Diapositiva 1

MANEJO DE ENFERMERÍA
EN
ELECTROCARDIOGRAFÍA
6 y 7 de febrero. 2013
Elena Plaza Moreno. Enfermera del
Servicio de Urgencias del Hospital La Moraleja.
[email protected]
OBJETIVOS
• Realizar un repaso rápido a los fundamentos de
la electrocardiografía.
• Identificar las arritmias más comunes.
– Taquiarritmias.
– Bradiarritmias.
– Alteraciones de la repolarización.
– Otros.
• Determinar el grado de urgencia.
DEFINICIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA.
El electrocardiograma (ECG o EKG) es el
registro gráfico, en función del tiempo, de las
variaciones de potencial eléctrico generadas
por el conjunto de células cardíacas y recogidas
en la superficie Corporal.

“El electrocardiograma registra todos los fenómenos eléctricos
del corazón, los cuales son imposibles de ver, sentir u oir durante
el examen físico; por lo tanto suministra un medio muy exacto para
estudiar los cambios de ritmo” (DUBIN) 911882579
TÉCNICA DE REALIZACIÓN DEL
ELECTROCARDIOGRAMA
• Derivaciones de los brazos.
–R
A
–N
A
• Derivaciones precordiales: V1 a V6.
• Derivaciones derechas: V3R, V4R: que son imagen en
espejo de los electrodos de V3 y V4, se emplean en caso
de infarto de corazón derecho, precisar dextrocardia o en
caso de hipertrofia ventricular derecha.
• Derivaciones posteriores: V7 y V8.
COLOCACIÓN DE ELECTRODOS
BUENA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS
DERIVACIONES
BIPOLARES
UNIPOLARES
(extremidades):
(Precordiales):
aVR, aVL, aVF, I, II y III.
V1, V2, V3, V4, V5, V6
Derivaciones izquierdas
Derivaciones derechas
MALA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS
INVERSIÓN DE CABLES
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ARTEFACTO
TEMBLORES: PARKINSON EN FA
CABLE DESCONECTADO
Right Arm / Red  Desconectado el cable rojo
del brazo derecho
PAPEL ELECTROCARDIOGRÁFICO
•
•
Sentido horizontal: se mide tiempo o
duración a una velocidad estándar
de 25mm/segundo, por lo que:
– cada cuadrado grande = 0,2s.
– cada cuadrado pequeño = 0,04s.
Sentido vertical: se mide voltaje o
amplitud, por lo que:
– 10mm = 1mV
Calibración normal:
- Velocidad del papel: 25 mm/seg
- Voltaje: 10 mm de alto = 1 mV
VOLTAJE
VELOCIDAD DE REGISTRO
• La velocidad de registro por defecto es 25 mm/seg, pero ésta puede ser
modificada por el operador; cuando la FC es muy lenta el registro puede
hacérselo a 12,5 mm/seg, y en caso de FC muy rápidas a 50 mm/seg.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO
ONDAS Y SEGMENTOS
MARCAPASOS FISIOLÓGICOS Y SISTEMA
DE CONDUCCIÓN
FORMACIÓN DE ONDAS SEGÚN IMPULSO
ELÉCTRICO
•
La finalidad de una derivación
electrocardiográfica es medir
la corriente que va en la
dirección marcada por una
línea recta que une los
electrodos utilizados.
•
“Cuando la onda positiva de despolarización
en
las
células
cardíacas se acerca a un electrodo
positivo
(sobre
la
piel),
el
electrocardiograma registra una
deflexión positiva (hacia arriba). Si
se aleja del electrodo, se registrará
una deflexión negativa (hacia
abajo)”. DUBIN
ONDAS Y SEGMENTOS
•
•
•
ONDA P
– Representa la despolarización auricular.
– Medida normal: Amplitud >2.5 mm en II y/o
>1.5 mm en V1. Duración < 2,5mm
INTERVALO PR
– Representa el tiempo que se detiene el
impulso en el nodo auriculoventricular.
– Desde el comienzo de onda P hasta el
comienzo del complejo QRS.
– Medida normal de 3 a 5 mm.
COMPLEJO QRS
– Representa la despolarización ventricular.
– Mide de 1,5 a 2,5 mm.
– Incluye tres ondas:
• Q: primera onda negativa antes de la
primera onda positiva.
• R: toda onda positiva. La segunda se
llamará R’.
• S: toda onda negativa después de una
onda positiva. La segunda se llamará S’.
ONDAS Y SEGMENTOS
•
PUNTO J

