Cómo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular

Cómo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular:
resultados positivos en la FA
Dra. Elaine M. Hylek, MPH: Hola, me llamo Elaine Hylek y soy Profesora de Medicina en la Universidad de Boston.
Bienvenidos a este programa titulado “Cómo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular: resultados
positivos en la FA”.
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Hoy se encuentra conmigo, en la Asociación Americana del Corazón (AHA) de Chicago, Chris Granger, Director de la
Unidad de Cuidados Cardíacos del Centro Médico de la Universidad de Duke. Bienvenido, Chris.
Dr. Christopher B. Granger: Gracias, Elaine.
Dra. Hylek: Y también Manesh Patel, Profesor asociado de Medicina y Director de Investigación en los Laboratorios de
Cateterismo Cardíaco de Duke. Bienvenido, Manesh.
Dr. Manesh R. Patel: Gracias.
Dra. Hylek: Antes de comenzar, me gustaría señalar que este programa incluirá comentarios sobre fármacos en
investigación que actualmente no están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para su
uso en los Estados Unidos, aunque su aprobación está en estudio.
En este programa vamos a hablar sobre las razones del continuado tratamiento deficiente de los pacientes con fibrilación
auricular (FA) en riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) y de algunas posibles estrategias para tratar a estos
pacientes de alto riesgo.
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Quizás una forma lógica de comenzar es revisando las guías. Ha habido cambios recientes en las guías de la AHA, del
Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) para el tratamiento de la FA. Por favor,
explíquenos a grandes rasgos cuáles son las novedades de estas guías, Chris.
Dr. Granger: Elaine, me gustaría destacar 2 aspectos. Las guías europeas[3] y las americanas[1] están de acuerdo sobre qué
personas deben recibir tratamiento, esta es la buena noticia. La mala noticia es que esto implica el uso de la valoración
CHA2DS2-VASc[2], por lo que debemos tener en cuenta 3 factores adicionales además de los factores estándar de CHA2DS2:
el sexo femenino, la edad comprendida entre los 65 y los 75 años y la enfermedad vascular.
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Sabemos que si la puntuación CHA2DS2-VASc es ≥2, el paciente debe tomar anticoagulantes. Si el valor de CHA2DS2-VASc
es 0, el paciente no debe seguir ningún tratamiento, y la otra cuestión sobre la que las guías son muy claras es que la
aspirina es simplemente insuficiente para tratar a los pacientes que están en riesgo de sufrir un ACV. Aunque los
pacientes tengan un riesgo muy bajo de sufrir un ACV, de hecho, no deberían tomarla.
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La única controversia se encuentra en los pacientes que tienen una puntuación CHA2DS2-VASc de 1, y en este sentido, en
las guías americanas hay cierto margen de maniobra. Podríamos considerar la toma de aspirinas, no tomar nada o tomar
anticoagulantes orales, con cierta preferencia por los anticoagulantes. Las guías europeas son partidarias de los
anticoagulantes orales.
Dra. Hylek: Otro aspecto importante es que el factor del sexo femenino solo desempeña un papel en franjas de edad
superiores a 65 años.
Dr. Granger: Esto es cierto. Como factor aislado es insuficiente para justificar un anticoagulante.
Dra. Hylek: Es decir, las mujeres jóvenes con FA no por ello alcanzan la puntuación y tienen que tomar anticoagulantes
de por vida. Lo que es destacable es que, a pesar de la convergencia actual de las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) y las americanas, existe un uso increíblemente persistente de la aspirina.
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El registro Garfield proporciona datos muy recientes de 19 países y muestra que cerca del 30% de las personas toman
aspirina o no toman nada[4]. Manesh, ¿por qué siguen los médicos insistiendo en su uso? Y ¿cómo podemos contribuir a
desmitificar el uso de la aspirina?
Dr. Patel: Creo que es simplemente una conducta aprendida. Durante mucho tiempo hemos estado aprendiendo sobre
la aspirina y las enfermedades cardiovasculares, pero mucho menos sobre la FA. Pensemos que, ya sea en este o en otros
estudios, incluso en pacientes de edad avanzada, al comparar warfarina y aspirina, el índice de hemorragia con aspirina
es igual al índice con warfarina.
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Creo que tenemos el concepto equivocado de que empezar por dar aspirina es más seguro, y ahora sabemos que es,
como mínimo, ineficaz para prevenir el ACV. Con aspirina, el riesgo sigue ahí, por lo que, por desgracia, cuando vemos
que se toma aspirina, es algo así como tener la sensación de que se está haciendo algo, sin que realmente se esté
haciendo nada. La razón por la que esto ocurre es probablemente el miedo a iniciar un tratamiento con warfarina, ya
que durante muchos años este fue el único anticoagulante. Por tanto, es necesario reeducar. Creo que este es uno de los
mayores problemas. Chris, ¿cree que hay alguna otra razón por la que se toma aspirina como medida de prevención
principal?
