medicina, bioética y derecho

Foro SANIDAD Y DERECHO
MEDICINA, BIOÉTICA Y DERECHO
20 de junio, jueves, de 2013
16:00 horas
Aula Profesor Enrique Jaso
Hospital Materno - Infantil
1
• “ Me tendí sobre un lecho luego de despojarme
del manto y la túnica. Te evito detalles que te
resultarían tan desagradables
como a mí mismo …” , para más adelante concluir
• “ Es difícil seguir siendo emperador ante un
médico, y también es difícil guardar la calidad
de hombre”
(Memorias de Adriano. Marguerite Yourcenar)
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ÉTICA Y DERECHO
ÉTICA
ÉTICA
ÉTICA
ÉTICA
DERECHO
ÉTICA
3
¿QUÉ DEBO HACER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
EUTANASIA
SEDACIÓN PALIATIVA
TERMINAL
FINAL DE LA VIDA
ENCARNIZAMIENTO
TERAPÉUTICO
ABORTO
GENÉTICA
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
TRASPLANTES
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
.../..
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¿QUÉ DEBO HACER?
• 1º- Paciente con patología múltiple y síndrome nefrótico
corticorresistente, residente en otra Comunidad Autónoma, en
seguimiento por el Hospital de procedencia, perteneciente al
correspondiente Servicio Autonómico de Salud, que ingresa en
2004, en el HOSPITAL 12 de Octubre, procedente del Hospital
de procedencia, diagnósticado en dicho Hospital de síndrome
nefrótico, con antecedentes familiares de un hermano fallecido
con similar patología.
• 2º.- El paciente ha sido valorado por diversas instituciones
sanitarias durante 2004: HULP, Hospital “La FE” del
SERVAS, el Hospital de Cruces de Osakidetza, la ONT. En
todos ellos, queda constancia de que el trasplante no está
indicado en el caso de este paciente, dadas sus peculiaridades
clínicas.
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• 5º.- Los reclamantes efectúan una Queja, mediante escritoformulario del SERMAS, fechado el 14 de febrero de
2006, en virtud del cual solicita la inclusión de su hijo Juan
Pablo en la lista de espera para trasplante renal.
• 6º.- Por parte de la Gerencia del Hospital “La Paz”, en 20
de febrero de 2006, se comunica a los reclamantes, que la
inclusión en lista de espera de trasplante es un acto médico,
en el que se valoran únicamente aspectos médicos. Por
tanto, al ser un acto médico, la Gerencia del Hospital no
puede modificar la indicación o no de un trasplante.
• 7º.- Los reclamantes instan un Procedimiento ContenciosoAdministrativo contra el contenido del escrito de la
Gerencia que, finalmente, es desestimado por Sentencia del
TSJ en 26 de julio de 2006.
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• 8º.- Los reclamantes, inician entonces, un Procedimiento Social
de Demanda de Tutela de Derechos Fundamentales ante el
Juzgado de lo Social nº 3 del lugar de procedencia, que resolvió
mediante Sentencia de fecha 26 de diciembre de 2006, por la que
se declara la nulidad de la Resolución de la Gerencia por
violación del Pº de Igualdad del art. 14 de la Constitución
Española, condenándose al SERMAS a disponer lo oportuno para
proceder (bien en el HULP o en otro Centro igualmente
competente) a una nueva valoración médica del menor para su
eventual inclusión en la lista de espera de transplante de riñón.
• 9º.- La Sentencia indicada fue recurrida, en Suplicación, por el
SERMAS, siendo desestimado por el TSJ, mediante Sentencia de
19 de junio de 2007, que confirma la Sentencia recurrida.
• 10º.- Firme la Sentencia por desestimación del Recurso de
Suplicación interpuesto por el SERMAS, los demandantes,
mediante escrito presentado el 23 de julio de 2007, solicitaron la
ejecución de la resolución firme. Por el Juzgado se despachó la
7
ejecución y se ordenaba requerir al ejecutado (SERMAS) en los
términos contenidos en la Sentencia.
