Miró, M. (2005). La reconstrucción terapéutica de la trama narrativa

TRAUMA Y COHERENCIA.
REFLEXIONES DESDE EL CONSTRUCTIVISMO.
Luis Cruz Villalobos
Grupo de Investigación CIRES-Chile
[email protected]
La vida en sí misma está en búsqueda de narrativa
porque procura descubrir un patrón que le permita lidiar
con la experiencia de caos y confusión.
Paul Ricoeur
Hay golpes en la vida, tan fuertes... Yo no sé.
… como si ante ellos, la resaca de todo lo sufrido
se empozara en el alma... Yo no sé.
Cesar Vallejo
Resumen
En el presente trabajo se realiza una aproximación al concepto de trauma psicológico y
del trastorno por estrés postraumático, desde una perspectiva constructivista, que se
reseña brevemente y desde la que se entregan algunos aportes hacia una comprensión
del trauma, particularmente desde el concepto de sí-mismo.
PALABRAS CLAVES: trauma, trastorno por estrés postraumático (TEPT), constructivismo,
sí-mismo.
Abstract
This paper is an approach to the concept of psychological trauma and posttraumatic stress
disorder, from a constructivist perspective, which is reviewed and from which contributions are
given some understanding, particularly since the concept of self.
KEYWORDS: trauma, posttraumatic stress disorder (PTSD), constructivism, self.
1.- Reseña del trauma
El estudio sistemático de la respuesta humana a la adversidad, aunque tiene sus
antecedentes en los escritos religiosos y filosóficos de la antigüedad, desde las disciplinas
médicas y psicosociales se remonta al año 1889, cuando Pierre Janet publicó su primer
texto, L'Automatisme Psychologique, abordando el tema de cómo la mente humana
específicamente procesa las experiencias traumáticas. Más tarde, él sería el primero en
describir de manera clara y sistemática, por ejemplo, como la disociación era la respuesta
psicológica de defensa más común contra las abrumadoras experiencias traumáticas
(Johnson, 2009). Sin embargo, fue principalmente Freud quien incorporó el concepto de
“Trauma” en el ámbito psicológico, dándole gran centralidad en sus teorías del
funcionamiento psíquico. Freud adopta de la medicina tradicional el concepto griego
"Trauma" para referirse a una herida o ruptura dentro del aparato psíquico y lo
considera como eje central en la etiología de las neurosis (Benyakar, 1997; Cruz
Villalobos, 2012).
Vetö (2011) indica que Freud desde sus primeros planteamientos respecto a lo
traumático destaca el elemento retroactivo presente en el trauma, donde el
acontecimiento no desencadena sus efectos sino con posterioridad, ya que en el momento
mismo en que sucede, el acontecimiento no es procesado ni incorporado en la
continuidad de la experiencia, la identidad o la conciencia, al punto que se podría
plantear en esta perspectiva que no hay experiencia propiamente tal del acontecimiento
en tiempo presente, sino que sólo se contaría con una huella mnémica que sería
2
fundamentalmente inconsciente. En palabras de Freud: “El recuerdo desplegara un
poder que le falto totalmente al acontecimiento mismo; el recuerdo obrara como si fuera
un acontecimiento actual” (Freud, 1896, en Vetö, 2011, p. 131). En esta línea, lo que
resulta traumático no es la vivencia en sí sino su recuerdo revivido, la cual
correspondería, según Freud, a la “realidad psíquica” (1900, en Vetö, 2011, p. 132)
propiamente tal.
Desde este enfoque
El trauma sobreviene entonces cuando un acontecimiento golpea fuertemente y de
manera sorpresiva (condición sine qua non) esta barrera protectora, perforándola.
Esta concepción del trauma recupera, en efecto, la antigua significación medica del
termino: “una herida quirúrgica, concebida de acuerdo al modelo de la ruptura de
la piel o de la envoltura protectora del cuerpo…” (Leys, 2000, p. 19), pero un cuerpo
no ya biológico sino histórico-social (Vetö, 2011, p.132).
Aunque el trauma fue un concepto fundante en el psicoanálisis, a lo largo de su
evolución y hasta nuestros días, ha llegado a transformarse en un término no muy
específico, enfrentando a los profesionales, tanto teórica como clínicamente, con una
gama de posiciones y planteamientos que en muchos casos resultan contradictorias
(Benyakar, 1997).
A partir de la Primera Guerra Mundial se realizaron gran número de descripciones
clínicas, relacionadas con cuadros vinculados a las experiencias traumáticas vividas,
especialmente por los combatientes o víctimas civiles sobrevivientes. Pero fue desde la
Segunda Guerra Mundial cuando el estudio del trauma psicológico adquirió mayor
centralidad en el mundo clínico.