Dr. Granger: Creo que estás muy en lo cierto. Prácticamente consideramos la aspirina como una vitamina, es tan
habitual, barata y fácil de conseguir...
Dr. Patel: Y lo cierto es que funciona muy bien en otras áreas de la medicina cardiovascular...
Dr. Granger: Simplemente, el problema de la aspirina es una cuestión de importancia crítica. Puede que no haya ninguna
otra forma más sencilla de mejorar la atención y los resultados de la FA que conseguir que la gente conozca los
problemas relacionados con la toma de aspirina. El primer problema es que la aspirina es insuficiente si alguien tiene un
valor de CHA2DS2-VASc de 2, simplemente es un tratamiento inadecuado. El segundo es que si alguien está tomando un
anticoagulante y toma aspirina, aumentará el riesgo de hemorragia en 1,5 veces y probablemente sin beneficios
adicionales, especialmente en aquellos que no hayan padecido recientemente una enfermedad coronaria.
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Dr. Patel: Es absolutamente cierto. Hemos analizado los principales estudios recientes sobre nuevos anticoagulantes
orales (NACO) y cerca del 30% de los pacientes toman aspirina, normalmente con antecedentes de enfermedad de las
arterias coronarias. Nuestras conclusiones son que incrementa claramente el riesgo de hemorragia. Sabemos que si no se
ha tenido un síndrome coronario agudo en el último año, no es seguro que haya un beneficio continuado, especialmente
si se toman anticoagulantes orales. Uno de los mejores esfuerzos que podemos hacer por los pacientes crónicos que
toman aspirina como medida de prevención principal sin enfermedad coronaria o que no han tenido un síndrome
coronario agudo es que dejen de tomarla. Probablemente, es lo más sencillo que podemos hacer si toman
anticoagulantes orales.
Dr. Granger: Elaine, has realizado un gran trabajo en esta área. Sabemos que una de las causas del problema del
tratamiento deficiente es que la gente tiene hemorragias y que cuando esto ocurre suelen dejar de tomar
anticoagulantes. Por tanto, una de las estrategias para mejorar la proporción de pacientes tratados, cuando usamos
anticoagulantes orales, es usarlos de forma segura, y eso significa evitar la aspirina si podemos.
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Dra. Hylek: Así es, y sobre el uso de la aspirina basado en pruebas, es importante que los espectadores tengan en cuenta
el ensayo BAFTA[9]. En este ensayo británico participaron personas mayores de 75 años con FA. Los médicos ponderaron
desde el punto de vista clínico qué sería mejor para cada paciente, si la aspirina o la warfarina. El ensayo aleatorio fue
bastante concluyente respecto a la mayor eficacia de la warfarina, aunque las hemorragias fueron idénticas. Creo que
olvidamos que los pacientes de más edad experimentan cambios gastrointestinales y de otro tipo, y que la aspirina va
volviéndose dañina a medida que el paciente envejece, y esto es muy importante.
Chris, está claro que AVERROES[10] zanjó definitivamente la discusión sobre la aspirina. Por favor, ¿podría resumirlo
brevemente?
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Dr. Granger: AVERROES es realmente importante. Se trata de un ensayo con 5000 pacientes que se consideraban no
aptos para tomar warfarina. Uno podría preguntarse qué significa exactamente eso. Sea como sea, sabemos que el
apixabán, un NACO, proporciona una reducción cercana al 55% de los casos de ACV en comparación con la aspirina. Fue
mucho más eficaz en la prevención del ACV, pero con el mismo índice de hemorragias: un incremento mínimo o leve de
las hemorragias graves y, de hecho, las hemorragias intracraneales fueron más numerosas con la aspirina que con el
apixabán. La mayoría de pacientes tratados con aspirina lo fueron a dosis bajas, por lo que esto subraya que los NACO,
con un perfil mejor, incluso para las hemorragias intracraneales, tienen un perfil de seguridad muy similar a la aspirina y
son mucho más eficaces.
Dra. Hylek: Es un mensaje muy rotundo, viniendo de 2 cardiólogos de la Universidad de Duke, sobre el problema de qué
hacer con el paciente con una enfermedad de las arterias coronarias estable: como existe la creencia de que es necesario
un tratamiento antiplaquetario, sería necesario tomar aspirina, pero quizás estemos causando más daños que beneficios
al combinar un anticoagulante con aspirina, como ha señalado Manesh.
