La patología benigna de ano y recto con Resonancia Magnética 3.0

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Radiología. 2014;56(2):154---166
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RADIOLOGÍA EN IMÁGENES
La patología benigna de ano y recto con Resonancia Magnética
3.0T. 1a Parte: Protocolo de alta resolución, revisión anatómica,
tumores benignos y alteraciones congénitas o adquiridas del
complejo esfinteriano
L. Herráiz Hidalgo∗ , R. Cano Alonso, J. Carrascoso Arranz, E. Álvarez Moreno
y V. Martínez de Vega Fernández
Departamento de Diagnóstico por la Imagen, Hospital Universitario Quirón Madrid, Pozuelo de Alarcón, Madrid, España
Recibido el 19 de diciembre de 2011; aceptado el 3 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 20 de septiembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Recto;
Canal anal;
Resonancia
magnética;
Tracto
gastrointestinal
inferior
KEYWORDS
Rectum;
Anal canal;
Magnetic resonance
imaging;
Lower
gastrointestinal tract
∗
Resumen La patología benigna anorrectal comprende una amplio grupo de procesos de muy
diversos orígenes, congénitos o adquiridos, inflamatorios o tumorales. Sin embargo, ha recibido
en la bibliografía científica menor atención que el estudio de la patología tumoral maligna. Presentamos una revisión basada en imágenes de la patología benigna anorrectal más frecuente. En
esta primera parte realizamos un recuerdo anatómico y una breve descripción de las peculiaridades del protocolo de alta resolución que empleamos con la RM de 3.0 T. Después describimos
los principales tumores benignos anorrectales y lesiones quísticas del desarrollo junto con sus
principales diagnósticos diferenciales y las anomalías congénitas y adquiridas del complejo
esfinteriano anorrectal.
© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
3.0 T MRI with a high resolution protocol for the study of benign disease of the anus
and rectum. Part one: High resolution protocol for 3.0 T MRI, anatomic review,
benign tumors, and congenital or acquired alterations of the sphincter complex
Abstract Benign anorectal disease comprises a broad group of processes with very diverse
origins; these processes may be congenital or acquired as well as inflammatory or tumor related.
However, benign anorectal disease has received less attention in the scientific literature than
malignant disease. We present an image-based review of the most common benign diseases of
the anus and rectum. In this first part, we review the anatomy of the region and provide a brief
description of the peculiarities of the high resolution protocol that we use with 3.0 T MRI. We
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Herráiz Hidalgo).
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.05.002
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Resonancia magnética 3.0¦T para el estudio de afección benigna de recto y ano
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go on to describe the most common benign anorectal tumors and developmental cystic lesions,
together with their differential diagnoses, as well as congenital and acquired anomalies of the
anorectal sphincter complex.
© 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La región anorrectal (AR) es, dentro del tracto gastrointestinal, donde la RM obtiene mejores resultados, especialmente
cuando estudia la patología tumoral. La RM de 3.0 T, por
su mayor resolución espacial, tisular y capacidad multiplanar, también tiene un papel central en numerosos procesos
benignos. El diagnóstico correcto de algunas de estas entidades es crucial y puede alterar considerablemente el manejo
del paciente.
El objetivo de esta revisión es dar a conocer nuestro protocolo de alta resolución con RM de 3.0 T y hacer un breve
recordatorio anatómico y de los procesos benignos más relevantes de la región AR.
Recuerdo anatómico del complejo esfinteriano
anorrectal y perirrectal
El conducto anal está constituido por estructuras musculares tubuliformes parcialmente superpuestas, los esfínteres
interno y externo, separados por un espacio interesfinteriano, casi virtual, de gran importancia para clasificar las
fístulas (fig. 1).
El esfínter interno, involuntario (músculo liso concéntrico), es responsable de aproximadamente el 85% del tono
muscular en reposo1 . El esfínter externo, voluntario (músculo estriado), se opone activamente a la defecación junto
con los músculos puborrectal y elevador del ano. Estos
refuerzos actúan como estructuras de sostén del conducto
anal.