El trauma psicológico se ha descrito como una consecuencia a la exposición a un
acontecimiento abrumador e ineludible que supera la capacidad de afrontamiento de una
persona. Algunos autores han planteado (Johnson, 2009) que no habrían dos personas
expuestas a un mismo evento que reaccionen de la manera idéntica, pues la capacidad de
la persona para hacer frente al evento traumático está asociada a un importante número
de factores, tales como: su sistema de creencias; experiencias previas de trauma; crónica
de las experiencias estresantes; nivel de apoyo social; la percepción de su capacidad para
3
hacer frente a el evento; los recursos internos (los mecanismos de adaptación, etc.); la
predisposición genética; y otros factores de estrés en su vida en el momento del evento.
A pesar de lo idiosincrático que puede ser la respuesta a un evento de alto estrés,
podemos conceptualizar el trauma, en el sentido psicosocial, como lo encontramos en
Pérez Sales (2006), quien realiza un estudio de narrativas testimoniales de personas que
han experimentado la adversidad extrema, tales como la sobrevivencia a campos de
concentración (Auschwitz), el genocidio (Ruanda, Camboya, Guatemala, Hiroshima) o
catástrofes naturales:
Cuadro 1: Concepto de Trauma
1. Una experiencia que constituye una amenaza para la integridad física o
psicológica de la persona. Asociada con frecuencia a vivencias de caos y confusión
durante el hecho, fragmentación del recuerdo, absurdidad, horror, ambivalencia o
desconcierto
2. Que tiene un carácter
– Inenarrable, incontable
– Incomprensible para los demás
3. Que quiebra una o más de las asunciones básicas que constituyen los referentes
de seguridad del ser humano y muy especialmente las creencias de
invulnerabilidad y de control sobre la propia vida.
– La confianza en los otros, en su bondad y su predisposición a la empatía
– La confianza en el carácter controlable y predecible del mundo
Fuente : Pérez Sales ( 2006, p. 50).
Según el mismo autor, una definición de las consecuencias psicológicas del hecho
traumático debería tomar en consideración al menos los elementos siguientes:
4
Cuadro 2: Fenomenología de la respuesta a situaciones traumáticas
1. El hecho traumático se asocia a: una marca, consciente o inconsciente, pero
indeleble
2. Sensación de alienación respecto a quien no ha vivido la experiencia traumática.
Aislamiento
3. Repliegue emocional y afectivo
4. Cuestionamiento de uno mismo y su posición en el mundo.
– Frente a vivencias de responsabilidad personal y culpa.
– Frente a sensaciones de humillación o vergüenza o de cuestionamiento de la
dignidad personal
5. Cuestionamiento de presunciones básicas sobre
– La bondad del ser humano y su carácter cercano
– La predictibilidad del mundo
– La capacidad de control sobre la propia vida
6. La necesidad de reconstruir lo ocurrido y rellenar los espacios buscando bien un
sentido, bien un nuevo final
7. Que conlleva procesos personales de reformulación vital e integración de la
experiencia
Fuente: Pérez Sales (2006, p. 51).
2.- Trauma, trastorno e incoherencia
2.1.- Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
Las respuestas a situaciones o eventos traumáticos son variadas, pero desde la
perspectiva de la psicología clínica se han descubierto patrones sintomáticos
característicos de individuos sometidos a eventos de adversidad extrema, que se han
caracterizado como síndrome bajo el nombre de Trastorno por Estrés Postraumático
(TEPT).
5
A diferencia casi de la totalidad de los desordenes mentales presentes en los
manuales psiquiátricos (en especial los DSM) el Trastorno por Estrés Postraumático
requiere para su diagnóstico una especificación etiológica1 puntualmente: la exposición a
un factor estresante traumático. Si una persona no ha estado expuesta a un estresante que
califique
de
"traumático",
entonces
no
puede
asignar
dicho
diagnóstico,
independientemente de la presencia de los síntomas propios a este desorden. Por ende,
resultará fundamental cómo definamos el factor de estrés traumático y, por otro lado,
trauma, en su acepción psicológica, dada la relatividad del tema para distintos
individuos.
Según el DSM-III (APA, 1980), para calificar un estresor como traumático debía
“evocar síntomas significativos de malestar en casi todo el mundo" (APA, 1980, p. 238).
Quedaban calificados como estresores traumáticos eventos como la violación, la tortura y
experimentar terremotos. Ya en la revisión del año 1987 del DSM-III, los autores
incluyeron a los testigos (familiares o amigos) que habían estado expuestos a graves
peligros, sin necesidad de vivenciarlos de modo directo.