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Dr. Patel: Así lo creo. Creo que vamos a ver una evolución en la discusión sobre el tratamiento antiplaquetario en esta
reunión. En otras reuniones se seguirá intentando que la gente se dé cuenta de que somos tan partidarios del
tratamiento antiplaquetario como del de 2 fármacos, 1 fármaco o ninguno. En pacientes que son estables y que están
tomando anticoagulantes orales, debemos seguir trabajando para cambiar un poco nuestra forma de pensar en el
sentido de que, a menos que estos pacientes sean inestables o hayan tenido un episodio reciente de inestabilidad, creo
que es muy razonable tomar anticoagulantes orales. Muchas de las recomendaciones van ahora en esta dirección, con
menos hemorragias, claramente. Lo que aprendemos de los 3 o 4 estudios que hemos analizado es que el riesgo de
hemorragia es significativo y, como ya ha dicho, en el estudio británico el riesgo es similar a la warfarina. Eso mismo
podemos verlo ahora en AVERROES. Es muy complicado seguir pidiéndole al paciente que tome aspirina: a los pacientes
de edad avanzada, cada vez que indicas un medicamento adicional, estás complicándoles su vida. En la medida de lo
posible, nos encanta que los pacientes dejen de tomar medicamentos y con la aspirina, a veces hay que convencerlos,
aunque probablemente merece la pena hacerlo.
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Dr. Granger: Si me permite hacer otra observación sobre la aspirina, Elaine, todos los NACO provocan, en términos
relativos, más hemorragias gastrointestinales que la warfarina. Con apixabán más o menos las mismas, pero no es lo
mismo respecto a las hemorragias menores que respecto a los otros tipos de hemorragia. Con dabigatrán y rivaroxabán
hubo algo más de hemorragias gastrointestinales. Cuando usamos los nuevos agentes, puede ser incluso más importante
evitar la aspirina, a menos que sea realmente necesaria, ya que es una forma de reducir las hemorragias
gastrointestinales.
Dra. Hylek: Hablaremos un poco sobre el cumplimiento y seguimiento de los tratamientos, y creo que las hemorragias,
incluso las menores, son una de las razones principales por las que los pacientes desean dejar de tomar estos agentes.
Antes de continuar, resaltaría lo ocurrido en AFFIRM[12]. Aunque en principio tuvieran FA y estuvieran tomando un
anticoagulante, parece ser que las personas que tuvieron un ACV en realidad ya habían abandonado el tratamiento con
anticoagulantes porque su ritmo sinusal era normal.
¿Cuál es su opinión? Creo que este campo está cambiando con respecto a todos los tipos de FA. Te pones nervioso si no
utilizas un anticoagulante, pero creo que el aspecto paroxístico de la FA promueve cierta deficiencia en el tratamiento.
Existe la esperanza, probablemente tanto en el paciente como en el médico, de que si se tiene un ritmo sinusal normal,
todo está bien, no nos tenemos que preocupar. Me gustaría saber cómo aborda el tratamiento de estos pacientes.
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Dr. Granger: Hemos visto en los estudios que hay una relación irregular entre el grado de FA y el riesgo de ACV. Una
persona con FA paroxística tiene un riesgo ligeramente inferior de sufrir un ACV que otra con una FA persistente o
permanente. Nos quedaría la cuestión de una FA de muy bajo nivel, por ejemplo la detectada mediante dispositivos
implantados. Sea como sea, probablemente hay una relación entre el grado de FA y el riesgo de ACV.
La cuestión es que cualquier persona que veamos en la práctica clínica que presenta una FA clínicamente evidente,
detectada en un electrocardiograma de 12 derivaciones, en un monitor si llegan a urgencias o en un monitor Holter, casi
con toda seguridad tiene un cierto grado de FA subyacente y el consiguiente riesgo de ACV. La regla general y simple es
que estos pacientes deben ser tratados con un anticoagulante oral, ya que la FA no va a desaparecer a menos que haya
una causa reversible (alguien que presente pericarditis o hipotiroidismo). Este caso es diferente, pero si no hay una causa
reversible, no va a desaparecer, y deberán seguir un tratamiento con anticoagulantes de por vida.
