Aspectos específicos y diferenciales de la psicoterapia de

REVISIONES
Aspectos específicos y diferenciales de la psicoterapia de
grupo en la psicosis
Ignacio García-Cabeza
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España
RESUMEN
La psicoterapia de grupo es un instrumento eficaz en el
tratamiento de la psicosis. Son muchos los tipos de
grupos y la orientación de sus terapeutas, sin embargo
todos deben compartir una serie de aspectos
específicos que les diferencia de otras modalidades de
intervención y que confiere al grupo su singularidad y
especial importancia en el abordaje del paciente
psicótico.
Los aspectos específicos y diferenciadores a los que no
referimos son: el contexto (situación terapéutica que
facilita la comunicación y el aprendizaje con otras
personas que viven trastornos similares), las
reacciones especulares (proceso intersubjetivo de
observación y autoconocimiento
mutuo entre los
miembros del grupo) y los factores terapéuticos
(componentes básicos del cambio inherentes a la
interacción grupal), describiendo su función a lo largo
del texto.
También se resumirá la forma en la que actúan sobre
diversos aspectos del paciente con diagnóstico de
psicosis: síntomas positivos y negativos, mecanismos
de defensa e identidad.
PALABRAS CLAVE
Psicosis, Terapia de Grupo, Contexto,
Especulares, Factores Terapéuticos.
Specifics and differentials aspects in group
psychotherapy for psychosis
Group psychotherapy is an effective tool in the
treatment of psychosis. There are many types of groups
and therapists, but all should share a number of specific
aspects that differentiates them from other forms of
intervention, and that gives the group its uniqueness
and particular importance in addressing the psychotic
patients.
These differentiating specific aspects that we refer to
are: context (therapeutic situation that facilitates
communication and learning with others living similar
disorders), mirroring (intersubjective process of mutual
self-observation and self-understanding between group
members) and therapeutic factors (basic components of
change inherent in group interaction), which will be
described throughout the text.
We also summarize how they act on various aspects of
the patient diagnosed with psychosis : positive and
negative symptoms , defense mechanisms and identity.
KEY WORDS
Psychosis, Group Therapy, Context, Mirroring, Therapeutic
factors
Reacciones
Correspondencia:
Ignacio García-Cabeza. Servicio de Psiquiatría B. HGU Gregorio Marañón
C/Ibiza 43. 28009, Madrid. España.
E-mail: [email protected]
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Introducción
El uso de la psicoterapia de grupo en la psicosis tiene
una larga tradición, apareciendo los primeros trabajos
1
sobre ella en la segunda década del siglo pasado y
2-5
con prestigiosos libros que avalan su interés y eficacia .
En 1986 Kanas, revisa los resultados publicados
hasta la fecha sobre la eficacia de la psicoterapia de
grupo en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia,
poniendo de manifiesto la efectividad de ésta sobre
todo en el caso de grupos ambulatorios y, en menor
6
medida en pacientes internados . Esto sólo venía a
ratificar experiencias previas en las que la terapia
grupal presentaba resultados similares a la terapia
individual e incluso algunas ventajas como: mayor
satisfacción por parte de pacientes y profesionales,
mejor adherencia a la terapia y otros tratamientos,
menos hospitalizaciones, más socialización y mejor
7-9
funcionamiento global .
A pesar de ello la producción científica sobre la
psicoterapia de grupo en general y, en la psicosis de
forma particular, es mucho menor que en otro tipo de
intervenciones. Varios son los motivos que influyen en
ello: ambigüedad del término psicosis y heterogeneidad
de los pacientes, dificultades de la investigación en las
psicoterapias de grupo, teorización y conceptualización
de la complejidad grupal, gran variedad de grupos y la
singularidad de cada uno y los procesos terapéuticos
10
grupales .
Una reciente revisión sistemática realizada en nuestro
entorno, ha puesto de manifiesto que en los últimos
años la producción científica sobre terapia grupal ha
mejorado en cantidad y calidad de las investigaciones,
con mayor publicación de ensayos clínicos para medir
eficacia de la terapia, sobre todo en grupos cognitivoconductuales; aunque en otras intervenciones, como
las de orientación psicodinámica, este tipo de
investigación es aun excepcional por no decir
inexistente, quizás por las dificultades que entraña la
aplicación de la investigación basada en la evidencia
en campos donde prima lo subjetivo, individual y
11
singular . A pesar de ello y, aunque la revisión
completa parte de casi 600 artículos, tan sólo son 28
los que incluyen ensayos randomizados y controlados,
los considerados de mayor calidad por la medicina
basada en la evidencia. Pero además éstos se reparten
en tres modelos de intervención específica:
entrenamiento en habilidades sociales, terapia
12
cognitivo-conductual y terapia integrada .
