ANEXO I: SOLICITUD SUBVENCIÓN

ANEXO I: SOLICITUD SUBVENCIÓN
Datos de identificación de la subvención : PLAN MUNICIPAL DE OBRAS 2012
SERVICIO GESTOR: Área de Obras
Finalidad de la subvención:
Denominación de la actuación que va a ser objeto de la subvención:
Importe de la actuación que va a ser objeto de la subvención:
Nº. BOP:
Fecha BOP:
Datos de Identificación del beneficiario:
NOMBRE DEL BENEFICIARIO:
Dirección:
Código Postal:
Municipio:
Fax:
Teléfono:
e-mail:
Datos bancarios para ingreso (20 dígitos):_ _ _ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Datos de identificación del representante de la Entidad Local:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE:
Cargo o representación:
Relación de documentos aportados por el beneficiario (señale con una X la documentación
que acompaña a la solicitud):
□ Fotocopia del NIF/CIF del beneficiario.
□ Certificado del Secretario acreditativo del acuerdo adoptado por el órgano competente por el
cual se decide solicitar la subvención.
□ Certificación del Secretario- Interventor acreditativo del número de habitantes
empadronados en el municipio, en la fecha de publicación de la convocatoria, desglosado por
anejos, en su caso.
□ Certificación del Secretario- Interventor acreditativo del número de anejos del municipio.
□ Memoria descriptiva que incluya el objeto, el importe y la financiación de la actuación. Para
la solicitud no es necesaria la presentación de memoria valorada ni de proyecto de la obra.
□ Declaración de otras subvenciones y ayudas solicitadas y/u obtenidas para la misma
finalidad que la subvención solicitada, según Anexo II, adjunto.
□ Certificado del Secretario acreditativo de que la entidad de ámbito territorial inferior al
municipio cuenta con competencias para la ejecución de obras.
□ Certificado expedido por el órgano competente, de hallarse al corriente en sus obligaciones
tributarias y para con la Seguridad Social.
□ Declaración responsable acreditativa de que la entidad solicitante no está incursa en las
prohibiciones para obtener la condición de beneficiario, según Anexo VI, adjunto.
□ Certificado de la entidad financiera, acreditativo de la titularidad y número de cuenta, a
nombre de la Entidad Local, donde pueda efectuarse la oportuna transferencia, en su caso.
Observaciones/Otra documentación aportada:
Por todo lo cual, reúno todos los requisitos solicitados en las Bases y SOLICITO la concesión,
previos los trámites pertinentes, de una ayuda económica, al objeto de poder realizar la/s
obra/s indicada/s.
En ______________, a ____ de __________________ 201_
EL ALCALDE-PRESIDENTE
Fdo:
ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ZAMORA
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ANEXO II: DECLARACIÓN DE OTRAS AYUDAS SOLICITADAS Y/U OBTENIDAS
PARA LA MISMA FINALIDAD QUE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA
D. ........................................................................................................., con D.N.I.
.........................,con domicilio en ...................................................., localidad
.............................................................,en
concepto
de
..........................................................., comparece en representación de la entidad
............................................................ con C.I.F. ........................................,y domicilio
social
..................................................
localidad
.................................................................,provincia ......................................... C.P.
............................, teléfono ...............................fax ......................................
DECLARO
□SI/□NO HABER SOLICITADO O RECIBIDO OTRAS AYUDAS PARA LA OBRA
OBJETO DE SOLICITUD.
Y para que así conste a los efectos oportunos firmo la presente declaración
En ______________, a ____ de __________________ 201_
EL ALCALDE-PRESIDENTE
Fdo.: ............................................
ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE
ZAMORA
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ANEXO III: JUSTIFICACIÓN
Datos de identificación de la subvención : PLAN MUNICIPAL DE OBRAS 2012
SERVICIO GESTOR: Área de Obras
Importe concedido:
Importe justificado:
Porcentaje que debía ser justificado de acuerdo con las bases:
Convocatoria:
Datos de Identificación del beneficiario:
NOMBRE DEL BENEFICIARIO:
Nº BOP:
Fecha BOP:
Dirección:
Municipio/Provincia:
Datos bancarios para ingreso (20 dígitos):_ _ _ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Código Postal:
Teléfono:
Fax:
e-mail:
Relación de documentos aportados por el beneficiario (señale con una X la documentación
que acompaña a la justificación):
□ Certificado e índice de los gastos soportados por la actividad o adquisición objeto de la
subvención, según Anexo IV, adjunto
□ Justificantes de los gastos pagados (Facturas, certificaciones). Certificado de insuficiencia
de liquidez, en su caso.
□ Certificado de la Delegación de Hacienda acreditativa de encontrarse al corriente en el
cumplimiento de sus obligaciones tributarias
□ Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social acreditativa de encontrarse al
corriente en el cumplimiento de sus obligaciones con la misma
□ Certificado, en su caso, del tipo de cambio de moneda extranjera en que se gestionó y
ejecutó la subvención.