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Dr. Patel: Estoy de acuerdo. De forma sencilla, hemos realizado un análisis del estudio ROCKET AF y claramente hay
cierta diferencia en la carga de esta afección, pero diría 2 cosas[13]. En primer lugar, no hay casi nada que podamos curar
en medicina cardiovascular, y la FA no es una enfermedad curable. Sé que mis colegas de electrofisiología van a
cuestionarme respecto a esto, pero no es una enfermedad curable, no lo creo. Creo que con la FA, en cualquiera de sus
formas, una vez que la has detectado, puedes proceder de 2 formas. Primero deberías preguntarte, ¿qué riesgo corre el
paciente? En conversaciones con nuestros colegas, cuando analizamos la FA paroxística la pregunta es ¿cuál es la puntuación CHA2DS2-VASc? Si la puntuación CHA2DS2-VASc es alta, probablemente tratarás a este paciente, sin tener en cuenta
el grado de FA que presente, ya que su riesgo de padecer un ACV en los años siguientes no va a disminuir.
Pero en realidad, creo que está en lo cierto y que no se trata así, sino de manera insuficiente: seamos honestos, la gente a
menudo no quiere afrontar este proceso. Si hay un episodio, con suerte no volverá a producirse y es realmente difícil
hacer este proceso en una visita médica. Parte de nuestro mensaje sobre el tratamiento insuficiente consiste en decir que
hay cosas que son muy complejas de realizar en una visita médica, pero de todo lo que hacemos por nuestros pacientes
que vienen a visitarnos, esto previene el ACV y la embolia sistémica.
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Si vamos a dedicar al paciente unos pocos minutos, esta es la mejor forma de emplear bien el tiempo, especialmente si
nos encontramos con FA paroxística. Debemos desarrollar sistemas. Lo que ocurre a menudo es que cuando lo detectas
ya viene en cascada todo lo demás: tenemos que priorizar el control, decidir si usamos anticoagulantes, todo lo que hay
que hacer, y establecer sistemas que ayuden a los proveedores de atención primaria y a los sistemas de salud para que
puedan llevarlo a cabo. Lo sé, Chris, pero trabajar estas cosas realmente nos ayuda. El problema no es que la gente no
sabe que la FA paroxística es peligrosa, sino cómo la manejamos.
Dra. Hylek: Creo que los profesionales de la salud tienen en cuenta las contraindicaciones porque no quieren causar
hemorragias. En mi turno en el hospital hace unas 3 semanas, había estudiantes y residentes que tenían aplicaciones
HAS-BLED y CHADS2 y me preguntaban cómo utilizo HAS-BLED. Tuve que “deseducarles” sobre el uso de HAS-BLED. Por
ello tengo curiosidad, ¿cómo lo hace en sus turnos en el hospital?
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Dr. Patel: Probablemente no tengamos tantos residentes que conozcan bien las aplicaciones, pero creo que
empezaremos a tenerlos. De hecho, hay un cierto debate académico al respecto. Hay quien dice que es necesario
equilibrar CHA2DS2-VASc con HAS-BLED, pero puede producirse insuficiencia en el tratamiento porque la gente está
preocupada, tal y como usted y otras personas han indicado, porque muchos de los factores de riesgo son los mismos: los
pacientes con un alto riesgo de padecer un ACV tienen un alto riesgo de padecer hemorragias, y ¿cuántas hemorragias
están dispuestos a tolerar los pacientes para evitar un ACV? En cierta manera, para ser sinceros, creo que cuando me
acuerdo del HAS-BLED es que estoy buscando cualquier razón para no usar un anticoagulante oral y que realmente hay
que convencerme de que el riesgo HAS-BLED es lo suficientemente alto.
La hemorragia por la que se preocupan realmente los pacientes es la intracraneal. Por primera vez, hoy disponemos de
tratamientos más seguros para la hemorragia intracraneal. No es que no me preocupe la puntuación HAS-BLED, ya que es
importante, pero la decisión de realizar un tratamiento comienza con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2. A medida que
empiezan a subir los valores se me hace más difícil, en mi práctica clínica, confiar en una contraindicación a causa de la
hemorragia y espero que sea así para otros. No sé qué piensa al respecto, Chris.
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Dr. Granger: Elaine Hylek nos ha comentado que HAS-BLED es importante, no para estimar el riesgo de hemorragia, ya
que normalmente estos pacientes tienen también un alto riesgo de padecer un ACV, sino especialmente para identificar
causas reversibles o evitables de las hemorragias (por ejemplo, el uso de aspirina, alcohol o fármacos antiinflamatorios no
esteroideos [AINE], una presión sanguínea no controlada, un escaso control del índice internacional normalizado [INR]), y
en este caso se trataría de una persona con aún mayor prioridad para recibir un tratamiento con NACO. Queremos que la
gente conozca las causas reversibles, aunque con demasiada frecuencia, como señalas, se usa una puntuación HAS-BLED
elevada como razón para no aplicar ningún tratamiento y, a menudo, de forma inadecuada.