Debe recordarse que: el músculo elevador del ano
es el componente principal del diafragma pélvico y un
marcador anatómico muy importante en la patología
fistulosa y tumoral. El músculo delimita externamente
la transición AR2 . Tiene forma de embudo y se inserta
medial e inferior al músculo puborrectal, craneal y
lateral al músculo obturador interno y posterior al cóccix.
El límite mucoso del AR lo forma la línea pectínea o
dentada (transición irregular entre los epitelios escamoso
y estratificado), a unos 2 cm de la apertura anal. En ella se
localizan las glándulas intramurales en las criptas o recesos
anales, origen, cuando se abscesifican, de gran parte de las
fístulas2 .
Cranealmente al elevador del ano están los espacios
supraelevadores y caudalmente las fosas isquiorrectales,
que comunican libremente con las fosas isquioanales y el
periné.
El recto se divide arbitrariamente en 3 segmentos
(inferior, medio y superior) englobado por el espacio tubuliforme graso mesorrectal (rico en vasos linfáticos y venosos
hemorroidales), a su vez rodeado por la fascia mesorrectal (fig. 2), marcador anatómico esencial en la valoración
prequirúrgica tumoral primaria rectal (margen de resección
circunferencial). El recto superior se localiza parcialmente
intraperitoneal superando cranealmente la reflexión peritoneal.
Anteriormente limita con el espacio rectovaginal en las
mujeres, casi virtual, que puede ser asiento de afección
inflamatoria fistulosa o endometriósica. En el varón existe un
refuerzo anterior de la fascia mesorrectal (fascia de Denonvilliers), que separa el mesorrecto de la próstata periférica
y las glándulas seminales. Posteriormente se encuentra el
espacio presacro. Los límites de este espacio, también virtual, son la reflexión peritoneal pélvica superiormente, los
ligamentos sacros, uréteres y vasos ilíacos lateralmente,
y el elevador del ano y la musculatura coccígea caudalmente. Puede ser origen de multitud de diversas estirpes
tumorales, puesto que es un área compleja de fusión de
múltiples elementos embrionarios (óseo, nervioso, intestino
primitivo).
Protocolo de resonancia magnética 3.0 T para
el estudio del recto y el canal anal
El protocolo de imagen depende de la sospecha clínica y
de los hallazgos de imagen, con variaciones según cada caso
(tabla 1). No requiere de enemas ni drogas antiperistálticas.
El uso de gel estéril vaginal y/o rectal es controvertido y
debe individualizarse. La distensión vaginal mejora la valoración de la endometriosis del tabique rectovaginal y los
fondos de saco vaginales. La distensión rectal puede ser de
ayuda para las fístulas rectovaginales y pequeñas lesiones
polipoideas.
Debe recordarse que: el empleo de RM 3.0 T tiene
ventajas respecto a la RM 1,5 T por su mayor resolución
espacial y menor duración, que reduce, en consecuencia, los artefactos de movimiento. Esta ventaja es
especialmente evidente en la pelvis donde el movimiento está restringido por las estructuras óseas, y los
artefactos por susceptibilidad magnética y por efecto
dieléctrico son menos problemáticos3,4 . Es importante
evitar los artefactos de onda estacionaria o de conductividad ocasionados por el movimiento de la orina en la
vejiga, que pueden causar una importante pérdida de
señal.