• 11º.- El SERMAS remitió al Juzgado informe de los
Servicios de Nefrología y Urología Infantil fechado en
Enero de 2008 acreditativo de la nueva valoración
efectuada al paciente con la indicación de inexistencia de
indicación médica para su inclusión en la lista de espera de
trasplante renal. Se acompañaba informe del Director de la
Unidad de Bioética y Orientación Sanitaria de la
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid
avalando bioética y jurídicamente las actuaciones de los
profesionales.
• 12º.- La ejecutante (los padres del niño) solicitó del
Juzgado de lo Social nº 3 del lugar de procedencia
mediante escrito de 4 de abril de 2008, que se dictara Auto
por parte del TSJ, en virtud del cual se acordara la
inclusión del niño en la Lista de Espera.
• 13º.- Se dictó, mediante Auto del Juzgado de lo Social nº 3
del lugar de procedencia, de 9 de abril de 2008, por la que
se deniega lo solicitado y se declara conclusa la pieza de 8
ejecución disponiendo su archivo.
•
14º.- La ejecutante interpone Recurso de Suplicación contra dicha Resolución,
que no fue impugnado por el SERMAS.
•
15º.- Este nuevo Recurso se resolvió mediante Sentencia del TSJ de La Rioja,
de fecha 28 de Octubre de 2008. En esta Sentencia se revoca en parte el Auto
recurrido para que por el Juzgador de instancia (el Juzgado nº 3 del lugar de
procedencia) se acuerden las actuaciones tendentes a determinar si procede la
inclusión del menor en la Lista de Espera.
•
16º.- El Juzgado de lo Social nº 3 del lugar de procedencia, dicta Providencia
el 6 de agosto de 2009 por la que se solicita informe al Mº Fiscal e interesando
a la Dirección Médica del Hospital Infanta Cristina para que explique si ha
interesado de otros Centros Hospitalarios la existencia de un previo informe de
neurología sobre el menor F.A.G., y en que modo, caso de no existir éste, al
Hospital Infanta Cristina la emisión de su propio informe de neurología, y en
qué medida dicho informe de neurología resulta imprescindible para que dicho
menor, pueda ser sujeto de un tratamiento quirúrgico de transplante de riñón
•
17º.- No habiéndose dado cumplimiento al contenido de la citada Resolución
de 6 de agosto de 2009, la reclamante interesa, mediante escrito dirigido al
Juzgado de lo Social nº 3 del lugar de procedencia, de fecha 19 de mayo de
2010, para que se reitere el requerimiento efectuado al Hospital “Infanta
Cristina” de procedencia.
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• 18º.- Por parte del Juzgado de lo Social nº 3 del lugar de
procedencia, se requiere (todo apunta a que por error) en vez de
al Hospital Infanta Cristina de Logroño, al SERMAS, mediante
Providencia de 28 de mayo de 2010, para que de inmediato
cumplimiento a la citada Resolución de 6 de agosto y se acuerda
convocar a las partes a una comparecencia para el próximo 19
de julio a las 11 horas en el Juzgado nº 3 del lugar de
procedencia (de lo Social) para que la ejecutada justifique haber
emitido el informe acordado en sentencia de la Sala de lo Social
del TSJ de la Comunidad de procedencia de fecha 28 de
Octubre. (Es otro error del Juzgado, pues el contenido del fallo
de la Sentencia de 28 de Octubre de 2008 no contiene tal deber
sino que sólo supone un mandato para que el Juzgador de
Instancia acuerde las actuaciones tendentes a determinar si
procede la inclusión del menor en la Lista de Espera ).
• 19º.- Frente a esta resolución, se interpone Recurso de
Reposición por el SERMAS, con fecha 8 de junio de 2010
ordenando, el Juzgado de lo Social nº 3 del lugar de
procedencia, su traslado a las partes con fecha 24 de junio de
2010. Recurso que esta en trámite cuando se produce el óbito10
del paciente.
