EMPEORAMIENTO PRE- TIBUNAL: UN SÍNDROME DE NUESTRO

EMPEORAMIENTO PRE- TIBUNAL: UN SÍNDROME DE NUESTRO TIEMPO
Cristina García Blanco; Julio Martinez Arnaiz; Carlamarina Rodriguez Pereira; Beatriz Vallejo
Sanchez; Pilar Lapastora de Mingo; Fernando Garcia Sanchez
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RESUMEN:
Se trata de un estudio descriptivo, realizado sobre una muestra de pacientes, de diversas patologías,
que sufren empeoramiento las semanas previas de presentarse al Tribunal Médico. Se describen dos
modelos, uno que podría asimilarse con simulación y otro con reacción de adaptación.
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EMPEORAMIENTO PRE- TIBUNAL: UN SÍNDROME DE NUESTRO TIEMPO
Desde el comienzo de la crisis económica que atraviesa nuestro país, se ha observado un aumento
de la demanda de Salud Mental. Se trata de una demanda que ha ido progresivamente en alza,
conforme la situación financiera se ha ido deteriorando. Se aprecia un aumento de la derivación de
pacientes por parte de Primaria, en muchos casos reacciones de adaptación relacionadas de manera
directa con la precariedad económica. En otros casos, se trata de revisiones, de empeoramientos de
pacientes que se encontraban dentro del circuito o que hacía tiempo que no acudían a revisión.
En un principio, de manera individual, consideramos que se trataba de una apreciación subjetiva;
posteriormente, ya poniendo las apreciaciones en común, consideramos que sería interesante un
estudio de las mismas.
Observamos un claro incremento, de más de un 50%, de las peticiones de informes respecto al año
pasado. La principal causa de dichas peticiones será recabar informes con vistas a pasar el Tribunal
Médico. En unos casos el paciente ya tiene reconocida una minusvalía y se trata de la revisión
periódica de la misma. En esto resulta muy similar a los años precedentes.
Más llamativo resultó el número de peticiones de informes que se realizan en la primera consulta, en
pacientes sin antecedente psiquiátricos o psicológicos de interés. La petición suele llegar entre la
primera cita y la segunda. En ocasiones, un número importante de las mismas, el paciente no acude
a la segunda entrevista si recibe el informe con anterioridad.
Muchas de estas peticiones de informes son motivadas por el propio paciente; otras, como él mismo
reconoce, por el abogado que lleva su petición de reconocimiento de minusvalía. En algunos de
estos casos, el paciente no desea tratamiento. Expresa un malestar subjetivo respecto a su situación
económica y su situación de salud y laboral. En muchos casos refiere abiertamente que desea que
este malestar sea reflejado por escrito con el fin de “sumar puntos” frente al tribunal. Este tipo de
situaciones aumenta el desánimo entre los profesionales de salud Mental, que se ven reducidos a un
trampolín para la consecución de la ansiada pensión. Este sentimiento aumenta en las ocasiones en
que el paciente pide abiertamente ayuda, o lo que es lo mismo, que el profesional oriente a su favor
la verdad clínica, para que el dictamen del tribunal le sea favorable.
Además de observar este aumento de primeras visitas, íntimamente relacionadas con los problemas
laborales y económicos de la población, se ha visto un extraño fenómeno, que hemos denominado:
el empeoramiento pre- tribunal.
Se observa un patrón: se trata de un paciente que se encuentra estable, que ha ido mejorando
hasta la remisión completa de su enfermedad, que, sin ninguna causa aparente, acude a consulta
refiriendo importante empeoramiento de la misma. No refiere factor causal, no existe
estacionalidad... A menos que consideremos estacionalidad a las periódicas revisiones del Tribunal.
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En muchas ocasiones es en esa entrevista en la que se descubre la causa, cuando el paciente solicita
durante la entrevista un informe para la revisión. En otras se comprende después, al llegar dicha
petición y observar la coincidencia en el tiempo del empeoramiento y la cita con en Tribunal. Muchas
veces el profesional se siente engañado al apreciar la situación; un paciente al que hemos
conseguido curar y que desea obtener un beneficio de su enfermedad. Hace dudar del valor de
nuestra intervención y de la motivación del mismo. Crea suspicacias, recelos.
Sin embargo, no siempre el malestar es fruto de la intención consciente del sujeto de obtener un
beneficio de su situación. Después de estudiar sistemáticamente un número suficiente de
“empeoramientos pre- tribunal”, más de cincuenta pacientes, pertenecientes a diferentes
profesionales, hemos elaborado dos perfiles de dicho síndrome.