Para la edición del DSM-IV, el comité para el TEPT, estimó que una excesiva
rigurosidad en la definición de lo que se considera un factor de estrés traumático
excluiría a muchas personas que sufrían este tipo de desorden y que requerían de un
tratamiento especializado para afrontarlo. Se discutió, por tanto, si la apreciación
subjetiva de un evento como traumático debía estar incluida o no en la definición de lo
que consideraría como factor de estrés traumático.
Según nos relata Rosen (2004), se discutió la posibilidad de suprimir el Criterio A
del todo, eliminando la referencia a un acontecimiento etiológico (el evento traumático)
para el diagnóstico del trastorno. Pero dada la posibilidad de un eventual
sobrediagnóstico de TEPT, con sus respectivos problemas científicos y forenses, para el
DSM-IV se omitió, para referirse a un estresante traumático, que fuese “un evento que
está fuera del rango habitual de la experiencia humana" (APA, 1987, p. 250), dado que no
estaba claro lo que constituía "usual" en cuanto a la experiencia humana, además de lo
1
Aunque no en un sentido estricto, pues no corresponde a una etiología explicativa, propiamente tal.
6
“común” que son los eventos traumáticos (como asaltos, accidentes automovilísticos,
etc.), particularmente en algunos contextos específicos. El comité del DSM-IV estableció,
por tanto, que una persona expuesta a un estresor traumático sería aquella que “ha
experimentado, presenciado o le han explicado un evento o eventos que involucraron la
muerte real o la amenaza o lesión grave o una amenaza para la integridad física personal
o de los demás ", siempre y cuando "la respuesta de la persona implique miedo intenso,
impotencia u horror". De este modo un factor de estrés traumático no se define
únicamente por criterios externos a la persona, considerándose, al igual que en el DSMIII, que presenciar o conocer la desgracia ajena cuenta como un trauma para el testigo o
el destinatario de esta información, sin necesidad que sean familiares o amigos, en el caso
del DSM-IV.
En síntesis, podemos decir que se denomina trauma psíquico tanto a un evento
que amenaza profundamente el bienestar (o incluso la vida) de un individuo o de
personas que han sido expuestas al relato de dicha experiencia, como a las consecuencias
de ese evento en la estructura mental o vida emocional del mismo.
Pero para hablar del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), siguiendo los criterios
más actualizados del DSM-IV-TR (APA, 2000), deben considerarse los siguientes criterios
diagnósticos:
El primero (criterio A) se refiere a la delimitación del trauma, señalando que un
evento traumático es definido como tal si: (a) la persona ha experimentado, presenciado
o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas
para su integridad física o la de los demás; y (b) la persona ha respondido con temor,
desesperanza u horror intensos.
Los siguientes criterios (B, C y D) se refieren a los síntomas psicológicos del TEPT,
que se agrupan en tres categorías: (1) reexperimentación, (2) evitación/embotamiento
afectivo y (3) aumento de la activación. Para el diagnóstico clínico de TEPT deben estar
presentes uno o más de los cinco síntomas de reexperimentación, tres o más de los siete
de evitación (o embotamiento afectivo) y dos o más de los cinco de hiperactivación. Los
síntomas de reexperimentación (B) incluyen pesadillas y flashbacks que han sido
considerados como criterios patognomónicos o característicos de éste síndrome. El
7
segundo grupo de síntomas (criterio C) se refiere a la evitación persistente de estímulos
asociados al trauma (pensamientos, actividades, sentimientos, lugares, personas u otros
estímulos que motivan recuerdos del trauma) y síntomas de embotamiento emocional
(tales como reducción del interés o participación en actividades significativas, sensación
de desapego, incapacidad para tener sentimientos de amor o expectativas ominosas del
futuro). El último grupo de síntomas, el aumento de la activación (criterio D), incluye
síntomas tales como insomnio, hipervigilancia e irritabilidad. Por último, se incluyen dos
criterios referidos a que los síntomas deben durar más de un mes (criterio E) y deben
causar malestar clínicamente significativo en algún área de la vida (criterio F).
La distinción en los criterios diagnósticos del TEPT con los del Trastorno por Estrés
Agudo hacen principal referencia a la duración de los síntomas, de tal modo que los
síntomas en el TEPT deben prolongarse más de un mes, en cambio para el Estrés Agudo,
deben desarrollarse durante un mínimo de dos días y un máximo de un mes, y aparecer
en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.