Las secuencias de alta resolución facilitan el análisis
morfológico de las lesiones, su localización y extensión. Se
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a
b
MEA
Espacio interesfinterico
MPR
EI
EI
EE
MPR
c
Espacio interesfinterico
d
Espacio interesfinterico
(virtual)
Esfínter
Externo
Espacio supraelevador
Puborrectal
Esfínter
Externo
Fosa
Isquiorrectal
Fosa
Isquioanal
Figura 1 Anatomía del conducto anal. Imágenes ponderadas en T2, en el conducto anal superior en los planos axial (a) y coronal
(b). c y d) Gráficos esquemáticos del complejo esfinteriano. EE: esfínter externo (flecha negra fina); EI: esfínter interno (flechas
blancas finas); MEA: músculos elevadores del ano (flechas blancas discontinuas); MPR: músculos puborrectales (flechas blancas
curvas); Flechas negras gruesas: espacios isquioanales; Flechas blancas gruesas: espacios isquiorrectales. Existe una comunicación
libre entre estos espacios (línea discontinua negra en d). Sobre el elevador del ano se localizan los espacios supraelevadores. Espacio
interesfinteriano señalado con flechas blancas huecas en a y b y mediante una flecha discontinua negra en c.
Figura 2 Anatomía perirrectal. a) Imagen sagital ponderadas en T2; b y c) Imágenes axiales ponderada en T2. Flecha blanca
hueca señala la reflexión peritoneal. Flechas blancas finas: fascia del espacio presacro o retrorrectal. Flechas negras gruesas: fascia
mesorrectal. Flechas blancas gruesas: refuerzo anterior de la fascia mesorrectal en el varón denominado fascia de Denonvilliers.
Flechas negras huecas: venas hemorroidales superiores en el espacio mesorrectal. Flecha negra fina: ganglio linfático.
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Resonancia magnética 3.0¦T para el estudio de afección benigna de recto y ano
Tabla 1
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Protocolo de RM 3.0 T de alta resolución para la valoración de recto y canal anal
Secuencia
Matriz
FOV
TR/TE
FRFSE sag T2
FRFSE ax T2
FRFSE cor T2
SE/EPI DWIb = 0, 600,1000
FSE T1
M3D LAVA
320 × 256
320 × 256
320 × 256
128 × 128
300 × 192
320 × 192
20 cm
18 cm
20 cm
30 cm
20 cm
30 cm
2200/115
5780/115
2200/115
6000/60
700/6,7
5,1/2,3TI = 5,0
NEX
Grosor/gap
13
3
3
10
1
0,75
4/0,5 mm
3/0,4 mm
4/0,4 mm
5/0,0 mm
4/0,4 mm
3,8/1,9 ov
GE 3.0 T Signa DST. Antena de superficie phased array de 8 canales. Tiempo aproximado de exploración de 25-30 min.
ax: plano axial; cor: plano coronal; DWI: secuencia ponderada en difusión; EPI: imagen eco planar; FOV: campo de exploración; FRFSE:
secuencia Fast Relaxation Fast Spin Echo; FSE: secuencia spin eco rápida; Gap: decalaje; LAVA: Liver Acquisition with Volume Acceleration; M3D: secuencia tridimensional; NEX: número de adquisiciones; ov: superposición; sag: plano sagital; SE: secuencia spin eco; TE:
tiempo de eco; TI: tiempo de inversión; TR: tiempo de repetición de pulso.
realizan cortes de 3 mm, contiguos, sin espacio intercalado,
con FOV lo más ajustado posible (16-20 cm) y matriz de
320 × 256, para conseguir una resolución en plano de aproximadamente 0,6 × 0,6 × 3 mm, con un volumen de píxel de
1,3 mm3 . Las antenas de superficie multicanal phased-array
consiguen una buena señal y mayor superficie de exploración.
En general utilizamos secuencias T2 axial perpendicular
al eje mayor del segmento AR que se estudia, y secuencias
sagital y coronal paralelas al eje mayor. Individualizaremos el estudio dinámico T1 tras la administración de
contraste intravenoso para mejorar la detección de lesiones,
caracterizarlas y descartar complicaciones inflamatorias.
Para valorar fístulas, las secuencias ponderadas en T2
con supresión grasa aumentan el grado de confianza
diagnóstica2 . En pacientes con sospecha de endometriosis
debe completarse el estudio con secuencias T1 con supresión grasa. En nuestra experiencia, la secuencia de difusión
detecta y localiza mejor las lesiones pequeñas. Además, el
cálculo del coeficiente de difusión aparente puede demostrar la evolución del grado de necrosis y la presencia de
abscesos, pero puede verse afectado por la hemosiderina
o artefactos posquirúrgicos y debe ser valorada conjuntamente con las secuencias convencionales.
