Anexos - Enfermería 21
Anuncio
PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y DERIVACIÓN EN ÚLCERAS POR PRESIÓN Y VASCULARES EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD A Coruña, 2.000 Autores: Estrella Martínez Moreira Centro de Salud “Castrillón” C/José María Hernán Saez s/n 15009 A CORUÑA Telfno: 981 132925 Camilo Daniel Raña Lama Centro de Saúde “Labañou “ C/Posterior a Honduras s/n 15011 A Coruña Telfno: 981 26 83 84 2 ÍNDICE 1. Introducción Página 4 1.1. Definición 5 1.2. Úlceras Vasculares 5 1.2.1. Úlceras Venosas: características, localización 1.2.2. Úlceras Arteriales: características, localización 1.3. Úlceras por Presión 6 1.3.1. Clasificación 1.3.2. Localizaciones más frecuentes 2. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea. Prevención 7 2.1. Prevención de las úlceras vasculares 2.2. Prevención de las úlceras por presión 3. Deterioro de la Integridad Cutánea. Tratamiento 10 3.1. Medidas generales a todas las úlceras 3.2. Colonización e infección bacteriana: Control de la infección 3.3. Medidas específicas para las distintas úlceras 4. Registro de Enfermería 12 5. Derivación entre niveles asistenciales 15 6. Evaluación: Criterios Normativos e Indicadores 18 7. Dinamizadoras del protocolo: funciones 20 8. Agradecimientos 21 9. Bibliografía 22 10. Úlceras en la Red 24 Anexos: 25 Anexo I: Escala de Valoración de Riesgo de Úlceras por Presión Anexo II: Cambios posturales Anexo III: Material de prevención y tratamiento Anexo IV: Desbridamiento Propuestas 3 1. INTRODUCCIÓN Nota preliminar: Esta trabajo tiene una limitación evidente, se realizó para ser implementado en un área sanitaria concreta, es decir, tiene un ámbito local. El antecedente de éste es un protocolo de úlceras por presión elaborado en el área sanitaria de A Coruña. Para su elaboración nos hemos encontrado tres “handicaps”. En primer lugar, el protocolo de partida era, en muchos aspectos, una transcripción casi literal del protocolo de úlceras por presión del Complejo Hospitalario “Juan Canalejo”. En segundo lugar, los condicionantes previos, entre los que se encuentra la escala de valoración de riesgo de úlceras por presión que es la del hospital de referencia (Nova 4) no validada en atención primaria. No menos importante, y en tercer lugar, fue la imposibilidad de encontrar protocolos hechos en nuestro medio . De todas formas, creemos que, una ver confeccionado, sería importante compartir la experiencia con todos los profesionales de enfermería interesados en un campo de nuestro trabajo como es el de la atención a pacientes con riesgo y/o deterioro de la integridad cutánea; compartir para seguir desarrollando, puliendo, completando, reformando; en definitiva, mejorando estos protocolos de forma que cada día sean un instrumento factible, sencillo, manejable, útil para las personas a las que atendemos y útil para la sociedad en la que estamos inmersos. Así mismo, nos gustaría manifestar que en cada elemento de este trabajo están presentes muchos compañeros y compañeras que han elaborado los protocolos previos, las direcciones de enfermería que lo han impulsado, los profesionales de enfermería especializados en el tema (GNEAUPP, Fernando Martínez Cuervo, Andrés Roldán), casas comerciales y las personas que han hecho revisiones críticas del mismo. A todos, ánimo y nuestro agradecimiento. Las úlceras por presión y vasculares en Atención Primaria tienen una incidencia y prevalencia importante. Se estima que la prevalencia de las úlceras por presión en pacientes recluidos en domicilio se encuentra entre un 7% y el 13%. El número estimado de personas afectadas por úlceras venosas, en España, es de 250.000 casos/año. Se trata de problemas de salud que tienen consecuencias sociales y económicas importantes: costo elevado del tratamiento; predisposición a padecer diversos trastornos derivados de ellos (dolor, infección, deterioro físico); pueden agravar y comprometer la resolución de otros problemas de salud; prolongadas estancias hospitalarias; largas bajas laborales. Así mismo, estos tipos de úlceras de piel provocan malestar en la vida cotidiana (individual y familiar), disminuyendo considerablemente la calidad de vida de las personas. También requieren mucho tiempo para sus cuidados, aumentando de forma importante la carga asistencial del personal de enfermería al que, junto al propio paciente y convivientes, atañen preferentemente los cuidados y tratamiento. Son evidentes las diferencias, no sólo entre el ámbito de su abordaje (atención domiciliaria en las úlceras por presión, centro de salud en las úlceras vasculares) si no también de su etiología y medidas de prevención. Pero, sin embargo, apenas varía su tratamiento. Los objetivos planteados en la elaboración de este protocolo son: - Hacer un abordaje estandarizado y basado en evidencias científicas de la prevención y tratamiento de las úlceras de piel. - Propiciar un canal de comunicación adecuado entre las enfermeras de los diferentes niveles asistenciales. 