guia de referencia para miembros

´ DE
GUIA
REFERENCIA
PARA
MIEMBROS
1 de octubre de 2014 al 30 de septiembre de 2015
Care1st Health Plan Arizona
2355 East Camelback Road, Suite 300 • Phoenix, Arizona 85016
602-778-1800 • 1-866-560-4042 Llamada Gratis • TTY 711
GUÍA DE REFERENCIA
PARA MIEMBROS
CARE1ST HEALTH PLAN ARIZONA, INC.
2355 East Camelback Road, Suite 300 • Phoenix, Arizona 85016
SERVICIOS PARA MIEMBROS Y LÍNEA TELEFÓNICA DE CONSEJOS DE ENFERMERÍA
LAS 24 HORAS:
602-778-1800 o 1-866-560-4042; LOS USUARIOS DE TTY SÍRVANSE LLAMAR AL 711
Sitio Web: www.care1st.com/az
Servicios bajó éste contrato estan fundados en parte por contracto con el Estado de Arizona.
Fecha de revisión: Noviembre 2014
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Servicios Para Miembros: 602-778-1800 o 1-866-560-4042 TTY 711
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BIENVENIDO A CARE1ST!
Gracias por elegir Care1st. Estamos contentos de tener la oportunidad de servirle a usted y a su familia, y de proveerle con la calidad de
servicios de la salud que usted se merece. Éste Guía de Referencia Para Miembros le ayudará a utilizar los servicios de Care1st. Favor de
leer éste libreto cuidadosamente; le ayudará a obtener lo mejor de los beneficios de cuidado para su salud.
Información especial para los miembros que están inscritos con la División de Incapacidades Desarrolladas (DDD) están impresas en este
color en las páginas siguientes.
Regularmente agregamos nuevos proveedores a nuestra red. Visite nuestro Sitio Web www.care1st.com/az para ver el directorio de
proveedores más reciente. Para obtener una copia del directorio o el Guía de Referencia para Miembros, sin costo a usted, comuníquese
con el Departamento de Servicios para Miembros (Servicios Para Miembros) a los números telefónicos que aparecen al final de cada
página en este Guía o a la dirección que aparece en la primera página.
En el paquete que usted recibio cuando se inscribió con Care1st se encuentra una carta que identifica su Médico de Atención Primaria
(PCP) que elegimos para usted cerca de su domicilio. Si usted tiene menos de 21 años de edad, también elegimos un dentista cerca de usted.
Si usted quiere escoger un PCP o un dentista diferente, favor de llamar al Departamento de Servicios Para Miembros a los números
telefónicos que aparecen al final de cada página en este Guía o puede escribirnos a la dirección que aparece en la primera página.
Éste manual contiene sólamente un resumen de los servicios de Care1st. Por favor, llame a Servicios para Miembros si tiene preguntas
sobre cualquier cosa en éste manual.
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EN SU IDIOMA
Sí su Ingles es limitado, o tiene problemas de oído o de la vista, Care1st quiere que pueda comunicarse claramente y que comprenda
completamente la información que le proveemos. Ofrecemos traducciones en más de 140 idiomas, incluyendo el lenguaje americano de
señas. Podemos ayudarle si necesita los servicios de un intérprete y también contrataremos los servicios de un intérprete del lenguaje
americano de señas para que le acompañe a las citas médicas.
Los materiales de miembro, incluyendo éste manual, pueden ser traducidos para usted en su idioma o también en un formato para que sean
más fáciles para utilizar. También se encuentran en nuestro sito web (www.care1st.com/az).
Un traductor estará siempre disponible para cuando quiera hablar con un representante de Care1st o cualquiera de los proveedores de salud.
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ÍNDICE
BIENVENIDO A CARE1ST .............................................................................................................................................................................. 2
EN SU IDIOMA.................................................................................................................................................................................................. 3
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN .............................................................................................................................................................. 6
COMO OBTENER SERVICIOS DE CARE1ST ............................................................................................................................................... 6
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS .............................................................................................................................. 6
SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) ............................................................................................................................................ 6
COMO ESCOGER A SU PCP ........................................................................................................................................................................... 7
COMO CAMBIAR SU PCP ............................................................................................................................................................................... 7
ESPECIALISTAS ............................................................................................................................................................................................... 7
COMO HACER UNA CITA .............................................................................................................................................................................. 7
PARA CANCELAR O CAMBIAR UNA CITA ................................................................................................................................................ 7
TIEMPO DE ESPERA PARA CITAS ............................................................................................................................................................... 8
TRANSPORTE ................................................................................................................................................................................................... 8
SERVICIOS Y BENEFICIOS ............................................................................................................................................................................ 8
SERVICIOS NO CUBIERTOS ........................................................................................................................................................................ 10
ATENCIÓN DE URGENCIA .......................................................................................................................................................................... 11
ATENCIÓN DE EMERGENCIA ..................................................................................................................................................................... 11
TRANSPORTACIÓN DE EMERGENCIA ..................................................................................................................................................... 12
LÍNEA TELEFÓNICA DE CONSEJOS DE ENFERMERÍA ......................................................................................................................... 12
ATENCIÓN FUERA DE ÁREA ...................................................................................................................................................................... 12
HOSPITALIZACIÓN ....................................................................................................................................................................................... 12
CUIDADOS DE MATERNIDAD .................................................................................................................................................................... 12
DEFINÍCÍONES RELACIONADAS AL CUIDADO DE MATERNIDAD ............................................................................................. 13
PLANIFICACIÓN FAMILIAR ........................................................................................................................................................................ 14
CONSULTAS RUTINARIAS PARA NIÑOS (EPSDT) ................................................................................................................................. 14
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS (CRS, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) .................................................................. 16
SERVICIOS PARA LOS ADULTOS .............................................................................................................................................................. 17
SERVICIOS FARMACÉUTICOS ................................................................................................................................................................... 17
SERVICIOS DENTALES ................................................................................................................................................................................ 18
CUIDADO DE LA VISTA ............................................................................................................................................................................... 19
SERVICIOS DE LA SALUD MENTAL.......................................................................................................................................................... 19
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ÍNDICE
PAGOS COMPLEMENTARIOS DE AHCCCS .............................................................................................................................................. 20
PAGOS COMPLEMENTARIOS NOMINALES (BAJOS) PARA ALGUNOS PROGRAMAS DE AHCCCS ...................................... 20
PERSONAS CON PAGOS COMPLEMENTARIOS REQUERIDOS (OBLIGATORIOS) ..................................................................... 21
LÍMITE DE 5% EN TODOS LOS COPAGOS .......................................................................................................................................... 21
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ................................................................................................................................................. 22
NUESTRA RESPONSABILIDAD PARA PROTEGER SU INFORMACIÓN PERSONAL DE SALUD (PHI) ................................... 22
SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU PHI (CUALQUIER SOLICITUD DEBE SER POR ESCRITO) ........................................ 22
CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU PHI .......................................................................................................................... 22
TODOS LOS OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE SU PHI REQUERIRÁN SU AUTORIZACIÓN PREVIA POR ESCRITO .. 24
CÓMO PONERSE EN CONTACTO CON NOSOTROS RESPECTO A ESTE AVISO O PARA PRESENTAR UNA QUEJA
RESPECTO A NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD .......................................................................................................... 24
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ............................................................................................................................................... 24
USTED TIENE DERECHO A .................................................................................................................................................................... 24
USTED TIENE LAS SIGUIENTES OBLIGACIONES ............................................................................................................................ 25
FRAUDE Y ABUSO ........................................................................................................................................................................................ 25
AGRAVIOS (QUEJAS).................................................................................................................................................................................... 26
AVISOS A LOS MIEMBROS SOBRE NEGACIONES, REDUCCIONES, SUSPENSIONES Y TERMINACIONES DE SERVICIOS ... 26
APELACIONES Y PETICIONES PARA UNA AUDIENCIA ....................................................................................................................... 27
SI TIENE OTRO SEGURO .............................................................................................................................................................................. 27
ELEGIBLES DUALES - MIEMBROS CON MEDICARE ............................................................................................................................. 28
SÍ LE LLEGA UNA CUENTA ........................................................................................................................................................................ 28
SÍ SÉ MUDA……………. ............................................................................................................................................................................... 28
CAMBIOS EN EL TAMAÑO DE LA FAMILIA............................................................................................................................................ 29
SELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN ANUAL ..................................................................................................................................................... 29
COMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD ..................................................................................................................................................... 29
PARA ABANDONAR EL HÁBITO DE FUMAR .......................................................................................................................................... 29
DIRECTIVAS ANTICIPADAS – DECISIONES SOBRE SU ATENCIÓN MÉDICA .................................................................................. 30
DERECHOS DE LOS MIEMBROS ................................................................................................................................................................ 32
DEFENSA DE LA SALUD .............................................................................................................................................................................. 32
LISTA DE RECURSOS DE LA COMUNIDAD ............................................................................................................................................. 33
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SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN
Care1st le enviará su tarjeta de identificación. Su tarjeta lo identificará como miembro de Care1st. Es importante que lleve ésta tarjeta con
usted, y la demuestre siempre que consiga servicios. Si no ha recibido su tarjeta de identificación comuniquese con Servicios pra los
miembros de Care1st a los números que aparecen abajo en esta página.
Si usted está inscrito con la División de Incapacidades Desarrolladas (DDD), recibirá su tarjeta de identificación directamente de Care1st.
Es importante que lleve ésta tarjeta con usted, y la demuestre siempre que usted consiga servicios. Si no recibe su tarjeta de identificación,
llamenos al 602-778-1800 o 1-866-560-4042. Le enviaremos una nueva tarjeta.
Su tarjeta de ID de Care1st les deja saber a los proveedores que es elegible para servicios y que es miembro de Care1st. Exhiba su tarjeta
de ID de Care1st cuando tenga una cita con el médico, cuando vaya al hospital o cuando recoja una receta o reciba cualquier otro tipo de
atención médica. Es muy importante que guarde su tarjeta de ID en cuanto la reciba. No deseche la tarjeta. Lleve su ID con usted todo el
tiempo.
Si usted tiene cualquier otro seguro asegúrese de mostrar esa otra tarjeta también cuando reciba servicios.
Debe de proteger su ID de AHCCCS. No se la preste o entregue a otra persona. Dejar que alguien más utilice o prestar su ID de AHCCCS
es un fraude. Sí usted presta o le entrega su ID a alguien más puede perder la elegibilidad de AHCCCS y pueden tomar represalias legales
contra su persona.
Sí su tarjeta de identificación se le ha perdido o ha sido robada, llame a Servicios pra los miembros de Care1st al 602- 602-778-1800 o 1866-560-4042 TTY 711.
COMO OBTENER SERVICIOS DE CARE1ST
Care1st es un plan de salud de AHCCCS. AHCCCS y el Estado de Arizona les dieron un contrato a Care1st para servirle y ayudarle a
obtener los máximos beneficios de su atención de salud, Care1st es un plan de atención médica administrada. Esto quiere decir que usted
debe utilizar los servicios de los médicos y otros proveedores que forman parte de la red de Care1st. Su Médico de Atención Primaria
(PCP) administrará toda su atención médica y coordinará cualquier tratamiento o cita especial que usted pudiera necesitar.
Su PCP ayudará a coordinar su cita si necesita ver a un especialista, tener alguna prueba o un tratamiento especial o ir al hospital. En
ciertas situaciones, su PCP necesitará la aprobación de Care1st para sus tratamientos o visitas a otro médico antes de recibir los servicios.
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS
El Departamento de Servicios para Miembros le ayudará con cualquier problema o pregunta que tenga como escoger o cambiar su PCP,
encontrarle una farmacia cerca de donde vive, o ayudarle a hacer una cita con un proveedor si es que necesita ayuda para hacerlo.
El personal de Servicios para Miembros esta disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 5:00 p.m. para asistirle. Los números de teléfono y
dirección se encuentran al final de cada página de éste manual. Sí tiene un problema urgente y no puede esperar por las horas de oficina, llame a
nuestro departamento y nuestro departamento de servicios después de horas laborales le asistirá.
Se aconseja a los miembros de DDD que se comuniquen con Servicios para Miembros de Care1st para obtener ayuda. También puede
comunicarse con su contacto de DDD al 602-778-1800 (ext. 1835).
SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)
El PCP es su donante principal de servicios médicos. Su PCP le ayudará a obtener los servicios que necesite, ayudara a coordinar la
mayoría de su cuidado y lo referirá a un especialista cuando es necesario. Su PCP no necesita referirle para:
•
Visitas al dentista (para miembros menos de 21 años de edad)
•
Servicios para la salud mental
•
Las mujeres tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar de un ginecólogo dentro de la red de contratistas sin
una remision del PCP.
•
Servicios preventivos como la detección del cáncer cervical o remisión para una mamografía están cubiertos
•
Si usted está embarazada, por favor lea la sección de Cuidados de Maternidad en las páginas 12-13.
Sí requiere servicios especiales y necesita ver a un especialista regularmente, su PCP le ayudará a coordinar esos servicios. Es muy
importante que usted discuta todas sus necesidades con el o ella. El aprender más sobre usted y su salud le ayudara al PCP a proveerle con
la calidad de atención que usted merece.
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Si usted es un miembro del DDD y su seguro primario no es Care1st, infórmele a nuestro enlace del DDD al 602-778-1800 (ext.1835). Éste
enlace necesita saber quién es su médico de atención primaria y qué seguro primario tiene para que Care1st pueda asegurarse de que se
coordinen sus beneficios.
Si usted es un miembro nuevo de Care1st usted debería hacer una cita con su PCP para que le haga una revisión sobre su salud lo más
pronto posible. Esta revisión le ayudará a usted y a su PCP a conocerse uno al otro mejor. Usted debe poder obtener una cita con su PCP:
•
•
•
El mismo día o dentro de las 24 horas desde que usted llame si es una emergencia
Entre dos días si requiere atención de urgencia
Entre 21 días para una cita rutinaria
Favor de llamar a Servicios para Miembros si no puede obtener una cita con su PCP entre éstos límites de tiempo.
COMO ESCOGER A SU PCP
Usted puede escoger un PCP del Directorio de Proveedores de Care1st. Visite www.care1st.com/az para ver el directorio más reciente, o
llame a Servicios para Miembros para obtener una copia sin costo para usted.
Usted puede escoger un PCP diferente para cada miembro de su familia que este inscrito con Care1st.
COMO CAMBIAR SU PCP
Usted puede cambiar us PCP en cualquier momento. Para escoger un PCP diferente, consulte el Directorio de Proveedores de Care1st (o visite
nuestro Sitio Web www.care1st.com/az para ver la lista más reciente) y llame o escribanos al Departamento de Servicios Para Miembros con su
elección. Estas son algunas de las razones porque usted talvez quisiera cambiar su PCP:
•
•
•
Usted no se siente cómodo hablando con su PCP
Usted no entiende lo que dice su PCP
La oficina de su PCP esta demasiado lejana
ESPECIALISTAS
Los especialistas son doctores que se encargan de atender problemas de salud especiales. Su PCP organizará la mayor parte de su atención
médica y le dará una remisión a un especialista cuando sea necesario. Care1st puede tener que revisar y aprovar esta remission. Sí Care1st
no aprueba esta petición le enviara una notificación diciéndole porque no fue aprobada.
Usted debe poder obtener una cita con un especialista:
•
•
•
Entre 24 horas si es una emergencia
Entre tres días si requiere atención de urgencia
Entre 45 días para una visita rutinaria
Favor de llamar al Departamento de Servicios Para Miembros sí no puede obtener una cita con un especialista entre éstos límites de tiempo.
Visitas a un proveedor de obstetricia/ginecología para servicios de rutina o preventivos:
•
Las mujeres tienen acceso direto a los servicios preventivos y de bienestar de un ginecólogo dentro de la red de contratistas sin
una remisión del proveedor de atención primaria.
− Servicios preventivos como la detección del cáncer cervical o remisión para una mamografía están cubiertos
COMO HACER UNA CITA
La mayoría de las veces, los médicos no podrán atenderlo a menos que tenga una cita. Cuando llame para hacer una cita con su PCP, con
un especialista, clínica CRS Interdisciplinaria de Multi-Especialidad (MSIC) o un dentista, usted debe de estar listo para dar:
•
Su nombre (o el nombre de su niño/a sí la cita es para el/ella)
•
Su número de Identificación (ID) de AHCCCS (o el de su niño/a sí la cita es para el/ella)
•
Que usted (o su hijo/a) son miembros de Care1st
•
El motivo por el que necesita la visita
Por favor mantenga todas sus citas.