Figura 3 Quiste epidermoide retrorrectal. Imágenes en plano axial (a) ponderada en T2; b) Ponderada en T1; y d) Ponderada en
T1 con supresión grasa y tras inyectar de contraste intravenoso. c) Imagen coronal ponderada en T2. Imagen quística unilocular
retrorrectal de pared fina en una mujer joven con dificultades en la defecación. El quiste depende del espacio presacro (las flechas
blancas finas señalan la línea media del espacio presacro) y desplaza y comprime la pared lateral derecha del recto (flechas blancas
gruesas). Además, la lesión se apoya sobre el músculo elevador del ano derecho (flecha negra). En este caso el quiste demuestra una
moderada hipointensidad en las secuencias ponderadas en T2, y es levemente hiperintenso en las ponderadas en T1, probablemente
por un contenido mucinoide o proteináceo denso, o una complicación hemorrágica interna, lo que no es infrecuente.
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Figura 4 Hamartoma quístico retrorrectal. a) Imagen axial ponderada en T2; y b) Imagen axial ponderada en T1. c) Imagen sagital
ponderada en T2. Se observa una lesión quística de paredes finas, multiloculada, diagnosticada tras la su resección de un hamartoma
quístico retrorrectal en una mujer de mediana edad, que presentaba dolor pélvico y dificultad en la defecación. Esta masa depende
del espacio presacro (las flechas negras indican que contacta con la línea media en el espacio presacro). Las cabezas de flecha
blancas señalan los múltiples septos internos. Las flechas blancas indican la presencia de contenido hemático en varios estadios en
las cavidades del quiste. El recto se encuentra desplazado anterolateralmente por el quiste.
Figura 5 Quiste de duplicación rectal. a) Imagen ponderada en T2 en el plano coronal; b y c) imágenes axiales T1 con supresión
grasa tras la administración de contraste intravenoso. Lesión quística de pared gruesa, unilocular, descubierta de forma incidental
con TC en un paciente asintomático. Estas lesiones presentan continuidad con la pared del recto, con capa de músculo liso (flechas
huecas) y mucosa en continuidad con la mucosa del recto. Las flechas sólidas en b y c) señalan la pared gruesa del quiste con el
mismo realce que la pared del recto. Nótese que el quiste de duplicación no contacta con el espacio retrorrectal.
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Figura 6 Masas anexiales. a) Imagen axial ponderada en T2 con supresión grasa; b) Imagen axial ponderada en T2 de una paciente
joven con problemas en la defecación. Las flechas blancas señalan al recto superior y sigma comprimidos extrínsecamente por 2
masas anexiales con contenido heterogéneo, pero que muestran contenido graso macroscópico, consistentes con 2 voluminosos
teratomas maduros, confirmados tras la resección quirúrgica. c) Imagen coronal ponderada en T2 con supresión grasa; d) Imagen
axial ponderada en T1 de otra paciente donde se demuestra una lesión quística anexial derecha (flechas huecas) en contacto con
la pared lateral derecha del recto, que correspondía a un quiste epidermoide. Los quistes epidermoides son lesiones benignas,
uniloculares, que contienen habitualmente un líquido claro y recubierto de una capa fina de epitelio escamoso estratificado. Se
diferencian de los quistes dermoides en la apariencia macroscópica y microscópica por la ausencia de apéndices cutáneos como
folículos pilosos, glándulas sudoríparas o rudimentos dentales.
Revisión de la patología benigna del recto y
del canal anal
Lesiones quísticas del desarrollo, masas quísticas
ginecológicas y tumores benignos
Lesiones quísticas del desarrollo
Son las lesiones quísticas retrorrectales más frecuentes en
adultos y suelen presentarse en mujeres de mediana edad5,6 .
Generalmente son quistes de pared fina, uni o multiloculados, hipointensos en T1 e hiperintensos en T2.