Existe un grupo variable de personas en que los síntomas se cronificarían,
permaneciendo sin modificación por largo tiempo después del hecho traumático,
causando invalides en el desempeño adaptativo del individuo en su medio social y
laboral. Por otro lado, los estudios hasta el momento no dejan claro si la respuesta inicial
a los hechos traumáticos permita predecir el ajuste futuro de la persona. Además se ha
observado que el TEPT es uno de los trastornos con mayor comorbilidad de los
contemplados en el DSM-IV, especialmente asociándose con cuadros depresivos,
obsesivo-compulsivo y de abuso de sustancias (Perez-Sales, 2006; Johnson, 2009, Mollica,
2012).
2.2.- Aproximación constructivista
El constructivismo es multifacético, y una de las formas en que puede
comprenderse es considerándolo como una metateoría2 que se enmarca dentro del
“Una metateoría corresponde a una propuesta de orden epistemológico que da cuenta del conocimiento
desde una perspectiva, que permite entenderlo como un contenido factible de ser vehiculado a través de
una estructura simbólica tal como el lenguaje, las matemáticas o cualquier otro sistema de codificación que
2
8
ámbito filosófico de la epistemología, alejándose de: a) la postura idealista, que plantea
que no existe una realidad externa, por lo que el conocimiento es siempre una pura
invención del sujeto, y la relación conocimiento-realidad es de simple coincidencia; como
de b) la perspectiva realista, que afirma la existencia de una realidad externa, cognoscible
e independiente del observador, de tal modo que el conocimiento se concibe como reflejo
de la realidad, y la relación entre ambos es de correspondencia (Cf. Hessen, 2007).
La epistemología constructivista parte de la premisa de que, exista o no una
realidad externa al observador, el significado de ésta es sólo accesible mediante la
construcción de dimensiones de interpretación. El conocimiento se concibe como
construcción, y la relación entre éste y la realidad es de adaptación entendida
como viabilidad (…) el constructivismo parte de la premisa epistemológica
fundamental de que tanto los individuos como los grupos de individuos
construyen proactivamente modelos de atribución de significado al mundo y a sí
mismos, modelos que varían ampliamente de uno a otro y que evolucionan en
función de la experiencia. Estos modelos de atribución de significado no se
conciben como simples "filtros" de la experiencia continua, sino como creadores
activos de nuevas experiencias, que determinan lo que el individuo percibirá
como "realidad" (Botella, Herrero & Pacheco, 1997, p. 4).
Desde el constructivismo, en sus diversas vertientes3, el conocimiento de la
realidad se construye, dinámica y activamente, como resultado de las operaciones de
observación en los distintos componentes del sistema social, donde “todo observador,
con su sola presencia, modifica lo observado –efecto Heisenberg- y que ¡incluso al
estudiar las modificaciones les agregamos otras!” (Arnold, 2003, s/p). Todo acto
facilita la consensualidad de las categorías con las que nos referimos a la realidad. En otras palabras, una
metateoría se puede entender como el esfuerzo de la ciencia en búsqueda de conocimiento, como señala
Barrow (en Cornwell, 1997, p. 74), factible de ser “comprimido”, de tal modo que permita, a través del uso
de una regla, categoría o patrón, transmitir información mediante una vía simbólica de significado”
(Yáñez, 2005, p. 11).
3 Que han sido clasificadas en cuatro vertientes principales, según Arnold (2003): psicocostructivismo
(“blando” y de orientación biológica), socioconstructivista (“blando” y de orientación social),
bioautopoiético (“duro” o radical y de orientación biológica) y sociopoiético (“duro” y de orientación
social). A estos podríamos agregar una concepción más reciente e integradora, la auto-eco-poiética (Oliva,
2012).
9
cognitivo involucra aplicación de esquemas de diferencias o distinciones que permiten
generar a su vez un mundo cognitivo, donde se genera la información que le indica al
sujeto lo que él es y qué es lo que lo rodea como observador, por lo cual, podemos decir
que el sujeto-objeto se originan co-circunstancialmente en la realización de distinciones o
diferencias, que se dan en un proceso recursivo en el individuo y que en el plano social
podríamos hablar de una meta-red cognitiva configurada en un constante proceso de
auto-generación de distinciones que produce a su vez nuevos planos de realidad (Oliva,
2012).