Dr. Patel: Sobre las concentraciones sabemos, de hecho, a partir de los últimos datos de algunos de los agentes más
recientes que muchos factores de la variabilidad hemorrágica y de la concentración son reversibles y pueden controlarse,
como la presión sanguínea, algunos de los factores de riesgo y la medicación concomitante. No estoy diciendo que no
utilicemos HAS-BLED, sino que podemos usarlo para decidir cómo cuidamos al paciente, con qué frecuencia lo vemos,
qué más podemos hacer para reducir el riesgo de hemorragia…
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Dra. Hylek: Correcto, y a menudo intento, cuando realizo turnos prolongados en el hospital, que los facultativos no
resten importancia a los ACV menores o a los ataques isquémicos transitorios, ya que son ACV graves, y a menudo utilizo
esta información, obtenida de múltiples estudios, que muestra que 30 días después de un ACV por FA, el 24% de los
pacientes ha fallecido [15]. Esto se ha vinculado al tamaño de la zona afectada. Y estos ACV no solo se están produciendo
en individuos de edad muy avanzada, o con una enfermedad concomitante, o con un grado muy alto de la enfermedad…
¿Cómo comparar un ACV tan devastador con una hemorragia agregada (que la Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasis define como cualquier sangrado que tenga una caída de hemoglobina de 2 g/dl o de 2 unidades de
transfusión)? ¿Y qué diría sobre las caídas? Esa es probablemente la razón número 1 por la que los médicos...
Dr. Granger: Es muy común, ¿verdad? Todos hablamos sobre ese estudio, que es probablemente una exageración, pero
que muestra que tienes que caerte algo así como 400 veces al año para superar los beneficios de la warfirina en la
prevención del ACV y la warfarina tiene un índice mayor de hemorragias intracraneales[17]. Es interesante observar que no
solo las hemorragias intracraneales espontáneas, sino también las relacionadas con traumatismos, son más frecuentes
con la warfarina que con los NACO, por lo que podemos tener un perfil aún más favorable cuando usamos estos últimos.
Pero el hecho es que hay algunas personas tan débiles, que tienen disfunción cognitiva y que se caen tantas veces, que
creo que lo más adecuado es no tratarlas con anticoagulantes.
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Dra. Hylek: No estoy de acuerdo contigo.
Dr. Granger: Estoy de acuerdo en que la gran mayoría de pacientes que sufren una caída ocasional, sin que se golpeen la
cabeza, y que pueden cumplir su tratamiento, deberían seguir un tratamiento con anticoagulantes, a pesar de las caídas
frecuentes.
Dra. Hylek: Correcto, ya que si hablamos de las contraindicaciones relativas y de las absolutas, la comunidad
investigadora no ha arrojado realmente mucha luz sobre ello. Desde el punto de vista de un neurólogo, recuerdo a uno
de mis colegas afirmando que, después de una hemorragia intracraneal lobular, es difícil volver a utilizar anticoagulantes
debido al riesgo de que se reproduzcan las hemorragias y que una hemorragia lobular es en realidad bastante grave, una
hemorragia activa. Cuando se oyen estas cosas, el paciente, su familia e incluso el facultativo quieren detener el uso de
estos agentes.
Manesh, ¿qué opina sobre el cumplimiento y la continuidad en los tratamientos? Aunque tenemos estos magníficos
fármacos de última generación, el cumplimiento de los tratamientos es un aspecto crítico. Creo que la hemorragia
gastrointestinal juega un papel en la práctica clínica real y en cómo podemos combatir estos problemas.
Dr. Patel: Su estupendo estudio en Circulation[16] y otros han arrojado luz exactamente sobre el grupo de edad en
cuestión: se afirma que si se tiene una FA en fase inicial y se está tomando warfarina, al cabo de un año, de los pacientes
con una edad superior a los 80 años, el 26% habrá abandonado el tratamiento. En general, al observar varias fuentes de
información, estimo que cerca de un tercio o un 30%, de los pacientes que comienzan a tomar este tipo de fármacos
abandonan el tratamiento. Si se observan los estudios aleatorizados, en los que se pone tanto empeño en que los
participantes sigan tomando los anticoagulantes orales, después de 1,5 a 2 años, entre algo más del 20% y algo más del
30% de las personas ya no siguen tomando el fármaco objeto del estudio. Nos estamos esforzando todo lo que podemos
en que sigan con el tratamiento, pero se producen episodios adversos, episodios hemorrágicos, que les preocupan y ya
no quieren seguir con la medicación.