Debe recordarse que: estas lesiones se originan frecuentemente en el espacio presacro (habitualmente en
la línea media), aunque puede ser complicado definir su
dependencia cuando son de gran tamaño o se localizan
lateralmente.
De acuerdo a su origen histológico se clasifican en quistes
epidermoides, dermoides, entéricos (hamartomas quísticos
retrorrectales y quistes de duplicación) y neuroentéricos6 .
El «quiste epidermoide» es una lesión unilocular benigna,
de líquido habitualmente claro, recubierto de epitelio
escamoso estratificado (fig. 3). Los «quistes dermoides»
presentan tejido cutáneo, folículos pilosos o dientes rudimentarios. Suele tener un contenido graso (hiperintenso
en T1) o heterogéneo. Los «quistes entéricos» están recubiertos parcial o totalmente por mucosa intestinal. Los
«hamartomas quísticos» (quistes secretores de mucina) pueden ser uni o multiloculados7 . El contenido mucinoso les
confiere ocasionalmente una leve hiperintensidad en T1.
Su tratamiento es la exéresis completa para evitar la recidiva (fig. 4). Los «quistes de duplicación rectales» son raros
(4% de los quistes del tracto gastrointestinal). Tienen un
recubrimiento mucoso similar al recto (aunque puede contener mucosa gástrica, duodenal o incluso tejido pancreático,
que les hace proclives a sangrar)8 y capas musculares
que permiten su diagnóstico por RM (fig. 5). Los «quistes
neuroentéricos» difieren de los entéricos por tener una
lámina propia y capa mucosa madura de origen endodérmico.
Habitualmente estas lesiones quísticas del desarrollo se
descubren de forma incidental en pacientes asintomáticos5 .
Las complicaciones5,6 como la infección por fistulización,
sangrado (fig. 4) o malignización9 son infrecuentes.
El diagnóstico diferencial es extenso, e incluye principalmente a las lesiones quísticas de origen ginecológico y otras
lesiones de aparición muy infrecuente10 entre las que hay
que considerar al teratoma sacrococcígeo, al meningocele
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Figura 7 Pólipos hiperplásicos. a y b) Imágenes axiales ponderadas en T1 con supresión grasa tras la administración de contraste
intravenoso, a) En fase arterial; y b) En fase venosa tardía. Las flechas huecas señalan a pólipos rectosigmoideos hiperplásicos.
Nótese en a) la captación precoz del pólipo que es similar a la de la mucosa rectal, de la cual depende. Se identificaban pólipos
hiperplásicos en el íleon distal de similares características (no mostrados). En las imágenes c, d y e) de endoscopia digestiva baja
se identifican estos pólipos rectosigmoideos (flecha sólida en c), en el íleon distal (flecha sólida en d) y los cambios inflamatorios
en la mucosa rectal compatibles con rectitis (e) en el contexto de una enfermedad de Crohn.
sacro anterior o al leiomiosarcoma rectal con degeneración
quística6,11 .
Masas quísticas ginecológicas
Son bastante más frecuentes que las anomalías del desarrollo retrorrectal y habitualmente se encuentran en pacientes
asintomáticas o en estudio por problemas de infertilidad.
Rara vez son de tamaño suficiente como para afectar a la
defecación o producir síntomas relacionados.
Entre un amplio diagnóstico diferencial, hay que destacar
por su frecuencia a las masas ováricas benignas (teratoma
maduro, quistes dermoides) (fig. 6) y, entre las lesiones no
ováricas, la salpingitis y los quistes del paraovario12 .
Su localización es muy variable. Generalmente se puede
determinar bien su dependencia aunque en lesiones grandes
o localizadas en el fondo de saco rectouterino puede ser
difícil. Es útil para su diagnóstico diferencial la ausencia de
contacto con el espacio presacro y localización diferente a
línea media.
Tumores benignos de recto y ano
Los tumores parietales benignos AR no son infrecuentes, principalmente pólipos mucosos (hiperplásicos o
adenomatosos) y menos frecuentemente, lesiones tumorales
submucosas mesenquimales (lipomas o leiomiomas)5 .