•
SEGMENTO ST


•
Se inicia en el punto J y finaliza al comienzo de onda T.
Suele ser isoeléctrico y se define como elevado o deprimido al relacionarlo con la linea basal del
segmento PR o TP.
ONDA T



•
Punto dónde termina QRS y empieza segmento ST
Representa la repolarización de los ventrículos.
Sus cambios incluyen inversión de la onda T o amplitud alta y pueden ser el resultado de
condiciones cardiacas o no.
Normalmente tiene la misma dirección que el complejo QRS excepto en las precordailes derechas
(V1 y V2).

Es una onda asimétrica, con la primer parte mas lenta que la segunda.

Siempre invertida en derivación aVR.
ONDA U

Misma dirección que onda T.

Si U > T, indica alteraciones electrolíticas.

Son más prominentes en el ritmo cardíaco lento y por lo general se aprecia mejor en las
derivaciones precordiales derechas
EKG BIEN HECHO
•
Estandarización del voltaje, que es la marca
que precede a las derivaciones, tiene que
ser de diez milímetros en sentido vertical,
equivalen a 1mV.
•
Velocidad de la toma de trazo, en adultos,
se toma a 25mm/seg.
•
Presencia de todas las derivaciones.
•
AVR negativa SIEMPRE.
•
Sin vibraciones ni artefactos.
MÉTODO ANÁLISIS DE EKG
FC
RITMO
Normal
Regular
ONDAS P
Existen
Taquicardia
COMPLEJOS
QRS
Estrechos
Irregular
Bradicardia
No existen
Anchos
RELACIÓN
P-QRS
Intervalo
PR normal
Intervalo
PR
alargado
Relación P
con QRS y
viceversa
FRECUENCIA CARDÍACA
Número de ciclos cardíacos contados en 1 min.
NOTA: a 25 mm/seg de velocidad de registro, en un minuto hay 300 cuadros de 5 mm y 1500
cuadros de 1 mm (por esta razón 300 y 1500 son constantes que se utilizan para el
cálculo de la FC).
RITMO
•
Regular: ritmos en los que se conserva un orden normal (P-QRS-T)
de las ondas y la misma distancia entre las ondas R.
• Irregular: ritmos en los que se conserva un orden normal (P-QRS-T)
de las ondas pero no existe la misma distancia entre las ondas R
porque hay cambios continuos del ritmo y dónde no se puede predecir
una repetición fija.
RITMO SINUSAL – EKG NORMAL
•
•
•
•
FC: mayor de 60 y menor de 100.
Ritmo: regular.
Onda P positiva en II, III y aVF y negativa en aVR.
Todos los QRS van precedidos de P y todas las P
van seguidas de QRS.
• Progresión correcta de precordiales (rS en V1 a
Rs en V6).
• No alteraciones de la repolarización.
• Tamaño correcto de ondas.
RITMO SINUSAL – EKG NORMAL
RITMO SINUSAL – EKG NORMAL
ARRITMIAS
• Es más importante la valoración del paciente que la
valoración del EKG.
• Signos de inestabilidad:
– Disminución del nivel de consciencia.
– Hipotensión.
– Dolor torácico.
– Cortejo vegetativo: mareo, nauseas y diaforesis.
BRADICARDIAS.
BLOQUEOS
AURICULOVENTRICULARES
• BRADICARDIA SINUSAL
• BAV 1º GRADO
• BAV 2º GRADO MOBITZ I
• BAV 2º GRADO MOBITZ II
• BAV 3º GRADO
BRADICARDIA SINUSAL
•
•
•
•
•
FC: Menor a 60 lpm.
Ritmo: Regular
Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR.
QRS: Estrecho. Menos de 3 mm.
Relación P-QRS: PR entre 3 y 5 mm. Todas las ondas P
conducen y todos QRS van precedidos de onda P.
300 150 100 75 60 55
P
P
P
P
P
P
P
P
Impulso procedente del nodo sinusal pero más lento
P
BAV 1º GRADO
•
•
•
•
•
FC: Depende de la basal
