
cavidades corporales y desinfección del material instrumental. (formas cutáneas).
4.4 Posología, forma de preparación y administración2.
- Administración tópica. Limpiar y secar la zona, antes de aplicar el medicamento.
Aplicar sobre la zona afectada, una o dos veces al día.
4.5 Farmacocinética2.
- La absorción digestiva es prácticamente nula.
- La dosis ingerida se elimina en un 90 % sin alteración por heces.
La actividad antibacteriana de la clorhexidina en la piel, persiste durante varias horas
después de su aplicación.
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4.6 Características comparadas con otros medicamentos habitualmente disponibles para
esta indicación.
Nombre
Presentación
Clorehidina solución tópica bucal
Carias sobres
Posología
1 sobre cada 8 horas, en enjuagues
bucales.
Solución tópica para enjuagues.
Precio 1 sobre: 0.08 €
Características diferenciales
Clorhexidina gel
Clorhexidina Lacer Gel Bioadhesivo
1 o 2 aplicaciones al día.
Gel bioadhesivo.
Precio 1 envase 50 ml: 5,95 €
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.
Disponemos de los ensayos clínicos aportados por el peticionario.
-
-
Torres-Lagares D, Gutiérrez-Pérez JL, Infante-Cossio P, García-Calderón M, Romero-Ruíz MM,
Serrera-Figallo MA. Randomized, double-blind study on effectiveness of intra-alveolar
chlorhexidine gel in reducing the incidence of alveolar osteitis in madibular tirad molar surgery. Int
J Oral Maxillofac Surg. 2006. Apr;35(4):348-51.Epub 2005 Nov 9.
Torres-Lagares D, Infante-Cossio P, Gutiérrez-Pérez JL, Romero-Ruíz MM, García-Calderón M,
Serrera-Figallo MA. Intra-alveolar chlorhexidine gel for the prevention of dry socket in mandibular
third molar surgery. A pilot study. Med Oral Patol Cir Bucal. 2006 Mar 1;11(2);E179-84.
Se ha consultado otro ensayo que compara chlorhexidine gel frente a placebo:
-
Torres-Lagares D, Gutiérrez-Pérez JL, Hita-Iglesias P, Magallanes-Abad N, Flores-Ruíz R,
Basallote-García M, González-Martín M. Randomized, double-blind study of effectiveness of
intra-alveolar application of chlorhexidine gel in reducing incidence of alveolar osteitis and
bleeding complications in mandibular third molar surgery in patients with bleeding disorders. J
Oral Maxillofac Surg. 2010 Jun; 68(6)
Y se ha consultado también, un estudio cuasi-experimental, que compara la clorhexidina gel
con la clorhexidina en enguagues:
-
Hita-Iglesias P, Torres-Lagares D, Flores-Ruíz R, Magallanes-Abad N, Basallote-González M,
Gutiérrez-Pérez JL. Effectiveness of chlorhexidine gel versus chlorhexidine rinse in reducing
alveolar osteitis in mandibular tirad molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Mar; 66(3):441-5
Torres-Lagares D, Gutiérrez-Pérez JL, Infante-Cossio P, García-Calderón M, Romero-Ruíz MM, Serrera-Figallo
MA. Randomized, double-blind study on effectiveness of intra-alveolar chlorhexidine gel in reducing the incidence of
alveolar osteitis in madibular tirad molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006. Apr;35(4):348-51.Epub 2005 Nov 9.
- Nº de pacientes: 103
- Diseño: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y paralelo. La
variable principal fue la aparición de osteitis alveolar postquirúrgica, usando el criterio
diagnóstico estandarizado por Blum. Como variable principal de seguridad, se evaluó la
tolerancia al tratamiento.
- Tratamiento grupo activo y control: El tratamiento del grupo activo fue clorhexidina gel y el del
grupo control, placebo gel de placebo. El reclutamiento fue consecutivo.
- Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, que presentaban tercer molar impactado
con índice de Koerner de 4-7 y que no han tenido síntomas en los 10 días anteriores a la
cirugía. Se incluyen pacientes que toman anticonceptivos y que son fumadores, pero son
estratificados en la randomización.
- Criterios de exclusión: Pacientes que tengan contraindicada la intervención, como VIH o
inmunodeprimidos; embarazo o lactancia; alergia a clorhexidina, lidocaína o paracetamol;
aquellos que requieran la extracción de 2 terceros molares en una vez; patología del hueso e
ingestión de alguna medicación en los 4 días anteriores a la intervención.
- Pérdidas: 5 pacientes.
- Tipo de análisis: Por intención de tratar.
