Full mèdic Casal d`Estiu 2016 Educació, Infància i Joventut
Anuncio
Empresa adjudicatària Registre núm. CASAL D’ESTIU 2016 MONTCADA I REIXAC DADES MÈDIQUES INFORMACIÓ BÀSICA DE SALUT SI NO DE QUIN TIPUS? Pateix alguna malaltia a destacar?( asma, convulsions, epilèpsia, al·lèrgia, etc.) (*) Té algun tipus de disminució? (*) Pren alguna medicació especial? (*) Pateix hemorràgies sovint? (*) Segueix algun règim alimentari? (*) Té al·lèrgia a algun aliment? (*) Es fatiga fàcilment? Es mareja en els transports? Sap nedar? Al·lega tenir necessitats educatives específiques Observacions que vulgui afegir sobre el seu fill/a? (*) En cas afirmatiu aporteu els informes pertinents Documents que cal adjuntar: Fotocòpia de la targeta de la Seguretat Social Fotocòpia del carnet o certificat de l'estat de vacunació del nen/a (SENSE LA DOCUMENTACIÓ NECESSÀRIA NO ES PODRÀ INSCRIURE A CAP INFANT) Autoritzo com a pare, mare o tutor a participar al Casal d’Estiu 2016 i a assistir a les sortides programades i faig extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que siguin necessàries adoptar en cas d’urgència vital, sota direcció facultativa. Autoritzo com a pare, mare o tutor del nen/a a marxar sol/a, una vegada hagi acabat el Casal d’Estiu 2016. Autoritzo a l’empresa adjudicatària a tractar i publicar les imatges de l’infant obtingudes durant la teva participació al Casal d’Estiu 2016 amb la finalitat de difondre l’activitat a través del lloc web, xarxes socials, filmacions i publicacions. Data .......................... Nom i cognoms.........................................................................Signatura Als efectes del que disposa la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us informem que les dades que ens faciliteu en aquest formulari seran incorporades a un fitxer de l’empresa adjudicatària com a adjudicatària de la prestació del servei de Casal d’Estiu 2016 de Montcada i Reixac. Aquestes dades es faciliten voluntàriament per a les finalitats estrictes que es derivin del compliment de l’objecte de la prestació del servei Casal d’Estiu 2016 de Montcada i Reixac. En tot cas pot exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, presencialment a la seu de l’empresa adjudicatària.