Es realmente difícil convencer a la gente de que siga tomando una medicación una vez que ha comenzado a tener
hemorragias. Por primera vez disponemos de agentes que reducen las hemorragias intracraneales y que tienen índices
hemorrágicos similares o incluso inferiores a la warfarina, por lo que cada vez es más difícil entender esta situación.
Esto es el mundo real: en nuestra clínica, ponen una cinta amarilla en el paciente que dice “riesgo de caída”. Por tanto,
vienen, se sientan frente a ti y tienen una cinta que dice “riesgo de caída”, así que tienes una conversación con la familia
intentando cuantificar este riesgo de caída y conocer cuál es el riesgo de hemorragia mientras estás hablando de los
anticoagulantes orales. Y con estas realidades nos enfrentamos cada día. Los datos dirían, tal y como dice Chris, que el
beneficio del riesgo está, hasta ahora, a favor de los anticoagulantes, solo que a veces esto es difícil de ver, ya que como
facultativos tenemos en cuenta las hemorragias, pero no siempre tenemos en cuenta la prevención del ACV. Creo que
este es nuestro problema.
Dr. Granger: Elaine, el problema con el seguimiento de los tratamientos es realmente importante, y espero que la
gente sea muy prudente y preste mucha atención a este aspecto con los nuevos fármacos, ya que las 2 formas que han
demostrado mejorar el cumplimiento del tratamiento en distintas terapias son controlar que el paciente esté tomando
los fármacos y que mantenga una comunicación frecuente con el equipo médico, y resulta que la warfarina ya tiene estas
características incorporadas en su utilización, lo que en ocasiones puede ser una molestia o un obstáculo, pero puede
ayudar en el seguimiento del tratamiento. Pero esto no lo tenemos con los nuevos fármacos.
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Por ejemplo, una recomendación práctica es que cuando se inicie un nuevo tratamiento con NACO, no le diga al
paciente que le va a ver de aquí a 6 meses. Dígale que vuelva en 1 mes o incluso, si está en un sistema realmente
organizado, colabore con el servicio de anticoagulación y dígale que vaya a visitarlos en 1 semana. Siéntese con una
enfermera o un farmacéutico expertos, revise los problemas sobre cómo tomar el fármaco, asegúrese de que está
administrando la dosis adecuada y de que conoce los tratamientos concomitantes y que están bajo control. Debe saber
qué hacer ante una operación quirúrgica. Si debe realizarse una operación quirúrgica, debe saber a quién llamar para
pedir consejo y en qué momento interrumpir el tratamiento. Este tipo de cuestiones prácticas son muy importantes para
garantizar que estamos optimizando el cumplimiento del tratamiento.
Dra. Hylek: Estoy de acuerdo. Esto será un aspecto crítico. De hecho, en la Universidad de Boston estamos haciendo que
nuestros farmacéuticos participen en todo el protocolo cardiovascular del paciente, pero creo que el gran avance con los
NACO consiste en que representan una carga menor. El paciente no está obligado a tomar 2 autobuses para ir a la ciudad
a hacerse un control del INR, y así claramente el cumplimiento del tratamiento será importante.
Me gustaría volver a tratar algo el tema de las hemorragias gastrointestinales. Si tuviera que comparar mi formación con
ahora, tenemos un enfoque de equipo muy claro ante cualquier intervención, y estamos atentos para saber cuándo
reiniciar la medicación tras la intervención. Creo que afinar el pasar el paciente del cirujano o el endoscopista a la clínica
de anticoagulación, al internista, es realmente importante. Hemos aprendido que si no se toman los agentes durante
probablemente 4 o 5 días (o alguien no está siendo lo suficientemente tenaz para obtener el próximo estudio) los
pacientes se hacen vulnerables.
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Eso se mostró en el estudio de Kaiser Permanente[18]. ¿Recuerda este estudio sobre la polipectomía y las hemorragias
gastrointestinales?
Dr. Patel: Sí, incluso después de solo 3 a 5 días hay un aumento del índice de trombosis y de pacientes con episodios
trombóticos después de la intervención y dependiendo del momento en que se produjo el reinicio del tratamiento.
Vemos lo mismo, por supuesto, en el estudio ROCKET AF [19].
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Al final del estudio, teníamos una transición algo artificial, ya que del fármaco en estudio pasaban a la warfarina, pero
estaban probablemente de 7 a 10 días sin el fármaco: esto es una interrupción. Cuanto más se logre minimizar estas
interrupciones, más probable es que disminuyan ese tipo de episodios.