En el ámbito filosófico, sin poder calificarlo de constructivista, J. Derrida (1998)
desarrolló una interesante discusión respecto al tema de la distinción o diferencia,
especialmente en su conferencia titulada Différance, que es un neologismo (o neografismo
para ser más específicos) surgido de la palabra francesa de sonido idéntico différence
(diferencia). Derrida aprovecha el hecho de que el verbo différer signifique en francés
tanto "posponer" como "diferenciar" (lo que en español podría aplicarse al término
diferir), ya que las palabras y los símbolos nunca pueden resumir plenamente lo que
significan y sólo pueden ser definidos (tautológicamente) mediante nuevas palabras de
las que difieren, por lo cual el significado definitivo siempre es "pospuesto", quedando
confinado a un mundo y
experiencias que se presentan como ineludiblemente
polisémicas, sujetas a variadas interpretaciones, nunca definitivas o absolutas. Tal como
lo plantea Maturana, desde una perspectiva que podemos considerar constructivista: “Lo
dicho, bajo ninguna circunstancia puede ser separado del que lo dice; no existe ningún
método verificable para establecer un nexo entre las propias afirmaciones y una realidad
independiente del observador cuya existencia uno a lo mejor da por sentada. Nadie
puede reclamar un acceso privilegiado a una verdad o realidad externa” (Maturana &
Pörksen, 2004, p. 9).
Autores como Piaget, Maturana, Varela y Bateson han planteado desde diversas
perspectivas, integradas por el constructivismo, que al hablar de organismos vivientes
estamos hablando de organismos o sistemas cognitivos, de tal modo que la cognición es
comprendida de una forma mucho más amplia que la referida a los procesos mentales
complejos, sino que se entiende la cognición como una modalidad de acoplamiento y
10
emergencia relacional entre el organismo y su medio. De este modo cualquier organismo
vivo es concebidos como una red de ensambles de procesos corporales, temporales y
contextualmente situados, donde lo cognitivo está referido a la manera en que dicho
organismo, mediante su autopoiesis, llega a ser una entidad distinta en el espacio,
aunque siempre acoplada a su medio ambiente (Cf. Varela, 1996, 2000; Oliva, 2012).
Según Mahoney (2005) la perspectiva constructivista de la experiencia humana
sería “aquella que enfatiza la acción creadora de significado a través del desarrollo de
uno mismo en sus relaciones sociales” (p. 28). De tal modo que quedan destacados
aspectos como la proactividad continua del ser humano, especialmente en lo que
respecta a los procesos de ordenamiento y asignación de significados de la experiencia,
los cuales sería mediados sociosimbólicamente, logrando distinguirse dos procesos en la
auto-organización de la experiencia, los cuales ocurrirían simultáneamente en dos
niveles: a) el nivel de la vivencia inmediata y b) el nivel de su ordenamiento lingüístico.
El primer nivel sería tácito, emocional y continuo, mientras que el segundo nivel es
explícito, cognitivo y discontinuo (Miró, 2005). Ambos niveles, no obstante, estarían
sujetos a la estructura narrativa de la experiencia (Cf. Neimeyer y Mahoney, 1998;
Gonçalves, 2002).
Dentro de la perspectiva constructivista, y como uno de sus precursores, Piaget
plantea que los individuos al encontrarse en estado de necesidad en su interacción con el
medio desarrollan dos procesos complementarios: a) incorporar las cosas y las personas a
la actividad propia del sujeto y, por consiguiente, a “asimilar” el mundo exterior a las
estructuras ya construidas, y b) reajustar éstas en función de las transformaciones
sufridas, y, por consiguiente, a "acomodarlas" a los objetos externos (Piaget, 1975). Desde
este punto de vista, los sujetos, tanto en términos biológicos como psicológicos y sociales
tenderían a asimilar progresivamente el medio ambiente y reorganizarse a partir de esta
interrelación.
Para Piaget la “adaptación” del individuo viene a ser, por tanto, el
equilibrio de tales asimilaciones y acomodaciones.
11
Diagrama 1: Adaptación cognitiva según Piaget
Fuente: Rosas & Balmaceda (2008, p. 13)
3.- Sí-mismo y trauma
A continuación realizaremos un acercamiento a la psicopatología del sí-mismo
(modo en que suele llamarse al “yo” desde el constructivismo) que se da en el estrés
postraumático, considerando los planteamientos hasta aquí presentados respecto a la
perspectiva constructivista y, particularmente, a la función del sí-mismo (funciones
yoicas, en la tradición psicopatológica) como instancia generadora de coherencia
organísmica-ambiental. Para ello presentaremos, primeramente, los criterios diagnósticos
actuales respecto al TEPT, que indican la sintomatología específica que abordaremos.
3.1.- Criterios diagnósticos del TEPT (APA, 2000)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1
y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás;
2. la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. Nota: En los
niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o
agitados.
12
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o
más) de las siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los
que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños
pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o
aspectos característicos del trauma;
2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota:
En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible;
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el
acontecimiento traumático específico;
4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático;
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o
más) de los siguientes síntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumático;
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma;
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma;
4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas;
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás;
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor);
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse,
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal);
13
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma),
tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueño;
2. irritabilidad o ataques de ira;
3. dificultades para concentrarse;
4. hipervigilancia;
5. respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses. Crónico: si los síntomas
duran 3 meses o más.
Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los
síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
3.2.- Psicopatología postraumática del sí-mismo
Siguiendo a Capponi (1992) en su clasificación detallada de la psicopatología del
yo, describiremos brevemente los fenómenos que se observan en el TEPT según la
literatura.
3.2.1.- Psicopatología de la dimensión realidad-irrealidad
En relación al entorno: a) la apreciación de la realidad se ve afectada por el evento
traumático, que se transforma en un sesgo persistente de todo evento que se le asemeje
con su respectiva evitación y activación; b) se presenta una alteración del sentido en
relación al entorno con una habitual percepción de absurdo, e incluso caos, en las
circunstancias y devenir vital; c) el juicio de realidad en relación al entorno también
puede verse afectado por medio de la re-experimentación del evento traumático en
diversos contextos.
En relación a sí mismo: a) la apreciación de sí mismo se ve afectada y distorsionada
en comparación a la que se daba anterior al trauma, con predominio de las emociones de
14
temor, horror, culpa y vergüenza respecto de sí. Pueden presentarse fenómenos tales
como: despersonalización alopsíquica (sí-mismo como extraño, lejano y poco familiar);
desrealización (sensación de extrañamiento ante el mundo circundante); vivencia de
escisión (sentimiento de desdoblamiento como espectador de sí); vivencia de disociación
(disminución o pérdida de la unidad de sí); alteración de la conciencia de identidad
(errática apreciación de continuidad temporal de sí); alteración de la conciencia de
límites (dificultad de objetivación de la vivencia de otro como distinta a la sí); alteración
de la conciencia del existir (vivencia de vacío y absurdo vital); despersonalización
somatopsíquica (sentimientos de extrañeza respecto a la propia corporalidad); b) el
sentido de sí es impreciso y se dificulta drásticamente el proyectarse con sentido; c) el
juicio de realidad en relación a sí mismo se puede expresar en diversos fenómenos tales
como: despersonalización alopsíquica vivida con desconocimiento, negación y extrañeza
de sí, que se puede vivenciar con desconcierto y gran angustia; desrealización y
sentimiento de no partencia al mundo circundante, que es vivenciado como amenazante,
poco familiar y angustioso. Sin embargo, la mayor parte de los fenómenos
psicopatológicos que están descritos en este apartado sobre psicopatología de la
dimensión realidad-irrealidad respecto de sí mismo, no característico del TEPT (salvo en
casos de comorbilidad psicótica), tales como los fenómenos psicopatológicos de
fabricación, robo o imposición de pensamientos, fenómenos de influencia, vivencias de
escisión o pérdida de identidad extrema, difusión del pensamiento, apersonificación,
transitivismo, pérdida de la conciencia del existir y vivencias delirantes y apodícticas de
despersonalización.
3.2.2.- Psicopatología de la dimensión actividad-pasividad
Actividad: en el TEPT los sujetos manifiestan un alto grado de actividad,
caracterizado por el estado de alerta y las conductas de evitación, sin lograr el desarrollo
de alternativas que permitan la manipulación del ambiente, circunstancia o eventos de
modo adaptativo, pudiendo manifestarse ciertos grados de rigidez con miras a la
búsqueda del control del entorno del modo más completo posible motivado por el temor
y la angustia.
15
Pasividad: se observa una baja capacidad para manejar estrategias efectivas para
manipular el ambiente y conseguir sus fines, pueden presentarse períodos de actitud de
inercia, de falta de ambición y tenacidad, lo cual puede derivar a cuadros depresivos
severos, donde ser observa una marcada incapacidad para proyectarse y planificar
realistamente el futuro y descubrir un propósito vital.
3.2.3.- Psicopatología de la dimensión adhesión-evitación
Adhesión: En los casos de TEPT suele manifestarse un bajo nivel de adhesión
interpersonal, con una marcada dificultad para vivenciar relaciones afectivas persistentes
y mantenidas, durante el trastorno.
Evitación: Se observa una actitud de evitación de la relación tanto espacializada
como de compromiso afectivo, pero principalmente a nivel situacional de todo evento
que se pueda asociar a la experiencia traumática, pudiendo resultar sumamente
incómodos el acercamiento y contacto, la comunicación en general, y la interacción
afectiva tanto de orden emocional, como de sentimientos.
Por último, la psicopatología de la dimensión dependencia-independencia que
plantea Capponi (Ibíd.) no se observa de forma considerable en los casos de TEPT.
