16a Jornadas - 62-65, 2002 Lesiones meniscales DR. L. CARRASCO MARTÍNEZ; DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA; DR. P. ERDOCIA EGUÍA; DR. G. MURATORE MORENO; DR. A CHIRINO CABRERA Introducción Exploración física Las lesiones meniscales son muy variadas y su clasificación se realiza en función de su localización meniscal y su anatomía patológica. El menisco lo podemos dividir en tres zonas: anterior, media y posterior, que dividen al menisco en tres partes iguales. Los segmentos anterior y posterior se prolongan en su extremidad a través del cuerno anterior y posterior respectivamente, y representan la inserción del menisco en el platillo tibia l. Los tres tipos de rotura son: Inspección • Mientras camina y en bipedestación veremos alteraciones de la alineación. • Decúbito supino: Tumefacción localizada Tumefacción general Atrofia cuadriceps • Decúbito prono: Tumefacción localizada PALPACIÓN • Temperatura • Puntos dolorosos • Detección líquido articular: Sg de la oleada Sg del balón Peloteo rotuliano Arcos de movilidad - Longitudinal: se encuentra en el sentido de las fibras longitudinales del menisco. Respecto al plano del menisco puede ser vertical u oblicua, y completa o incompleta respecto al espesor meniscal afecto. Asienta a una distancia variable del borde libre y de la periferia del menisco ( unión menisco sinovial). - Horizontal: despegamiento horizontal en el espesor del menisco, del que interesa la extensión y los límites. - Transversal o radial : comienza por una fisura que parte del borde libre hacia la periferia el menisco. Estos tipos de rotura pueden asociarse entre sí en las lesiones meniscales complejas. El diagnóstico de estas lesiones, además de los datos fundamentales obtenidos en la exploración clínica, se basa en la RMN y la artroscopia. El menisco en un tejido fib rocartilaginoso cuya disposición tridimensional y composición van a ser las responsables de sus propiedades: transmisión de cargas, absorción de impactos, estabilización de la articulación, propiocepción articular, nutrición del cartílago y lubricación de la articulación . Arnoczky y Warren demostraron la microvascularización del menisco, sólo el10-25% del menisco periférico está vascularizado por el plexo capilar perimeniscal que se origina en la cápsula y el tejido sinovial. Únicamente esta parte del menisco es susceptible de repararse, con lo que se han establecido zonas reparables del menisco. Etiología Debidas a rotaciones extremas, bien externas con valgo o internas con varo. Son más frecuentes en meniscos internos en rodillas con el ligamento cruzado anterior intacto, mientras que si éste está dañado, la frecuencia se iguala en ambos meniscos. La lesión del menisco interno se produce al rotar internamente el fémur con la rodilla flexionada, con lo que el menisco interno tiende a desplazarse posteriormente. La zona posterior meniscal es pinzada entre fémur-tibia, y gira longitudinalmente al extender rápidamente rodilla. La lesión del menisco externo se produce con la rotación externa forzada del fémur con la rodilla en flexión parcial. Clínica Dolor en la interlínea articular y disminución del grado de movimiento, combinado con una historia intermitente de hinchazón, bloqueo y enrojecimiento. La relajación de la sinovial se va a producir en roturas meniscales con más de 6- 8 horas de evolución. El hemartros lo podremos encontrar en roturas agudas. 62 Pruebas funcionales meniscales • Signo de Steinmann 1: Paciente en decúbito supino. Se fija la rodilla flexionada con una mano, palpando la interlínea articular, mientras la otra realiza rotaciones externa e interna de la pierna. • Dolor durante la rotación externa sugiere lesión del menisco interno, y del menisco externo durante la rotación interna. • Signo de Steinmann 11: Paciente en decúbito supino. Añadimos a la exploración anterior la flexo-extensión durante las rotaciones. • Prueba de Apley ( Grinding-test ): Paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada 90º. El médico fija el muslo del paciente con su rodilla y realiza ambas