Ahora bien, si se da una hemorragia gastrointestinal o una intervención, el riesgo es incluso mayor, ya que puede existir
un entorno trombótico circulando en el paciente que quizás está sufriendo una hemorragia. Quiero señalar que estas
interrupciones, incluso si se intentan minimizar, comportan un riesgo importante para el paciente, y si se dispone de un
conjunto de datos lo suficientemente amplio, se hallará este riesgo.
Dra. Hylek: Incluso en los pacientes de más edad, cuyo riesgo inicial de sufrir hemorragias gastrointestinales es mucho
mayor que en los individuos más jóvenes, la gran mayoría de hemorragias gastrointestinales no va a repetirse, si se ha
resuelto la úlcera gástrica o la diverticulosis. Las hemorragias recurrentes por diverticulosis se dan en un 4% de los casos
por año, o algo así, lo que no es un valor excesivamente alto. Pero si lo ocultamos, incluso para siempre, y pensamos que
estamos haciendo lo correcto, entonces se incrementa la mortalidad y el número de trombosis, por lo que creo que
también es importante destacar este aspecto.
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Dr. Patel: Está claro que en este análisis se incrementa la mortalidad, y creo que lo que yo añadiría, y ya lo habéis
mostrado, es que, a pesar de ello, después de una hemorragia, si se toma alguno de los nuevos agentes, la mortalidad
puede ser inferior que con warfarina. En este momento los NACO pueden ofrecernos una nueva oportunidad para
tratar a los pacientes que han sufrido una hemorragia gastrointestinal o un episodio hemorrágico (y ya sabemos que en
la práctica clínica una hemorragia provoca una interrupción, todo se para). Creo que entender la ubicación, la gravedad y
el riesgo relativo respecto al riesgo de ACV del paciente son aspectos fundamentales, que requieren tiempo y
coordinación de esfuerzos para lograrlo.
Dra. Hylek: En el paciente de edad avanzada, el paciente supuestamente más vulnerable, sabemos que hay una
disminución de la función renal y es probable que también haya una disminución de la función hepática, así como de la
función metabólica. Estos nuevos fármacos, los NACO, representan realmente un gran giro respecto a la warfarina, que
tiene una metabolización hepática completa. ¿Cómo hace frente a la disfunción renal de los pacientes desde el principio
respecto a la frecuencia del control de la de depuración de la creatinina (CrCl)?
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Dr. Granger: Es realmente importante, y de hecho ha habido mucha información nueva sobre la función renal en el
tratamiento de la FA y de la anticoagulación. Lo que sabemos sobre los pacientes con disfunción renal es que, en primer
lugar, es algo habitual, ya que los pacientes de edad avanzada, simplemente a causa de su edad, padecen insuficiencia
renal. En segundo lugar, con una disfunción renal hay un mayor riesgo de ACV y de hemorragia, por lo tanto se trata de
un grupo de alto riesgo. Cada uno de estos nuevos fármacos se elimina, al menos parcialmente, a través de los riñones.
Cada uno tiene sus propias consideraciones sobre las dosis para pacientes con insuficiencia renal, por lo que el primer
mensaje es aprenda cómo dosificar el fármaco y adminístrelo en la dosis adecuada, teniendo en cuenta la función renal
del paciente.
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Si se trata de un paciente que tiene una función renal relativamente normal, se debe controlar al menos 1 vez al año, tal
y como se hizo en los estudios. Si hay insuficiencia renal, digamos, más o menos un valor estimado de CrCl <50 ml/min,
entonces el control debe ser más frecuente: 2 veces al año, o incluso con más frecuencia si se trata de alguien con una
función renal más al límite. Si se trata de alguien con una CrCl estimada <30 ml/min, simplemente no tenemos
información de resultados en estudios sobre estos pacientes, por lo que debemos tener mucho cuidado y,
probablemente, evitar el uso de nuevos fármacos hasta que tengamos más datos en este grupo de pacientes con una
función renal menor. De hecho, por ejemplo, el apixabán cuenta con información sobre la dosis para pacientes en
hemodiálisis, un grupo que nunca ha sido estudiado y para el que todos recomendaríamos que se evitara el uso de NACO
hasta que tengamos datos clínicos.
Dr. Patel: Sí, le he comentado a Chris que si aparte de estas cuestiones que sabemos, pudiera obtener algún dato sobre
los pacientes con FA, elegiría la CrCl o función renal. Te proporciona información sobre su edad, tamaño corporal, sexo y
probablemente te da una valoración de su enfermedad vascular. Usamos la puntuación CHA2DS2-VASc de muchas formas
distintas, pero probablemente la función renal proporciona una gran cantidad de información adicional y, claro, necesitas
saber qué dosis has de administrar al paciente. En todos los conjuntos de datos, hay al menos de un 50% a un 60% más
de riesgo de ACV y hemorragia cuando la CrCl es ≤50 ml/min.
