Informe del paciente de los cuidados de enfermería al alta/ingreso

INSALUD
Hospital
Universitario Río Hortega
V A L L A D O L I D
A v d a . S t a T e r e sa , S / N – T e l é f . 9 8 3 4 2 0 4 0 0 – 4 7 0 1 0 V A L L AD O L I D
Informe de enfermería Hospital  Centro de Salud
Nombre del paciente:
Cuidador principal en domicilio: ........................................
Centro de Salud: ...............................................................
E T I Q U E T A
Enfermero/a: .....................................................................
Edad:
Motivo del ingreso: ............................................................
Unidad hospitalaria de ingreso/alta: ..................................
Situación del paciente en fecha: ..... de............ de 200...
Que pasa a:
 Domicilio
Enfermero/a: ......................................................................
 Hospital
Problemas crónicos y actuales
 Diabetes
 EPOC
 HTA
 Demencia
 Patología cardiaca............................................................... Alergias: ..............................................
 Otras....................................................................................................................................................
Alimentación
Eliminación:
Dieta: ..............................................
Incontinencias:
 Sonda de nutrición
 Sonda Vesical, nº. ........
Fecha del último sondaje: ...............................
Dolor:  Sí Tratamiento: ......................................
 No ..........................................................
 Intestinal
 Pañales
 Urinaria
 Ostomías
 Estreñimiento
Heridas quirúrgicas y traumáticas
Localización de heridas: ....................................................................................................................  Drenajes
Intervención: .........................................Fecha: ................. Valorar la retirada de sutura grapas el día: ...................
Observaciones: ........................................................................................................................................................
Úlceras
Tipo: ....................................Localización: ................................................................ Fecha última cura: ...................
Método de cura usado: ...............................................................................................................................................
Si hay más de una o es necesario especificar más adjuntar hoja de úlceras
Movilización
Otros cuidados:
 Independiente
.....................................................................................................................
 Dependiente:
.....................................................................................................................
 Andador
.....................................................................................................................
 Silla de ruedas
.....................................................................................................................
 Encamado
.....................................................................................................................
 Otros...............................
....................................................................................................................
Fdo: .................................................................
INSALUD
Hospital
Universitario Río Hortega
V A L L A D O L I D
A v d a . S t a T e r e sa , S / N – T e l é f . 9 8 3 4 2 0 4 0 0 – 4 7 0 1 0 V A L L AD O L I D
INFORME SOBRE EL ESTADO DE ÚLCERAS CUTÁNEAS AL INGRESO-ALTA
Paciente:..................................................................................... Fecha: .....de......................... de 2.00....
ÚLCERA 1:
Localización:............................................................... Antigüedad: .....de......................... de 2.00....
Frecuencia actual de curas: ....................................... Última cura: .....de......................... de 2.00....
Curada con: .......................................................................................................................................
Tipo:
Aspecto:
Exudado:
Tamaño:
 Por presión
 Placa necrótica
 Escaso
Diámetro mayor: ........mm.
 Arterial
 Esfacelos
 Moderado
Diámetro menor: .........mm.
 Venosa
 Tejido de granulación
 Abundante
 Neuropática
 Epitelización
Signos de infección:
Estadio
 Traumática

Exudado purulento
 I
 Otra
 Cavitada

Bordes rojos
 II
 Tunelizada
 Mal olor
 II
 Evolución tórpida
 IV
ÚLCERA 2:
Localización:............................................................... Antigüedad: .....de......................... de 2.00....
Frecuencia actual de curas: ...................................... Última cura: .....de......................... de 2.00.....
Curada con: .......................................................................................................................................
Tipo:
Aspecto:
Exudado:
Tamaño:
 Por presión
 Placa necrótica
 Escaso
Diámetro mayor: ........mm.
 Arterial
 Esfacelos
 Moderado
Diámetro menor: .........mm.
 Venosa
 Tejido de granulación
 Abundante
 Neuropática
 Epitelización
Signos de infección:
Estadio
 Traumática
 Exudado purulento
 I
 Otra
 Cavitada
 Bordes rojos
 II
 Tunelizada
 Mal olor
 II