Esto nos habla no sólo de las limitaciones para
extraer conclusiones si sólo atendemos a este tipo de
revisiones y estudios, los más en boga en el momento
actual, sino que además éstos nos dicen muy poco
sobre la eficiencia global de la intervención o su
aplicabilidad, ya que se refieren generalmente a
reducción de síntomas o aumento de la funcionalidad,
olvidando el beneficio individual y subjetivo. Más aun, el
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que
precisamente
determinadas
formas
de
intervención, más cercana que otras al modelo
biomédico de enfermedad mental, sean las únicos que
aparecen recogidas
nos hace pensar que los
resultados se refieran más a la técnica utilizada,
infraestimando o desestimando el papel del grupo per sé.
Además no debemos entender la terapia de grupo
como un elemento único en el tratamiento de la
psicosis sino en el contexto de un programa integrador
y/o de terapias combinadas, donde la terapia grupal
puede ser o no el foco principal de la terapia y, que
debe incluir otros elementos como el tratamiento
psicofarmacológico,
la
atención
familiar
e
intervenciones individuales. Es en este tipo de
programas donde las terapias grupales son realmente
útiles y donde deben ocupar un lugar más relevante ya
que además de su mayor viabilidad y eficiencia, en una
época de recortes asistenciales, favorecen la relación
terapéutica, mejoran el insight del paciente y actúan de
forma sinérgica con otras intervenciones acelerando el
13
proceso terapéutico .
Aspectos específicos de la terapia de grupo
Como hemos mencionado, una las dificultades que
encuentra la investigación en las terapias de grupo es
la gran variedad de tipos y técnicas grupales. La
tendencia actual en psicoterapia es confluir en modelos
14
eclécticos e integradores que intentan adaptarse a las
15
necesidades y momento del paciente
y, la
16,17
psicoterapia grupal no es una excepción
. Sin
embargo e independientemente de la orientación del
terapeuta el grupo presenta una serie de singulares
que lo hacen especialmente útil en este tipo de
pacientes.
González de Chávez (2008) señala cuales son los
elementos específicos y diferenciadores de la terapia
de grupo: contexto, reacciones especulares y factores
terapéuticos. Estos confieren al grupo un enorme
potencial terapéutico, que el terapeuta, independiente
de su formación, orientación y particularidades, debe
conocer y aprovechar para conseguir actuar
favorablemente
sobre
experiencias,
conductas,
vulnerabilidades y mecanismos de defensa y
10
afrontamiento del paciente diagnosticado de psicosis .
Aunque de forma didáctica las describiremos de manera
independiente, entendemos que el grupo debe ser la
herramienta terapéutica en sí misma y entender estas
características específicas y diferenciales como un todo
que actúa de forma simultánea y sinérgica promoviendo
la comprensión y el cambio del paciente.
Contexto
El contexto grupal se refiere a la situación terapéutica
que facilita la comunicación y el aprendizaje con otras
personas que viven trastornos similares. Tiene una
serie características que lo hacen especialmente útil en
Aspectos específicos y diferenciales de la psicoterapia de grupo en la psicosis
el grupo de pacientes que nos ocupa: realista e
igualitario, seguro, horizontal y neutral, múltiple y
multifocal, socializador, motivador y crea un grupo de
10
referencia del paciente .
El contexto grupal permite al paciente una visión más
real de su mundo y de sí mismo, con el contraste y
validación de las experiencias vividas, a través de la
comunicación y aprendizaje con otras personas que
viven trastornos similares. Frente a otras modalidades
de terapia, como la individual o familiar, el grupo
permite compartir experiencias y conocer opiniones de
18
primera mano de personas con problemas parecidos .
En un paciente en el que prima la desconfianza tener
un medio seguro, donde pueda ser escuchado, sin
burlas ni incomprensión, le ayuda a salir de su
aislamiento defensivo e inseguridad, propiciando la
autorevelación, comunicación y mejorando la
autoestima. Esto a su vez hace posible que el paciente
puede comenzar a establecer relaciones más
independientes, equilibradas y autónomas con iguales
(neutral y horizontal), donde las transferencias se
modulan y diluyen, mejorando las relaciones
terapéuticas, alejándose de las idealizaciones,
distorsiones y dependencias que se produce en las
13
intervenciones individuales .
El contexto grupal amplía las perspectivas,
comentarios, asociaciones y confrontaciones desde
múltiples enfoques y a diferentes niveles (multifocal),
aumentando la capacidad de autoobservación,
autoconocimiento y favoreciendo el descentramiento
cognitivo, el paciente escucha y aprende el punto de
vista de los otros, progreso que permita adquirir un
19
primer insight .
El grupo facilita el aprendizaje interpersonal de
nuevas actitudes, relaciones y conductas (socializador),
dándole una visión más dinámica y objetiva de sí
mismo, convirtiéndose en un grupo de referencia, a
veces y desafortunadamente, el único de nuestros
pacientes. El grupo supone un constante refuerzo
motivador: genera ilusiones e interés por la vida, induce
un papel más activo en el tratamiento, mejora la
adherencia terapéutica e infunde esperanzas de
mejoría y cambio.
Reacciones especulares
Las reacciones especulares o “mirroring” fueron
20
descritas por Foulkes en 1964 y, se refieren al
proceso
intersubjetivo
de
observación
y
autoconocimiento mutuo entre los miembros del grupo,
el fenómeno más específico de la psicoterapia de
grupo y, que diferencia claramente a la psicoterapia
grupal de otras psicoterapias, confiriéndole su original
21
potencial terapéutico . Las reacciones especulares
son mútiples, multidiádicas, simultáneas, recíprocas y
empáticas de observación, exploración, revelación,
reflexión y conocimiento mutuo entre los miembros del
grupo.
