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(Lugar y Fecha) de 2016.
COMITÉ ORGANIZADOR
PREMIO ARMANDO MANZANERO
PRESENTE
Yo, (Nombre y apellidos) por medio de la presente, manifiesto bajo
protesta de decir verdad, que la información proporcionada respecto a
mi persona, para participar en el Premio Armando Manzanero 2016, es
verídica, y que la obra bajo el título (Título de la canción) es legítima,
de mi autoría e inédita.
Derivado de lo anterior, eximo a las instituciones convocantes de
cualquier tipo de responsabilidad derivada de cualquier situación que
pudiera generarse respecto a ella.
Asimismo, y en caso de resultar seleccionada mi obra, otorgo mi pleno
consentimiento para la divulgación, promoción, uso y/o grabación de la
misma de conformidad con la normatividad vigente y aplicable en
materia de la Ley Federal del Derecho de autor.
Atentamente.
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Firma autógrafa
(como aparece en la identificación
oficial proporcionada)