Programa de perfeccionamiento profesional: “Cooperación tecnológica para el Uso Eficiente de Energía y el Fomento de Energías Renovables en empresas mexicanas” Duración del programa: 24 meses Fecha de inicio del programa en México: Mayo 2010 Fecha de inicio del programa en Alemania: 01 - 07 Septiembre del 2010 Duración de la fase presencial en Alemania: 12 meses Idioma: Alemán Fecha límite de inscripción: 28.02.2010 Estimado Aspirante: Antes de llenar Ud. este formulario le pedimos el favor de leer atentamente todas las informaciones dadas en la convocatoria y el folleto sobre el programa de perfeccionamiento arriba mencionado. Conteste todas las preguntas que contiene este formulario y envíelo a las siguientes direcciones electrónicas: InWEnt: [email protected] Conacyt: [email protected] Si el formulario no es llenado completa y correctamente no será aceptado. Cuestionario Datos personales Nombres: Apellidos: Lugar y fecha de nacimiento: Religión: Sexo: . masculino femenino Estado Civil: soltero(a) N° de hijos: ninguno Dirección privada: Ciudad en donde reside: Tel: indicativo ciudad: País: nr.: Fax: indicativo: nr.: Email privado: Formación académica Universidad / Ciudad: Título: Fecha de graduación: /- Calificación (nota) promedio obtenida: Estudios de maestría: ___________________________________________________________________________ Cooperación tecnológica para el Uso Eficiente de Energía y el Fomento de Energías Renovables en empresas mexicanas – Cuestionario 2009-2010 1/4 Fecha de graduación: Estancias (o estudios) en el extranjero: (país), (cuánto tiempo?) Conocimientos de idiomas extranjeros: (cuál) (tiempo de estudio?) Actividad laboral actual Institución/Empresa para la cual Ud. trabaja: Tiempo de estar trabajando en esa institución/empresa: menos de 1 año Dirección: Tel: Fax: Email en la empresa: Posición/Cargo en la institución/empresa: Mi institución/empresa es?: del sector una ONG en el sector de Servicios en el sector de Consultoría para productos Otro: Productos o servicios de la empresa: N° de Trabajadores que laboran en la empresa: bajo su cargo: Descripción de su trabajo actual / tareas laborales: Otras experiencias profesionales: Describa qué conocimientos tiene en las áreas de eficiencia energética y energías renovables: ¿Tiene experiencia laboral en las áreas de eficiencia energética y energías renovables?: ¿Cómo se ha enterado Ud. del programa? (folleto, email, página web, información personal) A través de qué institución? (p. ej. InWEnt, Embajada Alemana, Camara de Comercio, GTZ , etc.) En caso de un contacto personal le pedimos a Ud. nombrar los datos de dicho contacto (Nombre, Institución, email, nr. de teléfono): ___________________________________________________________________________ Cooperación tecnológica para el Uso Eficiente de Energía y el Fomento de Energías Renovables en empresas mexicanas – Cuestionario 2009-2010 2/4 ¿Qué razones le llevan a Ud. a aplicar a este programa?: ¿Cuenta con el apoyo de su empresa/institución para aplicar a este programa?: Si No, porque … ¿Tiene Ud. o su empresa/institución contacto con instituciones de la cooperación alemana al desarrollo? Si No ¿En el caso que si, con qué instituciones y de qué forma son estos contactos?: A su reintegro al país de origen, los participantes deberán implementar y multiplicar los nuevos conocimientos y experiencias adquiridos en Alemania, para lo cual utilizará como instrumento un proyecto de mejoras (llámese también Proyecto de Transferencia). Ud. deberá junto con su superior definir un tema específico de su área de trabajo en donde su empresa, institución u organismo cuente con problemas u oportunidades de mejora en el aspecto energético. ¿Cuál sería su proyecto de transferencia?: ¿Cuáles serían los objetivos o logros a alcanzar con este proyecto?: ¿En qué área dentro de la empresa sería aplicado este proyecto?: ¿Contará con el apoyo de su empresa/institución en el desarrollo y la aplicación del proyecto?: Si No, porque … En caso que no cuente con el apoyo de su empresa/institución, cómo cree que podrá multiplicar sus conocimientos a un nivel organizacional?: ¿Cuenta Ud. en su empresa y en su puesto de trabajo con conexión y uso no restringido de internet? Si No, porque … ___________________________________________________________________________ Cooperación tecnológica para el Uso Eficiente de Energía y el Fomento de Energías Renovables en empresas mexicanas – Cuestionario 2009-2010 3/4 ¿Ha realizado Ud. anteriormente algún curso o formación en forma virtual, es decir, a través de internet?, en qué área? y por cuánto tiempo? ¿Cómo definirá Ud. su situación laboral con su empresa en el caso que sea Ud. aceptado para participar en el programa en Alemania? (p. ej.: recibirá Ud. una licencia remunerada o no remunerada, o cancelará su contrato de trabajo, etc.): ¿Quién cubrirá el aporte financiero al programa?: Por medio de la presente hago constar que he leido atentamente todas las informaciones referentes al programa ofrecido y certifico que mis datos consignados en este formulario son verdaderos, completos y correctos. Sé que informaciones falsas sea por equivocación o por intención pueden implicar la exclusión de la solicitud o - en caso de encontrarlo después de haber empezado la beca - la revocación de la aprobación. Cada cambio de mi dirección informaré directa y oportunamente. Fecha: Firma: ___________________________________________________________________________ Cooperación tecnológica para el Uso Eficiente de Energía y el Fomento de Energías Renovables en empresas mexicanas – Cuestionario 2009-2010 4/4