Como ha señalado Chris, controlaremos más a menudo a estos pacientes y tendremos aún más información sobre cómo
tratarlos. Creo que son los pacientes de mayor riesgo y, probablemente, sobre ellos tenemos una mayor incerteza a
medida que se adentran en la quinta etapa de la enfermedad renal crónica o cuando alcanzan la enfermedad renal
terminal. Aquí no disponemos de información y dudaría sobre cómo llevarlo.
Lo único que añadiría es que también he tenido dudas a la hora de usar algunos de los nuevos dispositivos para medir los
niveles de factor Xa o para usar cualquier dosis no probada. La noticia en este caso es que la dosis para la función renal ha
sido probada en alguno de los nuevos fármacos y, por tanto, debería darnos cierta tranquilidad al menos en este caso.
Dr. Granger: Se ha mostrado muy eficaz en esa población, a pesar de que existen problemas y de que es un grupo de alto
riesgo. Los NACO presentan, al menos, el mismo beneficio para las personas con insuficiencia renal moderada.
Dr. Patel: Sí, funcionan, al menos tan bien, si no mejor, que la warfarina y sin todos los problemas que podríamos pensar.
Dra. Hylek: Correcto, pero creo que es importante para los facultativos dedicar tiempo a familiarizarnos con los
prospectos. Sé que es una tarea ardua y ¿quién tiene tiempo para ello?, pero a veces hay cambios en la etiqueta y en las
instrucciones, especialmente en relación con las interacciones poco frecuentes del fármaco, pero es un aspecto clave.
Hay que usar algo de sentido común: con un paciente con una CrCl en torno a los 32 ml/min, quizás no deba elegirse un
fármaco que sea casi completamente dependiente de la función renal. Por eso fuimos todos a la facultad de medicina,
¿verdad?
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Cómo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular:
resultados positivos en la FA
Me gustaría dar las gracias a ambos por participar hoy en este programa. Es siempre un placer verles aquí en el American
Heart Meeting de Chicago. Gracias a todos. Ahora pueden realizar la prueba posterior de CME haciendo clic en el enlace
Obtener Crédito CME. Les pido que también dediquen un momento a completar la evaluación del programa que sigue a
continuación. Gracias.
Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.
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Cómo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular:
resultados positivos en la FA
Abreviaturas
ACC = Colegio Americano de Cardiología
ACO = anticoagulantes orales
ACV = accidente cerebrovascular
AHA = Asociación Americana del Corazón
AINE = fármacos antiinflamatorios no esteroideos
AIT = ataque isquémico transitorio
ALP = fosfatasa alcalina
ALT = alanina aminotransferasa
ARISTOTLE = Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation
AST = aspartato aminotransferasa
AVERROES = Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes AVK = antagonista de la vitamina K
BAFTA = Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study
CHADS2 = Puntuación: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes y accidente cerebrovascular (puntuación doble).
CHA2DS2-VASc = Puntuación: insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción sistólica ventricular izquierda, hipertensión,
edad ≥75 (puntuación doble), diabetes y accidente cerebrovascular (puntuación doble) - enfermedad vascular, edad de
65a 74 y sexo femenino)
CrCl = depuración de la creatinina
da = dosis alta
db = dosis baja
ECG = electrocardiograma
Edox = edoxabán
ENGAGE AF-TIMI 48 = Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation—Thrombolysis in
Myocardial Infarction 48
ESC = Sociedad Europea de Cardiología
FA = fibrilación auricular
FDA = Administración de Medicamentos y Alimentos (de los EE.UU.)
FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo
GARFIELD = Global Anticoagulant Registry in the Field
HAS-BLED = Calculadora de riesgo de hemorragia: hipertensión sanguínea, función renal o hepática anómala, ACV,
antecedentes o predisposición a las hemorragias, INR lábil o inestable, ancianos, concomitante con fármacos o alcohol.
HR = hazard ratio o cociente de riesgos instantáneos
HRS = Sociedad del Ritmo Cardíaco (Heart Rhythm Society)
HRS = Sociedad del Ritmo Cardíaco (Heart Rhythm Society)
IC = intervalo de confianza
IM = infarto de miocardio
INR = Índice internacional normalizado
NACO = nuevos anticoagulantes orales
pac = pacientes
RE-LY = Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy
ROCKET AF = Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for
Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation
RR = riesgo relativo
SNC = sistema nervioso central
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resultados positivos en la FA
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22. Xarelto® [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc.; 2011.
23. Eliquis® [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2012.
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