Certeza Laboratory Holiday Dialysis Request

Excelencia en nefrología /
Excellence in nephrology
CANCÚN • PLAYA DEL CARMEN • VILLAHERMOSA
HOLIDAY DIALYSIS REQUEST
REQUISITOS PARA DIÁLISIS EN VACACIONES
1
PATIENT PERSONAL DETAILS / ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE:
Name / Nombre:
Date of birth /
Last name / Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Home address / Dirección:
City /
State /
Country /
Zip Code /
Ciudad:
Estado:
País:
Código Postal:
Telephone at home (Include area code) /
Teléfono de casa:
Mobile Phone /
E-mail /
Celular:
Correo electrónico:
Contactable relative’s name /
Nombre de un contacto:
Relationship /
Relación:
Arrival date on vacation /
Departure date /
Fecha de llegada vacacional:
Fecha de regreso:
Adress while on holiday /
Dirección durante sus vacaciones:
Telephone number while on holiday /
Teléfono durante sus vacaciones:
To be completed by doctor or dialysis unit staff / Para ser completado por el medico o equipo de unidad de dialisis:
2
NEPHROLOGIST DATA / DATOS DEL MÉDICO NEFRÓLOGO:
Name of your Hemodialysis Unit /
Nombre de su unidad de hemodiálisis:
Adress / Dirección:
City /
State /
Country /
Unit Telephone /
Ciudad:
Estado:
País:
Teléfono:
Nephrologist name /
Nombre del Médico Nefrólogo:
Telephone /
Fax:
Teléfono:
E-mail:
Cause of renal failure /
Causa de la insuficiencia renal:
Other medical problems /
Otros problemas médicos:
1.
2.
3.
On dialysis treatment since /
Fecha del inicio de diálisis:
pg 1/3
To be completed by doctor or dialysis unit staff / Para ser completado por el medico o equipo de unidad de dialisis:
3
BLOOD TEST-SEROLOGY / PRUEBA DE SEROLOGIA SANGUINEA:
Hepatitis B /
Date /
Hepatitis C /
Date /
HIV /
Date /
Resultado Hepatitis B:
Fecha:
Resultado Hepatitis C:
Fecha:
Resultado HIV:
4
Fecha:
LAST PARACLINICAL / ÚLTIMOS PARACLÍNICOS:
Date /
Fecha:
Hb (g/dl):
Urea (mg/dl):
Na (mEq/L):
K (mEq/L):
Calcemia (mg/dl):
Fosfatemia (mg/dl):
Albúmina (g/dl):
Please include copies of latest Hepatitis B, C and HIV blood test results /
Favor de incluir copias de los últimos resultados de Hepatitis B, C y VIH.
5
KNOWN ALLERGIES / ANTECEDENTES DE ALERGIAS:
•
•
•
6
DIALYSIS DETAILS / DETALLES DE DIÁLISIS:
Actual weight /
Height (meter) /
Dry weight /
Interdialytic gain /
Peso actual:
Altura:
Peso seco:
Blood Pressure /
Presión sanguínea:
Ganancia inter-dialítica:
Pre
Post
Dialysis duration (hours) / Duración de la diálisis (horas):
Frequency (week) / Frecuencia (semanal):
7
DIALYSIS PROBLEMS / PROBLEMAS DURANTE LA DIÁLISIS:
•
•
•
pg 2/3
To be completed by doctor or dialysis unit staff / Para ser completado por el medico o equipo de unidad de dialisis:
Last results for dialysis adequacy / Resultados de última adecuación de diálisis:
Kt/V:
URR:
Date /
Fecha:
Current medication (generic names) / Tratamiento farmacológico actual (nombres genéricos):
rHuEPO:
8
Dose / Dósis:
Frequency / Frecuencia:
ANTIHYPERTENSIVES / ANTIHIPERTENSIVOS
•
•
9
OTHER / OTROS
•
•
Concentration of the dialysate / Concentración del dializado:
K:
Ca:
Na:
Low molecular weight heparin / Heparina de bajo peso molecular:
Generic name / Nombre genérico:
Dose / Dósis:
Or / o
Sodium heparin / Heparina sódica:
Initial bolus / Bolo inicial:
Hourly / Horaria:
10
NAME AND SIGNATURE BY NEPHROLOGIST /
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO NEFRÓLOGO
Date /
Fecha:
Signature /
Firma:
[email protected]
Mexico City +52 (55) 6237 1144
www.certezalaboratorio.com
Monterrey # 147 Desp. 103 | Col. Roma Norte | Del.Cuauhtémoc | 06700 | México D.F.
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