¿QUÉ DEBO HACER?
• Una mujer de 28 años previamente sana se acostó
con sensación febril, odinofagia y lumbalgia, y se
despertó con intenso malestar general y aparición
de manchas en la piel de la cara y el resto del
cuerpo (figura).
• Cuando llegó al hospital poco después, presentaba
un rash purpúrico extenso con isquemia de las
cuatro extremidades, hipotensión y oliguria. En la
analítica destacaban trombopenia, prolongación de
los tiempos de protombina y aPTT, y cifras en
descenso de fibrinógeno, así como acidosis
metabólica y elevación de urea y creatinina.
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• A pesar de iniciarse precozmente resucitación agresiva con
líquidos, reposición de plaquetas y plasma fresco congelado,
infusión de proteína C activada (según el protocolo de un ensayo
clínico abierto y multicéntrico), tratamiento antibiótico con
cefotaxima y dosis sustitutivas de hidrocortisona, en pocas horas
la enferma había desarrollado un fracaso multiorgánico grave,
precisando ventilación mecánica, drogas vasoactivas a dosis altas,
y hemodiálisis veno-venosa continua. Se aisló en hemocultivos y
cultivo de LCR Neisseria meningitidis serogrupo B. En pocos
días las situación se había estabilizado, manteniéndose analgesia y
sedación en infusión continua, realizándose curas diarias de las
cuatro extremidades, que presentaban una necrosis extensa.
• En interconsulta con los servicios de cirugía vascular y
traumatología se llegó a la conclusión de que era necesaria la
amputación de las cuatro extremidades,
extremidades por encima de los codos y
de las rodillas, medida a la que los padres se opusieron de forma
decidida. Su principal argumento fue que ella no querría vivir en
esas condiciones, y que ellos no querrían verla sufrir el resto de su
vida.
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• Pasaron varios días sin que se produjera ningún
cambio en su situación clínica ni en la actitud de
los familiares, sin que por otra parte hubiera
ningún tipo de enfrentamiento.
• Finalmente, se pidió la opinión del Comité de
Ética asistencial, constituido por miembros de los
distintos estamentos profesionales del hospital y
personas sin vinculación laboral ni profesional
con el centro, que, después de deliberar por
separado con familiares y con una amplia
representación del personal de cuidados
intensivos, decidió recomendar que se respetaran
en todos sus términos los deseos de la familia. La
decisión del comité se había acordado
previamente que se consideraría vinculante por
parte de los intensivistas, y la paciente falleció el
día 29 después de su ingreso.
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Foro SANIDAD Y DERECHO
El estado actual de los conocimientos
de las ciencias y de las técnicas de la salud permite
a los profesionales de la asistencia sanitaria
y a los propios usuarios o pacientes,
intervenir en el origen, en el desarrollo y en el final
de la vida de las personas,
con unos medios que, al mismo tiempo, se perciben
como grandes promesas en favor de la humanidad
pero también como portadores de serias amenazas
para una existencia más humana.
14
Foro SANIDAD Y DERECHO
Son un solo pueblo con una sola
lengua. Y si esto no es más que el comienzo
de su actividad , nada de lo que decidan hacer
les resultará imposible.
(Génesis, 11:6)
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Si en cada acción sólo se promovieran
valores sin sacrificar ninguno,
las opciones éticas serían evidentes.
Pero la realidad es más confusa y complicada:
en una misma acción muy frecuentemente,
si no siempre,
están implicados valores y contravalores.
(Francisco Javier Elizari Basterra. Bioética.
Ed. San Pablo. Madrid. 1991. Pág. 29)
16
Foro SANIDAD Y DERECHO
¿Cuál sería la perspectiva y el significado
de los valores que
se pretende que tengan
los estudiantes de las distintas ciencias de la salud,
los residentes en formación de especialistas
o incluso los propios profesionales de la asistencia
sanitaria?.