3.3.- Dimensiones operativas en el TEPT
A continuación nos referiremos, brevemente, desde la perspectiva constructivista
cognitiva4, a las posibles disfunciones presentes en el TEPT en términos de las dimensiones
operativas que define este modelo.
Las Dimensiones Operativas corresponden al nivel de funcionamiento del
individuo en su cotidianidad en búsqueda de la estabilidad y coherencia de sí, por
medio de la instalación de una significación parcial o transitoria a los contenidos de la
experiencia, o bien, desarrollando complejos sintomáticos que pueden ser categorizados
como algunos de los trastornos descritos por el DSM-IV, como es el caso del TEPT
(Yáñez, 2005).
4
Desarrollada principalmente en el Departamento de Psicología de la Universidad de Chile (Cf. Yáñez, 2005).
16
Conceptualmente, las dimensiones operativas pueden ser definidas como,
polaridades antitéticas que expresan el funcionamiento operativo del proceso de
mismidad de un sujeto, como respuesta a las presiones del medio. Consisten en
opciones preferentes de desplazamiento, entre dos extremos polares de modos de
funcionamiento proactivo, que permiten resolver las demandas de cambio o
mantenimiento de la coherencia del sistema. La dinámica de estas categorías no es
lineal o de un eje, sino que es el resultado de una circularidad dialéctica
determinada por las condiciones contextuales, interpersonales e intrapersonales
en las cuales un sujeto es requerido. Dichas condiciones pueden hacer que sea o
no sea pertinente el desplazamiento operativo del sujeto hacia una u otra
polaridad. En otras palabras, la normalidad o patología de una estrategia, estará
establecida por su aporte a la mantención de la coherencia, más que por su
proximidad con algunas de las categorías de las nosologías tradicionales (Yáñez,
2005, p. 186).
En términos generales5 podemos especificar que las dimensiones operativas en los
casos de TEPT podrían tender a modalidades como las que describimos a continuación:
Concreción – Abstracción: particularmente esta dimensión operativa, que se refiere
a los niveles de simbolización en categorías conceptuales explicativas de los contenidos
de la experiencia, se manifestaría de modo inespecífico en el TEPT, pudiendo observarse
casos en cualquiera de los polos o niveles medios, dependiendo de factores ajenos al
cuadro o bien instalándose en alguno de las polaridades como estrategia adaptativa de
búsqueda de coherencia, que puede o no ser adaptativa.
Flexibilidad – Rigidez: esta dimensión referida a la operación de las estructuras de
procesamiento y conocimiento proactivo, ante las demandas de la experiencia en curso
se observa afectada en el TEPT con una polarización en el extremo de rigidez, de tal
modo que el sujeto cuenta con una menor gama de posibles explicaciones de los
acontecimientos de la experiencia y, por ello, de menores opciones para seleccionar
Sólo a grueso modo, dado que la experiencia es polisémicas y la cualidad de la vivencia de los eventos
traumáticos está supeditada a un gran número de factores.
5
17
aquella que resulta armónica a la coherencia sistémica durante el desarrollo del
trastorno.
Inclusión – Exclusión: esta dimensión se refiere a la capacidad del sistema de de
conocimiento para integrar nuevos contenidos y simbolizar el material perturbador, a
partir de las presiones que ejerce la experiencia en curso. En los casos de TEPT se
observaría esta dimensión como la posiblemente más afectada, pues es precisamente el
evento traumático un material perturbador por definición de difícil inclusión, por lo cual
el contenido cognitivo se excluye con un altísimo costo energético para el individuo,
pero que permite la mantención de la coherencia sistémica.
Proactividad – Reactividad: referida al estilo de enfrentamiento ante las demandas
que ejerce la relación con el mundo, esta dimensión, describe el grado de persistencia y
permanencia de los niveles de respuesta motor, emotivo y cognitivo, ante los desafíos o
amenazas. En el TEPT se observaría una intensificación en el polo reactivo, producto de
la pérdida de propositividad, fruto de la dificultad para el despliegue de competencias
por parte del sujeto para encontrar significados al evento traumático y tener los
suficientes recursos para resolver las demandas desbordantes.
Exposición – Evitación: esta dimensión se refiere a la actitud del sujeto frente a las
perturbaciones que generan las demandas medio ambientales desbordantes que
presentan altos grados de dificultad en su procesamiento, que claramente se observaría
alterada en el TEPT, como otra de las dimensiones más afectadas, dado que el evento
traumático es en sí una amenaza para el sistema que es resuelta por medio del escape o
la
evitación,
lo
limita
las
posibilidades
de
crecimiento
del
sistema,
pero
momentáneamente mantiene su coherencia, a un alto costo energético.