Los pólipos benignos se encuentran en el 7-50% de la
población, más frecuentemente en pacientes mayores13 . Se
pueden dividir en pólipos hiperplásicos (fig. 7), sin potencial
maligno, y adenomatosos. Entre estos merecen mención los
adenomas vellosos (fig. 8), que pueden presentar un crecimiento extenso tapizando la mucosa, hasta alcanzar gran
tamaño5 .
Los pólipos tubulovellosos se deben extirpar por su potencial de malignización. Las lesiones benignas submucosas son
infrecuentes, frecuentemente leiomiomas o lipomas (fig. 9).
El tratamiento está condicionado por la sintomatología y el
tamaño de la lesión.
Anomalías del complejo esfinteriano anorrectal:
alteraciones anatómicas congénitas y anomalías
adquiridas
Las malformaciones anorrectales son infrecuentes y generalmente esporádicas, aunque pueden verse en síndromes
junto a anomalías urogenitales y espinales (VACTERL,
Currarino)14,15 .
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Figura 8 Adenoma velloso. a) Imagen sagital ponderada en T2; b y c) Imágenes coronales ponderadas en T2; d) Imagen axial
ponderada en T1 con supresión grasa tras la administración de contraste intravenoso. El recto ha sido distendido con gel ecográfico
estéril templado para mejorar la definición de la lesión. Se identifica una formación polipoidea vegetante que tapiza la mucosa
con proyecciones papilares hacia la luz rectal (flechas negras) sin afectar ni interrumpir las capas parietales profundas (flechas
blancas). En el estudio con contraste se define la dependencia mucosa del pólipo (flecha negra en d). El adenoma velloso se
encuentra fundamentalmente en pacientes ancianos y ocasionalmente se manifiesta con sangrado, secreción mucosa o incluso
prolapso rectal.
Figura 9 Gran lipoma submucoso rectal. a) Imagen coronal ponderada en T2; b) Imagen axial ponderada en T2; y c) Imagen axial
ponderada en T1 con supresión grasa tras la administración de contraste intravenoso. Las flechas blancas señalan a un voluminoso
lipoma rectal submucoso que ocasiona un defecto lobulado de repleción hacia la luz rectal en un paciente con dificultad en la
defecación. Nótese que la lesión es homogénea en su señal y se comporta de igual modo que el tejido graso en todas las secuencias
de pulso. La mayoría de lipomas submucosos son asintomáticos y se descubren de manera accidental.
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Figura 10 Malformación anorrectal de tipo fístula recto-vaginal. a, c y d) Imágenes sagitales ponderadas en T2; b) imagen coronal
ponderada en T2. Malformación con ano ectópico y fístula recto-vaginal alta (flechas sólidas finas) en una niña de 2 meses con clínica
de estreñimiento pertinaz y expulsión de heces por la vagina. Existe una rectificación del trayecto rectal con estenosis anorrectal.
Nótese la importante dilatación sigmoidea que requirió una ileostomía de descarga y reparación anorrectal. Además, se acompañaba
de un hamartoma quístico retrorrectal (flechas huecas) y agenesia de los últimos elementos coccígeos. Falta la anomalía del hueso
sacro para cumplir criterios de la triada de Currarino. El denominado síndrome de regresión caudal se define como un espectro
de anomalías congénitas anorrectales, urogenitales y esqueléticas, donde encontramos la sirenomelia y el ano imperforado como
extremos opuestos.
Figura 11 Malformación anorrectal de tipo fístula anoperineal con ano ectópico. a y b) Imágenes axiales ponderadas en T2
que muestran la malformación anorrectal con ectopia anal (flechas blancas gruesas). Nótese la asimetría del músculo puborrectal y del esfínter externo a favor del lado izquierdo (flechas finas). Se sospechaba además una fístula anovaginal (cabeza de
flecha blanca) que se excluyó quirúrgicamente. c) Imagen sagital ponderada en T2. Nótese la posición anterior del ano abierto
al periné (ano ectópico) señalado por flechas huecas. El recto ha sido distendido con gel ecográfico estéril templado. Las
flechas sólidas señalan la posición de la vagina. d y e) Fotografías de la región perineal pre y poscirugía (cortesía del Dr.