Resultados
Variable evaluada en el estudio
Clorhexidina
Gel
N=53
Placebo
gel
N=50
Resultado principal
Osteitis
alveolar 11 % (6/53)
postquirúrgica
30 %
(15/50)
P
Diferencia
- 19 %
= 0.019
NNT
(IC 95%)
6
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Se recogen los datos del estudio que compara Clorhexidina gel con clorhexidina enjuagues.
Hita-Iglesias P, Torres-Lagares D, Flores-Ruíz R, Magallanes-Abad N, Basallote-González M, Gutiérrez-Pérez JL.
Effectiveness of chlorhexidine gel versus chlorhexidine rinse in reducing alveolar osteitis in mandibular tirad molar
surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Mar; 66(3):441-5
- Nº de pacientes: 73
- Diseño: Estudio aleatorizado, prospectivo, unicéntrico. Los pacientes son evaluados al tercer
y al séptimo día tras la intervención.
- Tratamiento grupo activo y control: El tratamiento del grupo activo fue clorhexidina gel y el del
grupo control, clorhexidina enjuagues.
- Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, que presentaban tercer molar impactado
con índice de Koerner de 4-7 y que no hubieran tomado ningún tipo de analgésico o antibiótico,
los días previos a la intervención.
- Criterios de exclusión: Pacientes que tengan contraindicada la intervención, como VIH o
inmunodeprimidos; embarazo o lactancia; alergia a clorhexidina, lidocaína o paracetamol;
aquellos que requieran la extracción de 2 terceros molares en una vez; patología del hueso e
ingestión de alguna medicación en los 4 días anteriores a la intervención. Pacientes en los que
esté contraindicado el uso de epinefrina. Pacientes en los que el proceso de extracción del
tercer molar, dure más de 30 minutos.
- Pérdidas: 3 pacientes.
- Tipo de análisis: Por intención de tratar.
Resultados
Variable evaluada en el estudio
Resultado principal
Osteitis
alveolar
postquirúrgica
Clorhexidina
Gel
N=41
Clorhexidina
enjuagues
N=32
Diferencia
P
7.5 %
25 %
- 17,5 %
= 0.040
NNT
(IC 95%)
6
5.2.1.b Evaluación de la validez y de la utilidad práctica de los resultados
Validez interna.
El comparador del ensayo clínico que se aporta el ensayo del informe Genesis, no es el más
adecuado, puesto que se trata de placebo, y actualmente está incluido en la Guía
Farmacoterapéutica del Hospital, la clorhexidina en enjuagues (Cariax®).
Se recogen los datos de un estudio que si compara frente a clorhexidina en enjuagues, que es
el comparador adecuado, pero no está bien diseñado. En primer lugar el tamaño muestral no
está justificado desde un punto de vista estadístico, como para ser el más adecuado, para
obtener resultados fiables. Tampoco está diseñado como ciego.
Aplicabilidad del ensayo a la práctica del hospital.
Entre los criterios de inclusión está el diagnóstico del tercer molar impactado que requiere una
intervención quirúrgica, y para la profilaxis de la osteitis alveolar, luego sería este mismo su
ámbito de aplicación en nuestro hospital.
Relevancia clínica de los resultados.
La variable principal evaluada en los ensayos, la aparición de osteitis alveolar, es adecuada
puesto que es una complicación postquirútgica importante, que cursa con dolor y dificultad para
la apertura bucal, que aparece entre el día 1 y 3 después de la intervención, y que aparece
entre el 20-30 % de las extracciones del tercer molar.
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6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.
Entre los efectos adversos más importantes de la clorhexidina, destacan:
Reacciones cutáneas de hipersensibilidad.
Resultados de seguridad
Torres-Lagares D, Gutiérrez-Pérez JL, Infante-Cossio P, García-Calderón M, Romero-Ruíz MM, Serrera-Figallo MA.
Randomized, double-blind study on effectiveness of intra-alveolar chlorhexidine gel in reducing the incidence of alveolar
osteitis in madibular tirad molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006. Apr;35(4):348-51.Epub 2005 Nov 9.
Variable de seguridad evaluada Clorhexidina
Placebo
RAR (IC 95%)
P
NNH o NND
en el estudio
Gel
gel
Diferencia Riesgo
(IC 95%)
N=53
N=50
Absoluto
Tolerancia al tratamiento (Medida
como pacientes que no toleran el
tratamiento)
5.5 %
2%
------------
n.s.
-------------
En cuanto a la seguridad en el estudio que compara clorhexidina gel con clorhexidina
Resultados de seguridad
Torres-Lagares D, Gutiérrez-Pérez JL, Infante-Cossio P, García-Calderón M, Romero-Ruíz MM, Serrera-Figallo MA.