4 1.1. Definición: Úlcera de piel: solución de continuidad con pérdida de sustancia de cualquier superficie epitelial del organismo, caracterizada por su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. 1.2. Úlceras Vasculares: Se producen por un trastorno circulatorio periférico de las extremidades, más frecuentemente de las inferiores. Los mecanismos principales por los que estas úlceras se producen son: - El obstáculo a la circulación de retorno por una obliteración de la vía venosa profunda y/o por incompetencia de las válvulas venosas: origen de las úlceras venosas. - Isquemia arterial: origen de las úlceras arteriales. 1.2.1. Úlceras Venosas o de Estasis. 1.2.1.1. Características: - Lesión dérmica de flebostasis (atrofia blanca, hiperpigmentación) - La piel tiende a presentar dermatitis eczematosa. - Unilateral, en caso de ser múltiples tienden a unirse entre sí. - Contornos irregulares. - Superficiales. - Secreción variable. - Capacidad de sobreinfección. - Tienden a aumentar de tamaño. 1.2.1.2. Localización: - Tercio inferior de la extremidad. - Preferentemente en cara interna por encima del maleolo o retromaleolar. 1.2.2. Úlceras Arteriales o Isquémicas. 1.2.2.1. Características: - Pequeño tamaño. - Bordes bien definidos. - Dolor intenso. - Tendencia a profundizar. - Carencia o escasez de tejido de granulación. - Piel circundante sin vello y atrofiada. - Generalmente aparecen más de una en el mismo miembro. 5 1.2.2.2. 1.3. Localización: - Entre los dedos de los pies o en la punta de éstos. - Zona pretibial. - Talón. Úlceras por Presión: Lesiones producidas por la compresión prolongada y constante entre dos planos duros, uno intrínseco al paciente (el hueso) y otro generalmente extrínseco a él (cama, sillón,...) lo que provoca una isquemia tisular en la zona comprimida. 1.3.1. Clasificación. Clasificación de las úlceras por presión (*) Estadio I Estadio II Estadio IV Pérdida parcial del grosor Pérdida total del grosor de La lesión se extiende a eritematosa en la piel que de la piel que afecta a la piel, con lesión o través de la piel y penetra no palidece. epidermis y/o dermis. necrosis del tejido celular hasta el músculo y/o hueso Úlcera superficial que tiene subcutáneo, que puede o estructuras de sostén. extenderse hacia abajo En este estadio, como en el pero no por la fascia III, pueden presentarse subyacente. lesiones con cavernas, Aparición de zona Estadio III Piel íntegra. En pacientes de piel aspecto obscura observar edema, ampolla induración, decoloración, superficial. de abrasión, o cráter tunelizaciones o trayectos calor local. sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera. (*) Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP). 1.3.3. Localizaciones más frecuentes: - Decúbito supino: Talones, sacro, codos, omóplatos, nuca. - Decúbito lateral: Maleolos, cóndilos, trocánter, costillas, acromion, oreja. - Decúbito prono: Dedos pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, acromion, mejilla y oreja. 2. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. 6 PREVENCIÓN. El manejo precoz y adecuado de las úlceras y/o sus factores de riesgo minimiza los efectos deletéreos y acelera la recuperación. De hecho se considera que la mejor cura es la prevención. 2.1. Prevención de las úlceras venosas: - Informar, capacitar y adiestrar al paciente y/o familia. - Reposo con las piernas elevadas durante un mínimo de 3 horas diarias. - Realizar ejercicio regular: caminar como mínimo ½ hora diaria, natación… - Gimnasia anti-estasis. - Utilizar medias y vendajes elásticos (según criterio profesional). - Elevar los pies de la cama con tacos. - Evitar: - Permanecer de pie inmóvil mucho tiempo. - Indumentarias apretadas (pantalones, fajas, ligas, medias…) que dificulten el retorno venoso. 2.2. - Traumatismos. - Exceso de peso. - Tacones altos. - Exposiciones prolongadas al sol (sí en deambulación). Prevención de las úlceras arteriales: - Informar y adiestrar al individuo y/o familia. - Suprimir el tabaco. - Ejercicio regular durante 30´a 60´ (caminar…). Contraindicado cuando hay un trastorno cardio-respiratorio importante o signos de isquemia severa. - - Protección de la piel para evitar las úlceras y las infecciones: - Evitar traumatismos en los pies. - Utilizar zapatos cómodos (no abiertos). - No exponer los pies a temperaturas excesivamente altas o bajas. - Cuidado meticuloso de las uñas. - En caso de aparecer juanetes, callos o durezas acudir al podólogo. - Tratamiento médico de las infecciones. - No utilizar esparadrapos ni vendas adhesivas. Controlar los niveles de colesterol y ácido úrico. 