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PARA CANCELAR O CAMBIAR UNA CITA
Intente llamar lo mínimo con un día de anticipación cuando necesite cancelar o cambiar una cita. Es muy importante mantener todas sus
citas o dejar saber a la oficina con anticipación si no podrá asistir a la cita.
TIEMPO DE ESPERA PARA CITAS
A veces tendrá que esperar en la oficina del médico mientras el médico atiende a otros pacientes. Usted no debe tener que esperar más de
45 minutos, a menos que su médico tenga una emergencia. Si llega a tiempo a su cita y tiene que esperar más de 45 minutos por un médico
que no estaba ocupado debido a una emergencia, llame a Servicios para Miembros.
TRANSPORTE
TRANSPORTE QUE NO ES DE EMERGENCIAS (TAXIS)
Care1st proporciona transporte de taxi médicamente necesario de ida y vuelta a su residencia (que no sea de emergencia) para miembros
que no tienen ningún otro medio de transporte a sus citas médicas. Antes de llamar a Care1st para obtener servicio de transporte, usted
debe de intentar:
•
Usar su propio automóvil
•
Usar transporte público
•
Procurar que un amigo o familiar lo lleve
Los servicios de transporte se brindan a los miembros que tengan una cita y un padre o una madre en caso de que el miembro sea un menor.
Para coordinar transportación de taxi a una cita médicamente necesaria, llamenos a menos tres días laborales antes de su cita programada.
Favor de llamar entre las horas de 8:00 AM a 5:00 PM de lunes a viernes, excepto días de fiesta, para programar el transporte. Si no avisa
con tres días por adelantado, es posible que no podamos programar su transporte a tiempo y que usted tenga que reprogramar su cita. Los
miembros deben proporcionar su propio asiento de seguridad para niños menores de 8 años de edad (los asientos de seguridad pueden estar
disponibles bajo petición, pero no están garantizados).
Transporte Urgente – Sí necesita ver a su doctor (o ir a un centro de atención urgente) de inmediato porque tiene una condición urgente,
favor de llamar a Servicios para Miembros para que podamos coordinar transporte de urgencia para usted. Éstos tipos de peticiones no
requieren una comunicación previa de tres días laborales.
Transporte de Emergencia – Sí piensa que necesita una ambulancia, llame al 911 inmediatamente. Sí no esta seguro de que hacer, llame a
su PCP o a nuestra Linea de Consejos de Enfermería al 602-778-1800 o 1-866-560-4042, TTY 711 para que le aconsejen.
SERVICIOS Y BENEFICIOS
Ésta es una lista de algunos de los servicios y beneficios que son cubiertos por AHCCCS. No es una lista completa. Todos los servicios
deben ser médicamente necesarios. Sí tiene preguntas sobre cualquier servicio o beneficio, favor de llamar a Servicios Para Miembros o
hablar con su PCP. Para algunos servicios su PCP tendrá que darle una remisión antes de que los obtenga. Puede ser que Care1st tenga
que revisar y aprovar esta remisión. Sí Care1st no aprueba esta remisión le enviara una notificación diciéndole porque no fue aprobada.
Asegúrese de consultarlo con su PCP antes de obtener servicios.
1.
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3.
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9.
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18.
19.
8
Trasplantes y medicamentos relacionados de acuerdo con las normas y reglamentos de AHCCCS
Servicios para la salud mental
Servicios de un Quiropráctico (para miembros menores de 21 años de edad y miembros que son Beneficiarios Calificados de
Medicare o “QMB”)
Servicios de emergencia
Transporte de emergencia
Planificación familiar (incluye control de la natalidad y anticonceptivos)
Evaluaciones y tratamiento de la audición (audífonos) para los miembros menores de 21 años de edad
Evaluaciones de la audición para los miembros de 21 años y más de edad
Servicios basados en la comunidad o en la casa (si se usan en lugar de una facilidad de enfermería)
Servicios médicos en el hogar (si se usan en lugar de un hospital)
Hospicio
Pañales para miembros de 3 a 20 años (si cumplen ciertos requisitos)
Servicios en el hospital para pacientes hospitalizados y ambulatorios (vea las limitaciones en las páginas 10-11 de este manual)
Bombas para insulina
Diálisis de los riñones
Servicios dentales limitados para los miembros de 21 años y más (vea Servicios para Adultos en la página 17)
Atencíon de maternidad para las mujeres embarazadas
Cuidado de los pies médicamente necesario por un podólogo para miembros de 21 años y menores
Transportación médicamente necesaria
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20. La mayoría de suministros y equipo médico necesario
21. Evaluaciones nutricionales
22. Aparatos ortopédicos para los miembros menores de 21 se proporcionan cuando son recetados por el PCP del miembro, el
médico tratante o practicante. Equipo médico se puede alquilar o comprar sólo si otras fuentes, que proporcionan los artículos sin
costo alguno, no están disponibles. El costo total del alquiler no debe superar el precio de compra del artículo. Reparaciones o
ajustes razonables de los equipos adquiridos están cubiertos para todos los miembros sobre y debajo de la edad de 21 años para
que el equipo sea servible y / o cuando el costo de reparación es menor que el alquiler o la compra de otra unidad. Se reemplazará
el componente si en el tiempo que solicita autorización para reemplazo demuestra documentación para establecer que el
componente no está funcionando eficazmente.
23. Medicinas de farmacia (que sean cubiertas en la lista de medicamentos de Care1st)
24. Cuidado dental preventivo y tratamientos para miembros menores de 21 años
25. Servicios preventivos, incluyendo, pero no limitado a, servicios de detección, tales como detección de cáncer cervical incluyendo
pruebas de papanicolau, mamografías, cáncer colorrectal y la detección de infecciones de transmisión sexual.
26. Servicios de rehabilitación (terapia de habla, ocupacional y fisioterapia para pacientes ambulatorios (vea las limitaciones en las
páginas 10-11)).
27. Enfermería especializada en su domicilio (cuando es usada en vez de la hospitalización) con limite de 90 días al año.
28. Atencíon de la vista incluyendo lentes para miembros menores de 21 años
29. Atencíon de la vista después de cirugía de cataratas y en casos de emergencia para miembros de 21 años y más de edad
30. Citas con una enfermera o asistente medico
31. Cuidado para niños sanos (cuidado “EPSDT”) incluyendo vacunas
32. Las visitas de bienestar (exámenes de bienestar) como exámenes de bienestar para mujeres, exámenes de mamas y de próstata están
cubiertos para los mimbros de 21 años o más. La mayoría de las visitas de bienestar (también llamadas chequeos o exámenes físicos)
incluyen un historial médico, un examen físico, controles de la salud, asesoramiento sobre la salud y vacunas médicamente necesarias.
(Vea EPSDT para exámenes de bienestar para miembros de menos de 21 años.)
33. Los Rayos X, exámenes de laboratorio y otras puebras
Ademas de los servicios mencionados arriba, los siguientes servicios son también cubiertos para los miembros del DDD:
•
SIDA Adaptivo / Cierto equipo medico especializado
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SERVICIOS NO CUBIERTOS
Los siguientes servicios no están cubiertos para los adultos mayores de 21 años (si usted es un Beneficiario Calificado de Medicare, vamos
a seguir pagando su deducible y co-seguro de Medicare por estos servicios).
Beneficios excluidos por AHCCCS (servicios que no se pagan)
BENEFICIO/SERVICIO
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO
SERVICIO EXCLUIDO
Chalecos de percusión
Este chaleco se coloca en el pecho
de una persona y vibra para aflojar
mucosas.
AHCCCS no paga por los chalecos de percusión. Suministros,
mantenimiento de equipos (cuidado del chaleco) y la reparación del
chaleco si se paga.
Audífonos anclados al
hueso
Un audífono que se coloca sobre el
hueso de una persona cerca de la
oreja por medio de cirugía. Esto es
para transmitir sonidos.
AHCCCS no paga por audífonos anclados al hueso (BAHA).
Suministros, mantenimiento de equipos (cuidado de los audífonos) y
reparación de las piezas si se paga.
Implantes cocleares
Un pequeño dispositivo que se
coloca en el oído de una persona por
la cirugía para ayudarle a oír mejor.
AHCCCS no paga por implantes cocleares. Suministros,
mantenimiento de equipos (cuidado del implante) y reparación de las
piezas si se paga.
Articulación de miembro
inferior controlado por
microprocesador/
prostético
Un dispositivo que sustituye a una
parte faltante del cuerpo y utiliza
una computadora para ayudar con el
movimiento de la articulación.
AHCCCS no paga para un miembro inferior (pierna, la rodilla o el
pie) de prótesis que incluye un microprocesador (chip) que controla
la articulación.
Ortopédicos
Un apoyo o refuerzo para las
articulaciones o los músculos
débiles. Una ortesis también puede
apoyar una parte del cuerpo
deforme.
AHCCCS no paga para los aparatos ortopédicos para miembros
mayores de 21 años, excepto en las siguientes circunstancias:
A.
Aureolas para tratar la fractura cervical en lugar de la
cirugía
B.
Botas para caminar en lugar de la cirugía o yeso de
serie
C.
Ortesis de rodilla para la ambulación dependiente en
muleta en lugar de una silla de ruedas
Reparaciones o ajustes razonables de los equipos adquiridos están
cubiertos para todos los miembros sobre y debajo de la edad de 21
años para que el equipo sea servible y/o cuando el costo de
reparación es menor que el alquiler o la compra de otra unidad. Se
reemplazará el componente si en el tiempo que solicita autorización
para reemplazo demuestra documentación para establecer que el
componente no está funcionando eficazmente.
10
Servicio Dental
Cualquier cuidado o tratamiento de
los dientes
AHCCCS no cubre los servicios dentales (incluidos los servicios
dentales de emergencia) para miembros de 21 años y más de edad.
Servicios de un podólogo
Cualquier servicio que es realizado
por un médico que trata problemas
de los pies y el tobillo.
AHCCCS no paga por los servicios suministrados por un podólogo o
un cirujano podiatra para adultos. Comuníquese con Care1st para
encontrar otros proveedores contratados que pueden realizar
servicios médicamente necesario de los pies y el tobillo, incluyendo
cirugías reconstructivas.
Cuidado de Relevo
Servicios a corto plazo o continuo
como un descanso temporal para los
cuidadores y para que miembros
tomen tiempo para sí mismos
El número de horas de relevo disponibles para adultos y menores
bajo los servicios de salud mental está siendo reducido de 720 horas
a 600 horas dentro de un período de 12 meses de tiempo. Los 12
meses funcionará desde el 1 de octubre al 30 de septiembre del
próximo año.
Trasplantes
Un trasplante es cuando un órgano o
células sanguíneas se trasladan de
una persona a otra.
La aprobación se basa en la necesidad médica y si el trasplante es en
la lista "cubierta" por AHCCCS. Sólo figuran los trasplantes
enumerados por AHCCCS como cubiertos los que se pagará.
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BENEFICIO/SERVICIO
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO
Terapia física
Ejercicios enseñados o
proporcionados por un terapista
físico para hacerle más fuerte o
ayudar a mejorar el movimiento.
SERVICIO EXCLUIDO
Terapia física ambulatoria para restaurar un nivel de función es
limitada a 15 visitas por año de contrato (10/1 – 9/30).
Visitas de terapia física ambulatorias para mantener o llegar a un
nivel de función están limitadas a 15 visitas por año de contrato
(10/01 – 9/30).
Miembros que tienen Medicare deben hablar con Care1st para
determinar cómo se contarán las visitas.
PARA TODOS LOS MIEMBROS
Éstos son otros servicios que NO estan cubiertos por AHCCCS. No es una lista completa. Sí tiene preguntas sobre servicios cubiertos,
llame a Servicios para Miembros o hable con su PCP:
1. Abortos o consejera de absorción (excepto cuando el embarazo es resultado de una violación o de incesto, o sí alguna enfermedad
física relacionada con el embarazo pone en peligro la salud de la persona embarazada)
2. Artículos de comodidad o personales
3. Circuncisión (al menos médicamente necesario)
4. Exámenes físicos para escuelas, de trabajo o de deportes
5. Histerectomía (cirugía para extirpar el útero de una mujer) que no sea médicamente necesaria
6. Infertilidad o el reverso de esterilización electa
7. Medicinas que no son aprobadas en la lista de Care1st (formulario) al menos que son pre-aprobadas por Care1st
8. Operaciones de cambio de sexo
9. Servicios cosméticos
10. Servicios experimentales
11. Servicios o artículos que necesitan ser pre-aprobados, cuando la aprobación previa fue negada
12. Servicios o artículos que son dados gratuitamente o cuando los cargos no son hechos
13. Servicios de un proveedor que NO tiene contrato con Care1st (a menos que previo aprobado for Care1st)
ATENCIÓN DE URGENCIA
La atención de urgencia es necesaria cuando tiene una lesión o enfermedad que debe ser tratada dentro de 24 a 72 horas. No es peligrosa
para la vida, pero usted no puede esperar por una visita de rutina a la oficina de su PCP. La atención de urgencia no es atención de
emergencia.
Si usted tiene un problema de salud repentino que no es una emergencia, llame a su PCP. Su PCP le dirá que tiene que hacer. Si llama a su
PCP cuando la oficina está cerrada, su llamada puede ir a un servicio de contestador o un contestador automático. Escuche con cuidado, ya
que se le pedirá que deje un mensaje para que el PCP pueda devolver la llamada.
Si usted no puede comunicarse con su PCP, puede ser visto en un centro de atención de urgencia. Usted no necesita una cita con el médico
en un centro de atención de urgencia. Debe utilizar un centro de atención urgente que es parte de la red de Care1st. Para obtener una lista de
centros de atención de urgencia cerca de usted llame a Servicios Para Miembros, vea el directorio de proveedores de Care1st, o visite
nuestro sitio web al www.care1st.com/az.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
El plan Care1st cubre emergencias médicamente necesarias las 24 horas al día, 7 días a la semana. Una emergencia es cuando una
condición médica ocurre y los síntomas son muy severos (incluyendo dolor severo) y la cual una “persona prudente” cree que es una
emergencia médica. Si tiene una emergencia vaya al hospital más cercano o llame 911 inmediatamente. En una emergencia usted puede ir a
o utilizar cualquier hospital o lugar de emergencia (dentro o fuera de la red) para conseguir atención de emergencia. Cuando obtenga
atención enséñe su tarjeta de identificación (ID) de AHCCCS y diga que es miembro de Care1st. Autorización previa no es necesaria.
Si no está seguro de si es una emergencia, llame a su PCP o a la Línea de Consejos de Enfermería al 602-778-1800 o al 1-866-560-4042
TTY 711.
Cuando regrese a su casa después de ir a la sala de emergencias, llame a su PCP para hacer una cita. Cuando llame para hacer la cita con su
PCP diga que estuvo en emergencias. Cuando vaya a la cita, asegúrese de decirle a su PCP todas las instrucciones o medicina que le dieron
en emergencias.
Condiciones que NO SON emergencias incluyen:
•
Gripe, resfriados, dolor de garganta, dolor de oídos
•
Dolores de cabeza, incluyendo migrañas
•
Prescripciones de medicamentos u órdenes
•
Dolores de espalda o dolor de los músculos
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Servicios Para Miembros: 602-778-1800 o 1-866-560-4042 TTY 711
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Condiciones que son emergencias incluyen:
1. Dificultad de respiración
2. Cortadas profundas o sangrado imparable
3. Perdida de conocimiento
4. Dolor de pecho severo
5. Envenenamiento o una sobredosis de droga
6. Quemaduras serias o toques eléctricos
7. Dolor o sangrado si estas embarazada
8. Quebraduras de huesos
9. Lastimadura de la cabeza
10. Lastimadura de los ojos
Después de llegar de la sala de emergencias, llame a su PCP para hacer una cita. Cuando llame para hacer una cita con su PCP, dígale que
usted ha estado en la sala de emergencias. Asegúrese de decirle a su PCP acerca de cualquier instrucción o medicamento que le dieron en la
sala de emergencias.
TRANSPORTACIÓN DE EMERGENCIA
Sí usted cree que necesita una ambulancia, llame al 911 inmediatamente. Sí no esta seguro, llame a su PCP y siga el consejo de su PCP, o
llame a la Linea Telefónica de Consejos de Enfermería al 602-778-1800 o al 1-866-560-4042 TTY 711.