Randomized, double-blind study on effectiveness of intra-alveolar chlorhexidine gel in reducing the incidence of alveolar
osteitis in madibular tirad molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006. Apr;35(4):348-51.Epub 2005 Nov 9.
Variable de seguridad evaluada Clorhexidina Clorhexidina RAR (IC 95%)
P
NNH o NND
en el estudio
Gel
enjuagues
Diferencia Riesgo
(IC 95%)
N=41
N=32
Absoluto
Tolerancia al tratamiento (Medida
como pacientes que no toleran el
tratamiento)
0%
0%
------------
n.s.
-------------
7. AREA ECONÓMICA
Comparación entre las diferentes alternativas.
Clorhexidina enjuagues (Carias)
Precio unitario
1 sobre = 0.08 €
Posología
1 sobre c/ 8 horas para enjuagues.
Coste/ciclo (7 días de tratamiento)
1.68 €
Coste incremental (diferencial)
respecto a la terapia de referencia
referencia
Coste Eficacia Incremental (CEI)
Variables binarias
Referencia
Tipo de
resultado
Estudio
presentado
que compara
las dos
alternativas.
Porcentaje
VARIABLE
evaluada
Incidencia de
osteitis
alveolar
Clorhexidina gel bioadhesivo
1 env 50 ml = 5.95 €
1-2 aplicaciones al día.
Suponiendo 1 envase por ciclo
5,95 €
4,27 €
Medicamento
con que se
compara
Clorhexidina
gel con
clorhexidina
enjuagues.
Incremento
(mediana)
Coste
incremental
CEI
17,5 %
4,27 €
25,62 €
Interpretación: Según los datos de eficacia, costaría 25,62 € evitar una complicación
postquirúrgica de osteitis alveolar, con la extracción del tercer molar, utilizando la clorhexidina
gel en lugar de la clorhexidina en enjuagues.
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Impacto presupuestario.Según los datos de la memoria del hospital del año 2009, el Servicio de Cirugía Oral y Maxilo
facial realizó 3.155 extracciones dentales, suponiendo que todas ellas cumplen criterios de
riesgo de complicación por osteitis alveolar, se estima un gasto anual.
Nº anual de pacientes
Coste incremental por
paciente
Impacto económico anual
3155 extracciones dentales
4.27 €
13.471 €
8.- AREA DE CONCLUSIONES.
EFICACIA: La presentación en gel del digluconato de clorhexidina ha demostrado una mayor
eficacia en la prevención de la osteitis alveolar, tras la extracción del tercer molar.
SEGURIDAD: El digluconato de clorhexidina, en general es un fármaco bastante bien tolerado.
COSTE: El coste es más elevado que la alternativa disponible hasta ahora en el hospital.
SE ACUERDA
Incluirlo en la Guía con categoría D, es decir, con recomendaciones específicas.
Estas son:
- pacientes que se someten a extracción del tercer molar, durante los 7 primeros días del
post-operatorio, cuando el peticionario sea el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
9.- BIBLIOGRAFÍA.
1. Torres-Lagares D, Gutiérrez-Pérez JL, Infante-Cossio P, García-Calderón M, Romero-Ruíz
MM, Serrera-Figallo MA. Randomized, double-blind study on effectiveness of intra-alveolar
chlorhexidine gel in reducing the incidence of alveolar osteitis in madibular tirad molar
surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006. Apr;35(4):348-51.Epub 2005 Nov 9.
2. Torres-Lagares D, Infante-Cossio P, Gutiérrez-Pérez JL, Romero-Ruíz MM, GarcíaCalderón M, Serrera-Figallo MA. Intra-alveolar chlorhexidine gel for the prevention of dry
socket in mandibular third molar surgery. A pilot study. Med Oral Patol Cir Bucal. 2006 Mar
1;11(2);E179-84.
3. Torres-Lagares D, Gutiérrez-Pérez JL, Hita-Iglesias P, Magallanes-Abad N, Flores-Ruíz R,
Basallote-García M, González-Martín M. Randomized, double-blind study of effectiveness
of intra-alveolar application of chlorhexidine gel in reducing incidence of alveolar osteitis
and bleeding complications in mandibular third molar surgery in patients with bleeding
disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jun; 68(6)
4. Hita-Iglesias P, Torres-Lagares D, Flores-Ruíz R, Magallanes-Abad N, Basallote-González
M, Gutiérrez-Pérez JL. Effectiveness of chlorhexidine gel versus chlorhexidine rinse in
reducing alveolar osteitis in mandibular tirad molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2008
Mar; 66(3):441-5