7 2.3. - Evitar ropas compresivas. - Mantener los pies limpios y secos. Prevención de las úlceras por presión: 2.3.1. Identificación de los pacientes de riesgo. El primer paso de la enfermera será pasar, a los pacientes que requieran atención domiciliaria y tengan mermada la movilidad, una Escala de Valoración de Riesgo de Úlceras por Presión (NOVA 4, Anexo I). Se tomará nota del resultado en la Folla de Seguimento de la historia clínica. Si se detecta a un paciente con Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea se anotará el diagnóstico de enfermería en la Lista de Problemas de la historia clínica. Se valorará la capacidad del paciente y/o sus convivientes para participar en el proceso de prevención. Además, valorará otros factores de riesgo como la presencia de hábitos tóxicos y el tratamiento farmacológico. Seguidamente, en función del nivel de dependencia del paciente, resulta imprescindible implicar a la familia, asesorarla y adiestrarla en todos aquellos aspectos que el paciente no pueda realizar por sí sólo. 2.3.2. Eliminar o reducir la presión. - Realización de cambios posturales (Anexo II). - Cada 2-3 horas siguiendo una rotación determinada (agujas reloj). - En los cambios nunca debe ser arrastrado por encima de la cama para evitar la producción de úlceras por tracción o cizallamiento. - Levantar a los pacientes en cuanto sea posible. - Ver posibilidad de realizar ejercicios de fisioterapia y rehabilitación. - Movilización pasiva aprovechando los cambios posturales. - Utilización de medios complementarios que mitiguen la presión: cojines, apósitos, colchones… Teniendo en cuenta que sólo es material complementario. No sustituye a la movilización. - Se procurará no arrastrar al paciente, que no contacten entre sí las prominencias óseas, NO UTILIZAR FLOTADORES. 2.3.3. Cuidado de la piel: - Vigilancia de los puntos más frecuentes de localización de úlceras por presión. - Cuidados de la incontinencia, tanto urinaria como fecal: reeducación de esfínteres, pañales, colectores, sondas vesicales, tratamiento médico. 8 - Piel limpia, seca y bien hidratada. - Limpiar al paciente con jabón neutro y hacer un buen secado de la piel. - Ropa de cama limpia, sábanas estiradas y sin restos de alimentos u objetos. 2.3.4. Nutrición. Dieta equilibrada según edad y sexo. Hidratación. 2.3.5. Atención a las patologías y alteraciones de base (respiratorias, endocrinas, circulatorias, quirúrgicas…) Si se detecta una situación deficitaria en los cuidados debida a ausencia de disponibilidad familiar (por edad, enfermedad, etc. y/o nivel socio-económico) se solicitará una valoración social. La escala de valoración de riesgo de úlceras por presión se pasará de nuevo al paciente cuando se haya producido un cambio relevante (pérdida de sensibilidad, traslado al hospital, todo cambio en su estado de salud). Ver material de prevención y tratamiento de úlceras en Anexo III. 3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. TRATAMIENTO. 9 3.1. Medidas generales a todas las úlceras 3.1.1. Valoración del enfermo y su entorno. 3.1.1.1. Identificación del cuidador principal. 3.1.1.2. Valoración de actividades, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador. 3.1.2. Valoración de la lesión: Localización, estadiaje, dimensiones, secreción, dolor, signos de infección, tipo de tejido... 3.1.3. Limpieza de las lesiones: - Utilizar como norma suero salino. - Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza, así como para su secado. - No limpiar la herida con antisépticos locales. - Usar la suficiente presión de lavado para mejorar la limpieza de la herida sin producir traumatismo en el lecho de la herida. 3.1.4. Desbridamiento (Anexo IV): - Quirúrgico - Enzimático - Autolítico - Mecánico (no recomendado) 3.1.5. Selección de apósitos: Los apósitos deben mantener la integridad fisiológica de la herida. Un apósito ideal debe proteger la herida, ser biocompatible y proporcionar un hidratación ideal. La regla cardinal es mantener el tejido ulcerado húmedo y la piel intacta circundante seca. 3.2. Colonización e infección bacteriana: Control de la infección - Lavarse las manos antes de tratar al paciente. - Usar guantes limpios con cada paciente. - En el caso de la existencia de más de una úlcera en el mismo paciente, atender a las más contaminadas en el último lugar. - Usar instrumentos estériles para desbridar las úlceras. - En la mayoría de los casos, una limpieza y un desbridamiento adecuados impiden que la