No utilice la sala de emergencias o la ambulancia para servicios
de rutina o cuidado de la salud urgente
LÍNEA TELEFÓNICA DE CONSEJOS DE ENFERMERÍA
Si usted no se siente bien puede llamar a Care1st y hablar con una enfermera que podra aconsejarle. Nuestras enfermeras están disponible
las 24 horas del día. La enfermera le dirá si usted debe llamar a su PCP, debe ir al centro de cuidado urgente o al centro de emergencia. La
enfermera puede también decirle cómo cuidarse en casa cuando usted no se siente bien, pero no cree que necesita ver a un doctor.
Para comunicarse con una enfermera, llame a Care1st al 602-778-1800 o al númro gratuito 1-866-560-4042 TTY 711 y marque la opción
para consejos de enfermera. Si usted tiene una emergencia vaya al hospital más cercano o llame 911 inmediatamente. Si usted desea un
consejo sobre que hacer o donde ir para tratamiento, llame a Care1st para comunicarse con una de nuestras enfermeras.
ATENCIÓN FUERA DE ÁREA
Care1st sólo cubrirá servicios de emergencia fuera del Condado de Maricopa o Pima. Cuidado rutinario no se cubre fuera del Condado de
Maricopa o Pima. Ningun servicio está cubierto fuera de los Estados Unidos.
Sí tiene una emergencia cuando se encuentre fuera del Condado de Maricopa o Pima, llame al 911 o vaya al departamento de emergencia
más cercano. Diga que es miembro de Care1st, presente su ID y diga que hablen con Care1st. Diga que le manden la cuenta a Care1st. NO
PAGUE la cuenta en el hospital. Si le recetan medicamentos, lleve las recetas a la farmacia más cercana y pague en efectivo. Guarde el
recibo de la farmacia y el recibo de compra de los medicamentos y envíenoslos a Care1st dentro de los seis meses de la fecha de compra.
Care1st le reembolsará el dinero para los medicamentos.
Una vez que regrese la llamada a casa y haga una cita con su PCP. La atención de seguimiento no está cubierta fuera de Maricopa o el
condado de Pima.
HOSPITALIZACIÓN
Si necesita ir al hospital y no es una emergencia, su visita al hospital será organizada por su médico. Care1st y su médico deben aprobar su
visita al hospital antes de usted ir.
CUIDADOS DE MATERNIDAD
Obtener el cuidado de maternidad temprano y ser puntual con las consultas es muy importante cuando esta embarazada. Llame a su PCP lo
más pronto posible sí cree que esta embarazada. Su PCP le dará una prueba para saber si esta embarazada.
Sí esta embarazada, usted misma puede escoger un médico de obstetricia (OB) (o su PCP puede ayudarle a escoger uno). Si usted prefiere,
en lugar de un médico de obstetricia, usted puede escoger un asistente de médico, una enfermera que practica medicina, una partera
certificada como comadrona, o una partera licenseada como comadrona para que la cuide mientras su embarazo y su parto. Si usted está
recibiendo cuidado de una partera certificada de comadrona, o una partera licenseada de comadrona usted puede también elegir que reciba
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Servicios Para Miembros: 602-778-1800 o 1-866-560-4042 TTY 711
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una cierta o toda su atención primaria de su PCP asignado. Las parteras autorizadas no pueden proporcionar ningunos servicios médicos
adicionales pues la atención primaria no está dentro de su ámbito de aplicación de la práctica.
Si la prueba indica que usted esta embarazada o si esta embarazada cuando se subscribió a Care1st, llame a la Coordinadora de Salud
Materno Infantil (MCH) al 602-778-1800 o al 1-866-560-4042 (ext. 8336). Le ayudara a encontrar un médico de obstetricia, o a uno de los
otros proveedores mencionados anteriormente para cuidar de usted durante su embarazo y el parto. Todos los servicios de obstetricia deben
ser autorizado por Care1st. Su médico de obstetricia u otro proveedor tiene que aceptar el contrato de Care1st y tiene que obtener
autorización para su cuidado despues de su primera visita.
La Coordinadora de Salud Materno Infantil la ayudará con sus preguntas o problemas respecto a su embarazo. Si tiene algún problema o
duda acerca de su embarazo, llame a la coordinadora al 602-778-1800 o al 1-866-560-4042 (ext. 8336) o llame a Servicios para Miembros
y pida hablar con la coordinora.
Su proveedor de OB debe darle una cita:
•
Dentro de 14 días sí tiene menos de 3 meses de embarazo (primer trimestre)
•
Dentro de 7 días sí tiene de 3 a 6 meses de embarazo (segundo trimestre)
•
Dentro de 3 días sí tiene entre los 6 y 9 meses de embarazo (tercer trimestre)
•
Embarazos de alto riesgo - dentro de los 3 días de la identificación de alto riesgo por parte del contratista o por el médico de
atención maternal, o inmediatamente en caso de emergencia.
Favor de llamar a la Coordinora de Salud Materno Infantil al 602-778-1800 o al 1-866-560-4042 (ext. 8336) sí no puede obtener una
consulta con su proveedor de OB entre éstos límites de tiempo.
Su proveedor de OB le dará una revisión completa en su primer visita y le hará pruebas de sangre y de orine para saber sí tiene problemas
médicos que puedan afectarle el embarazo, esto puede incluir pruebas de enfermedades transmitida sexualmente y por HIV/SIDA.
Consejeros están disponibles sí su prueba sale positiva al HIV/SIDA.
Su atención posparto es muy importante y está cubierta por 60 días después del parto. Su médico le dirá cuando usted necesita ser vista
para esta visita que se basa en las directrices del Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). ACOG recomienda una visita
de posparto aproximadamente a 4-6 semanas después de que nazca su bebé. Su médico puede querer que usted tenga la visita en 1-2
semanas si ha tenido una cesárea o un parto difícil. Su proveedor de OB se asegurará que cosas estén bien para usted y para su bebé. Hable
con su proveedor de OB acerca de cualquier preocupación con su salud incluyendo cualquier pregunta sobre el control de natalidad. Llame
a su proveedor de OB, y vaya a todas sus citas programadas.
DEFINÍCÍONES RELACIONADAS AL EL CUIDADO DE MATERNIDAD
1.
2.
3.
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7.
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9.
13
Embarazo de alto riesgo es un embarazo en el que la madre, el feto o recién nacido es, o se espera que sea, a un mayor riesgo de
muerte antes o después del parto.
Una partera licenciada significa una persona licenciada por el Departamento de Salud de Arizona para dar servicios de
maternidad. Este tipo de proveedor no incluye parteras de enfermería licenciadas por el Consejo de Enfermería como una
profesional de enfermería en partos o asistentes médicos licenciados por el Consejo Médico de Arizona.
Enfermera partera certificada (CNM) es una persona que es una enfermera registrada que está autorizada por el Consejo de
Enfermería y, a razon de entrenamiento adicional, ha sido certificada por el Colegio Americano de Matronas. Estas profesionales
pueden proporcionar el cuidado siguiente: cuidado antes del parto, durante el parto, posparto, ginecológica y atención del recién
nacido.
Atención de maternidad incluye la identificación del embarazo y atención prenatal, servicios de atención durante el parto y
posparto.
La coordinación de atención de la maternidad consiste de las siguientes actividades relacionadas con la atención de maternidad:
conocer las necesidades médicas o social del miembro a través de una evaluación y empezar con un plan de asistencia para
atender esas necesidades. También consiste en coordinar las remisiones del miembro a médicos adecuados o recursos en la
comunidad, y de supervisar para garantizar que los servicios sean recibidos. El plan se revisa según sea necesario.
Proveedores se refiere a las enfermeras certificadas en obstetricia, asistentes médicos y otros profesionales de la enfermería. Los
asistentes médicos y practicantes de enfermería se definen en ARS Título 32, Capítulos 25 y 15.
La atención después del parto es la atención médica dada por un período de hasta 60 días después del parto. Servicios de
planificación familiar están incluidos.
Asesoramiento antes de la concepción es la detección y administración temprana de los factores de riesgo antes del embarazo.
Intenta guiar conductas que puedan afectar al feto (incluso antes de la confirmación de la concepción) así como también la
tención médica regular. El objetivo del asesoramiento antes de la concepción es asegurarse de que la mujer esté sana antes del
embarazo. El asesoramiento antes de la concepción se completa como parte de la visita de bienestar de una mujer o según sea
médicamente necesario y no incluye pruebas genéticas.
El cuidado prenatal es la asistencia médica prestada durante el embarazo y se compone de tres partes principales:
a. Evaluación temprana y continua de los riesgos
b. Promoción de la salud
c. Vigilancia médica, intervención y seguimiento
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PLANIFICACIÓN FAMILIAR
La planificación familiar es decidir como o cuando tener hijos. La planificación familiar sirve para ayudar a ambos hombres y mujeres.
Usted puede recibir servicios de planificación familiar de su PCP o de un Obstetra/Ginecólogo de Care1st. Su proveedor de Care1st le
puede ayudar encontrar el tipo de píldoras anticonceptivas adecuadas para usted. Los servicios de la planificación familiar están disponibles
tanto para miembros que son hombres o mujeres en edad reproductiva e incluyen:
1. Consejo referente a los anticonceptivos
2. Pruebas de laboratorio
3. Métodos para asistir con la complicaciones que resulten por el uso de contraceptivos,
4. Consejos,
5. Orientación y exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y
6. Métodos para el control de natalidad:
a. Pastillas anticonceptivas
b. “Depo Provera” (en sus siglas en inglés)
c. Contraceptivos implantables
d. “IUD” (en sus siglas en inglés)- mecanismo uterino interno
e. Condones
f. Diafragmas
g. Espumas o supositorios
h. Anticonceptivos de emergencia en el pos-coito (la píldora de la mañana siguiente)
i. Esterilización en ambos sexos, mujer y hombre (ligaciones tubales y vasectomías) los miembros deben de ser por lo menos
mayores de 21 años para obtener estos servicios
j. Planificación familiar natural
CONSULTAS RUTINARIAS PARA NIÑOS (EPSDT)
EPSDT (El programa de evaluación, diagnosis y tratamiento inicial y periódico para niños sanos) es un programa comprensivo de salud
para niños que cubre la prevención y el tratamiento, corrección y el mejoramiento de los problemas de salud física y mental para miembros
de AHCCCS menores the 21 años de edad. El propósito de EPSDT es asegurar la disponibilidad y la accesibilidad de los recursos del
cuidado médico, así como ayudar a recipientes utilizar estos recursos con eficacia.
Los servicios de EPSDT proporcionan cuidado médico comprensivo con la prevención primaria, la intervención temprana, la diagnosis, el
tratamiento médicamente necesario, y visitas siguientes para los problemas de la salud física y mental para miembros de AHCCCS menores
the 21 años de edad. Estos servicios incluyen servicios de la evaluación, servicios de la visión, servicios dentales, servicios de la audiencia
y el resto de los servicios obligatorios y opcionales médicamente necesarios enumerados en la ley federal 42 USC 1396d(a) para corregir o
mejorar los defectos y enfermedades físicas y mentales y condiciones identificadas en una evaluación de EPSDT independientemente de si
los servicios están cubiertos bajo plan de AHCCCS. Las limitaciones y las exclusiones con excepción del requisito de la necesidad médica
y de la eficacia del coste no se aplican a los servicios de EPSDT.
Una visita de niño sano es sinónima con una visita de EPSDT e incluye todas las investigaciones y servicios descritos en el AHCCCS
EPSDT y horario dentales de la periodicidad.
Cantidad, duración y alcance: El acto de Medicaid define servicios de EPSDT para incluir servicios de la investigación, servicios de la
visión, servicios dentales, servicios de la pérdida del oír “y el tal otro cuidado médico necesario, servicios de diagnóstico, tratamiento y
otras medidas descritos en la subdivisión de la ley federal 42 USC 1396d(a) para corregir o mejorar los defectos y enfermedades físicas y
mentales y condiciones descubiertos por los servicios de la investigación, independientemente de si tales servicios están cubiertos bajo plan
del estado (AHCCCS).”
Esto significa que los servicios cubiertos bajo el programa de EPSDT incluyen los servicios para correjir o mejorar los defectos, las
condiciones, y las enfermedades físicas y mentales descubiertas por el proceso de identificación cuando esos servicios bajan dentro de una
de los 28 opciones y de las categorías obligatorias de “assistencia” médica; según definido en el acto de Medicaid. Los servicios cubiertos
bajo el programa de EPSDT incluyen las 28 categorías de servicios en la ley federal incluso cuando no se enumeran como servicios
cubiertos en el plan del estado de AHCCCS, estatutos de AHCCCS, reglas, o políticas y mientras los servicios sean médicamente
necesarios y rentables.
EPSDT incluye, pero no se limita a, cobertura de: servicios del hospital cuando el paciente este hospitalizado y del paciente no internado,
servicios del laboratorio y de la radiografía, servicios del médico, servicios de la enfermera, medicaciones, servicios dentales, servicios de
la terapia, servicios médicos de la salud mental, suministros médicos, dispositivos prostéticos, lentes, transporte, y servicios de la
planificación familiar. EPSDT también incluye servicios diagnósticos, de linvestigación, y preventivos y rehabilitativos. Sin embargo, los
servicios de EPSDT no incluyen los servicios que son solamente para los propósitos cosméticos, o que no son rentables cuando están
comparados a otras intervenciones.
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Care1st le enviará un recordatorio cuando sea tiempo para que su niño(a) obtenga un chequeo. Es muy importante que su niño(a) obtenga
estos chequeos. No importa si su niño(a) no esta enfermo, es muy importante que vean a su PCP regularmente. Estas visitas pueden ayudar
a su PCP encontrar problemas tempranos y empezar a tratar a su niño(a) inmediatamente. No hay cobros por los servicios y le ayudarán a
mantener a su hijo(a) saludable.
Visitas para niños sanos (EPSDT) incluyen, pero no son limitadas a:
1. Examen físico completo sin ropa
2. Historial de salud de desarrollo y evaluación
3. Evaluación nutricional
4. Examen dental
5. Examen de la salud mental
6. Inmunizaciones (vacunas)
7. Pruebas del lenguage, audiencia y vista
8. Pruebas de tuberculosis (TB), anemia y células de la hoz
9. Pruebas de laboratorio (incluyen pruebas de sangre para detectar la presencia de plomo en la sangre)
10. Educación de la salud y discusión sobre la salud de sus hijos, su nutrición y su salud mental.
Usted también puede ser elegible para los siguientes servicios. Pregúntele a su PCP o llame al Departmento de Servicios para Miembros
para aprender sobre los siguientes recursos basados en la comunidad que apoyan los resultados de embarazos saludable. En el caso de que
pierda su elegibilidad, puede comunicarse con el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (Línea Directa) para remisiones a
servicios de bajo costo o sin costo.
1.
Mujeres, Infantes y Ninos (Women, Infants and Children – “WIC” por sus siglas en Inglés) - Un programa educativo de la
comunidad sobre la nutrición para las mujeres embarazadas, de amamantamiento y postparto y ninos hasta la edad de 5 años.
WIC puede proporcionar los alimentos suplementales que promueven buena salud. Las ventajas incluyen: alimentos nutritivos sin
ningun costo, educación de nutrición, y dinero adicional (por no tener que comprar los alimentos que WIC proporciona) para
comprar otros artículos de necesidad para la familia.
2.
Programa de Ventaja (“Head Start” program) - Un programa de la comunidad para darle a su niño una ventaja en la escuela. Si
usted tiene un niño entre las edades de 2 - 4 años puede tener cierta ayuda en prepararlo para el Kindergarten. Éste programa
ayuda a todos los niños a tener éxito. Los servicios están también disponibles para los infantes y los niños menos de dos años en
algunas áreas.
3.
Programa de intervención temprana de Arizona (Arizona Early Intervention Program – “AzEIP” por sus siglas en Inglés) – Un
programa de la comunidad que puede proporcionar servicios tales como terapia física y ayuda a los niños con retardos o de
inhabilidades de desarrollo hasta la edad 3. Éstos serían los servicios que no se consideran médicamente necesarios y no son
cubiertos por Care1st.
4.
Servicios médicos de la salud mental - Los servicios médicos de la salud mental están disponibles con Servicios Médicos de
Mercy Maricopa Integrated Care. Pueden ayudarle a pensar, a sentir, y a actuar de maneras sanas. Vea por favor la sección de la
salud mental en la pagina 17.
