Fracaso Post – Extubación
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"A 10 años del 1º Curso de Ventilación Mecánica del Comité de Neumonología Crítica: las evidencias actuales y las perspectivas" ¿Se puede mejorar el fracaso post-extubación? Mariano Setten Indice de Falla post-PRE Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI ¿Qué es la falla de extubación? • Incapacidad de tolerar el retiro del tubo endotraqueal con necesidad de reintubación (Epstein S.K. Decision to extubate. ICM 2002 28:535-546) Causada por: – Obstrucción alta – Aspiración o incapacidad de manejar secreciones Factores que solo se evidencian al retirar el tubo endotraqueal (Manthous C y cols. Liberation from Mechanical Ventilation I, Respiratory Care Clinics of North América, Vol 6 Nº 6 .2000) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Mortalidad asociada a la reintubación Bladimir Gil, Clin Pulm Med 2003;10(4):226–230 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Prevención desde el Día “0” de VM • Estrategia de protección pulmonar • Medidas de Prevención de NAV • Evitar debilidad muscular adquirida • Estrategia de desvinculación • Traqueostomía precoz • Monitoreo presión del balón TET • Nutrición Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Prevención desde el Día “0” “Cuando más tiempo pasa un paciente en ventilación mecánica…” ¡más tiempo pasa en ventilación mecánica! Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Estrategia de protección pulmonar Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Estrategia de protección pulmonar Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Presión del balón TET • Aspiración Silente Pavlin, Anesthesiology 1975 Bernhard, Anesthesiology 1979 Seegobin, Can Anaesth Soc J 1986 Petring, Anesth Analg 1986 • Riesgo de aspiración P balón 25 a 28 cmH2O Bernhard, Anesthesiology 1979 Rello, AJRCCM 1996 • Presión de los capilares traqueales 25 – 35 mmHg Seegobin, Br Med J 1984 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Debilidad Muscular Adquirida • Entrenamiento de músculos periféricos • Evitar fatiga • EENM • Factores de riesgo • Protección vs entrenamiento de MR Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Estrategia de desvinculación Protocolos de destete < días ARM = <NAR Ely et al. NEJM 1996;335:430-432 Ely et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:439-446 Kress JP et al N Eng J Med 2000;342:1471 Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación • • • • • • n=150 Grupo TTO sedación discontinuada diaria Grupo Control sedación ajustada médico Reducción VM 2 días (p=0.004) Reducción UTI 3.5 días (p=0.02) Complicaciones hospitalarias similares Kress JP, Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med 2000; 342:1471-1477 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación • SCCM – ACCP Recomendación GRADO A “La incorporación de la dosis sedativa definida como un punto de fin de corte es recomendada con la disminución sistemática de la dosis o de la interrupción diaria con la reincorporación de unos efectos sedativos prolongados mínimos” Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Traqueostomía • • • • • • • Probables Beneficios Espacio muerto Resistencia WOB Confort Manejo de secreciones Sedación Movilización Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Fracaso Post – Extubación Traqueostomía Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Intubación y Reintubación La intubación y la reintubación, deben ser evitadas en lo posible, ya que aumentan el riesgo de NAV. CDC 2003 Recomendation Guidelines. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 Celis R, Torres A.Chest1988;93:318-324 Kollef MH. N Engl J Med 1999;340:627-634 Craven DE. Semin Respir Infect 1996;11:32-53 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Evaluación de la permeabilidad y protección de la vía aérea • • • • • • • • Pe max Pico flujo espiratorio Fuerza tusígena Volúmen de secreciones “White card test” Frecuencia de aspiración “Cuff leak test” Función neurológica (GCS) (Epstein S.K. Decision to extubate. ICM 2002 28:535-546) Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI EXTUBACIÓN • Depresión de reflejos de defensa de la VA • Medidas para prevenir la aspiración Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Factores asociados con el aumento del riesgo de la falla de extubación • • • • • • • • Edad avanzada (> a 70 años) Duración de la ventilación Anemia (hb < 10 g/dl, hto < a 30 %) Severidad de la enfermedad al momento de la extubación Posición semireclinada después de ser extubado Sedación intravenosa continua Transporte fuera de la UCI Autoextubación Rothaar R.C. Extubation Failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention. Curr Opin Crit Care 9:59-66.2003 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Falla Post - Extubación • Hipoxemia Administración de O2 Obstrucción VA (laringoespasmo-secreciones) Edema pulmonar post obstructivo Broncoespasmo Atelectasia Broncoaspiración Hipoventilación • Hipercapnia Obstrucción alta Debilidad muscular Broncoespasmo Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Utilización de la VNI en la Desvinculación de la Ventilación Mecánica • Como sustitución de la VM convencional • Como prevención del fallo de extubación • Como tratamiento del fallo de extubación Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Utilización de la VNI en la Desvinculación de la VM Objetivos • Reducir el tiempo de VM invasiva (VAA) • Optimizar las chances de éxito extubación Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VNI - Facilitador de la Desvinculación: • • • • • EPOC Fallo PRE Extubación y VNIPP Días VM, Estadía UCI, NMN Nosocomial Sobrevida Nava 1998 – Girault 1999 – Hill 2000 - Chen 2001 – Ferrer 2003 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VNI - Prevención de Fallo de Extubación • P.O abdomen/tórax • CPAP • Estadía hospitalaria, sobrevida, reintubación e infecciones. Bohner 2002 – Squadrone 2005 – Jiang 1999 – El-Solh 2006 – Nava 2005 – Ferrer 2006 - Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI VNI - Tratamiento del Fallo de Extubación: • IRA post extubación (48 hs) • VNI criterios de falla • Sobrevida, retraso de intubación Hilbert 1998 - Keenan 2002 – Esteban 2004 Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Extubación e Higiene Bronquial • • • • FTR Presión Positiva Intermitente Movilización Dispositivos de ayuda tusígena Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI Como mejorar el fracaso post-extubación • Estrategias de protección • Protocolo / Guía de Destete – extubación • Tos vs secreciones • Traqueostomía • Aplicación de Presión Positiva • Movilización Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI ¿Se puede mejorar el fracaso post-extubación? Muchas Gracias Mariano Setten Lic. TF Curso deVentilación Mecánia Comité de Neumonología Crítica SATI