Ritmo: Depende del ritmo basal
Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR.
QRS: Estrecho, menos de 3 mm.
Relación P-QRS: PR mayor de 5 mm. TODAS P conducen.
300 150 100 75 60
P
P
P
P
P
P
P
P
Intervalo PR > 5 mm.
BAV 2º GRADO TIPO I (Wenckebach)
• FC: Bradicardia
• Ritmo: Irregular
• Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR.
Algunas no conducen.
• QRS: Estrecho, menos de 3 mm.
• Relación P-QRS: PR se va alargando progresivamente hasta
que una P no conduce y se reinicia el ciclo.
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
Intervalo PR se va alargando hasta que no conduce. IRREGULAR
BAV 2º TIPO II
• FC: Bradicardia
• Ritmo: Regular
• Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR.
Algunas no conducen.
• QRS: Estrecho, menos de 3 mm.
• Relación P-QRS: PR constante pero algunas P, no conducen.
P
P
P
P
P
P
P
P
P
Unas P conducen y otras no. Regular.
P
P
P
BAV 3º (completo)
P
•
FC: Bradicardia, muy lenta: 30-60 lpm.
•
Ritmo: Regular
•
Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR. Hay más P que QRS.
•
QRS: casi siempre ancho porque procede del ventrículo, mide más de 3 mm.
•
Relación P-QRS: No existe conducción en el nodo AV.
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
Disociación auriculoventricular.
P
P
P
QRS ESTRECHO
TAQUICARDIAS
• TAQUICARDIA SINUSAL (TS)
• TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXISTICA (TSVP)
• FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)
QRS ANCHO
• FLUTTER AURICULAR
• TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
• FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)
TAQUICARDIA SINUSAL
•
•
•
•
•
FC: entre 100 y 160 lpm.
Ritmo: Regular
Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR.
QRS: estrecho, menos de 3 mm.
Relación P-QRS: PR entre 3 y 5 mm. Todas las ondas P
conducen y todos QRS van precedidos de onda P.
300 150 100
P
P
P
P
P
P
P
P
P
Igual que ritmo sinusal, pero más rápido
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXÍSTICA
•
•
•
•
•
FC: entre 150 y 250 lpm.
Ritmo: Regular
Ondas P: Cada onda P precede al complejo QRS, pero la frecuencia es tan rápida que
frecuentemente la onda P se encuentra tapada o absorbida por la onda T del latido previo.
QRS: estrecho, menos de 3 mm.
Relación P-QRS: No se observan por la frecuencia.
300 150
T T T T
Regular. No P.
FLUTTER
•
•
•
•
•
FC: auricular entre 250 y 350 lpm, la ventricular depende de la conducción AV.
Ritmo: Regular (normalmente)
Ondas P: no existen. Se denominan ondas F. Aspecto de dientes de sierra.
QRS: estrecho, menos de 3 mm.
Relación P-QRS: No se mide.
300 150 100 75 60
FF F
FFF
No P. Dientes de sierra
FIBRILACIÓN AURICULAR
• FC: más de 100 lpm (a no ser que esté en tratamiento). Se le
llama FA con respuesta ventricular rápida.
• Ritmo: Irregular (contar tira de ritmo).
• Ondas P: no existen. Se les llama onda f. Actividad caótica de
la aurícula.
• QRS: estrecho, menos de 3 mm.
• Relación P-QRS: No existe.
f
f
f
f
f
f
Irregularmente irregular
f
f
COMPARACIÓN ENTRE FA Y FLUTTER
TAQUICARDIA VENTRICULAR
•
•
•
•
•
FC: entre 100 y 250 lpm.
Ritmo: Regular
Ondas P: no se observan.
QRS: ANCHO, mayor 3 mm.