colonización bacteriana evolucione a infección clínica. - Ante signos de infección se debe de descartar la presencia de osteomielitis. - Considerar el inicio de un tratamiento antibiótico local (sulfadiacina 10 argéntica, ácido fusídico...) de 2 semanas en úlceras que no curan o continúan produciendo exudado después de 2 a 4 semanas de limpieza y desbridamiento esmerado. - Si persisten los signos de infección, realizar cultivo bacteriano mediante aspiración percutánea (la recogida de exudado mediante frotis puede detectar sólo contaminantes de superficie e no el verdadero microorganismo responsable de la infección): - Desinfectar la piel periulceral con povidona yodada y dejar secar. - Se realiza una punción, manteniendo una inclinación aproximada de 45º, a través de la piel íntegra periulceral. - - Inyectar y aspirar medio centímetro de suero fisiológico. - Verter el contenido en un medio de cultivo para enviar a laboratorio. Instituir un terapéutica antibiótica sistémica en pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis (personal facultativo). 3.3. Medidas específicas para los distintos tipos de úlceras 3.3.1. Úlceras Venosas: 3.3.1.1. Prescripción de medicación que busque mejorar la circulación: diuréticos, vasodilatadores periféricos, tonificantes de la red vascular, antibióticos sí infección (personal facultativo). 3.3.1.2. Medidas regionales para disminuir la presión venosa: a. Posturales: reposo en cama, elevación de la extremidad, paseos diarios, etc. b. Compresión local: vendas o medias elásticas. 3.3.2. Úlceras Arteriales: 3.3.2.1. - Hacer insistencia en las medidas preventivas. - Tratar el dolor. - No utilizar vendaje compresivo. Tratamiento médico de la periféricos, anticoagulantes, arteriopatía: antiagregantes vasodilatadores plaquetarios, hipolipemiantes, etc. 3.3.2.2. Medidas regionales: 11 - Promover el reposo en cama (valorar riesgo/beneficio). - Dormir con la cabecera del lecho elevada. - Colocar arco de protección en la cama. 3.3.3. Úlceras por Presión: - Implicación familiar en los cuidados. - Aplicar estrictamente las medidas de prevención de úlceras por presión. Recordando el diseño de un plan de cambios posturales, la protección de los puntos de presión, los cuidados de la piel, etc. Respecto a la valoración nutricional, tener en cuenta los siguientes signos de alarma: - - Peso inferior al 15 % del peso ideal. - Número de linfocitos inferior a 1.800. - Disminución de la albuminemia. Ver Anexo IV (Desbridamiento). 4. REGISTRO DE ENFERMERÍA 12 En vez de una hoja específica de registro. Se propone registrar los diagnósticos de enfermería en la Lista de Problemas, el resultado de las Escalas de Valoración de Riesgo de Úlceras por Presión en la Folla de Seguimento, así como el Plan de cuidados y Evolución, también, en la Folla de Seguimento. La hoja específica de registro se ofrecerá a aquellos profesionales que necesiten un soporte tipo “recordatorio”. Centro de Salud de xxxxxxxxx Nombre: ÚLCERAS DE PIEL Nº Hª: 13 TIPO DE ÚLCERA: Por Presión Varicosa Arterial Neurotófica Antigüedad de la lesión: Localización úlcera: Tipo de Tejido (necrótico, esfacelado, de granulación, de epitelización) Fecha Grado Prevención Diámetro/ Bien Superficie Secreción Dolor Infección Tipodetejido Tratamiento Regular Mal Plan de Cuidados y observaciones: 14 Escala NOVA 4 Estado Mental Continencia Movilidad Nutrición 0 Alerta Continente Completa Buena 1 Desorientado Incontinencia ocasional Deambula con SNG/SV Regular 2 Letárgico Incontinencia urinaria sin SV Limitación importante o con Mala férula/vendaje 3 Comatoso Incontinencia fecal Inmovilidad, encamado o Caquético intubado 5. DERIVACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES 1. Úlceras Venosas: Todo paciente con úlcera vascular con evolución tórpida se derivará a su médico de 15 familia. 2. Úlceras Arteriales: Idem sí evolución tórpida. 3. Criterios de Derivación para las Úlceras por Presión: HOSPITAL CENTRO DE SALUD Al alta hospitalaria, la dinamizadora de cada planta, o en su defecto la supervisora, entregará a la familia un informe y mandará por fax a la atención de la dinamizadora del Centro de Salud o Ambulatorio al que pertenezca, otro informe. La familia entregará dicho informe a la enfermera que le corresponda en su Centro de Salud. En caso de pertenecer a un Ambulatorio, la familia pedirá un P10 a su médico de cabecera para su enfermera/o de cupo, y será a el/ella a quien se le entregue dicho informe. Una vez recibido dicho informe, la enfermera/o hará una valoración inmediata de dicho enfermo. Una vez realizada la valoración, se entregará el informe a la dinamizadora del Centro (11). CENTRO DE SALUD HOSPITAL En el supuesto de saber de