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Foro SANIDAD Y DERECHO
La Medicina, la Bioética y el Derecho
son los tres puntos de un mismo plano
en el cual se pueden asentar
con bastante estabilidad,
la paz y la concordia
que requieren
la atención y la asistencia sanitarias.
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Foro SANIDAD Y DERECHO
¿Son suficientes los principios de
* autonomía,
* beneficiencia,
* no maleficiencia, y
* justicia
en los cuales se funda actualmente la Bioética
para solucionar los problemas éticos que se dan
en la atención y asistencia sanitarias?.
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Foro SANIDAD Y DERECHO
¿Los principios de
* autonomía,
* beneficiencia,
* no maleficiencia, y
* justicia
en los cuales se funda actualmente la Bioética
se aplican por igual?.
¿O alguno, o algunos, de ellos
prevalece sobre los demás?.
20
Foro SANIDAD Y DERECHO
La benevolencia y la tolerancia son
fundamentos de la Ética
pues ya Aristóteles distinguía
entre virtudes del conocimiento (διανοητικάς) y
virtudes del comportamiento (ἠθικάς)
para señalar que la sabiduría, el discernimiento y
la prudencia son virtudes intelectuales
mientras que la liberalidad y la moderación son
virtudes éticas,
y así cuando hablamos de la conducta no decimos
que es culta o inteligente sino afable y comedida.
(Ética a Nicómaco, libro I in fine [1103a])
21
Foro SANIDAD Y DERECHO
¿No sería posible contar con unidades o
servicios de medicina legal hospitalaria,
o, en general, sanitaria,
que fueran pluridisciplinares y capaces de
prestar adecuadamente el asesoramiento y
la formación necesarios
para mejorar la gestión de la asistencia sanitaria
cuando ésta plantee problemas éticos
entre pacientes y profesionales
o entre profesionales entre sí?.
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Foro SANIDAD Y DERECHO
El Derecho no pretende
ordenar o imponer todo lo bueno
ni prohibir todo lo malo,
y la Ética siempre podrá ampliar
los cauces legales de lo justo
para buscar lo mejor y repudiar lo peor.
23
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… tantas leyes, tantos tribunales,
tantos jueces, no tienen en su conjunto poder
suficiente para quitar la discordia
y solamente presionan para que no se extienda.
La sentencia nunca recompone la concordia
o diluye la discordia
sino que tan sólo retiene la violencia y la cólera
que se precipitan de forma inmoderada.
(Luís Vives. De Concordia et Discordia in
humano genere. 1529. Libro segundo).
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El cambio de circunstancias, los inventos,
las alteraciones de costumbres o de régimen, o los
trastornos sociales presentan nuevos problemas
que no encuentran solución en una ley anticuada.
Ésta puede además tener una redacción
incompleta; el legislador no ha reglamentado una
situación por estimar quizá que todavía no ha
llegado el momento oportuno para ello, o la ley se
ha redactado con descuido, en forma incorrecta o
contradictoria.
(Federico de Castro y Bravo. Derecho Civil de España.
Parte General I. Madrid. 1995. Pág. 529).
25
Foro SANIDAD Y DERECHO
Hay casos que ponen de manifiesto la
rentable relación entre la Medicina, la Bioética y el
Derecho en episodios asistenciales como, por
ejemplo, los relativos a
* trasplante de órganos,
* cuidados paliativos,
* consentimiento informado,
* diagnóstico genético,
* urgencia vital,
* servicios pediátricos,
* libertad religiosa,
* reproducción asistida,
* conservación de embriones,
* maternidad subrogada,
* atención de enfermos críticos, o el
* ¿derecho a la vida frente al derecho a morir?.