rotaciones, primero en tracción y luego en compresión . • Dolor durante la tracción indica lesión cápsula-ligamentosa, mientras que con la compresión indica lesión meniscal. Del menisco, ligamento o cápsula externa durante la rotación interna y del interno durante la rotación externa. • Prueba de McMurray: Paciente en decúbito supino con rodilla y cadera totalmente flexionadas. Se sujeta la rodilla con una mano, palpando la interlínea articular, y el pie con la otra, rotando, primero internamente y luego externamente la pierna mientras se extiende hasta los 90º. • Prueba de Bragard: Igual al anterior, pero llegando la extensión hasta los 0º. • Prueba de Payr: Paciente en decúbito supino. Fijando con una mano la rodilla totalmente flexionada y con los dedos pulgar e índice palpando la interlínea articular. Con la otra mano en el pie haremos rotac ión externa e interna. • Prueba de Bóhler-Krómer: Paciente en decúbito supino. Se realiza la flexoextensión de la rodilla, primero en posición en valgo y luego en varo. • Dolor con la posición en valgo indica lesión del menisco externo, mientras en varo lo es del interno. • Prueba de Merke: El paciente sobrecarga la pierna afecta y el médico fija el pie, pidiéndole que gire hacia fuera y hacia dentro. Dolor al girar hacia fuera (rotación interna pierna) indica lesión menisco externo, y del interno si aparece al girar hacia dentro ( rotación externa pierna ). • Prueba de Cabot: Paciente en decúbito supino. Rodilla fle xionada con pie sobre la rodilla contralateral, intenta extenderla contra la resistencia del médico. Dolor aparece ante lesión del cuerno posterior del menisco externo. • Signo de Finoschietto: Prueba del cajón anterior en flexión 90º para comprobar lesión conjunta del LCA y del menisco interno. XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Lesiones meniscales RMN Los meniscos tienen una señal homogénea: • Roturas grado 1 : pequeña disrupción de la señal. • Roturas grado 11 : la disrupción es más pronunciada, pero no se extiende superior ni interiormente. Artroscópicamente no son visibles ninguna de las dos. • Roturas grado 111 : la disrupción de la señal se extiende superior o inferiormente. Es una rotura clínicamente significativa. La sensibilidad es del 57% , siendo la mayoría de los falsos positivos en niños, debido al incremento de la vascularización meniscal en la infancia. La especificidad es del 92% , siendo la mayoría de los falsos negativos en el menisco externo, debido al ligamento geniculado transverso, o a la bursa del tendón poplíteo o a la inserción del cuerno anterior. Radiografía ap en flexión 45º Radiografía lateral Tipos de rotura Rotura longitudinal Vertical y oblícua, a distancia variable de la unión menisco-sinovial. Plantea problemas diagnósticos pues no siempre es completa, por lo debemos realizar la maniobra diagnóstica con el ganchito, elevando el menisco para ver su parte inferior. Pedúnculo Se produce al extenderse una rotura longitudinal al borde libre del menisco. Asa de cubo Es una extensión hacia delante de la rotura longitudinal posterior. Puede estar en su sitio, es decir, reducida, o bien luxada en la escotadura . Si el artroscopio se ha colocado de entrada contra el muro meniscal que queda, parece que éste es normal, debiendo fijarnos en su aspecto estrecho y las irregularidades de su borde libre o cara inferior; basta entonces retirar el artroscopio para explorar adecuadamente. Pueden existir dobles asa de cubo y puede romperse de forma espontánea, en su amarre anterior o posterior. Desinserción menisco-sinovial Situada a nivel de la zona vascular menisco-sinovial posterior. Son más frecuentes en el menisco interno y se asocian a rotura del LCA. No confundir con el hiato poplíteo. Rotura HORIZONTAL Suele asociarse a quiste meniscal. Debe buscarse tras resecciones meniscales, para no dejar un muro meniscal patológico. Rotura TRANSVERSAL Suele tener origen degenerativo o traumático y asentar en los segmentos medio y posterior. A veces consecuencia de un quiste meniscal. CONDROCALCINOSIS Menisco recubierto por