antemano que un paciente del Centro de Salud tiene que ingresar en el hospital, se entregará a la familia un informe para que lo entregue a la enfermera/o de la planta. En el momento que sepamos en que planta está ingresado, enviaremos un informe por Fax nº XXXXXXXXX a la atención de XXXX XXXXXXX XXXXXXX. En caso de que el enfermo ingrese sin aviso previo, trataremos de localizar la planta en la que está y mandaremos un informe por fax al nº anteriormente dicho y nos pondremos en contacto telefónicamente con la dinamizadora de dicha planta . La enfermera/o de la planta, a la llegada del enfermo, hará una valoración inmediata del enfermo y entregará el informe a la dinamizadora para su registro (11). En todo caso, los pacientes con úlceras de grado III y IV que no hayan respondido a los cuidados minuciosos adecuadamente realizados serían potenciales candidatos a ser derivados a otros profesionales (nivel especializado), sin olvidar valorar el estado de salud, el pronóstico, capacidad de recuperación y calidad de vida presentes en dichos pacientes. INFORME DE ENFERMERIA: ATENCION PRIMARIA Domicilio: Etiqueta. 16 Teléfono: Enfermera: Centro de Salud: Medico de Familia: ULCERA:(Situar en el gráfico la localización y reseñar el estadio y diámetro) - Úlcera nº1: Estadio........ Diámetro..........Localización.......... - Úlcera nº2: Estadio........ Diámetro..........Localización.......... - Úlcera nº3: Estadio........ Diámetro..........Localización.......... - Úlcera nº4: Estadio........ Diámetro..........Localización.......... OBSERVACIONES TELEFONO DE CONTACTO DE LA ENFERMERA: 17 6. EVALUACIÓN: CRITERIOS NORMATIVOS E INDICADORES CRITERIOS NORMATIVOS 1. A todo paciente que requiera atención domiciliaria permanente se le aplicará la escala Nova 4. La enfermera registrará la puntuación obtenida de la escala de valoración de riesgo en la Hoja de Seguimiento. 2. Todo paciente con úlceras de piel tendrá registrado en su historia clínica el tipo, localización, grado y extensión de las úlceras. 3. Se reevaluará al enfermo ulcerado cada dos semanas. 4. La enfermera registrará en la hoja de seguimiento si existe o no colaboración adecuada por parte de la familia en los cuidados de prevención y tratamiento de las ulceras. 5. La enfermera tendrá una relación escrita de números de historia de los pacientes que requieren atención a úlceras vasculares y/o de presión. Criterios explicativos para la evaluación del proceso. CRITERIO SI NO N.A. 1. ¿Registró la enfermera la puntuación obtenida de la escala de valoración de riesgo Nova 4 en la Hoja de Seguimiento de todo paciente que requiere atención domiciliaria permanente?. 2. ¿Tiene, todo paciente con úlceras de piel, registrado en su historia clínica el tipo, localización, grado y extensión de las úlceras?. 3. ¿Se reevaluó al enfermo ulcerado cada dos semanas?. 4. ¿Registró la enfermera en la hoja de seguimiento si existe o no colaboración adecuada por parte de la familia en los cuidados de prevención y tratamiento de las ulceras?. 5. ¿Tiene la enfermera una relación escrita de números de historia de los pacientes que requieren atención a úlceras vasculares y/o de presión?. Indice de cumplimentaron = (nº SI / TOTAL DE CRITERIOS - N.A.) X 100 Prevalencia = Nº total de pacientes ulcerados (upp y vasculares) / Nº de usuarios centro (TIS) Incidencia = Nº total pacientes que desarrollan úlceras de piel en el año en curso / Nº de usuarios centro (TIS) 18 FECHA DE IMPLANTACION: FECHA DE REVISION: Siempre que los avances científicos en este campo lo hagan conveniente, pero como mínimo cada 2 años. 19 7. DINAMIZADORAS DEL PROTOCOLO Funciones de las dinamizadoras (11) - Presentar el protocolo en el Centro. - Responsable de los datos del Registro. - Responsable de que se envíe la hoja de derivación en el caso de traslado del paciente al Centro Hospitalario. - Responsable de hacer llegar la carta de alta hospitalaria a la enfermera correspondiente en su centro. Relación nominal de dinamizadoras y de sus centros de salud 8. AGRADECIMIENTOS 20 La elaboración de este protocolo no habría sido posible sin el impulso dado por Carmen Isasi, Mercedes Carreras, Guillermo Mourenza, Gerardo Barreiro; el trabajo previo de nuestras compañeras María Fraga, Mari Luz Fernández, Yolanda García, Marian Ausin y Soraya Pérez; la colaboración de Silvia Mosquera, Miguel Álvarez, Soledad Herranz, Margarita Cibiriain, Ramón; y la revisión experta de Fernando Martínez Cuervo 10. Bibliografía 21 1. Aparicio Ezcurra A, Llor Gutiérrez L, García Aguilar JF, Cases López LM, García García J, Cámara Hurtado F, Matin Furio R, Almira García E, Clemente García C. Úlcera por presión. Enferm Científ 1997; (180-181): 11-15. 