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Las partes en el presente Convenio [para la
protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano
con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina]
protegerán al ser humano en su dignidad y su identidad,
y garantizarán a toda persona, sin discriminación alguna,
el respeto a su integridad y a sus demás derechos
y libertades fundamentales
con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina.
Cada parte adoptará en su legislación interna
las medidas necesarias para dar aplicación a lo dispuesto
en el presente Convenio.
(Artículo 1º del conocido como “Convenio de Oviedo”
que fue suscrito en esta ciudad el 4 de abril de 1997).
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Foro SANIDAD Y DERECHO
Ante una “laguna de ley” solamente procederá la
aplicación analógica de las normas cuando
* exista una ley especial cuyo vacío haya de suplirse,
* esta ley especial adolezca de insuficiencia u oscuridad,
* el conjunto del ordenamiento especial carezca de
normas adecuadas, y
* entre el supuesto específico y la norma aplicable
analógicamente se aprecie identidad de razón.
(vid. artículo 4 del Código Civil y dos SsTS I 1ª de 12 de junio
de 1990 dictadas en sendos recursos de casación).
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PROBLEMAS ÉTICOS DE FUNDAMENTO
EN LA REALIZACION DE ENSAYOS
CLINICOS
• Planteamiento de una hipótesis nula.
• Evaluación del balance Beneficio / Riesgo.
• Distribución aleatoria de tratamientos.
• Maniobras de enmascaramiento.
• Uso de placebo.
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Principios de Bioética
• Principio de autonomía o de respeto por las personas.
• Principio de beneficencia.
• Principio de no maleficencia: “primum non nocere”.
• Principio de justicia: “imparcialidad en la distribución” o “los
iguales deben ser tratados igualitariamente”.
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Fundamentación ética del
principio de beneficencia
• Desde la medicina hipocrática, la
relación médico-enfermo ha sido
paternalista.
• En el médico reside la autoridad, la
sabiduría, la prudencia y decide en
bien del enfermo: beneficencia.
• El enfermo es débil física y
psíquicamente e incapaz de decidir
por sí mismo: obediencia.
• La enfermedad hace al hombre
imprudente para tomar decisiones.
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Principio de
beneficencia
• Considerar que además
de curar, aliviar el dolor y
el sufrimiento es un
objetivo primordial de la
medicina.
• Ayudar, proteger y
defender a los mas
débiles (enfermos, niños,
ancianos,
discapacitados).
• No basta con no hacer
daño, hay que extremar
los beneficios.
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Principios Éticos en IC
• Beneficencia
– En ética de la investigación clínica, beneficencia significa
maximizar los beneficios esperables y minimizar los posibles
riesgos.
• En ensayos clínicos supone que el estudio sea
pertinente, y que el diseño del protocolo y la realización
del estudio sean correctas.
• También supone establecer medidas de rescate y
cláusulas de seguridad.
• Y disponer de medidas de compensación por daños y
seguro.
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Fundamentación ética del
principio de autonomía
La conquista de los derechos humanos comienza en el siglo XVIII.
• La Declaración Universal de la ONU fue en 1948.
• Las Cartas de Derechos de los enfermos comienzan en 1969 en Estados Unidos,
en 1976 en el Consejo de Europa y en 1986 en la Ley de Sanidad española.
• El derecho a la autonomía en el mundo de la salud implica que el enfermo tiene
derecho a una información veraz y comprensible, a decidir y elegir entre
diferentes alternativas (consentimiento informado), e incluso a negarse al
tratamiento.
• A la intimidad y confidencialidad.
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Principio de autonomía
• Considera a las personas como entes
autónomos, capaces de tomar sus propias
decisiones.
• Derecho a ser informado, a elegir entre
distintas alternativas y a otorgar su
consentimiento.
• Derecho a negarse al tratamiento.
• El enfermo es capaz de deliberar sobre
sus objetivos personales y actuar de
acuerdo con esta deliberación.