Evolución tórpida
 IV
ÚLCERA 3:
Localización:............................................................... Antigüedad: .....de......................... de 2.00....
Frecuencia actual de curas: ....................................... Última cura: .....de......................... de 2.00....
Curada con: .......................................................................................................................................
Tipo:
Aspecto:
Exudado:
Tamaño:
 Por presión
 Placa necrótica
 Escaso
Diámetro mayor: ........mm.
 Arterial
 Esfacelos
 Moderado
Diámetro menor: .........mm.
 Venosa
 Tejido de granulación
 Abundante
 Neuropática
 Epitelización
Signos de infección:
Estadio
 Traumática

Exudado purulento
 I
 Otra
 Cavitada

Bordes rojos
 II
 Tunelizada
 Mal olor
 II
 Evolución tórpida
 IV
ETIQUETA
ESTADIOS:
Estadio I:
Eritema que no
palidece al eliminar
la presión. No
existe solución de
continuidad
Estadio II:
Afecta a epidermis
y/o dermis. Lesión
superficial con
aspecto de
abrasión.
Estadio III:
Pérdida total del
grosor de la piel
con lesión y/o
necrosis de tejido
celular
subcutáneo.
Estadio IV:
Afectación de
músculo, hueso o
estructuras de
sostén.
En estadios III y IV
suelen aparecer
lesiones cavitadas
o con trayectos
sinuosos.
Para identificar el
estadio de una
lesión debe estar
previamente
desbridada
FASE:
Desbridamiento
Tejido necrótico en
el lecho de la
lesión en forma de
esfacelos (Tejido
blando, fibrinoso
en forma de hilos
de color amarillo grisáceo) o placa
necrótica
(esfacelos resecos
y endurecidos.)
Granulación:
El lecho de la
lesión aparece de
color rojo brillante
y vivo, con aspecto
carnoso
(mamelones).
Epitelización:
Aparece tejido
epitelial de color
rosa perlado
Firmado: .....................................................
Adjuntar al informe de enfermería
De: grupo de trabajo informe de cuidados Atención Primaria Valladolid Oeste – Hospital Río Hortega
A: Responsables de Enfermería
A partir del próximo 1 de Abril empezaremos a utilizar un nuevo documento de comunicación con el
personal de enfermería del hospital para informar del estado de los enfermos.
Este documento es bidireccional, es decir sirve tanto como informe de alta como de ingreso.
Consta de un informe del estado del enfermo en cuanto a cuidados de enfermería y de un informe
adicional del estado de las úlceras si lo precisara.
Por nuestra parte estaría indicado utilizarlo en enfermos que ingresan en el hospital y que tienen algún
nivel de dependencia. En especial los de atención a domicilio
Cuando nos enteramos de un ingreso, realizaremos un informe y lo mandaremos por fax al hospital, al
número 983 331 566 para que el servicio de atención al paciente lo suba a la unidad correspondiente
Cuando un enfermo con las necesidades básicas alteradas es dado de alta se le dará en el hospital a
la familia un informe del mismo modelo y además se mandará por correo interno al centro de salud una copia. Si
es un centro urbano, irá directamente y si es rural irá a la gerencia para que sea enviado por fax al centro
correspondiente. Otra copia quedará en la historia.
El informe se puede rellenar a mano o desde el ordenador, utilizando la versión “formulario” que podéis
instalar en los ordenadores de los centros. Las dos versiones (papel y formulario) las encontraréis en el correo
electrónico en el buzón sanitario de vuestro centro.
La intención del grupo de trabajo mixto (at. primaria – at- especializada) que hemos realizado el informe
es evaluarlo en unos meses. Para ello necesitamos que:
-
Anotéis los informes que salen desde el centro los meses de abril, mayo y junio.
-
Anotéis los que llegan en los mismos meses
-
Dirijáis las sugerencias de mejora a: Ana Isabel del C. De Salud Tordesillas, Puri del C de salud
Huerta del Rey o Alberto, Casa del barco
Alberto Alonso
Centro de Salud Casa del Barco