2. Artieda González-Granda C, Arribas Blanco JM. Manual de sugerencias en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión dirigido a enfermería. Madrid: Jarpyo, 1996. 3. Bergstrom N et al. Guía clínica práctica. Tratamiento de las úlceras por Presión. Madrid: Drug Farma, 1996. 4. Carreras Ferrer M, Sagrisa Vilá A, Serra Perucho N. Manual de sugerencias para la cicatrización de úlceras vasculares. Madrid: Jarpyo, 1995. 5. Carreras Viñas M, Caramés Bouzón J. Manual para iniciar un programa de Calidad de Cuidados de Enfermería. Coruña: Fundación Juan Canalejo, 1998. 6. Chimizo Vega C, Martínez F, Suárez JE, Fernández E, González O, Magdalena V, Noriega C, Oltra E, Torner M. Consenso de los profesionales sanitarios asturianos ante la problemática de las úlceras por presión. Gerokomos 1998; 9 (4): 51-57. 7. Colina J. Atención de Enfermería a pacientes con úlcera por presión. Rev Rol Enferm, 1989; (113): 41-52. 8. DuGas B. Tratado de Enfermería Práctica. México: Interamericana, 1986. 9. Escobar Bravo M. Úlceras por presión en atención primaria. Frecuencia y características. Rev Rol Enferm, 1998; (237): 55-58. 10. Fernández Narváez P Vallés Fernández MJ. Úlceras por presión. Evaluación de un protocolo. Rev Rol Enferm 1997; (225): 73-78. 11. Fraga M, Raña C, Martínez E, Fernández ML, García Y, Ausin M, Pérez S. Protocolo de prevención, tratamiento y derivación de úlceras por presión. Dirección de Enfermería de Atención Primaria. Área Sanitaria Coruña. 1.998 12. Grupo de Enfermería del ICS. Úlceras por presión: método de consenso como estrategia de mejora de la calidad asistencial. Enferm Clín 8: 24-29. 13. Grupo de Trabajo sobre úlceras. Alonso Gómez A et al. Guía de Tratamientos para la curación de úlceras de piel. Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Oeste. Valladolid 2.000. 14. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión (GNEAUPP). Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión. Arnedillo, 1998. 15. Martorell A, Callejas JMª. Insuficiencia venosa de extremidades inferiores. Madrid: Jarpyo, 1997. 16.Masachs Fatjó E. Educación Sanitaria en la prevención de las úlceras por presión. Gerokomos/Helcos 1998; 9 (1): 7-10. 17.Quiralte C, Martínez RM, Fernández C. Estudio de validez de criterio de la Escala de Norton modificada del Hospital Clínico San Carlos. Enferm Clín 1998; 8: 151155. 18.Saura Llamas J, Saturno Hernández P, Grupo de Evaluación y Mejora de los Protocolos Clínicos. Protocolos clínicos: ¿cómo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseño y elaboración. Aten Primaria, 1996; 18: 91-96. 19.Smith DM. Pressure ulcers in the nursing home. Ann Inten Med 1995; 123 (6): 433442. 20. Soldevilla Agreda J. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. Madrid: Garsi, 1994. 21. Tomás Vidal A. Paciente encamado. Rev Rol Enferm. 1993; (177): 59-62. 22 22.Torra Bou JE. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en medio ambiente húmedo dirigido a enfermería. Madrid: Jarpyo, 1997. 23.Torra Bou JE. Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión. Escala de Braden. Rev Rol Enferm 1997; (224): 23-30. 24. Torra Bou JE. Epidemiología de las úlceras por presión o el peligro de una nueva Torre de Babel. Rev Rol Enferm 1998; (238): 75-88. 25. Torres de Castro OG, Galindo Carlos A, Torra Bou JE. Manual de sugerencias en el manejo de úlceras cutáneas crónicas infectadas. Madrid: Jarpyo, 1997. 26.Guía Práctica para la Elaboración de Protocolos. Sofos (Programa Educacional) Convatec S.A. 27.Guía Práctica para la Elaboración de un Protocolo de Úlceras por Presión. Sofos (Programa Educacional) Convatec S.A. 28.Manual para el cuidado de úlceras vasculares. Sofos, Convatec S.A. 29.Manual para el cuidado de úlceras por presión. Sofos, Convatec S.A. 30. Protocolo de Prevención y Tratamiento de Úlceras por Presión. Hospital “Juan Canalejo”. A Coruña. Úlceras en la Red: http://gneaupp.readysoft.es http://www.arrakis.es/~aroldanv http://ulcesur.es 23 Anexos Anexo I: 24 ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN NOVA 4 Escala Nova 4 Estado Mental Continencia Movilidad Nutrición 0 Alerta Continente Completa Buena 1 Desorientado Incontinencia Deambula ocasional SNG/SV Incontinencia Limitación urinaria sin SV importante o con 2 Letárgico con Regular Mala férula/vendaje 3 Comatoso Incontinencia fecal Inmovilidad, encamado Caquético o intubado Puntuación Nova 4: de 1 a 3:riesgo bajo, de 4 a 7: riesgo moderado, de 8 a 12: riesgo elevado. Estado mental A.- Paciente alerta Es aquel paciente que esta orientado y consciente: Puede tener autocuidado en la prevención de riesgo Puede hacer la educación sanitaria de prevención de riesgo Tiene actividad completa. B.