4.- Psicopatología postraumática y construcción del sí-mismo
Para
finalizar
este
trabajo,
nos
detendremos
brevemente
en
algunas
consideraciones conceptuales respecto a la implicancia que tiene el trauma en la
construcción del sí-mismo, desde una perspectiva constructivista.
18
Ante un evento traumático el individuo se ve confrontado a un proceso adaptativo
(de asimilación y acomodación) que tiene una implicancia vital de sobrevivencia concreta
y/o simbólica y que requiere de un grado mayor de búsqueda de coherencia que el
habitual, donde el sujeto, en consideración del excedente de significado medio ambiental
permanente (que se ve acrecentado con el evento traumático de modo cualitativo y/o
cuantitativo), genera activamente, por medio de su capacidad cerebral ideográfica y
narrativa, un proceso de integración de regularidades, es decir, un mundo habitable
cognitivamente, una realidad coherente (Varela, 1996).
En esta dinámica se experimenta la necesidad de proyectar un centro o agente
centralizador, como un "yo" personal (no en el sentido freudiano) o sí-mismo, que se
presenta
como
una
continua
narrativa/poética
interpretativa,
generadora
de
regularidades y coherencia auto-exo-referente, configurando y dando origen a un mundo
cognitivo significativo y a él mismo como unidad relacional. Este “sujeto” (sub-jectum,
que subyace) que emerge puede ser analizado como un producto de las capacidades
neurolingüísticas recursivas del hombre y su capacidad única para la autodescripción, la
narrativa y la poética de sí (Ibíd.).
Oliva nos plantea la gran relevancia de estos procesos para la constitución de la
experiencia en el ser humano al indicar que
(…) todo fenómeno biológico y cognitivo se da en una red de relaciones que
imposibilita reducir el fenómeno a las partes que lo constituyen, ya que tanto el
organismo como el conocimiento que genera, operan como una unidad relacional
indisociable (…) toda dinámica biológica en el dominio de lo humano, se produce
en el seno de redes de redes de configuraciones de distinciones, que a la vez, son
productos y productoras de dinámicas cognitivas en diferentes escalas. Es
fundamental enfatizar que dichas tramas no son externas, contextuales o simples
mediadoras, sino que más bien constituyen, en un constante proceso autoecoorganizativo, las condiciones de existencia del fenómeno humano. Cabe
enfatizar, que la organización auto-eco-semiopoiética no asume un acoplamiento o
disyunción organismo/medio, sino que sitúa la dinámica del sujeto en una red
19
semiótica, donde el entorno surge como una configuración relacional de
distinciones que el organismo realiza en dicha red (Oliva, 2012, pp. 47-48).
Frente al trauma el organismo aparece, para un observador, como moviéndose
adecuada o inadecuadamente en un medio que ha cambiado drásticamente, pudiendo
hablar de diversos grados de adaptación y/o inadaptación al evento. Pero para el
individuo, como organismo autopoiético complejo, sólo hay una deriva estructural
continua que sigue el curso en que en cada instante se conserva el acoplamiento
estructural a su medio de interacción, en continua búsqueda de organización y
coherencia, en el devenir de reflexiones sobre sí, que llamamos habitualmente identidad
personal, ya que en la red de interacciones en que nos movemos, mantenemos una
continua recursión descriptiva que llamamos "yo", que nos permite conservar nuestra
coherencia operacional lingüística y nuestra adaptación en el dominio del lenguaje,
entendido como coordinación de coordinaciones conductuales consensuales con otros
(Maturana & Varela, 2004).
En psicopatología el “yo” ha sido definido de una forma que podemos integrar
con lo hasta aquí planteado, tal como lo presenta Capponi:
El Yo es el que comanda la vida psíquica y es el Yo la instancia psíquica
fundamental que personaliza las vivencias y hace propios los actos psíquicos. Es
una estructura y organización compleja, esencialmente dinámica, que integra el
vivenciar y mediante el cual éste adquiere pleno sentido (1992, p. 161).
El ser humano, como sistema de cognitivo tiene una alta capacidad generativa, de
tal modo que los procesos de mantenimiento y cambio pueden cumplir en él
funcionalidad que les es propia y producir nuevos estados de organización, tanto
personales como contextuales, “que aunque resulten inicialmente extraños al sistema,
pueden pasar a formar parte integral de él, incluyéndose mediante los procesos de
significación” (Yánez, 2005, p. 191).
La experiencia traumática desde esta perspectiva es, por tanto, una oportunidad
potencial para que el sí-mismo, pueda desarrollar generativamente una mayor
20
coherencia e integridad sistémica, en tanto mantención y proyección de su devenir vital
hacia etapas de mayor complejidad dinámica.
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