Haga una cita con su PCP para su hijo o hija para una revisión en las siguientes edades:
Recién Nacido
3-5 días
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
18 meses
24 meses
Annual de 3 – 20 años
Haga una cita con el dentista de su niño para los chequeos también, en las edades siguientes:
1. 12 meses y 24 meses - para comienzo temprano de los hábitos y examinaciones dentales sanos o según sea dirigido por su PCP
2. 3 a 20 años -Dos veces al año para una examinación dental y una limpieza
El seguimiento de los problemas encontrados durante estas revisiones también se cubre. Por favor llame a Servicios para Miembros o al
Coordinador de EPSDT al 602-778-1800 o 1-866-560-4042, TTY 711 sí tiene preguntas sobre estos servicios para su niño(a).
El transporte sin ningun costo para usted está disponible para las visitas de EPSDT. Si usted necesita ayuda haciendo sus citas llame a
Servicios para Miembros o al Coordinador de EPSDT de Care1st.
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Servicios Para Miembros: 602-778-1800 o 1-866-560-4042 TTY 711
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SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS (CRS, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)
CRS es un programa para niños que puedan tener necesidades de atención médica especiales desde el nacimiento hasta 20 años. CRS puede
ofrecer coordinación de atención para ayudar a que su hijo alcance su máximo potencial a pesar de sus discapacidades físicas. CRS cubre
muchas afecciones crónicas y discapacitantes. Estas afecciones pueden incluir, entre otras, las siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Parálisis cerebral
Pie zambo (equinovaro)
Cadera dislocada
Paladar hendido
Escoliosis
Espina bífida
Afecciones cardíacas debido a anomalías congénitas
Trastornos metabólicos
Neurofibromatosis
Anemia drepanocítica
Fibrosis quística
Si su hijo tiene una afección que cumple con los criterios de elegibilidad de CRS, se presentará una solicitud a AHCCCS para determinar
su elegibilidad. Si su hijo es aceptado en el programa CRS, el o ella recibirá todos los servicios médicos y de salud mental de
UnitedHealthcare Community Plan/CRS. Los miembros con seguro privado o Medicare pueden usar su red de proveedores del seguro
privado o de Medicare para obtener servicios y para la condición elegible bajo CRS. El Plan de la Comunidad de UnitedHealthcare es
responsable por pagos de los servicios prestados a sus miembros inscritos de acuerdo con el tipo de cobertura de CRS.
CRS posee clínicas interdisciplinarias con especializaciones múltiples (MSIC). Las clínicas MSIC son lugares donde su hijo puede
consultar a sus especialistas y a cualquier otra persona involucrada en su atención, todo en el mismo lugar y, a veces, en la misma cita.
Los miembros de DDD que cumplan con los criterios de inscripción para CRS recibirán servicios para su afección CRS y de salud
conductual a través de UnitedHealthcare Community Plan/CRS. Usted seguirá recibiendo atención primaria y los servicios de atención a
largo plazo a través del Departamento de Seguridad Económica (DES)/División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) y Care1st Health
Plan. Para obtener más información, póngase en contacto con su coordinador de apoyo de DDD o con su contacto de DDD de Care1st al
602-778-1835.
Los miembros de DDD que tengan un seguro comercial/privado no están obligados a utilizar los servicios de CRS. Care1st es responsable
por todos los deducibles y copagos aplicables. Si usted no tiene un seguro privado y se niega a participar en el proceso de solicitud de CRS
para recibir los servicios cubiertos por CRS, el proveedor que le brinde servicios cubiertos por CRS no autorizados podrá facturárselos.
Usted puede comunicarse con el Defensor del miembro de UnitedHealthcare Community Plan llamando al 602-255-8245.
Algunos recursos adicionales útiles pueden ser los siguientes:
•
Oficina para niños con necesidades de atención médica especiales (OCSHCN)
La Oficina para los niños con necesidades de atención médica especiales (OCSHCN):
o continúa trabajando para mejorar los sistemas de atención, proporcionar información y remisión a las familias que
necesiten asistencia para encontrar los servicios disponibles para su hijo;
o proporciona capacitación a las familias y profesionales sobre las mejores prácticas relacionadas con la salud en el
hogar, la competencia cultural, la transición a la edad adulta, y la participación de la familia y los jóvenes;
o apoya la telemedicina para prestar servicios en las áreas remotas del estado.
Puede ponerse en contacto con OCSHCN llamando al 602-542-1860 o al 1-800-232-1676 o enviando un correo electrónico a
[email protected]. El sitio web es www.azdhs.gov/phs/ocshcn.
16
•
Centro de información de salud entre familias de Raising Special Kids de Arizona
Raising Special Kids es una organización sin fines de lucro de familias que ayudan a familias de niños con discapacidades y con
necesidades de atención médica especiales en Arizona. Proporcionan información, capacitación y materiales para ayudar a las
familias a entender y navegar el sistema de atención médica. Ayudan a los padres con el desarrollo de su capacidad de liderazgo
mientras aprenden de abogar por sus hijos. Raising Special Kids promueve oportunidades para mejorar la comunicación entre
padres, jóvenes con discapacidades, educadores y profesionales de la salud. Todos los programas y servicios se proporcionan a
las familias sin costo alguno. Puede comunicarse con Raising Special Kids llamando al 602- 242-4366 o al 1-800-237-3007 o a
través de la página web www.raisingspecialkids.org.
•
Información y servicios de referencia
La línea directa de Children’s Information Center (Centro de información de niños) puede ayudarlo a encontrar recursos en su
comunidad. El número de teléfono gratuito en todo el estado es 1-800-232-1676. Las personas con pérdida de la audición o con
problemas auditivos pueden llamar al dispositivo de telecomunicaciones estatal (TDD/TTY) al (800) 367-8939. La línea directa
opera de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Servicios Para Miembros: 602-778-1800 o 1-866-560-4042 TTY 711
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SERVICIOS PARA LOS ADULTOS
Los adultos (miembros de 21 años o más) deben ver a sus PCP. Existen análisis, exámenes e incluso vacunas que los adultos deben recibir
regularmente. Algunos de estos servicios dependen de la edad o del sexo. Para miembros de 21 años y más de edad las visitas de personas
saludables se cubren. Las pruebas de Papanicolaou, mamografías y colonoscopías también se cubren. Por favor, consulte la tabla de
beneficios excluidos en las páginas 10-11. Póngase en contacto con Servicios para Miembros para obtener más información. Servicios que
se cubren para los adultos incluyen:
•
Colonoscopías
•
Mamografías
•
Pruebas de Papanicolaou
•
Vacunas (inyecciones) para difteria, tétano, influenza (gripe) neumococo (neumonía), rubéola, sarampión o hepatitis-b
•
Exámenes y tratamientos por alto colesterol, hipertensión, cáncer en el colon, enfermedades sexualmente transmitidas,
tuberculosis y SIV/SIDA
Llame a su PCP para una cita. Pregúntele a su PCP sobre estos servicios y sí es que debe de obtenerlos. En su cita su PCP también puede
hablarle sobre:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
El tabaco
Alcohol y abuso de drogas
Su salud emocional o salud mental
Sus alimentos
Ejercicio
Comportamiento sexual y servicios de planeamiento familiar
Prevención de enfermedades o lesiones
De acuerdo con su edad y necesidades, su médico le puede dar una prueba de Papanicolaou y otras pruebas de tamizaje cervical. Si necesita
ayuda para encontrar un médico, llame a Servicios para Miembros.
Enfermeras están disponibles para ayudarle a manejar sus enfermedades crónicas tales como diabetes y asma. Los materiales educativos y
la ayuda en el aprendizaje de entender y manejar su enfermedad para mejorar su salud están disponibles por los programas de Gerencia de
Casos/Gerencia de la Enfermedad de Care1st. Llame a Servicios para Miembros y solicite hablar con el coordinador de atención si usted
quiere más información sobre estos programas.
Servicios dentales para adultos de 21 años y mayores, no están cubiertos, excepto si está relacionado con un servicio médico o quirúrgico.
Esto incluye dolor intenso, infección o fractura de la mandíbula. Los servicios se limitan al examen de la boca, los rayos X, el cuidado de la
fractura de mandíbula o la boca o dar medicamentos para el dolor o antibióticos.
Ciertos servicios dentales pre-trasplante se limitan al tratamiento de cualquier infección, enfermedad oral, el tratamiento de la enfermedad
periodontal, extracciones médicamente necesarias y empastes simple. Estos servicios pueden ser completados después de que la evaluación
para el trasplante esté completa y el trasplante aprovado. Cualquier extracciónes necesaria de los dientes en la preparación para el
tratamiento con radiación contra cáncer de la mandíbula, el cuello o la cabeza están cubiertos también.
SERVICIOS FARMACÉUTICOS
Usted debe ir a una farmacia en la red de Care1st para obtener sus medicinas. Hay una lista de farmacias en la red de Care1st que se
encuentran en la lista de los proveedores de Care1st. Sí necesita una lista nueva o sí necesita ayuda encontrando una farmacia cercana a
usted, llame a Servicios para Miembros.
Cuando el proveedor de Care1st le de una prescripción, hay preguntas que debería hacer antes de que abandone la oficina. Pregúntele a su
proveedor sobre:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sí la medicina se encuentra en la lista de medicinas que son cubiertas por Care1st (el formulario)
Para que es usada la medicina
Cuantas veces al día las debe de tomar
Cuantas porciones de medicina debe tomar cada vez
Por cuanto tiempo debe de tomar la medicina y como obtener repuesto sí es que necesita uno
Que puede esperar de la medicina – los buenos efectos y los malos efectos
Que es lo que debe de hacer sí tiene una mala reacción a la medicina
Todas las recetas extendidas por su proveedor deben estar en la lista de medicamentos de Care1st (el formulario). Si su proveedor le da una
receta para algun medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos, pídale que le de una receta para un medicamento
que sí se encuentre en la lista. Si su proveedor estima que usted debe tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, digale al
proveedor que se comunique con Care1st para solicitar una excepción. Su proveedor tendrá que explicar por qué usted debe tomar un
medicamento que no se encuentra en la lista de los medicamentos cubiertos.
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Si usted necesita una medicina de receta después de las horas laborales, en un fin de semana, o como resultado de una emergencia o
después de salir del hospital, usted puede pedir al farmacéutico que llame al 1-800-788-2949 (MedImpact) para obtener un suministro de
cinco días. Si usted tiene algún problema consiguiendo el medicamento cuando lo necesite, favor de llamar a Servicios para Miembros para
pedir ayuda.
Si usted tiene otro seguro, asegúrese de entregar la tarjeta de identificación de su otro seguro y la de Care1st al farmaceutico. Su otro
seguro debe pagar su parte del costo antes de que page Care1st.
AHCCCS cubre los medicamentos que sean médicamente necesarios, efectivos en costo, y permitidos por la ley federal y estatal.
Para los destinatarios de AHCCCS con Medicare, AHCCCS NO paga por medicamentos pagados por la parte D de Medicare, o por la
participación en los gastos (coseguro, deducibles y copagos) para estos medicamentos. AHCCCS y sus planes de salud se prohíben pagar
por medicamentos o la participación en los gastos (coseguro, deducibles y copagos) para medicamentos disponibles a través de la parte D
de Medicare, incluso si decide no inscribirse en un plan de Medicare parte D.
AHCCCS no paga por barbitúricos para tratar la epilepsia, cáncer, o problemas de salud mental o cualquier benzodiazepinas para
miembros con Medicare.
Esto es porque la ley federal requiere que Medicare parte D pague por estos medicamentos. Algunos de los nombres comunes de las
benzodiazepinas y barbitúricos son:
NOMBRE GENÉRICO
NOMBRE DE MARCA
Alprazolam
Xanax
Diazepam
Valium
Lorazepam
Ativan
Clorazepate Dipotassium
Tranxene
Chlordiazepoxide Hydrochloride
Librium
Clonazepam
Klonopin
Oxazepam
Serax
Temazepam
Restoril
Flurazepam
Dalmane
Phenobarbital
Phenobarbital
Mebaral
Mephobarbital
AHCCCS pagará aún por barbitúricos para miembros de Medicare cuando los barbitúricos no se utilizan para tratar la epilepsia, cáncer o
problemas de salud mental.
Para obtener información sobre los copagos de medicamentos que están cubiertos por AHCCCS, lea la sección sobre copagos.
SERVICIOS DENTALES
Todos los miembros de Care1st menores de 21 años están asignados a un Hogar Dental (Dental Home). Un Hogar Dental significa que
usted tiene un dentista general o pediatra asignado que usted debe ver cada seis meses para un chequeo. Care1st cubre chequeos dentales
que incluyen una limpieza y tratamiento con flúor cada 6 meses. Su asignado Hogar Dental le ayudará a obtener la atención que necesita.
Usted puede elegir un dentista del Directorio de Proveedores de Care1st. Usted también puede visitar www.care1st.com/az para el
Directorio de Proveedores más reciente o llame a Servicios para Miembros para solicitar que le envien una copia sin costo a usted. Usted
puede cambiar de dentista en cualquier momento. Para cambiar de dentista, escoja un dentista de la Lista de Proveedores de Care1st.
También puede visitar www.care1st.com/az para la lista más actualizada. Llame o escriba a Servicios para Miembros con su elección.
Es muy importante para miembros menores de 21 años de edad que vean el dentista por lo menos dos veces al año. Miembros menores de
21 años no necesitan autorización de su PCP para consultar con el dentista. Los servicios dentales para los miembros menores de 21 años
incluyen:
•
Tratamientos para emergencias
•
Atención dental de rutina
•
Atención dental urgent
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•
•
Dentaduras
Servicios dentales pre-transplantes
Debe obtener una cita con el dentista:
•
•
•
Entre 24 horas sí es una emergencia
Entre tres días para cuidado urgente
Entre 45 días para una consulta rutinaria.
Favor de llamar a Servicios para Miembros sí no puede obtener una cita con el dentista entre éstos límites de tiempo.
CUIDADO DE LA VISTA
Los servicios de rutina y emergencia para la vista están cubiertos para los miembros menores de 21 años. No necesita autorización del PCP
para recibir servicios para la vista. La cobertura para los miembros de 21 años o mayores incluye solamente servicios de emergencia y
algunos servicios médicamente necesarios relativos a la vista.
SERVICIOS DE LA SALUD MENTAL
Como miembro de Care1st, usted puede obtener servicios para la salud mental y para el abuso de alcohol y drogas sin costo para usted.
Estos servicios pueden ayudarle con problemas como depresión, ansiedad, déficit de atención y hiperactividad (ADHD), o abuso de drogas
y alcohol.
Su tarjeta de identificación de Care1st tiene el número de teléfono para acceder servicios de salud mental o abuso de sustancias. Los
servicios son asignado a un proveedor según el lugar donde usted vive. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud
mental, por favor llame al número en su tarjeta.
Si su tarjeta no tiene un número de teléfono para la salud mental, por favor vea lo siguiente o llame a Servicios para Miembros para recibir
ayuda.
Autoridad Regional de Salud Mental del Condado de Maricopa (Maricopa County Regional Behavioral Health Authority):
• Línea de atención al cliente de Mercy Maricopa Integrated Care al 1-800-564-5465 TTY/TDD 711
Autoridad Regional de Salud Mental del Condado de Pima (Pima County Regional Behavioral Health Authority):
•
Línea de atención al cliente de Community Partnership of Southern Arizona al 1-800-771-9889 TDD/TTY 1-866-318-6960
Si usted tiene una crisis de salud mental y necesita ayuda inmediata:
•
La línea de crisis de 24 horas de Maricopa al 602-222-9444 o 1-800-631-1314 TTY 1-800-327-9254.
•
La línea de crisis de 24 horas de Pima al 520-622-6000 o 1-800-796-6762 TTY 1-800-248-5998
La línea de crisis está ahí para ayudarle si quiere lastimarse o lastimar a otra persona o si se siente desesperado. Si alguna vez está en una
situación peligrosa relacionada a su vida, por favor llame al 911 para servicios de emergencia médica.
Si tiene preguntas sobre los servicios de salud mental o problemas consiguiendo servicios de salud mental, por favor llame al Departamento
de Salud Mental de Care1st al 602-778-1800 (ext. 1343) o 1-866-560-4042 (ext. 1343).