- Paciente desorientado Es aquel que tiene alterada ligeramente la orientación, la conciencia y aumentado el tiempo de inmovilización en cama. No puede tener autocuidado por si mismo, necesita de nuestro soporte No podemos hacerle educación sanitaria Tiene actividad completa. C.- Paciente letárgico Es aquel paciente que no esta orientado en el tiempo, ni en el espacio: Puede responder a ordenes simples Tiene la actividad disminuida D.- Paciente comatoso 25 Es aquel paciente que esta inconsciente y no tiene actividad consciente. Continencia A.- Paciente continente Es aquel paciente que tiene control de esfínter vesical: Puede ser un paciente portador de catéter vesical permanente. B.- Paciente con incontinencia ocasional Es aquel paciente que tiene el reflejo de esfínter disminuido o alterado: Puede llevar un dispositivo colector. C.- Paciente con incontinencia urinaria Es aquel paciente que no tiene control de esfínter vesical y no lleva catéter vesical. D.- Paciente con incontinencia fecal Es aquel paciente que no tiene control de esfínter anal, tenga o no incontinencia urinaria. Movilidad A.- Paciente con movilidad completa Es aquel paciente que tiene un grado de autonomía total: El tiempo de permanencia en cama se ajusta al mínimo necesario B.- Paciente que deambula con sonda naso-gástrica y/o vesical (NSG/SV) Es aquel paciente que tiene algún tipo de limitación que induce a un aumento del tiempo de permanencia en cama Puede necesitar ayuda externa para deambular. C.- Paciente con limitación importante o con vendaje/férula Es aquel paciente que esta afectado considerablemente en su grado de autonomía, tanto por causas externas como por causas propias que limiten su movilización. Dependen en algunos casos de ayuda externa y de medios auxiliares para deambular. Tiene aumentado el tiempo de permanencia en cama. D.- Paciente inmovilizado, encamado o intubado Es aquel paciente que tiene disminuida al máximo su autonomía Necesita siempre de agentes externos para su movilización Tiene aumentado el tiempo de permanencia en cama. Nutrición A.- Paciente con buena nutrición Es aquel paciente que en su estado nutricional e hídrico, tanto en volumen como en tolerancia de la dieta, cubre las necesidades mínimas diarias. Las vías de administración pueden ser tanto enteral como parenteral. B.- Paciente con nutrición regular Es aquel paciente en que el volumen y la tolerancia de su nutrición diaria son deficitaria. Puede tener vías de administración tanto enteral como parenteral. C.- Paciente con nutrición deficiente Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hídricas mínimas diarias. Puede ser por encontrarse en dieta absoluta. Puede ser porque no tolera la alimentación. D.- Paciente caquético Es aquel paciente que a causa de su estado nutricional deficitario no puede cubrir las necesidades mínimas nutricionales por lo cual presenta un estado caquético. Puede tener vías de administración tanto enteral como parenteral. 26 Ejemplos de como utilizar la escala de medida RIESGO BAJO(1,2,3,) Paciente con estado mental alerta(0), continente(0) y con SNG (1), Nutrición regular (1). Tiene una puntuación de 2. RIESGO MODERADO (4,5,6,7,) Paciente con estado mental desorientado (1), con incontinencia ocasional (1), con limitación importante de la movilidad (2) y caquético (3). Tiene una puntuación de 7. RIESGO ALTO ( 8,9,10,11,12,) Paciente con estado mental comatoso (3) con incontinencia urinaria y fecal (3), inmovilidad (3), nutrición deficiente (2). Tiene una puntuación de 11. Nivel socio-económico Se tendrá en cuenta a la hora de evaluar el riesgo, el poder adquisitivo, el tipo de vivienda , el nº de personas que habitan en dicha vivienda, así como el nivel cultural. De la evaluación de todo esto va depender las indicaciones que daremos a la familia para la mejor atención de su familiar Anexo II: 27 CAMBIOS POSTURALES Eliminar la presión ( tiempo máximo de cada posición de 2 a 3 horas ) Valorar los factores de riesgo en relación al estado general Valorar los factores de riesgo en relación al estado local o regional Mantener una correcta higiene evitando la humedad de la piel Mantener una correcta nutrición. Posición sentada Mínima inclinación a la izda de la silla Coloque un cuadrante o almohada en la región cervical Coloque por debajo de los muslos un cojín Zonas de riesgo: - omóplatos - sacro - tuberosidades isquiáticas - talones DECÚBITO DERECHO DECÚBITO SUPINO Posición Posición - Enfermo alineado - Enfermo alineado - Pierna Izda. Flexionada - Extremidades en abducción en 30 grados - Pierna dcha. Estirada - Brazos estirados y manos abiertas - Almohadón - Almohada o descansa cabezas - Extremidades superiores flexionadas Protección con cuadrantes