□ Memoria final, detallada de la actuación, suscrita por el beneficiario, que describa los
objetivos y resultados conseguidos.
□ Balance de ingresos y gastos de la obra, según Anexo V, adjunto.
Observaciones/Otra documentación aportada:
En ______________, a ____ de __________________ 201_
EL ALCALDE-PRESIDENTE
Fdo.: ............................................
ILMO SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACION PROIVNCIAL DE ZAMORA.-
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ANEXO IV: CERTIFICADO PARA AYUNTAMIENTOS Y ENTIDADES LOCALES E
ÍNDICE DE GASTOS SOPORTADOS POR LA ACTIVIDAD O ADQUISICIÓN
OBJETO DE LA SUBVENCIÓN
Datos de identificación de beneficiario y subvención :
BENEFICIARIO:
FINALIDAD DE LA SUBVENCIÓN:
RESOLUCIÓN DE CONCESIÓN:
Nº Descripción del gasto
Proveedor
Nº Factura Fecha fra.
F. Pago Importe
Certificado (señalar lo que corresponda):
D./Dª______________________________________________,Secretario
de____________CERTIFICO:
□ Que se ha realizado la actividad para la cual se otorgó la subvención / □ Que los fondos han
sido aplicados, ejecutados en su totalidad y pagados a la finalidad subvencionada y que los
justificantes aportados corresponden a gastos directamente relacionados con la actividad
subvencionada/□ Que la totalidad de los documentos que han servido de soporte para el
reconocimiento de las obligaciones anteriores cumplen con los requisitos de la legalidad
vigente/□ Que cumple con lo previsto en el artículo 31.1 y 31.3 de la Ley General de
Subvenciones y el Ayuntamiento se encuentra al corriente con sus obligaciones tributarias y
con la Seguridad Social.
Que □ sí* / □ NO se han obtenido otras subvenciones o ayudas que se han aplicado a la
finalidad subvencionada y que junto con la concedida por la Excma. Diputación Provincial de
Zamora, no superan el coste total de la obra.
*En caso afirmativo, relacionar a continuación las ayudas obtenidas:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Observaciones:
En ______________, a ____ de __________________ 201_
Vº Bº
EL ALCALDE-PRESIDENTE
EL SECRETARIO
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ANEXO V
BALANCE DE INGRESOS Y GASTOS DE LA OBRA
PRESUPUESTO DE GASTOS.
CONCEPTO/ACTIVIDAD
(Especificar coste detallado)
IMPORTE /EUROS
TOTAL
PRESUPUESTO DE INGRESOS
IMPORTE/
1.- Aportación del beneficiario
2.- Aportación de la Diputación Provincial de Zamora.
3.- Otras previsiones de ingresos (detallar).
TOTAL
En ______________, a ____ de __________________ 201_
EL ALCALDE-PRESIDENTE
Fdo.: ............................................
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EUROS
ANEXO VI: MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE ACREDITATIVA DE QUE
LA ENTIDAD SOLICITANTE NO ESTÁ INCURSA EN LAS PROHIBICIONES PARA
OBTENER LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO.
D.____________________________________ con DNI nº _______________, en concepto
de
_______________,
comparece
en
representación
de
la
entidad___________________con
C.I.F._________________,y
domicilio
social_______________________localidad________________,provincia_______________
_ C.P.___________, teléfono________________fax_________________, enterado de la
publicación en el Boletín Oficial de la Provincia nº _____, de fecha ____________, de la
Convocatoria de Subvenciones A LAS ENTIDADES LOCALES DE LA PROVINCIA DE
ZAMORA, PARA LA EJECUCIÓN DE OBRAS, FINANCIADAS CON CARGO AL PLAN
MUNICIPAL DE OBRAS EN LA ANUALIDAD 2012, y estando interesado en la obtención de
una ayuda económica con cargo a los créditos que destina a tal fin esa Corporación
DECLARA:
1.- No haber sido condenada mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad
de obtener subvenciones o ayudas públicas.
2.- No haber sido sancionada mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de
obtener subvenciones según esta Ley General de Subvenciones o la Ley General Tributaria.
3.- No estar incurso en procedimientos de cobro en vía de apremio de deudas contraídas
con esta Diputación Provincial.
4.- Que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud.
En ,_______________________ a __de__________________ de 20__ .
Firma del Alcalde-Presidente
Ante mí,
Fdo.:
Fdo.:____________________
NOTA: Según lo previsto en el art. 13.7 LGS y 11.3b) Ordenanza, esta declaración
responsable podrá otorgarse ante cualquier autoridad administrativa (Secretario de la
Entidad Local, Secretario de la Excma. Diputación de Zamora, …) o notario público.
ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ZAMORA
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