Servicios de salud mental incluyen:
1. Tratamiento para la salud del comportamiento (asistencia personal, apoyo familiar y apoyo de los compañeros)
2. Tratamiento para casos de problemas del comportamiento (limitado)
3. Servicios de enfermería para la salud del comportamiento
4. Atención de emergencia para la salud del comportamiento
5. Transporte de emergencia y cuando no es emergencia
6. Evaluación y valoración
7. Asesoramiento y consejería individual, de grupo y familiar
8. Servicios para pacientes hospitalizados
9. Servicios para pacientes internados en instalaciones de psiquiátrica (Centros residenciales de tratamiento e instalaciones
subagudas de Nivel 1)
10. Servicios de laboratorio y radiología y relacionados para el diagnóstico y medicamentos psicotrópicos
11. Tratamiento con agonistas opiáceos
12. Cuidado parcial (programa de día supervisado, programa de día terapéutico y programa de día médico)
13. Rehabilitación Psicosocial (entrenamiento en habilidades de vida; promoción de la salud, los servicios de apoyo de empleo)
14. Medicamentos psicotrópicos
15. Ajuste y control de medicamentos psicotrópicos
16. Cuidado temporal para pacientes que proporciona alivio a los cuidadores permanentes (con limitaciones)
17. Servicios de la Agencia de Servicios Rurales para el abuso de sustancias
18. Servicios de detección
19. Servicios de cuidados terapéuticos en el hogar
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Su médico de Care1st puede ayudar con los servicios médicos si usted tiene depresión, ansiedad o ADHD. Si desea ayuda para decidir
cuáles son los servicios que necesita, por favor hable con su médico.
AHCCCS cubre los medicamentos que son médicamente necesarios, efectivos en costo, y permitidos por la ley federal y estatal. (Para obtener
una explicación y una lista de medicamentos no pagados por AHCCCS para los beneficiarios con Medicare, por favor consulte la sección de
Farmacia en las páginas 17-18).
Para obtener información sobre los copagos de medicamentos que están cubiertos por AHCCCS, lea la sección sobre copagos.
PAGOS COMPLEMENTARIOS DE AHCCCS
PAGOS COMPLEMENTARIOS DE AHCCCS
A algunas personas que obtienen beneficios de Medicaid de AHCCCS se les pide hacer pagos complementarios para algunos de los
servicios médicos de AHCCCS que ellos reciben.
A LAS SIGUIENTES PERSONAS NO SE LES PIDE HACER PAGOS COMPLEMENTARIOS:
•
Niños menores de 19 años de edad
•
Personas que Arizona Department of Health Services (el Departamento de Salud de Arizona) determina como “Seriously
Mentally Ill (SMI)” (Con Enfermedad Mental Grave)
•
Individuos hasta 20 años de edad con derecho a recibir servicios del programa de Children’s Rehabilitative Services
•
Personas que son miembros de cuidados agudos y que son residentes en asilos o facilidades residenciales tales como una casa de
vida asistida y sólo cuando la condición médica del miembro de cuidados agudos otro modo requerirían hospitalización. La
exención de copagos para los miembros de la atención de casos agudos se limita a 90 días en un año de contrato
•
Personas que están inscritos en el sistema de cuidado de largo plazo de Arizona
•
Personas que son Beneficiarios Calificados de Medicare
•
Personas que reciben Hospicio
•
Miembros que son indios americanos que son usuarios activos o anteriores del servicio de salud indígena, programas de salud
tribal operados bajo P.L. 93-638 o programas de salud indio urbana
•
Personas en el Programa de Tratamiento del Cáncer Cervical y del Mama
•
Personas que reciben servicios de bienestar infantil bajo el Título IV-B sobre la base de ser un niño en un hogar de crianza o
adopción o recibiendo asistencia de cuidado de adopción o crianza bajo el Título IV-E independientemente de la edad
•
Personas que están embarazadas y durante todo el período posparto tras el embarazo
•
Las personas en el Grupo de Adultos (por un tiempo limitado)*
*Por un tiempo limitado las personas que son elegibles en el Grupo de Adultos no tendrán copagos. Miembros del Grupo de
Adultos incluyen personas que hicieron la transición del Programa de Cuidado de AHCCCS, así como las personas que
están entre las edades de 19 a 64, y que no tienen derecho a Medicare, y que no están embarazadas, y que tienen ingresos
iguales o inferiores 133% del nivel federal de pobreza (FPL) y que no están elegibles para AHCCCS bajo cualquier otra
categoría. Se planean copagos para las personas en el grupo de adultos con ingresos más de 106% del FPL para 2015 que se
encuentran bajo los Cambios de Copago propuestos en http://www.azahcccs.gov/members/copayments.aspx. Los miembros
serán informados sobre cualquier cambio en los copagos antes de que sucedan.
ADEMÁS, NO SE LE COBRAN PAGOS COMPLEMENTARIOS A NADIE POR LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
•
Hospitalizaciones
•
Servicios de emergencia
•
Planificación familiar y suministros
•
Cuidados de salud relacionados con embarazo y cualquier otra condición médica que puede complicar el embarazo, inlcuyendo el
tratamiento para dejar de fumar para las mujeres
•
Visitas de bienestar y servicios preventivos como exámenes de Papanicolaou, colonoscopías y vacunas
•
Servicios pagados en forma de tarifa por servicio
•
Servicios prevenibles por el proveedor
•
Servicios recibidos en la sala de emergencias
PAGOS COMPLEMENTARIOS NOMINALES (OPCIONALES) PARA ALGUNOS
PROGRAMAS DE AHCCCS
Las personas elegibles para AHCCCS a través de cualquiera de los programas de más abajo se pueden cargar copagos nominales, a menos
que estén recibiendo uno de los servicios anteriores por cuales no se puede cargar un copago. Copagos nominales son también conocidos
como copagos opcionales. Si un miembro tiene un copago nominal, un proveedor no puede negar el servicio si el miembro dice que él/ella
no puede pagar el copago. Miembros en los siguientes programas se pueden cargar un copago nominal por el proveedor:
•
•
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AHCCCS para Familias con Niños (1931)
Seguros de Transición para Adulto Joven (Young Adult Transitional Insurance - YATI) para los adultos jóvenes que estaban en
cuidado de crianza
Servicios Para Miembros: 602-778-1800 o 1-866-560-4042 TTY 711
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•
•
•
•
Asistencia del Estado para la Adopción de Niños con Necesidades Especiales que se están adoptando
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) a través de la Administración del Seguro Social para personas que tienen 65 años o
más, ciegos o discapacitados
Asistencia médica Sólo de SSI (SSI Medical Assistance Only - SSI MAO) para las personas que tienen 65 años o más, ciegos o
discapacitados
Libre para Trabajar (Free to Work - FTW)
Pregúntele a su proveedor que búsque su elegibilidad para averiguar que copagos usted pueda tener. También puede averiguar llamando a
Servicios para Miembros de Care1st o consultando la página web de Care1st para obtener más información.
Miembros de AHCCCS con copagos nominales se les puede pedir que paguen los siguientes copagos nominales por estos servicios
médicos:
Recetas médicas
$2.30
Servicios de consulta externa para terapia física, ocupacional y de habla
$2.30
Visitas al doctor o a otra oficina de servicios de cuidados externos para evaluación y administración de sus cuidados
$3.40
Los proveedores médicos le pedirán pagar estas cantidades pero NO le negarán sus servicios si usted no puede pagar. Si usted no puede
pagar su copago, dígale a su médico que usted no puede pagar estas cantidades para que no le niegen los servicios.
PERSONAS CON PAGOS COMPLEMENTARIOS REQUERIDOS (OBLIGATORIOS)
FAMILIAS CON NIÑOS QUE YA NO TIENEN DERECHO DEBIDO A GANANCIAS
Algunos miembros de AHCCCS tienen copagos requiridos (u obligatorios) a menos que estén recibiendo uno de los servicios anteriores
que no se puede cargar un copago menos que estén en uno de los grupos anteriores que no se puede cargar un copago. Miembros con
copagos requeridos tendrán que pagar los copagos para recibir los servicios. Los proveedores pueden rechazar los servicios a estos
miembros si no pagan los copagos obligatorios. Copagos obligatorios se le cargan a las personas en Familias con Niños que ya no son
elegibles Debido a Ganancias - también conocido como Asistencia Médica de Transición (TMA).
Adultos que tienen TMA tienen que pagar los copagos requeridos (u obligatorios) para ciertos servicios médicos. Si usted está en el
Programa de TMA ahora, o si usted es elegible para recibir los beneficios de TMA mas adelante, el aviso de DES o AHCCCS le dirá así.
Los copagos para los miembros de TMA se enumeran a continuación.
Las familias que reciben beneficios de TMA tienen copagos de las siguientes cantidades:
Recetas médicas
$2.30
Visitas al médico u otras visitas ambulatorias a proveedores de servicios para evaluación y administración de su cuidado
$4.00
Terapia Física, Ocupacional y de Habla
$3.00
Procedimientos quirúrgicos ambulatorios que no son de emergencia o que son voluntarios
$3.00
Farmacéuticos y Proveedores Médicos pueden negar a darle servicios si no paga los copagos complementarios.
LÍMITE DE 5% EN TODOS LOS COPAGOS
La cantidad de copagos totales no debe ser más de un 5% de los ingresos totales de la familia durante un trimestre calendario (enero-marzo,
abril-junio, julio-septiembre y octubre-diciembre). Si se alcanza este límite del 5%, no más copagos se le cobrará por el resto de ese
trimestre. Los administradores de AHCCCS harán un seguimiento de los niveles de copago específicos de cada miembro para identificar a
los miembros que hayan alcanzado el límite de copago de 5%. Si usted piensa que los copagos total que ha pagado es más del 5% de los
ingresos trimestrales totales de su familia y AHCCCS no le ha comunicado que esto ha sucedido, usted debe enviarnos copias de los
recibos o cualquier otra prueba de cuánto ha pagado a:
AHCCCS
801 E. Jefferson
Mail Drop 4600
Phoenix, Arizona 85034
Si sus ingresos o circunstancias han cambiado, es importante ponerse en contacto con la oficina de elegibilidad de inmediato. Los
miembros siempre pueden solicitar una re-evaluación de su límite del 5% si sus circunstancias han cambiado.
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AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
En Efectivo: 10/1/2003 (Fecha de revision: 9/15/2014)
Este aviso describe:
(1) Cómo se puede usar y divulgar información médica sobre usted y (2) cómo puede obtener acceso a esta información.
SÍRVASE REVISARLO CUIDADOSAMENTE
En este aviso usamos los términos, "nosotros", "nos" y "nuestro" para referirnos a Care1st Health Plan y ONECare por Care1st Health Plan
Arizona, Inc. (HMO SNP). (Care1st). Podremos cambiar este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad en cualquier momento según lo
permita la ley. Si se cambia la manera en que utilizamos, compartimos y protegemos su información, le enviaremos un nuevo aviso entre
sesenta (60) días de cualquier cambio. Su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) es la información de salud que
contiene identificadores, como su nombre, número del Seguro Social u otra información que revele quién es usted. Por ejemplo, su registro
médico es PHI debido a que incluye su nombre y otros identificadores.
NUESTRA RESPONSABILIDAD DE PROTEGER SU INFORMACIÓN PERSONAL DE
SALUD (PHI):
Durante la administración de sus beneficios de atención médica, recopilamos diversos tipos de PHI de usted y de otras fuentes, incluidos
otros proveedores de atención médica. Esta información puede ser utilizada, por ejemplo, para decidir si pagaremos por su atención, ver si
usted está recibiendo la atención adecuada; revisar la utilización; detectar el fraude y abuso; revisar la experiencia de profesionales de
atención médica y el cumplimiento de requisitos legales y regulatorios.
SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU PHI (CUALQUIER SOLICITUD QUE USTED
HAGA DEBE SER POR ESCRITO):
Esta sección describe sus derechos en relación con su PHI. También se describe cómo puede ejercer estos derechos. Formularios de
solicitud disponibles en Internet en: www.care1st.com/az o bien, puede ponerse en contacto con nosotros al 1-866-560-4042 (los usuarios
de TTY deben llamar al 711) para solicitar que Care1st le envíe por correo una copia de estos formularios. Si el costo de cumplir con su
solicitud implica un costo superior al razonable, podremos cobrarle el monto excedente a dicha cantidad.
•
Su derecho a ver o recibir copias de sus registros con PHI.
•
Su derecho a elegir cómo le enviamos su PHI. Puede solicitarnos que le enviemos su PHI de alguna forma específica (p. ej.,
fax) o en un determinado lugar (p. ej., su dirección de trabajo).
•
Su derecho a una notificación en caso de incumplimiento Si utilizamos o compartimos su información de salud de manera
incorrecta, se lo notificaremos de inmediato.
•
Su derecho a corregir o actualizar su PHI. Si cree que hay un error en su PHI o que falta información importante, usted puede
solicitar que corrijamos o agreguemos dicha información al registro.
•
Su derecho a una relación detallada de divulgación de su PHI. Usted puede solicitar una lista de las divulgaciones de su PHI.
La lista que le daremos incluirá divulgaciones realizadas en los últimos 6 años, a menos que solicite un período más corto o en
caso de que hayan pasado menos de seis años desde el 14 de abril de 2003. Tiene derecho a una relación detallada de divulgación
en cualquier período de 12 meses sin cargo. Si usted solicita otra relación detallada en menos de 12 meses, podremos cobrarle un
cargo. Una relación detallada no incluye ciertas divulgaciones, por ejemplo, las divulgaciones para llevar a cabo cualquier
tratamiento, pago, atención médica, divulgaciones proporcionadas a usted o a su familia en forma directa, o bien, la información
que se compartió porque usted nos suministró su permiso por escrito.
•
Su derecho a solicitar límites sobre los usos y las divulgaciones de su PHI. Usted debe indicar a Care1st la información que
no desea compartir y con quiénes no desea que compartamos su información. Revisaremos y consideraremos su solicitud.
Care1st no tiene la obligación de estar de acuerdo con su solicitud.
•
Su derecho a otorgar permiso para que otras personas accedan a su información. Usted puede retirar su permiso en
cualquier momento.
•
Su derecho a retirar el permiso que le dio Care1st para compartir su información. Si retira su permiso, esto no cambiará
ninguna información que ya haya sido compartida.
•
Su derecho a obtener una copia impresa de éste aviso. Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso si la
solicita.
CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU PHI:
Su confidencialidad es importante para nosotros. Los proveedores/médicos contratados y nuestros empleados están obligados a mantener la
confidencialidad de la PHI de nuestros miembros; además, tenemos políticas, procedimientos y otras medidas para proteger su PHI de la
utilización y divulgación incorrectas. A veces, se nos permite la ley utilizar y divulgar cierto PHI sin su permiso por escrito. A
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www.care1st.com/az
continuación, describimos brevemente los usos y las divulgaciones. En qué medida utilizamos o divulgamos su PHI sin su permiso por
escrito puede variar según, por ejemplo, la finalidad de la utilización o divulgación.
•
Tratamiento. Este es el uso y la divulgación más importante de su PHI. Por ejemplo, nuestro personal de atención
médica/clínica/personal en general y nuestros proveedores/médicos contratados que participan en su atención médica utilizan y
divulgan su PHI para diagnosticar su afección, evaluar y coordinar sus necesidades de atención médica.
•
Las alternativas de tratamiento y los beneficios y servicios relacionados con la salud. En algunos casos, la ley nos permite
que nos contactemos con usted: 1) para describir nuestros diversos servicios de atención médica; 2) para su tratamiento; 3) para
administración de casos y coordinación de la atención; o 4) para dirigir o recomendar alternativas de tratamiento disponibles,
terapias, proveedores de atención médica o lugares de atención.
•
Pago. Su PHI puede ser necesaria para determinar la responsabilidad del pago de tratamientos y servicios relacionados con la
salud que haya recibido o para permitirnos facturar y cobrar por dichos servicios. También podremos necesitar su PHI para
coordinar el pago de su atención entre otros planes de salud y otras compañías de seguros que puedan ser responsables por el
costo de su atención.
•
Actividades de atención médica. Podremos utilizar y divulgar su PHI para evaluar y mejorar la calidad, para evaluar a los
profesionales de salud, para otorgar licencias, para otorgar acreditaciones, y para determinar primas y otros costos de del servicio
de atención médica. Además, podremos divulgar información a nuestros abogados, contadores y consultores para que nuestras
actividades puedan realizarse en forma eficaz y detectar fraudes y abusos.
•
Socios comerciales. Podremos contratar socios comerciales para realizar determinadas funciones o actividades en nuestro
nombre, como pagos y actividades de atención médica. Estos socios comerciales deben aceptar proteger su PHI.
•
Tipos específicos de PHI. Existen requisitos más estrictos para el uso y la divulgación de algunos tipos de PHI, por ejemplo,
información del paciente sobre salud mental y abuso de drogas y alcohol, resultados de análisis de VIH, y exámenes genéticos.