antipresión o almohadas - Maleolo externo del tobillo derecho Protección con cuadrantes antipresión o almohadas y descansa - pies - Maleolo interno del tobillo izquierdo - Codos - Caras laterales internas de las rodillas - Con piernas estiradas pies con descansa pies Zonas de riesgo Zonas de riesgo Orejas Costillas Occipital Espalda Crestas ilíacas Codos Trocánteres Genitales Talones Tibias Maleolos Omóplato Sacro y coxis 28 DECUBITO LATERAL IZDO Posición DECÚBITO PRONO Posición - Enfermo alineado - Coloque la cabeza de lado, recostar sobre un cojín - Pierna izda estirada - Los brazos han de estar flexionados sobre los cojines - Pierna dcha. flexionada - Se colocan los cojines por debajo de las piernas, muslos - Almohadón y abdomen, dejando libre la presión de los dedos del pie, - Extremidades superiores flexionadas rodillas, genitales y mamas. Protección con cuadrantes antipresión o almohadas - Maleolo externo del tobillo izdo - Maleolo interno del tobillo dcho - Caras laterales internas de las rodillas Zonas de riesgo Igual que en D.L.D. Zonas de riesgo Frente Ojos Orejas Pómulos Pectorales Rodillas Dedos Genitales maculinos 29 Anexo III: MATERIAL EMPLEADO EN TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN - Guantes Gasas Suero Fisiológico Algodón Vendas de Algodón Venda de Crepé Venda Elástica Material de curas en general - Almohadas - Sábanas Traveseras - Empapadores - Hojas de Bisturí - Esparadrapo Hipoalergénico - Pañales de Incontinencia - Uremeter - Cojines Una relación completa y de ágil consulta de material para el tratamiento de úlceras de piel se puede encontrar en el magnífico trabajo: Grupo de Trabajo sobre úlceras. Alonso Gómez A et al. Guía de Tratamientos para la curación de úlceras de piel. Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Oeste. Valladolid 2.000. 30 Anexo IV: (gnaupp) DESBRIDAMIENTO La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escara negra, amarilla... de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. El desbridamiento es ex conjunto de acciones que tienen que como propósito eliminar el tejido necrótico, material de detritus y esfacelos presentes en la lesión. De forma práctica se pueden clasificar los métodos de desbridamiento en: quirúrgicos, químicos o enzimáticos, autolíticos y mecánicos. Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. 1. Desbridamiento quirúrgico: Es el procedimiento de primera elección. El desbridamiento puede ser parcial, eliminando sólo el tejido no viable, o completo, eliminando tejido viable y no viable (éste se realiza en quirófano). Debe realizarse con tijeras o bisturí. La extirpación del tejido necrótico ha de ser por planos, hasta llegar a un nivel donde aparezca tejido sangrante. Debe realizarse en distintas sesiones. Como el material esfacelado es difícil de retirar con métodos quirúrgicos, es recomendable asociar el desbridamiento quirúrgico y el autolítico. El abordaje quirúrgico, en el caso de encontrarse con una escara de consistencia dura, puede facilitarse con la aplicación durante algunos días de apósitos hidrocoloides o pomadas enzimáticas a través de unos cortes realizados sobre el centro de la placa necrótica. 2. Desbridamiento enzimático: Es un método a valorar en pacientes que no quieren el desbridamiento quirúrgico y no presenten signos de infección. Se realiza a través de preparados formados por una o varias enzimas proteolíticas. Tienen la propiedad de digerir el tejido necrótico y exudados sin ocasionar daño en el nuevo tejido de granulación. La colagenasa es el más utilizado actualmente. 3. Desbridamiento autolítico: Se realiza a través del uso de productos concebidos en cura húmeda. Se produce así la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Es más selectivo y atraumático que el desbridamiento quirúrgico. Es el procedimiento más natural. Puede combinarse con el desbridamiento quirúrgico pero no con el enzimático. 4. Desbridamiento mecánico: Se trata de una técnica no selectiva y traumática. Se realiza a través de apósitos húmedos-secos, el uso de dextranómeros y la irrigación a presión de la herida. En la actualidad está en desuso. 31 PROPUESTAS: Escala de Valoración de Riesgo de Úlceras por Presión: Se propone utilizar la Escala de Braden: - Porque tiene una sensibilidad y especificidad alta. Porque la explicación de la misma está impresa en la misma tabla. Evaluación: Se propone un tipo de evaluación externa. Comisión Úlceras del Área Sanitaria: Se propone un mínimo de componentes: . Estables . Permanentes . Asumiendo cada uno de ellos el mantenimiento y puesta al día de uno o dos apartados de las úlceras (material, prevención y tratamiento, registro, evaluación, desarrollo, etc.) 32