registro - Comunidad de Madrid

REGISTRO
COMUNICACIÓN DE ESTABLECIMIENTO SANITARIO DE VENTA DE
PRODUCTOS SANITARIOS EN SERIE CON ADAPTACIÓN INDIVIDUALIZADA
…
…
…
…
Comunicación
…
Ortopedia
Baja
Establecimiento
audioprótesis
Cambio de titularidad:
Denominación anterior de la empresa ___________________________________________________
…
Cambio de domicilio:
Domicilio social anterior ______________________________________________________
Domicilio del establecimiento sanitario anterior ____________________________________________
…
Cambio de Técnico Responsable
Técnico Responsable anterior __________________________________________________________
…
Otros ___________________________________________________________
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SANITARIO
Denominación empresa
CIF/NIF
Domicilio social (Calle, plaza...)
Número
Tfno
Código postal
Fax/e-mail
Domicilio del establecimiento sanitario(calle, plaza...)
Número
Tfno
Municipio
Código postal
Tfno / Fax / e-mail
Municipio
Provincia
Apellidos y nombre del Técnico Responsable
Titulación académica
Apellidos y nombre
DATOS DEL COMUNICANTE O REPERESENTANTE LEGAL
NIF
Título de representación
El comunicante o su representante declara, bajo su responsabilidad, la exactitud de los datos reseñados en la presente
Comunicación y su conformidad con lo establecido en la legislación vigente.
En ______________ a _________ de___________________ de 200 ______
(FIRMA Y SELLO)
DESTINATARIO
Ilmo. Sr. Director General de Ordenación e Inspección de la Consejería
de Sanidad de la Comunidad de Madrid
INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA COMUNICACIÓN
Este impreso deberá utilizarse para toda clase de comunicación
relacionada con los establecimientos sanitarios de venta con adaptación
individualizada.
Se marcarán con una X las casillas que correspondan con la
comunicación.
x
COMUNICACIÓN.- Se señalará en los casos de alta como
establecimiento de venta con adaptación individualizada de productos
sanitarios. Así mismo se señalarán si es ortopedia o establecimiento de
audioprótesis.
x
BAJA.- En los casos en los que cese la actividad de un establecimiento
de venta con adaptación individualizada de productos sanitarios.
x
CAMBIO DE TITULARIDAD.- En el caso de transmisión de un
establecimiento sanitario de venta con adaptación individualizada, se
indicarán los datos del anterior titular (denominación anterior de la
empresa). En las casillas de datos del establecimiento sanitario se
indicarán los datos del titular actual.
x
CAMBIO DE DOMICILIO.- En el caso de traslado de domicilio social o
de establecimiento sanitario, se hará constar el domicilio anterior. En las
casillas de datos del establecimiento sanitario se indicará el nuevo
domicilio.
x
CAMBIO DE TÉCNICO RESPONSABLE.- En el caso de variar el
Técnico Responsable se indicarán apellidos y nombre del anterior. En
las casillas de datos del establecimiento sanitario se indicarán apellidos,
nombre y titulación académica del nuevo técnico.
x
OTROS.- Se utlizará para comunicar incidencias no contempladas en los
apartados anteriores tales como ampliación de las instalaciones
existentes.
Los datos personales recogidos, serán tratados con su consentimiento informado en los
términos del Artículo 5 de la L.O. 15/1999, y de conformidad a los principios dispuestos en la
misma y en la Ley 8/2001 de la Comunidad de Madrid, pudiendo ejercer el derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante el Director General de Ordenación e
Inspección.