-La reacción de adaptación: Se trata de una persona honesta, sin pretensión de abusar del sistema;
la mejoría de la enfermedad ha sido evidente, pero ésta le ha dejado una incapacidad para
desarrollar actividad laboral, que ya ha sido reconocida en al menos otra ocasión, considerándose de
tal trascendencia que motivó la paga de una pensión. El conocimiento de la situación económica que
atraviesa el país hace que estas personas tengan miedo de que dicha paga sea retirada; así,
conociendo sus dificultades para incorporarse al mercado laboral, presentan un aumento de la
ansiedad, presentando nerviosismo creciente, dificultades para conciliar o mantener el sueño y
estado de ánimo bajo reactivo a esta situación, que viven como amenazante. Los síntomas van en
aumento hasta el día de la revisión, observándose clara mejoría posterior. En ocasiones la ansiedad
puede desencadenar una recaída de su enfermedad, que puede no ceder en ese punto y que
requerirá tratamiento adecuado a la misma.
Sería, por tanto, asimilable a una reacción de adaptación, que puede superponerse a su patología de
base. El tratamiento de la misma será el estándar, en función de la sintomatología.
-El rentismo: Éste es el tipo de paciente que más rechazo genera en los profesionales. Ha
presentado una patología que revistió suficiente gravedad como para suponer un grado de
minusvalía y una pensión asociada a su incapacidad laboral. Pero en estos casos la enfermedad, o
bien ha remitido, o bien se encuentra estabilizada. El paciente es consciente de lo injusto de su
situación, de que en el momento actual, sería posible su incorporación al mercado laboral. Pero
ahora, más que en los años precedentes, esto resulta dificultoso. El número de parados va en
aumento; el haber estado largo tiempo de baja puede hacer que más de una empresa se plantee su
contratación, tanto más dado el gran número de candidatos para cada puesto. Muchas veces la
situación económica familiar es precaria; la pensión que cobra el sujeto puede ser el único ingreso
de la familia.
Por tanto, el sujeto peleará por no perder sus ingresos, siendo consciente de que su mejoría clínica
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haría que fuera dado de alta. Así, al acudir a consulta, que muchas veces es solicitada tras largo
abandono del seguimiento, referirá empeoramiento de los síntomas, o aparición de nueva
sintomatología. A diferencia de lo que ocurría con el otro patrón de pacientes, muchas veces estos
síntomas no son congruentes con la exploración psicopatológica. Síntomas depresivos graves, con
importante tendencia a la clinofilia acompañados de perfecta manicura y peinado de peluquería.
Agorafobias severas junto a bronceados y marcas de traje de baño...
Al profesional le que da siempre la duda de como reaccionar. ¿Debe confrontar al sujeto? En muchas
ocasiones el sujeto, al verse acorralado, responde de manera violenta, verbal o incluso físicamente.
En otras ocasiones el profesional se decanta por asentir y reflejar por escrito las incongruencias
detectadas; y elaborar el informe en consonancia. Muchos de estos pacientes no vuelven a acudir a
las citas, o si lo hacen, se quejan expresamente de “la escasa ayuda” recibida por el profesional.
Obviamente la ayuda esperada no era un apoyo farmacológico o psicoterapéutico.
Esa actitud daña la relación terapéutica. En la inmensa mayoría de los casos, no se ha tratado de
una simulación, sino que el paciente ha pasado una enfermedad psiquiátrica grave. El intento de
obtener un beneficio de la misma hace que se generen recelos en el profesional, que dudará de la
veracidad de los síntomas si se presenta una recaída.
Obviamente, muchos casos de rentismo no son detectados por el profesional, obteniendo el
beneficio que buscaban.
A los 52 pacientes que hemos incluído en el estudio se les pasó una estrevista semiestructurada
antes y despues de pasar el tribunal médico. Se prestó especial atención a su aspecto físico y a la
congruencia de los síntomas referidos. No se utilizaron escalas, dado que el gran abanico de
diagnósticos que presentaban no permitía una homogeinización. Por tanto, la división en los dos
grupos es subjetivas, con lo cual consideraremos porcentajes aproximados. Se consideró un 75% de
reacción de adaptación, frente a 15% de rentisto más o menos claro. El resto podrían situarse entre
ambos patrones, personas que han experimentado un verdadero empeoramiento dado el aumento
de ansiedad, pero que consciente o inconscientemente o exageran frente al profesional. La
realización de este pequeño estudio nos permitió quitarnos el mal sabor de boca que dejan los
intentos de simulación, que puede derivar en el desánimo del profesional.
El número de peticiones de informe no parece que vaya a descender, sino tono lo contrario. El
profesional debe estudiar cada cada caso, sabiendo que el empeoramiento pre- tribunal no es
sinónimo de simulación. Por desgracia, muchas veces nos vemos obligados nosotros mismos a llevar
a cabo una labor más propia de la inspección. Pero el observar un caso de rentismo no debe
llevarnos a descuidar el tratamiento del resto de pacientes que simplemente han reaccionado con
ansiedad a una situación estresante, como es la posibilidad de verse desamparados.
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