• Todo ello con las limitaciones derivadas
de la competencia para decidir, la
urgencia o el riesgo potencial para otros.
• Especial protección a las personas con
autonomía disminuida.
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Principios Éticos en IC
• Autonomía
– En ética de la investigación clínica respetar el principio de
autonomía supone desarrollar un proceso de consentimiento
informado correcto, facilitando toda la información necesaria en
forma y contenido para permitir la comprensión del estudio y
permitir la participación consciente y voluntaria.
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Principio de Justicia
•
•
•
•
•
Todas las personas son merecedoras de
igual consideración y respeto.
No es aceptable ninguna discriminación
por edad, raza, hábitos, condición social,...
Los beneficios obtenidos de la
investigación se aplican a todos los grupos
sociales.
Los recursos, siempre limitados, deben
utilizarse con criterios de eficiencia.
Las desigualdades sociales y
económicas deben cumplir
criterios de equidad:
1ª igualdad de oportunidades.
2ª deben procurar el máximo beneficio para
los menos favorecidos de la sociedad.
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Principios Éticos en IC
• Justicia
– Justicia en ética de la investigación supone distribuir
equitativamente las cargas y beneficios de la investigación.
– En ensayos clínicos equivale a una selección de la muestra
representativa de la población general.
• Justicia es también evitar la inclusión de
pacientes vulnerables cuando se pueden
utilizar otros pacientes.
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Fundamentación Ética del
principio de No Maleficencia
“Primum non nocere”
• Actuar con imprudencia o
impericia.
• Atentar contra la dignidad o el
respeto debido.
• Violar la privacidad o la
confidencialidad.
• Utilizar una medida terapéutica sin
considerar su balance
riesgo/beneficio.
• Provocar dolor innecesario.
• No socorrer, pudiendo hacerlo, a
una persona en peligro grave.
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Principios éticos en IC
• No maleficencia
• No maleficencia en ética de la investigación clínica
supone no hacer ningún daño en nombre de la
investigación.
– En ensayos clínicos supone realizar las exploraciones
necesarias para los fines del estudio, pero no más.
– Maleficencia es también exponer a la población del estudio a
pruebas que aun siendo útiles no son rutinarias en la
población general.
– También puede ser maleficente elegir un control inadecuado,
o usar menores dosis de las recomendadas.
– El uso del placebo puede ser maleficente.
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Una clasificación de estudios en biomedicina según
una aproximación bioética.
• Investigación experimental en seres humanos
(intervención)
• Física
• Psicológica
• Investigación observacional
• Investigación sobre datos, muestras tisulares o
biológicas
• Prospectiva / Retrospectiva
• Investigaciones genéticas
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Investigación experimental en seres humanos
(intervención)
• En Biología, investigación experimental es sinónimo de cambio en
las condiciones habituales.
• Problemas éticos
– No maleficencia
– Justicia
– Beneficencia
– Autonomia
42
Investigación observacional
• Definición : Un estudio observacional es aquel
en el no se cambian las condiciones habituales
de la práctica
• Problemas éticos,
– Si es prospectivo
– Si es retrospectivo
Autonomía
Confidencialidad
43
Investigación sobre datos, muestras tisulares o
biológicas
• Definición : Se configuran como estudios
observacionales (pero pueden ser
experimentales).
• Se trabaja sobre datos o sobre muestras
biológicas
• Problemas éticos,
– Si es prospectivo (y experimental)
•
Autonomía, No maleficencia,
Justicia
– Si es retrospectivo
• Confidencialidad
44
Investigaciones genéticas
• Definición : Se configuran como estudios
observacionales (pero pueden ser
experimentales).
• Se trabaja sobre muestras biológicas en las que
van a dilucidar aspectos relacionados con la
información del código genético
• Problemas éticos,
– Si es prospectivo (y experimental)
•
Autonomía, No maleficencia, Justicia
– Si es retrospectivo
• Confidencialidad
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