depósito de pirofosfato cálcico. QUISTE MENISCAL Más frecuente en menisco externo, en su zona media. Lo más frecuente es que esté asociado a una rotura horizontal. Principios generales de meniscectomia artroscópica La meniscectomía parcial ideal debe quitar todo el tejido meniscal anormal y anormalmente móvil. La extensión de la resección depende de: Grado de extensión de la lesión hacia la unión menisco-sinovial Aspecto menisco y movilidad La unión menisco sano-excindido debe ser PLANA, para evitar que se comporte como lengüeta meniscal. Además debe evitarse la creación de una solución de continuidad en el muro meniscal restante, su continuidad es un factor de amortiguación femorotibial. Colocación del paciente Paciente en decúbito supino con rodillas flexionadas 90º y soporte de rodilla y manguito neumático de isquemia en el muslo de la articulación afecta. Vías de abordaje Suelen ser suficientes dos portales, anterointerno y anteroexterno. El artroscopio se introduce por el anteroexterno hacia el compartimento interno y bajo visión directa se realiza el portal anterointerno. Una aguja se introduce vía anterointerna, justo por encima del menisco interno y paralelo al platillo tibia l. Se sustituye por un bisturí nº 11, con la misma dirección, y con la hoja de corte hacia arriba, sin lesionar ni el menisco ni el cartílago articular. El orificio se amplia con una pinza. Mediante el varo de rodilla, el cirujano verá el comportamiento externo, mientras que con el valgo podrá observar el interno. Técnicas de meniscectomía • Rotura TRANSVERSAL Se regulariza el menisco de una y otra parte de la rotura, obteniendo un nuevo borde libre, armonioso con el restante. Al final comprobamos la ausencia de rotura horizontal. ·PEDÚNCULO Se secciona la base de implantación de la lengüeta y posteriormente la ablación de la misma, regularizando esta base alfinal. • Rotura LONGITUDINAL Cuando es completa se inicia una sección en su atadura posterior, aprovechando para regularizar el cuerno posterior, y comprobando que la sección sea completa. A nivel de la atadura anterior, la sección debe ser curvilínea y armoniosa, para que la zona de transición muro meniscal-menisco sano sea regular. Como siempre, el muro meniscal debe ser cuidadosamente revisado. Si es incompleta, debe hacerse una sección posterior, y luego, una anterior, que se prolongará hacia la rotura, siguiendo la dirección de la fisura hasta unir el corte con la primera sección posterior efectuada. • ASA DE CUBO La clave es la reducción previa del asa de cubo luxada en la escotadura, lo que facilita su sección posterior. La reducción se realiza con el ganchito, asociado con una abertura suficiente del compartimento femorotibial mediante el estrés en valgo o varo. Se secciona la atadura posterior del asa de cubo, comprobando que sea completa, luego se corta la atadura anterior y se extrae cogiéndolo por su parte anterior para que sea más fácil su extracción. No se debe finalizar sin comprobar la normalidad del muro meniscal restante. • DESINSERCIÓN MENISCOSINOVIAL Es preferible realizar la sutura a la exéresis meniscal, cuando no sea posible, actuaremos como en las roturas longitudinales de la zona posterior. • QUISTE MENISCAL Primero se hace una excisión parcial del segmento anterior hacia el medio, luego del posterior hacia el medio, dejando un puente meniscal entre las zonas anterior y posterior, si no es posible, se escindirá todo el posterior. Finalmente se extirpará el quiste con el cutter. • MENISCOSIS DEGENERATIVA Excisión a demanda hasta obtener un muro meniscal suficientemente estable y regular, mediante el cutter. Postoperatorio No drenajes ni puntos de sutura 10 mi Bupivacaina 0.5% i.a. Vendaje compresivo XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA 63 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Pruebas complementarias DR. L. CARRASCO MARTÍNEZ; DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA; DR. P. ERDOCIA EGUÍA; DR. G. MURATORE MORENO; DR. A. CHIRINO CABRERA HBPM s.c. 10 d Piroxicam i.m. 6 d Apoyar pie mismo día Caminar en casa apoyando durante 10 d Caminar cerca casa durante otros 10 d Trote en terreno llano y duro al mes Actividad deportiva normal, en cuclillas, rodillas ... a los 2 meses Lesión LLI 0.04 % Rotura instrumental quirúrgico Hemartros Infección Tromboflebitis Lesión arteria poplítea Fractura fémur Lesión nerviosa y muscular por isquemia Sd compartimenta! por rotura cápsula post C.P Test Apley S .P S .M Figura 1. Zonas meniscales. Figura 2. Tipos de roturas. Test Merckley Test Cabot Test Payr Test Bohler-Kromer ~~ ', . . ".