Relación P-QRS: No existe P-R.
Montañas y valles iguales
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
•
•
•
•
•
FC: No hay complejos para medir.
Ritmo: Caótico, anárquico, no se detectan ondas.
Ondas P: no se observan.
QRS: No se observa
Relación P-QRS: No existe P-R.
Caos eléctrico
ALTERACIONES DE LA REPOLARACIÓN
Cuando una arteria coronaria se obstruye, ya sea por un émbolo, por una placa de ateroma o por cualquier otro
motivo, se produce un descenso brusco y severo de la oxigenación de la zona de miocardio irrigada
previamente por dicha arteria. Si esta situación se prolonga durante varios minutos, se producirán cambios
histológicos en la zona afectada, y éstos provocarán modificaciones eléctricas, que no serán de la máxima
utilidad para poder valorar cuantitativa, cualitativa y topográficamente la alteración producida en el músculo
cardíaco.
-
GRAVEDAD
+
ISQUEMIA
Inversión
onda T
LESIÓN
Descenso ST
(subendocárdica)
Elevación ST
(subepicárdica)
INFARTO
Onda Q
AVISAR SIEMPRE SI:
• ONDA T INVERTIDA SIMÉTRICA
• DESCENSO SEGMENTO ST
• ELEVACIÓN SEGMENTO ST
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
Regla nemotécnica
•
S: V1 y V2 ==> IAM SEPTAL
•
A: V3 y V4 ==> IAM ANTERIOR
•
L: V5 y V6 ==> IAM LATERAL (+ I y aVL, lateral alto).
•
23 FEB: “Todos al suelo” II, III y aVF ==> IAM INFERIOR
ALTERACIONES VARIAS
•
•
•
•
•
•
EXTRASÍSTOLES
BLOQUEOS DE RAMA
PERICARDITIS
DIGITAL
MARCAPASOS
ELECTROLITOS*
EXTRASÍSTOLES
El marcapasos es un foco ectópico que provoca una contracción PREMATURA.
EN PAREJA
BIGEMINISMO
EN TRIPLETE
TRIGEMINISMO
MULTIFOCALES
EXTRASÍSTOLES
T
P
P
T
ESA: EXTRASÍSTOLE AURICULAR
P
T
P
ESN: EXTRASÍSTOLE NODAL
PAUSA
COMPENSADORA
P
T
ESV: EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
BLOQUEOS DE RAMA
• Completo si QRS mayor de 3
mm.
• Incompleto si QRS menor de
3 mm pero mantiene la
morfología:
• ¿Cómo lo medimos?
BLOQUEOS DE RAMA
BCRDHH: Bloqueo completo de rama derecha del haz de his
BCRIHH: Bloqueo completo de rama izquierda del haz de his
PERICARDITIS
•
Elevación cóncava (o plana) del segmento ST.
•
Onda T por encima de la línea basal.
•
Segmento PR ligeramente deprimido.
•
Alteraciones difusas en TODAS las derivaciones.
DIGITAL
MARCAPASOS
ESPIGA MARCAPASOS
¿CUÁNDO AVISAMOS?
•
•
•
•
•
•
•
•
Siempre que el paciente esté inestable.
Siempre que EKG no sea normal.
Arritmias con FC mayor de 150 lpm y menor de 40 lpm.
Siempre que haya bloqueo del nodo auriculoventricular
(que haya P que no conducen).
Onda T invertida, elevación segmento ST, descenso
segmento ST o cualquier otra alteración de la
repolarización.
Dolor torácico con bloqueo de rama izquierda.
Bloqueos de rama no conocidos anteriormente
Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular.
CONCLUSIONES
• Importancia de la colocación de electrodos para un registro
correcto del electrocardiograma.
• Seguimiento de método por pasos
diagnóstico del electrocardiograma:
para

¿Electrocardiograma bien hecho?

Frecuencia cardíaca.

Ritmo.

Onda P.

Complejo QRS

Relación entre onda P y complejo QRS.
llegar
al
• Importancia de la sintomatología del paciente para saber si
es estable o inestable.
• Saber cuándo avisar.