Sin embargo, existen otras circunstancias en las que estos tipos de información pueden ser utilizados o divulgados sin su
autorización.
•
Otras agencias u organizaciones del gobierno que proporcionan beneficios o servicios. Como plan de salud, estamos sujetos
a la supervisión realizada por agencias federales y estatales. Estas agencias pueden realizar auditorías de nuestras operaciones y
actividades y, en dicho proceso, pueden revisar su PHI. También podremos divulgar información a agencias u organizaciones del
gobierno cuando sea necesario para que usted pueda recibir los beneficios o servicios.
•
Divulgación en caso de desastre. Podremos divulgar su nombre, ciudad de residencia, edad, sexo y estado general a una
organización pública o privada de asistencia en caso de desastres para ayudar con los esfuerzos de rescate ante un desastre, a
menos que usted se oponga en el momento.
•
Actividades de salud pública. Las actividades de salud pública cubre muchas funciones realizadas o autorizadas por agencias
del gobierno para promover y proteger la salud pública y estas pueden requerir que divulguemos su PHI. Por ejemplo, podremos
divulgar su PHI como parte de nuestra obligación de informar a las autoridades de salud pública ciertas enfermedades, lesiones y
afecciones. A veces, podremos divulgar su PHI a una persona a la que usted pueda haber expuesto a una enfermedad
transmisible o que, de otro modo, pueda estar en riesgo de contraer o contagiar la enfermedad.
•
Compensación laboral. Podremos utilizar y divulgar su PHI a fin de cumplir con las leyes de compensación laboral. Por
ejemplo, podremos comunicar su información médica respecto de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo a los
administradores de reclamaciones, empresas de seguros y otras personas responsables de evaluar su reclamación para los
beneficios de compensación laboral, si corresponde.
•
Cuando es exigido por ley. En algunas de las circunstancias el gobierno federal o estatal exige que divulguemos su PHI a
terceros. Por ejemplo, la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos puede revisar nuestros esfuerzos de
cumplimiento, lo cual puede incluir revisar su PHI.
•
Demandas y otras disputas legales. Podremos utilizar y divulgar su PHI para responder a una orden judicial o administrativa, a
una audiencia, a una citación o a una solicitud de producción de pruebas. También podremos utilizar y divulgar su PHI en la
medida en que lo permita la ley sin su autorización, por ejemplo, en defensa de una demanda o de arbitraje.
•
Cumplimiento de la ley. Podremos divulgar PHI a funcionarios autorizados para el cumplimiento de la ley, por ejemplo, para
responder a una orden de allanamiento, informar un delito en nuestras instalaciones, ayudar a identificar o ubicar a alguien, o
denunciar un posible abuso, negligencia o violencia doméstica.
•
Amenaza grave a la salud o a la seguridad. Podremos utilizar y divulgar su PHI si creemos que es necesario para evitar una
amenaza grave a su salud o seguridad o a la de alguien más. Por ejemplo, podremos divulgar información por seguridad e
inteligencia nacional y para proteger al Presidente y otros según lo exija la ley.
•
Presos. Las personas presas no tienen los mismos derechos que otras personas para controlar su PHI. Si usted se encuentra preso
en un instituto correccional o en custodia de un funcionario de cumplimiento de la ley, podremos divulgar su PHI a la institución
correccional o a la entidad encargada del cumplimiento de la ley para ciertos propósitos, por ejemplo, para proteger su salud o
seguridad o la de alguien más.
•
Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias. Podremos divulgar su PHI, para que puedan llevar a
cabo sus tareas.
•
Organizaciones que participan en la donación de órganos y trasplantes, y organizaciones que registran las enfermedades
contagiosas y el cáncer.
•
Para la investigación. Podremos divulgar información a grupos, como universidades, a los que la ley autoriza a realizar
investigaciones con su información.
•
Las Fuerzas Armadas. Podremos divulgar información a las Fuerzas Armadas si usted es o ha sido mimbro de dichas fuerzas.
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•
Miembros fallecidos. Podemos divulgar su PHI a un miembro de la familia u otras personas que estén involucradas en el
cuidado del miembro o el pago por el cuidado de la salud antes de la muerte del miembro, a menos que ello es incompatible con
cualquier preferencia previa expresa del miembro de que se sabe que Care1st.
TODOS LOS OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE SU PHI REQUERIRÁN SU
AUTORIZACIÓN PREVIA POR ESCRITO:
Excepto para aquellos usos y divulgaciones descritos anteriormente, no utilizaremos ni divulgaremos su PHI sin su autorización escrita.
Cuando se requiera su autorización y usted nos autorice a usar o divulgar su PHI para algún propósito, podrá revocar dicha autorización
mediante una notificación por escrito en cualquier momento. Tenga en cuenta que la revocación no se aplicará a cualquier uso o
divulgación autorizada de su PHI que se haya realizado antes de que hayamos recibido su revocación. Por ejemplo, necesitamos su permiso
por escrito para: usar o compartir su información de salud con fines de comercialización; compartir sus notas de psicoterapia; y para vender
su información de salud. No podemos utilizar ni compartir su información genética para tomar una decisión sobre su seguro de salud.
CÓMO PONERSE EN CONTACTO CON NOSOTROS RESPECTO A ESTE AVISO O PARA
PRESENTAR UNA QUEJA RESPECTO A NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD:
Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, o si desea presentar una queja sobre nuestras prácticas de privacidad, háganoslo saber llamando a
nuestro Centro de atención telefónica del Servicio para los miembros al 1-866-560-4042 (TTY 711), o a la línea directa de Care1st al 1877-837-6057. No tomaremos represalias contra usted si decide presentar una queja sobre nuestras prácticas de privacidad. También puede
escribirle a nuestro Funcionario de Privacidad a:
Care1st Health Plan Arizona
Attention: Privacy Officer
2355 E. Camelback Rd., Ste 300, Phoenix, AZ 85016
También puede notificar:
The Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights
Attention: Regional Manager, 90 7th Street, Suite 4-100, San Francisco, CA 94103
O llame al 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697) para obtener más información.
Si nuestro Funcionario de Privacidad no puede permitirle ver, copiar o cambiar sus registros, le enviaremos una carta en la que
informaremos el motivo y le comunicaremos si puede pedir una revisión de dicha decisión. La carta le informará cómo presentar una queja
con nosotros o con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Como miembro de Care1st usted tiene derechos asegurados y responsabilidades.
USTED TIENE DERECHO A:
1.
2.
3.
4.
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Recibir asistencia amable y cortés. Ser tratado con imparcilidad y respeto, sin importer su raza, origen étnico, nacionalidad
original, sexo, edad, religion, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, o su capacidad para pagar o
hablar ingles.
Tener su expediente médico e información sobre el cuidado de su salud que sea privado y confidencial.
Recibir información sobre los proveedores de Care1st, incluyendo las calificaciones y los idiomas que hablan.
Escoger su PCP de la lista de PCPs de Care1st. También tiene el derecho de cambiar su PCP si lo quiere hacer.
Obtener los servicios en el idioma o lenguaje que usted pueda entender sin costo para usted. Tiene el derecho de tener un
intérprete si su ingles es limitado os si tiene problemas con pérdida auditiva.
Recibir una copia de su expediente médico anualmente sin costo para usted*.
Inspeccionar sus expedientes médicos sin costo alguno para usted.
Pedir que sus expedientes médicos puedan ser actualizados o corregidos.
Saber y entender sus problemas médicos personales y las condiciones de su salud para que pueda estar informado y hacer
decisiones sobre el cuidado de su salud.
Ser informado sobre cuales son sus opciones u otros tipos de servicios y cuidado que están disponibles para usted, los beneficios
y las desventajas de cada opción, dados a usted de una forma apropiada para su condición y capacidad de entender.
Participar en decisiones sobre su salud, rehusarse a recibir cualquier tratamiento médico y recibir información sobre lo que puede
pasar si no se somete al tratamiento.
Obtener una segunda opinión, sin costo para usted, de algún otro professional de la salud contratado por Care1st o uno fuera de la
red si la red de Care1st no permite suficiente opciones.
Pedir información sobre el costo que pagará si es que decide recibir algún servicio que Care1st no cubre.
Pedir información sobre los métodos que usa Care1st para compensar a sus proveedores y solicitar información sobre el estado
financiero de Care1st. También usted puede preguntar si se require seguro de límite de pérdida.
Pedir información sobre el plan de incentivos para médicos de Care1st.
Servicios Para Miembros: 602-778-1800 o 1-866-560-4042 TTY 711
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16. Obtener un resumen de los resultados de encuestas de Care1st.
17. Ser informado por escrito sobre cambios en sus servicios.
18. Ser informado por escrito cuando Care1st reduce, suspende, termina o niega cualguier servicio solicitado por su proveedor y ser
informado acerca de lo que puede hacer si no está de acuerdo con nuestra decision.
19. Presentar una queja con Care1st con respecto a la adecuación de una carta de Aviso de Acción que ha recibido.
20. Comunicarse con la Administración Medica de AHCCCS en caso de que Care1st no resuelva su inquietud con la carta de Aviso
de acción que usted reciba. (Condado de Maricopa: 602-417-7000; Fuera del condado de Maricopa: 1-800-962-6690)
21. Decidir quién estará con usted en los tratamientos y exámenes.
22. Decirle a Care1st sobre problemas o quejas que usted tenga con los servicios, los proveedores o con Care1st.
23. Ser libre de restricciones o reclusión como medio de coacción, disciplina, conveniencia o represalia.
24. Tener disponible a petición los criterios en que las decisiones se basan.
25. Quejarse de la organización de cuidados administrados.
26. Recibir una respuesta dentro de 30 días a su petición para una copia de sus registros**.
27. Solicitar información sobre la estructura y el funcionamiento de Care1st y sus subcontratistas.
* Su derecho a obtener acceso a sus expedientes médicos puede ser negado si la información esta relacionada con notas de pscicoterapia, si
ésta se ha recopilado para on en anticipación razonable a una acción civil, criminal o administrativa, o se trata de información de salud
protegida que esta sujeta a las Enmiendas de Mejoras de Laboratorio Clínicos Federales de 1988 o esta exenta de acuerdo a 42 CFR 493.3
(a)(2).
**La respuesta puede ser la copia del registro o una denegación por escrito que incluya la base de la negación y la información sobre
cómo solicitar una revisión de la denegación de conformidad con 45 CFR Parte 164. (AMPM 410-B9E).
USTED TIENE LAS SIGUIENTES OBLIGACIONES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Respetar a los doctores de Care1st, su personal y otras personas que le proven servicios.
Llevar siempre consigo su identificación de AHCCCS y de identificarse como miembro de Care1st ANTES de obtener servicios.
Notificar a su PCP u otros proveedores de Care1st sí es que no entiende su condición o el plan de tratamiento
Dar información completa sobre su salud e informar a su proveedor sobre problemas pasados, enfermedades que ha tenido, si ha
estado internado en el hospital y si utilize drogas o si esta tomando medicamentos.
Notificar a su PCP u otros proveedores de Care1st sobre cambios en su condición médica.
Notificar al Departamento de Servicios para Miembros de Care1st, a su PCP y otros proveedores de Care1st sobre otros seguros
medicos que usted tenga.
Tener vigente su elegibilidad de AHCCCS. Ser puntual con las consultas con los cambios de elegibilidad en el tamaño de su
sostén familiar.
Notificar a Care1st o a AHCCCS sí sospecha fraude o abuso de un proveedor u otro miembro.
Saber el nombre de su PCP. Guardar el nombre de su PCP, dirección y teléfono en algún lugar donde sea fácil de encontrar.
Ser activo en manejar su cuidado de salud y arreglar problemas antes que se hagan más serios.
Seguir las instrucciones de su proveedor cuidadosamente y completamente. Asegurar de que entienda las instrucciones du su
proveedor antes de retirarse de su oficina.
Tomarse todos los medicamentos y formar parte de programas que lo harán sentir mejor.
Hacer citas con su proveedor PCP mientras horas de oficina en vez de usar cuidado urgente o el departamento de emergencias
para ocasiones que no sean urgentes o emergencias.
Asistir a todas sus consultas y ser puntual. Llamar a la oficina de su doctor con tiempo si necesita cancelar alguna cita o si va a
llegar tarde.
Traer consigo el historial de vacunas de sus hijos a todas las visitas con su PCP.
Pagar el co-pago cuando es requerido.
Llamar o escribir al Departamento de Servicios para Miembros cuando tenga pregunatas, problemas o quejas.
Si tiene alguna pregunta o comentario sobre sus Derechos u Obligaciones, favor de llamar a Servicios Para Miembros.
FRAUDE Y ABUSO
El fraude y el abuso son problemas serios que requieren su atención. La mayoría de los proveedores (médicos y otras personas, las
compañías o las instalaciones relacionadas con la atención de su salud) son honestos y tienen buenas intenciones. Sin embargo, existen
otros que abusan de los programas de atención médica, como Medicaid (AHCCCS) y Medicare. Es muy importante que los miembros de
Care1st informen cualquier sospecha de fraude y abuso al Departamento de Cumplimiento. Un ejemplo de fraude médico es un médico
que factura servicios que no le prestó o que factura el mismo servicio dos veces. El abuso médico sucede cuando las acciones del médico
(planificadas o no) generan costos innecesarios para un programa de salud, como AHCCCS y Medicare. Un ejemplo de abuso médico es la
facturación de servicios que no son médicamente necesarios. El abuso médico también puede darse si un médico lo toca o le habla de
mala manera. Si cree que hubo un fraude o abuso médico, llame a nuestra "línea directa" del Departamento de Cumplimiento al 1-877837-6057 (no tiene que identificarse y no tendrá problemas). O escríbanos a:
Care1st Health Plan Arizona, Inc.
Compliance Department
2355 E. Camelback Rd., Suite 300
Phoenix, AZ 85016
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Usted también debe de reportar todo tipo de casos sospechosos de miembros que cometen fraude o abuso. El fraude y el abuso se explican
en la ley federal. Los miembros cometen fraudes engañando o mintiendo (a propósito) a un programa de salud como AHCCCS o Medicare,
con el fin de obtener un servicio o beneficio a costas del gobierno. Los miembros cometen abusos cuando sus acciones generan una pérdida
de dinero al programa de salud. Existen sanciones, según la ley, por el fraude y abuso que pueden incluir cargos penales o civiles. Un
ejemplo es un miembro que comparte su tarjeta de AHCCCS con otra persona. Otro ejemplo es un miembro de AHCCCS que no reporte
que tiene otro seguro medico. Sí usted sospecha algún caso de algún miembro que está cometiendo fraude, llame o escriba al Departamento
de Cumplimiento (Compliance Department) de Care1st, al número mencionado arriba o la dirección anterior.
En 2011 AHCCCS comenzó a poner fotos de los miembros en las páginas de su sitio web que los médicos utilizan para ver si un miembro
es elegible. Las fotos son uno de los muchos esfuerzos por AHCCCS para ayudar a proteger a los miembros y detener el fraude. AHCCCS
obtiene las fotos de la División de vehículos motorizados (MVD) Si tiene un controlador de Arizona licencia o tarjeta de identificación
estatal. Cuando los proveedores abran la pantalla de verificación de elegibilidad, podrán ver su fotografía (si está disponible) junto con los
detalles de su cobertura.
AGRAVIOS (QUEJAS)
Sí tiene un agravio (queja) o cualquier tipo de problema con sus servicios de salud, Care1st quiere saberlo.
Llame a Servicios para Miembros al 602-778-1800 o 1-866-560-4042 o escriba a la dirección al final de esta página y haremos todos los
esfuerzos para ayudarle. Es muy importante de que nos enteremos de sus consternaciones para poder mejorar nuestros servicios.
Trataremos de resolver el agravio (queja) lo más pronto posible. Care1st resolverá su agravio dentro de los 10 días laborales a partir de la
recepción, excepto por circunstancias excepcionales. Todos los agravios deben ser resueltos en 90 días. Usted tiene el derecho de contactar
a AHCCCS si Care1st no resuelve el problema para usted.
AVISOS A LOS MIEMBROS SOBRE NEGACIONES, REDUCCIONES, SUSPENSIONES Y
TERMINACIONES DE SERVICIOS
Algunos de los servicios cubiertos tienen que ser revisados y aprobados (pre-autorizados) por Care1st. Su PCP solicitará la autorización
para el servicio necesario al Departamento de Autorización de Care1st. Care1st, por las normas de AHCCCS, tiene hasta tres días laborales
para procesar una petición urgente y hasta 14 días para una petición rutinaria. Care1st utilize criterios reconocidos a nivel nacional al tomar
decisions de autorización previa. Estos criterios están a su disposición bajo petición.