--- ~ . 1 !J • r ':• ¡· ·, · .. .. . '~ '· . ·c...• _· ' . .. · ·. . 1 . ' '. i Sg Steinmann 1 Sg Steinmann 11 Sg Finoschietto Sg Bragard 64 Test McMurray XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Complicaciones Lesiones meniscales Vasto interno Vasto interno Acceso superoexterno Acceso auxiliar interno Acceso anteroexterno -;~~--:-r--1111U\' Acceso auxiliar externo -1::=;::!~~ Acceso central Menisco externo Acceso del tendón pararrotuliano interno pararrotuliano externo Tendón rotuliano Portales principales Bibliografía 1. BUCKUP K.: Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscu lar.1998 Ed Masson. 2. CHASSAING V., PARIER J.: Artroscopia diagnóstica y quirúrgica de rodilla.1987 Ed Masson. 3. O'CONNOR R.L: Arthroscopy.Philadelphia,J.B.Lippincott Ed,1977.vol 1,pag 173. 4. WATANABE M.,TAAKEDA S.,IKEUCHI H.: Atlas of arthroscopy.3ª ed.Tokyo,lgaku-Shoin ed,1978,vol1, pag 156. 4-. JACKSON R.W.,DANDY D.J.: Arthroscopy of the knee .Grune y Stratton,Saint-Louis 1977. 5. JONHSON L.L.: Diagnostic and surgical arthroscopy.2ª ed.The C.U. Mosby company,Saint-Louis.Toronto.London, 1981 . 6. MULHOLLAND J.S.: Compl ications.AAOS Course,San Francisco,June 1980. 7. O'CONNORS: Textbook of arthroscopy surgery.Heshma Shahriaree, Lippincott,Philadelphia, 1984. 8. PELLACI F: Artroscopia diagnóstica.Aulo Gaggi Editore,Bologne, 1983 9. SEEDHOM B.: Load bearing function of the meniscos:lntact,torn and meniscus after removal of a bucket handle tear.Third congress of the international society of the knee Gleneagles, Ecosse,27 april-2 may 1983. 10. TRILLAT A.: Lesions traumatiques du menisque interne du genou.Ciassement anatomique et diagnostic clin ique.Rev Chir Orthop 48,nº5 551-560,1962. 11. WATANABE M., IKEUCHI H.: L'arthroscopie.Encycl Med Ch ir. Paris. Appareillocomoteur,14001 p-10 4-1981. 12. DEHAVEN K.E., COLLINS H.R.: Diagnosis of interna! derangement of the knee: the role of arthroscopy.J Bone Joint Surg Am 57:802-810,1975. 13. DEHAVEN K.E.: Principies of triangulation for arthroscopic surgery.Orthop Clin North Am 13:329-336,1982. 14. MCGINTY J.B., FREEMAN P.A.: Arthroscopy of the knee.Ciin Orthop 121 :173-180,1976. 15. IKEUCHI H.: Surgery under arthroscopic controi.Rheumatologie 33:5764,1976. Portales accesorios 16. CASSCELLLS S.W.:ARTHROSCOPY: Diagnostic and surgical pratice.Philadelphia.Lea & Febiger, 1984. 17. DANDY D.J.: The impact of arthroscopic surgery on the management of disorders of the knee.Arthroscopy 6:96-99,1990. 18. DANDY D.J.: Arthroscopy in the treatment of young patients with anterior knee pain.Orthop Clin North Am 17:221-229,1986. 19. DREZ D.: Arthroscopic evaluation of the injured athelete's knee.Ciin Sports Med 4:275-278,1985. 20. ROSEMBERG T. D. ET AL: Arthroscopy surgery of the knee.in:Chapman MW:Operative Orthopaedics.Philadelphia JB.Lippincott Co, 1998,pp 15851604. 21. JO YCE J.J.: Arthroscopia anatomy.Orthopaedics 6:1115-1118,1983. 22. JOHNSON L.: Comprehensive arthroscopic examination of the knees.St Louis,C.V. Mosby Co, 1977. 23. KUHLMAN J.R.,SAPEGA A.A.: Complete arthroscopic visualization of the menisci.Oper Tech Orthop 5:20-27,1995. 24. PAULOS L.E.,ROSEMBERG T.D.,BECK C.L.: Postsurgical ca re for arthroscopic surgery of the knee and shoulder.Orthop Clin North Am 19:715723,1988. 25. DELEE J.C.: Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery:results of a national survey.Arthroscopy 1:204-220,1985. XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA 65 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. '• ñc'-""""":.....-;-7-- Acceso anterointerno