Ávila Ramírez). Las cabezas de flecha negras señalan la proximidad del ano y la vagina por ectopia anal corregida en el acto
quirúrgico.
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Resonancia magnética 3.0¦T para el estudio de afección benigna de recto y ano
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Figura 12 Síndrome de VACTERL. Mujer de mediana edad con antecedente de corrección quirúrgica anorrectal en la infancia por
síndrome de VACTERL, que actualmente presenta dificultad en la defecación. a) Imagen coronal ponderada en T2; b) Imagen sagital
ponderada en T2; c, d y e) Imágenes axiales ponderadas en T2. El conducto anorrectal corregido quirúrgicamente está situado
en la línea media, pero es excéntrico respecto al complejo esfinteriano, el cual es muy asimétrico y presenta una disposición
excesivamente rectificada en la imagen sagital. Las flechas huecas señalan el engrosamiento irregular del músculo puborrectal y del
esfínter externo derecho. Las flechas sólidas indican la irregularidad y atrofia del músculo puborrectal izquierdo y fibras del esfínter
externo en el lado izquierdo. Nótese la presencia del paquete graso acompañando al ano reparado en el interior del conducto
anorrectal. Las cabezas de flechas señalan la agenesia sacra y malformación uterina con útero bicorne.
Durante el desarrollo embrionario precoz (< 49 días posfertilización), el intestino y seno urogenital primitivos y el
tubo neural caudal están íntimamente relacionados (cloaca
primitiva). La parte ventral de la cloaca primitiva participa
en la formación del seno urogenital. La dorsal se incorporará a la cavidad amniótica sin participar del desarrollo
AR.
Durante el período embrionario tardío (> 49 días) existe
una fase de oclusión del conducto anal, formándose un tapón
epitelial temporal con recanalización posterior por mecanismos apoptóticos.
La malformación cloacal ocurre exclusivamente en mujeres. Los tractos genital, urinario e intestinal convergen en
una cavidad (cloaca) ocasionada por regresión de toda la
membrana cloacal.
Menos común es la malformación con ano en posición
ortotópica (atresia, ano imperforado, estenosis) por defectos de recanalización en el período embrionario tardío.
La RM es muy útil para valorar la malformación anorrectal
tanto antes14 como tras la corrección quirúrgica16 (fig. 12).
Debe recordarse que: las malformaciones anorrectales pueden subdividirse en malformaciones con ano
ectópico y con ano ortotópico anómalo. La mayoría
son de tipo ano ectópico comunicante (al tracto genitourinario [fig. 10] o al periné) y se denomina fístula
a esta apertura anómala del tracto intestinal. Estos
tipos están probablemente causados por una alteración
del desarrollo de la región dorsal de la cloaca durante
el período embrionario precoz. La localización de la
fístula depende del grado de regresión de la cloaca posterior. Cuanto más grave, más craneal y amplia será la
comunicación con el seno urogenital. Malformaciones
leves comunican más caudalmente (fístulas perineales)
(fig. 11).