Sí Care1st no aprueba el servicio rutinario pedido por su médico, Care1st le enviara un aviso lo mas pronto possible, pero no más tárde de
14 días después de recibir la petición para autorización de su médico. Si Care1st no ha llegado a una decisión por el día 14, una extensión
puede ser solicitada si es en el mejor interés del miembro. Care1st podrá prorrogar el plazo para tomar una decisión por hasta 14 días, y no
debe exceder los 28 días desde la fecha de solicitud de servicio. Usted recibirá una notificación por correo que le dirá sobre la extensión.
El aviso también le dará sus derechos sobre lo que puede hacer si no está de acuerdo con esa decisión.
Sí Care1st no aprueba el servicio urgente pedido por su médico, Care1st le enviara un aviso entre tres días laborales que le dirá porque el
servicio fue negado. Si Care1st no ha llegado a una decisión por el tercer día laboral, una extensión puede ser solicitada si es en el mejor
interés del miembro. Care1st podrá prorrogar el plazo para tomar una decisión por hasta 14 días, y no debe exceder los 17 días desde la
fecha de solicitud de servicio. Usted recibirá una notificación por correo que le dirá sobre la extensión. El aviso también le dará sus
derechos sobre lo que puede hacer si no está de acuerdo con esa decisión.
Sí Care1st reduce, suspende o termina un servicio, Care1st le enviara una carta al menos 10 días antes de que sus servicios sean reducidos,
suspendidos o terminados (excepto en casos de fraude, sí se ha mudado de estado o sí pidió que su servicio fuera parado). Usted tiene el
derecho a presentar una queja con Care1st respecto a la adecuación de la carta de Aviso de Acción.
Si no entiende cualquier carta que Care1st le mande, o si las palabras estan dificil de leer o las letras estan muy chiquitas, favor de llamar a
Servicios para Miembros para que se la expliquen. Usted puede pedir que el aviso sea escrito con más claridad. Si después de hablar con
Care1st todavía no entiende la carta, puede llamar al AHCCCS, Division de Gerencia de Cuidado de Salud, (en el Condado de Maricopa –
602-417-7000; fuera del Condado de Maricopa – 1-800-962-6690).
Sí no esta de acuerdo con la decisión que Care1st tomo negando, suspendiendo or terminando algún servicio, puede solicitar una apelación.
Si quiere solicitar una apelación, el proceso para hacerlo se describe en el aviso que recibirá diciendo que se ha negado el servicio(s)
pedido.
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APELACIONES Y PETICIONES PARA UNA AUDIENCIA
Una apelación es una petición para revisar una decisión sobre alguna acción tomada por el plan. Los miembros de Care1st tienen el derecho
de apelar alguna decisión sobre una acción de Care1st sí no estan de acuerdo. El miembro puede apelar la decisión a Care1st sí Care1st:
•
•
•
•
No aprueba algún servicio, incluyendo el tipo o el nivel de servicio, que había sido pedido por su proveedor
Reduce, suspende o termina algún servicio que ya había sido aprobado
Falla en proveer servicios a tiempo
Falla en actuar en tiempos requeridos
Si los servicios han sido reducidos, suspendidos o terminados puede pedir que esos servicios sean continuados durante el proceso de
apelación. Sin embargo, sí AHCCCS le da la razón a Care1st sobre la decisión de cambiar sus servicios, tendrá que pagar por los servicios
que recibio durante el proceso de resolución. Para que los servicios continúen durante el proceso de resolución, tendrá que responder a
Care1st en un plazo de 10 días antes de recibir la carta de reducción, suspensión o terminación.
La apelación debe ser recibida por Care1st en el plazo de 60 días de la fecha de la decisión. Cualquiera puede presentar una apelación por
usted, sí usted le da permiso por escrito para que lo haga.
Para presentar una apelación escriba al Departamento de Apelaciones a:
Care1st Health Plan Arizona, Inc.
Appeals Department
2355 E. Camelback Rd., Suite 300
Phoenix, AZ 85016
Tambien puede llamar a Servicios para Miembros al 602-778-1800 o 1-866-560-4042 para presentar la apelación.
Hay dos tipos de apelaciones que se pueden presentar:
Apelaciones Estándar pueden llevar treinta (30) días en resolverse. Una extensión de catorce (14) días puede ser tomada sí es necesario o es
en su mejor interés. Cuando recibamos su apelación estándar, le enviaremos una carta entre cinco días reconociendo recibo. Por favor,
mantenga esa carta y refierese al número de la apelación si necesita ponerse en contacto con nosotros acerca de su apelación.
Apelaciones Aceleradas pasan cuando cualquiera de los dos, Care1st o el proveedor, nos dice que esperar para que una apelación estándar
se resuelva pondría su salud en serios problemas. Apelaciones aceleradas deben de ser resueltas dentro de tres (3) días laborables. La
presentación de la apelación acelerada depende en su condición médica. Cuando recibamos su apelación acelerada, le enviaremos una carta
dentro de un día reconociendo recibo. Por favor, mantenga esa carta y refierese al número de apelación si necesita ponerse en contacto con
nosotros acerca de su apelación. Si usted presenta una apelación acelerada, pero su condición (es) de salud no califica para que se le
considere acelerada, le notificaremos que no se acepta como acelerada y luego trataremos su apelación como una apelación estándar.
Usted puede revisar la información que tenemos sobre su apelación en cualquier momento. Si quiere revisar la información, llame al
Departamento de Apelaciones al 602-778-1800 o 1-866-560-4042 y oprima la opción 4 y luego la opción 6 para obtener una cita. Sea activo
sobre su apelación y éste seguro de enviarnos todos los hechos sobre su caso, como declaraciones o informes médicos adicionales.
Care1st le enviara nuestra decisión sobre la apelación por escrito. Nuestra carta le informara como llegamos a la decisión y las reglas y
leyes que usamos. Si usted no esta de acuerdo con nuestra decisión, tiene el derecho de obtener una audiencia siguiendo las direcciones en
la carta. Un juez que no trabaja para Care1st o AHCCCS oirá su caso y dará su decisión sobre su caso a AHCCCS.
Sí quiere pedir una audiencia, debe de escribir al Departamento de Apelaciones (Appeals Department) de Care1st en el plazo de treinta (30)
días de que haya recibido nuestra carta de decisión. Sí pideuna audiencia, AHCCCS hará los arreglos para la audiencia y le hará saber la
fecha, lugar y hora para la audiencia.
SI TIENE OTRO SEGURO
Por ley, AHCCCS el el pagador de ultimo recurso. Eso significa que si usted tiene otro seguro de salud o Medicare, el otro seguro debe
recibir la cuenta primero y debe pagar su parte del costo de los servicios recibidos antes de que lo haga AHCCCS. Es importante que
siempre informe los cambios en su seguro a AHCCCS y a Servicios para Miembros de Care1st. Care1st puede ayudarle a pagar los copagos, el co-seguro o los deducibles que su otro seguro le cobre. Care1st generalmente no pagará por los servicios si su otro seguro paga
por esos mismos servicios.
Cada vez que obtenga servicios de la farmacia, de su médico, del hospital o de otro proveedor de servicios de salud, siempre entréguele la
información sobre su otro seguro de salud y de Care1st.
Miembros de CRS menores de 21 años de edad con seguro privado o Medicare pueden usar su red de proveedores de Medicare o su seguro
privado para obtener los servicios incluidos para su condición bajo CRS. El Contratista de CRS es responsable del pago de los servicios
prestados a sus miembros inscritos de acuerdo con el tipo de cobertura de CRS. Los miembros con un seguro privado no necesitan utilizar
CRS. Care1st es responsable de todos los deducibles y copagos aplicables para los miembros que optan de o niegan la matrícula con CRS.
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Miembros que no tengan un seguro privado y que se nieguen a participar en el proceso de solicitud de CRS para recibir los servicios
cubiertos por CRS, podrán recibir una factura por parte del proveedor que presta servicios cubiertos por CRS que no son autorizados.
Si tiene otro seguro primario, su otro seguro debe pagar por todos los servicios primero. Care1st es responsable de pagar el monto inferior
de la diferencia entre:
•
•
Monto pagado por el seguro primario y el costo permitido por el seguro primario (es decir, el copago del miembro requerido
según el seguro primario)
O
El monto pagado por el seguro primario y la tasa de pago por servicio de AHCCCS.
Los miembros con DDD deben trabajar con el enlace de Incapacidades Desarolladas de Care1st al 602-778-1800 (ext. 1835) para coordinar
los beneficios entre cualquier seguro primario que usted pueda tener y Care1st.
ELEGIBLES DUALES – MIEMBROS CON MEDICARE
Algunos individuos son elegibles para ambos AHCCCS y Medicare. Estos individuos se llaman “elegibles duales.” Si usted está inscrito en
Medicare, Care1st puede ayudarle a pagar sus co-seguros y sus deducibles de Medicare. Care1st puede también ayudarle con otros costos si
usa los proveedores de Care1st y su proveedor sigue todas las normas de Care1st para el reparto de costos.
Sin embargo, AHCCCS o Care1st no paga para cualquier medicamentos pagados por la parte D de Medicare, o para los costos compartidos
(coseguro, deducibles y copagos) para estos medicamentos. Consulte la sección de Servicios Farmacéuticos en las páginas 17-18.
Care1st proporcionará la conversión sin problemas de la inscripción de individuos recién elegibles de Medicare que actualmente están
inscritos con Care1st para Medicaid solamente en la compañia hermana de Care1st D-SNP, ONECare. Esta Directiva se basa en la
orientación proporcionada en el Manual de CMS Medicare Managed Care, capítulo 2, sección 40.1.4 e incluirá individuos que han
envejecido-in para Medicare, así como aquellos calificados para Medicare a la finalización del período de espera de 24 meses debido a una
discapacidad. AHCCCS sostendrá responsable el SNP-D Plan por su participación en la conversión sin problemas el 1 de enero de 2015.
Si está inscrito en un plan de atención administrada de Medicare (HMO), debe encontrar un médico de atención primaria que sea parte de
su HMO de Medicare y Care1st. Debe también usar un proveedor de Care1st por cualquier otro servicio que obtenga. Care1st puede
ayudarle a pagar los servicios que cubre AHCCCS y que son proporcionados por un proveedor de Care1st. Recuerde que si desea que
Care1st le ayude con el costo de sus servicios, debe usar los proveedores de Care1st.
También existe un grupo especial que son elegibles duales llamados beneficiarios calificados de Medicare (QMB, por sus siglas en Inglés).
Estos miembros pueden recibir ayuda adicional con el co-seguro y los deducibles por los servicios que generalmente no cubre AHCCCS y
que normalmente no proporciona un proveedor de Care1st.
En la mayoría de los casos, AHCCCS y Care1st no cubren medicamentos recetados para los miembros que son elegibles duales. Esto es
porque estos medicamentos están cubiertos por Medicare parte D. Parte D de Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados a todas
las personas con Medicare. Para obtener cobertura de Medicare, usted debe estar inscrito en un plan de salud de Medicare Advantage que
ofrece un beneficio de medicamentos de Medicare, o un Plan Medicare parte D, que añade cobertura de medicamentos de Medicare
Original. Si usted tiene preguntas o necesita más información acerca de la cobertura para medicamentos recetados llame a Servicios para
Miembros. Si tiene preguntas sobre si Care1st puede ayudarle a pagar por un servicio, llame a Servicios para Miembros.
SÍ LE LLEGA UNA CUENTA
Usted no debe recibir una cuenta por un servicio que esta cubierto por Care1st. Sí recibe una cuenta por algún servicio cubierto, no pague la
cuenta. Llame al proveedor que lé mando la cuenta. Explíquele que usted es miembro de AHCCCS y dígale que le manden la cuenta a
Care1st. Déles su número de identificacíon de AHCCCS y la dirección y el teléfono de Care1st. Sí todavía le llega la cuenta después de
haber hablado con el proveedor, llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda.
Sí usted pidio algún servicio que no esta cubierto por Care1st y estuvo de acuerdo por escrito de pagar por él para obtenerlo, será
responsable de pagar por el servicio.
Recuerde de siempre enseñar su tarjeta de identificación de AHCCCS (ID) o su identificación de Care1st y decirle a los proveedores que es
miembro de Care1st antes de obtener los servicios.
SÍ SÉ MUDA
Sí se muda fuera del Condado de Maricopa o Pima, fuera del estado de Arizona, o fuera de los Estados Unidos debe de contactar al
trabajador de elegibilidad. Care1st sólo cubre servicios de emergencia fuera del Condado de Maricopa. Es muy importante que se ponga en
contacto con su trabajador de elegibilidad para que pueda obtener los servicios completos en su área de cobertura.
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Sí se muda dentro del Condado de Maricopa o Pima, es todavía muy importante que llame al trabajador de elegibilidad, y si usted es
miembro de DDD, el Coordinador de Apoyo del DDD. Se puede perder noticias importantes e información sí AHCCCS o Care1st no tiene
la dirección correcta.
CAMBIOS EN EL TAMAÑO DE LA FAMILIA
Cambios en el tamaño de la familia deben de ser reportados al departamento de elegibilidad y su Coordinador de Apoyo del DDD si es
miembro del DDD. Sí su familia crece por razones de nacimiento o matrimonio, debe de reportarlo. Haga una cita con su trabajador de
elegibilidad para agregar su nuevo miembro de familia a AHCCCS. También debe de contactar a su coordinador sí su familia se reduce.
Esto puede suceder porque algún miembro se muda lejos o por perdida/fallecimiento de algún ser querido.
SELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Una vez al año en la fecha en que se registro con AHCCCS (su fecha de aniversario) se le dará la oportunidad de elegir otro plan de salud.
AHCCCS le enviará una carta dos meses antes de su fecha de aniversario y le dirá cómo cambiar su plan de salud si desea hacerlo.
A los miembros de DDD se les da la oportunidad de cambiar de plan unas ves al año durante el mes de la fecha de nacimiento del miembro.
DDD le enviará una carta que le dirá como cambiar de plan de salud si es lo que usted quiere hacer.
Póngase en contacto con Care1st antes de cambiar de plan. Nos gustaría saber sobre cualquier problema que tenga con Care1st para que
podamos buscar una solución. Lo valoramos como miembro, y nos gustaría que se quedara con Care1st.
COMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD
Si desea cambiar su plan de salud antes o después de la fecha de aniversario, debe llamar a AHCCCS al 602-417-7000 o 1-800-334-4994.
Las siguientes son las únicas razones que AHCCCS le dará un inmediato cambio de plan de salud (fuera de su aniversario).
1. No le dieron opciones de planes de salud.
2. No le dijeron de su elección anual de inscripción, o si tiene su aviso de inscripción anual de elección, pero no pudo tomar una
decisión, porque de las cosas fuera de su control.
3. No tuvo la oportunidad de tomar una decisión anual de inscripción, ya que no estaba registrado con AHCCCS durante el período
de Inscripción Anual de Elección, pero el tiempo que no estaba registrado con AHCCCS fue menos de 90 días.
4. Tiene miembros de su familia inscritos en otro plan de salud.
5. Es parte de un grupo especial que esta inscrito en un plan de salud y usted no esta inscrito en el mismo plan.
6. Volvio con AHCCCS entre 90 días de haber salido de AHCCCS y no le dieron el mismo plan de salud que antes.
7. No tuvo los 30 días de la fecha de notificación de asignación para escoger un nuevo plan de salud par sú recién nacido.
8. No tuvo los 30 días de la fecha de inscripcion para escoger un nuevo plan de salud para su niño adoptado bajo subvención.
9. Usted es elegible bajo el Titulo XIX y no tuvo los 30 días de la fecha de la entrevista de elegibilidad o de la fecha que recibio la
carta de opciones para escoger un nuevo plan de salud.
Para otro cambios de plan debe de hacer petición a su plan de salud actual. Sí esta con Care1st y quiere cambiar a otro plan de salud, llame
a Servicios Para Miembros. Sí esta con otro plan de salud y quiere cambiar a Care1st, lllame a su plan de salud actual. Su plan de salud
puede solamente considerar cambios de plan por petición por las siguientes razones:
•
Esta embarazada y ya estaba recibiendo cuidado prenatal cuando estaba inscrito en el plan de salud.
•
Necesita seguir con tratamiento con un médico que usted estaba consultando cuando fue inscrita en el plan de salud. Su
proveedor necesita comprobar a los ambos, al plan de salud que usted quiere dejar y al plan de salud a cual usted quiere unirse
que el cambio es necesario.
Sí hay otros miembros en su familia que también son elegibles con AHCCCS y que también están inscritos con el plan de salud actual, los
puede incluir en la petición del cambio de plan.
Si usted es miembro de DDD y quiere hacer cambios de plan de salud, debe de llamar a su Coordinador de Apoyo de DDD.
PARA ABANDONAR EL HÁBITO DE FUMAR
Hay muchos riesgos para la salud cuando se fuma. Si tiene más de 18 años de edad y esta listo para parar de fumar, la ayuda está
disponible. Llame la Línea de Ayuda Para Fumadores ofrecido por el Departamento de Servicios para la Salud de Arizona (“ADHS” for
sus siglas en Ingles) al 1-800-556-6222 para inscribirse. Un “entrenador” se le asignará a usted y le proporcionará educación y apoyo
durante llamadas telefónicas semanales a través del proceso para abandonar el hábito. Si usted necesita un producto que le ayude abandonar
el hábito, como el parche de nicotina o el chicle de nicotina, comuniquese con su PCP para que le de una prescripción.
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DIRECTIVAS ANTICIPADAS – DECISIONES SOBRE SU ATENCIÓN MÉDICA
Referencia: Jan Brewer, Secretaria del Estado de Arizona – www.azsos.gov
Usted está recibiendo esta información sobre sus derechos para realizar o controlar sus propias decisiones de atención de salud en virtud de
la Ley de Autodeterminación de los Pacientes (Patient Self Dermination Act, PSDA). Care1st espera que le sea útil para cuando requiera
tomar decisiones importantes relacionadas con su atención médica.
Menos del 25 por ciento de los estadounidenses han expresado por escrito sus deseos sobre la atención médica que quieren recibir al final
de la vida. La mayoría de las personas evita hablar sobre este tema. Si planea por adelantado completando un documento de instrucciones
por anticipado, dará a conocer sus deseos sobre lo que quiere y lo que no quiere hacer cuando no se pueda expresar por sí mismo. Esto
aliviará el estrés a sus familiares y seres queridos cuando llegue ese momento.
Lo más importante que puede hacer para asegurarse de que las decisiones sobre su atención médica que tome por anticipado se honren, es
hablar sobre ellas. Hable con sus familiares, amigos, vecinos, miembros del clero, médicos y otros proveedores médicos. Hágales saber lo
que ha decidido, sus valores y preferencias, y lo que desea y lo que no desea cuando no pueda expresarse por sí mismo.
Si ya completó un documento de instrucciones por anticipado, tendrá control de su atención médica durante tanto tiempo como pueda
comunicar sus deseos.
Si tiene preguntas sobre las instrucciones por anticipado, por favor llame a la sección de Instrucciones por Anticipado de la Oficina del
Secretario del Estado de Arizona (Arizona Secretary of State) al teléfono 602-542-6187, 1-877-458-5842 o visite el sitio Web
www.azsos.gov. En este sitio Web puede encontrar los formularios que necesita para completar sus instrucciones por anticipado.
También puede guardar una copia de este documento en el Registro de Instrucciones de Atención Médica por Anticipado (Advance Health
Care Directive Registry) de Arizona para que esté disponible en caso de emergencia. Puede obtener información sobre cómo guardar una
copia de sus instrucciones por anticipado en el Registro de Instrucciones de Atención Médica por Anticipado de Arizona en
www.azsos.gov o puede llamar al teléfono 602-542-6187 o , 1-877-458-5842.
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1.
¿Qué son las instrucciones por anticipado?
Las instrucciones por anticipado es un documento en el que usted da instrucciones sobre su atención médica, lo que quiere que se
haga o que no se haga si es que usted no puede expresarse por sí mismo.
2.
¿Qué son las instrucciones de atención médica por anticipado?
Las instrucciones de atención médica por anticipado son un tipo de instrucciones por anticipado que indican a su médico y a los
miembros de su familia el tipo de atención que le gustaría recibir si se incapacita para tomar decisiones médicas. Se le llaman
“instrucciones por anticipado” porque usted decide su atención médica antes de enfermarse gravemente.
3.
¿Qué es un testamento en vida?
Un testamento en vida es un tipo de instrucciones por anticipado. Generalmente entra en vigencia si usted sufre una enfermedad
terminal. Por lo general una enfermedad terminal es aquella en la que el paciente tiene menos de seis meses de vida.
4.
¿Qué es una carta poder médica (de atención médica)?
Una carta poder médica (de atención médica) le permite nombrar a una persona para que tome las decisiones médicas por usted
en caso de que se encuentre inconsciente o sea incapaz de tomar decisiones médicas por sí mismo por cualquier razón. Una carta
poder médica (de atención médica) puede ser parte de otra forma de instrucciones por anticipado, como las instrucciones de
atención médica o el testamento en vida, o puede ser un documento separado. La persona que nombre para tomar decisiones por
usted cuando usted no pueda, se denomina “agente”.
5.
¿Necesita el agente nombrado en una carta poder médica (de atención médica) ser residente del estado en donde usted
vive?
No, pero necesita estar disponible en caso de que ocurra una crisis médica.
6.
¿Qué capacitación necesita una persona para convertirse en el agente de una carta poder médica (de atención médica)?
Ninguna. El agente que nombre en su carta poder médica (de atención médica) no necesita ser una persona con capacitación
médica. Esta persona debe ser alguien cercano a usted con quien pueda hablar sobre sus valores y sentimientos. Asegúrese de que
la persona a la que nombre esté dispuesta a asumir la responsabilidad de ser su representante.
7.
¿Se pueden combinar las instrucciones por anticipado y una carta poder médica (de atención médica) en un solo
documento?
Sí, esto se hace con frecuencia.
8.
¿Qué autoridad tiene el agente de una carta poder duradera o financiera para tomar decisiones sobre la atención médica?
Ninguna.
9.
¿Cuándo entran en vigencia las instrucciones por anticipado o una carta poder médica (de atención médica)?
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Las instrucciones por anticipado, entre ellas una carta poder médica (de atención médica) no tienen validez legal a menos, y
hasta, que usted carezca de capacidad para tomar decisiones sobre su atención médica o dar su consentimiento para tal atención.
Ni el agente nombrado en la carta poder médica (de atención médica), ni las instrucciones por escrito pueden anular su decisión
actualmente expresada.
10. ¿Deben los médicos honrar los testamentos en vida, las instrucciones por anticipado y las decisiones de un delegado para
la atención médica?
Sí, los médicos y otros proveedores médicos están obligados legalmente a obedecer sus instrucciones por anticipado.
11. ¿Qué sucede si no tiene instrucciones por anticipado?
Si no tiene instrucciones por anticipado y no puede tomar decisiones sobre su atención médica, la ley de Arizona otorga poderes
para tomar decisiones a personas o “delegados” por omisión. Estos delegados, que principalmente son miembros de la familia,
pueden tomar la mayoría de las decisiones de atención médica. El orden en el que las personas autorizadas pueden tomar
decisiones de atención médica es:
1. Tutor
2. Agente de una carta poder médica (de atención médica)
3. Delegado
4. El cónyuge del paciente, a menos que esté legalmente separado
5. Un hijo adulto del paciente, o una mayoría de los hijos del paciente
6. El padre o la madre del paciente
7. El compañero doméstico del paciente si éste no es casado
8. Un hermano o hermana del paciente
9. Un amigo cercano del paciente.
10. Si no se puede encontrar a ninguno de los mencionados, el médico encargado de la atención del paciente, después de
consultar con un comité de ética. Si no hay un comité de ética disponible, el médico puede tomar estas decisiones después
de consultar con un segundo médico.
12. ¿Es un “delegado” con poder de tomar decisiones lo mismo que un agente de una carta poder médica (de atención
médica)?
En Arizona, si usted no nombra a un agente en la carta poder médica (de atención médica), un delegado con poder de tomar
decisiones puede tomar la mayoría de las decisiones por usted. Sin embargo, un delegado con poder de tomar decisiones no
puede decidir suspender la nutrición artificial que se ha comenzado. Legalmente, solo la persona, un agente nombrado en la carta
poder médica (de atención médica) o un tutor puede autorizar la suspensión de la nutrición artificial. La decisión de retener o
retirar cualquier otro tratamiento puede tomarla cualquier delegado.
13. ¿Qué son instrucciones por anticipado prehospitalarias (algunas veces llamadas formulario anaranjado)?
El personal del servicio médico de emergencia (o los equipos de primera respuesta de “911”) generalmente requieren resucitar y
estabilizar a los pacientes hasta que se les traslade con seguridad a un hospital. Si es necesario, usted puede recibir resucitación
cardiopulmonar (cardiopulmonary resuscitation, CPR), que es un tratamiento en el que se intenta reiniciar la respiración o los
latidos cardiacos de una persona. La CPR se puede hacer presionando el pecho, colocando un tubo por la garganta o dando una
descarga en el corazón con la intención de que vuelva a funcionar. Si no desea que le apliquen resucitación cardiopulmonar en
caso de que su corazón deje de latir o si deja de respirar, debe completar un documento especial de instrucciones por anticipado
que se llaman “instrucciones prehospitalarias”.
14. ¿Qué tienen de especial las instrucciones prehospitalarias (formulario anaranjado)?
Este documento debe estar impreso en papel de color anaranjado brillante e indica que usted no desea que le apliquen
resucitación cardiopulmonar para que su corazón o respiración vuelva a funcionar. Las instrucciones prehospitalarias deben estar
firmadas por usted y ya sea por su médico o por otro proveedor médico.
15. ¿Si completo unas instrucciones prehospitalarias, ¿necesito otro tipo de instrucciones por anticipado?
Sí. Las instrucciones prehospitalarias tienen una función limitada. Las instrucciones prehospitalarias sólo tienen validez fuera de
una institución médica (en el hogar y en la comunidad); no tienen validez en el hospital ni en otra institución médica.
16. ¿Necesito un abogado para completar unas instrucciones por anticipado?
No. No necesita un abogado para preparar unas instrucciones por anticipado.
17. ¿Necesito usar un formulario especial?
No tiene que usar un formulario especial. Aunque hay un formulario de muestra en las leyes de Arizona, puede usar cualquier
formulario, siempre y cuando cumpla con la ley y esté debidamente firmado por un testigo.
18. ¿Debe una carta poder médica (de atención médica o unas instrucciones por anticipado ser autenticadas por un notario?
En Arizona estos documentos pueden ser firmados por un testigo o autenticados por un notario. El testigo debe saber que usted
firmó libremente y que tenía capacidad para entender lo que estaba haciendo. El testigo no puede ser la persona que nombró
como su agente, alguien relacionado con usted consanguíneamente, por matrimonio o adopción, alguien que se beneficiará de su
patrimonio, ni su proveedor medico. Algunos estados requieren la autenticación por un notario. Si planea viajar fuera de Arizona,
se le recomienda que haga autenticar estos documentos por un notario cuando los firme.
19. ¿Son válidas en Arizona las instrucciones por anticipado preparadas en otros estados?
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Sí, si cumplen con la ley del estado en el cual se prepararon y con la ley de Arizona. Los requisitos sobre los testigos pueden
variar entre estados.
20. ¿Quién debe recibir una copia de mis instrucciones por anticipado y de la carta poder médica (de atención médica)?
Usted o su agente debe conservar los documentos originales en su casa (no en una caja de seguridad). Entregue copias a su(s)
medico(s), familiares y a cualquier otra persona que usted quiera que se entere de sus deseos. Entregue una copia a otros
miembros del personal médico, a la sala de emergencia, a una clínica ambulatoria o a un hospital.
21. ¿Qué hago si cambio de opinión o deseo cambiar mis instrucciones?
Puede cancelar o cambiar cualesquiera instrucciones por anticipado notificando por escrito a su agente o a su proveedor médico
su decisión de hacerlo. La mejor manera es destruir todas las copias del documento anterior y crear uno nuevo. Asegúrese de dar
copias del documento nuevo a su médico y a todas las personas que recibieron el documento anterior. Las instrucciones más
recientes son las que tienen valor legal.
22. ¿Qué sucede si no tengo tiempo de cambiar por escrito mis instrucciones?
Si no tiene tiempo de cambiar por escrito sus instrucciones, puede hacer conocer los cambios de manera verbal. Diga a su médico
y a cualquier familiar o amigo presente exactamente qué desea que suceda. Los deseos que se expresen en persona se deben
cumplir en lugar de los que se hicieron antes por escrito. Asegúrese de que todos entiendan claramente sus instrucciones.
23. ¿Qué es una carta poder de salud mental?
Una carta poder de salud mental es un documento que le permite nombrar a alguien para que tome decisiones referentes a su
salud mental en caso de que usted no pueda tomar esas decisiones por sí mismo.
24. ¿Qué tiene de especial una carta poder de salud mental?
Sólo una carta poder de salud mental, o un tutor nombrado por los tribunales, puede autorizar su admisión a una institución de
atención mental para el tratamiento de una enfermedad mental (inclusive demencia con problemas de la conducta) sin su
consentimiento.
DERECHOS DE LOS MIEMBROS
Los miembros tienen el derecho de presentar una queja directamente a AHCCCS sobre las instrucciones por anticipado. Si desea presentar
una queja referente a las instrucciones por anticipado, por favor comuníquese a:
AHCCCS Member Services
801 E. Jefferson Street
Phoenix, AZ 85034
602-417-7000
Fuera del condado de Maricopa al teléfono 1-800-654-8713
Dirección electrónica: [email protected]
Los miembros de DDD también pueden contactar a su Coordinador de Apoyo del DDD para ayuda con sus directivas anticipadas.
DEFENSA DE LA SALUD
Usted dispone de grupos y organizaciones que pueden actuar como sus defensores. La defensa de la salud involucra servicios directos para
el individuo o la familia así también como actividades que promueven la salud y el acceso a la atención médica en las comunidades. Un
defensor es cualquier persona que apoye y promueva los derechos del paciente. Existen varias organizaciones de defensa mencionadas en la
Lista de recursos de la comunidad.
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LISTA DE RECURSOS DE LA COMUNIDAD
NAME
WEB ADDRESS
Alzheimer’s Association
www.alz.org
1-800-272-3900
American Academy of Pediatrics (AAP)
www.aap.org
1-800-433-9016
American Diabetes Association
www.diabetes.org
1-800-342-2383
American Lung Association
www.lung.org
1-800-586-4872
Area Agency on Aging (Maricopa County)
www.aaaphx.org
602-264-2255 o 1-888-783-7500
Area Agency on Aging (Pima County)
www.pcoa.org
520-790-7262
Arizona Department of Health Services
www.azdhs.gov
602-542-1025 o 1-800-232-1676
Arizona Family Health Partnership
www.arizonafamilyhealth.org
602-258-5777 o 1-888-272-5652
Arizona Health Care Cost Containment
System (AHCCCS)
www.AZAHCCCS.gov
Arizona Department of Economic Security
Aging and Disability Resource Center
www.azlinks.gov
Arizona Smokers’ Helpline (ASHLine)
www.ashline.org
Children’s Information Center Hotline
33
PHONE
602-417-7000 o 1-800-962-6690
1-800-556-6222
Community Partnership of Southern
Arizona (CPSA)
www.cpsaarizona.org
1-800-232-1676
Department of Economic Security (DES)
(Family Assistance Administration)
www.azdes.gov/faa
520-318-6946 o 1-800-771-9889
Federal Health Insurance Marketplace
www.healthcare.gov
1-800-318-2596
Head Start
www.azheadstart.org
602-542-9935 o 1-800-352-8401
Health-e-Arizona Plus
www.healthearizonaplus.gov
Immunization Information
www.azdhs.gov
Mercy Maricopa Integrated Care
www.mercymaricopa.org
602-542-1025
Maricopa Department of Public Health
www.maricopa.gov
1-800-564-5465
Office for Children with Special Needs
(OCSHCN)
www.azdhs.gov/phs/ocshcn
602-506-3011
Pima Department of Public Health
www.pima.gov
602-542-1860 o 1-800-232-1676
Raising Special Kids
www.raisingspecialkids.org
520-243-7770
St. Vincent De Paul Dental Clinics
(Maricopa County)
www.stvincentdepaul.net
602-242-4366 o 1-800-237-3007
Teen Outreach Pregnancy Services
www.teenoutreachaz.org
602-261-6868
Women Infant and Children (WIC)
www.azwic.gov
Servicios Para Miembros: 602-778-1800 o 1-866-560-4042 TTY 711
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