Las anomalías esfinterianas adquiridas en el adulto suelen estar relacionadas con la debilidad del suelo pélvico,
que es especialmente frecuente en mujeres multíparas y de
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Figura 13 Laxitud del suelo pélvico. a) Imagen sagital ponderada en T2; y b) Secuencia fluoroscópica ultrarrápida de estudio
dinámico ponderada en T2 con maniobra de Valsalva. La clave para la interpretación de estas condiciones patológicas es reconocer
la posición de las estructuras pélvicas respecto a la línea pubococcígea en el plano sagital. La línea pubococcígea se extiende desde
el borde anterior de la sínfisis del pubis hasta la última articulación coccígea. Un descenso mayor de 1 cm por debajo de esta línea
en maniobras de Valsalva es indicativo de laxitud del suelo pélvico. En este caso, ya en el estudio basal se demuestra una excesiva
angulación de la transición anorrectal (flecha sólida en a) con el suelo vesical sobrepasando caudalmente la línea pubococcígea
(flecha hueca en a). En esta mujer de edad media con estreñimiento, dificultad en la defecación e incontinencia urinaria, el estudio
dinámico en Valsalva es diagnóstico de laxitud pélvica. Nótese el importante descenso de la base vesical y uretra (cistocele indicado
con la flecha hueca) y abombamiento pseudodiverticular del recto inferior (rectocele, flecha sólida en b).
Figura 14 Anomalías esfintéricas adquiridas. Traumatismo esfinteriano. a) Imagen coronal ponderada en T2; b y c) Imágenes
axiales ponderadas en T2; y d) Imagen axial ponderada en T1. Varón joven con dificultades en la defecación y dolor perineal vago de
inicio insidioso y progresivo después de un traumatismo pélvico. Nótese la asimetría muscular esfinteriana. Existen cambios atróficos
con reemplazamiento graso parcial y adelgazamiento del músculo obturador interno derecho (flechas huecas finas) comparado con
el contralateral (flechas huecas gruesas). Nótense también los cambios atróficos crónicos sutiles del músculo elevador del ano
derecho (cabeza de flecha) y músculo puborrectal (flechas sólidas finas) en comparación con la musculatura contralateral (flechas
sólidas gruesas). La flecha curva en d) señala a las irregularidades del esfínter externo.
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Resonancia magnética 3.0¦T para el estudio de afección benigna de recto y ano
Debe recordarse que: estudiarla adecuadamente
implica determinar el nivel y tipo de la malformación anorrectal, existencia de fístula, grado de
desarrollo esfinteriano y otras anomalías asociadas
(comúnmente espinales y urogenitales)14,17 . Las antenas de superficie phased-array obtienen resultados
similares a las endocavitarias para valorar las estructuras enfinterianas18,19 .
165
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: LHH, RCA, EAM, JCA y VMVF.
10. Aprobación de la versión final: LHH, RCA, EAM, JCA y
VMVF.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
edad avanzada20 . El uso de imágenes fluoroscópicas (modo
cine) o secuencias ultrarrápidas en reposo y Valsalva (fig. 13)
puede ser útil para demostrar estas anomalías. No obstante,
el estudio dinámico rectal está fuera de los objetivos de
esta revisión y no lo incluimos en el protocolo habitual. En
raras ocasiones la anomalía de la dinámica AR es secundaria a secuelas traumáticas demostrables en estudio de RM
(fig. 14).
Conclusión
La RM 3 T con protocolo de alta resolución es la prueba de
imagen ideal para la valoración de patología de la AR por su
elevada resolución espacial y tisular. En esta primera parte
de una amplia revisión de procesos patológicos benignos
AR hemos repasado las principales anomalías del complejo
esfinteriano AR, congénitas o adquiridas, y de los tumores
benignos y lesiones quísticas del desarrollo más frecuentes
en esta región anatómica, de utilidad al radiólogo a la hora
de realizar su diagnóstico.
Además, realizamos un recuerdo anatómico del complejo
esfinteriano AR y de la región perirrectal junto al protocolo
de alta resolución en RM de 3.0 T.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Autorías
1. Responsable de la integridad del estudio: LHH, EAM y
VMVF.
2. Concepción del artículo: LHH, RCA y JCA.
3. Diseño del artículo: LHH, RCA, EAM y VMVF.
4. Obtención de los datos: LHH, RCA, EAM, JCA y VMVF.
5. Análisis e interpretación de los datos: No procede.
6. Tratamiento estadístico: No procede.
7. Búsqueda bibliográfica: LHH, RCA, EAM, JCA y VMVF.
8. Redacción del trabajo: LHH, EAM y RCA.
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