El “mirroring” grupal desbloquea las dificultades para
lograr insight, promueve y acelera el autoconocimiento
de los pacientes, explotando su capacidad de observar
y conocer en los demás, cuando aún no son capaces
de observarse
y conocerse a sí mismos. Cada
paciente es un espejo para los demás y los miembros
del grupo son espejos para él, se ve a si mismo o
partes de si mismo reflejadas en los otros, se muestra
a los demás y se ve en los otros, refleja y se refleja en
el grupo, reflexiona sobre los demás y sobre si mismo
22,23
.
Pueden ver en otros sus reacciones y conductas,
conocerse a través de los otros, ver el efecto de su
comportamiento en el grupo, se ven desde fuera, con
otros ojos, otras claves y perspectivas. Cada paciente
se beneficia del insight de otros sobre él, se conoce a
través de los otros, se confronta, cuestiona, valida,
confirma o rectifica con los otros, con quienes se
reconstruye y redefine. El “mirroring” favorece el
descentramiento cognitivo y la validación mutua de la
realidad, primero en los otros y luego en uno mismo,
permite al paciente separar la dualidad psicótica no
diferenciada de las realidades objetivas y subjetivas de
22,23
.
cada cual
Factores Terapéuticos
Yalom y Leszcz (2005) definen los factores
terapéuticos grupales como mecanismos de acción
terapéutica que actúan favorecen el cambio y
contribuyen al proceso terapéutico, inherentes a la
24
interacción, dinámica o matrix grupal . MacKenzie
(1990) realiza una clasificación operativa y práctica,
con 4 grupos generales: factores de apoyo (esperanza,
altruismo, universalidad y cohesión o aceptación), de
autorevelación (autorevelación y catarsis), de
aprendizaje de otros miembros del grupo (imitación,
identificación, consejo, información, aprendizaje
vicariante) y de trabajo psicológico (autocomprensión y
25
aprendizaje interpersonal) . Algunos de éstos son
compartidos con otras intervenciones terapéuticas pero
otros como el aprendizaje interpersonal, la
universalidad, la cohesión o aceptación y el altruismo
son específicos de la terapia grupal.
En nuestra experiencia e investigaciones son los
factores de apoyo los más valiosos en grupos de
pacientes con psicosis y, sobre todo la esperanza. Ésta
contribuye inicialmente a que el paciente se mantenga
en el grupo, favoreciendo la asistencia, pero también a
infundir optimismo cuando el paciente observa el
progreso de otros que han pasado por experiencias
26,27
similares a las suyas
.
En las etapas iniciales en los grupos actúan los factores
de apoyo. La universalidad rompe el aislamiento y
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singularidad de las experiencias psicóticas y junto con la
aceptación/cohesión permite superar la falta de insight,
con las opiniones de otros; facilitando identificaciones
mediante la revelación de experiencias psicóticas y
personales, lo que permite la validación de las realidades
objetivas y subjetivas en cada miembro y la aceptación y
conciencia de lo vivido.
En etapas más avanzadas aparecen otros factores o
formas distintas de actuar de los anteriores. El
autoconocimiento y de nuevo la universalidad permiten
identificaciones, autorevelaciones, ayudas y validaciones
sobre transferencias o relaciones significativas, haciendo
posible
el
aprendizaje
interpersonal
y
la
autocomprensión, facetas inseparables de cualquier
cambio.
Siempre los factores de apoyo abren el camino a los de
aprendizaje interpersonal y autoconocimiento. Inciden
particularmente ayudando a los pacientes en su
sintomatología negativa y superación del aislamiento y
pobreza afectiva. La universalidad de experiencias
similares infunde esperanza. La información, consejos o
altruismo de unos fomentan la imitación o aprendizajes
de cambio en los otros.
El papel de estos aspectos en los síntomas de la
psicosis
El terapeuta grupal debe utilizar estos tres elementos en
beneficio del paciente, intentado promover y favorecer
situaciones de cambio pero también de control y mejoría
de los síntomas psicóticos. A continuación describiremos
cómo estos elementos singulares de la terapia actúan de
forma conjunta sobre síntomas positivos y negativos,
mecanismos de defensa e identidad vulnerable.
Sobre las experiencias psicóticas
Probablemente lo más característico de la psicosis y
foco de atención, por ejemplo, de las intervenciones de
orientación cognitiva en las últimas dos décadas (28).
Actualmente también los terapeutas cognitivos apuestan
cada vez más por elementos integradores y reconocen el
beneficio que la intervención grupal puede ejercer en
estos pacientes (29), de forma a veces no tan específica
sobre síntomas en sí mismos y sí a través del insight que
los pacientes obtienen en el grupo sobre ellos.
En el grupo, a través de la opinión y relatos
contrastados y no compartidos de otros miembros,
dentro de un contexto realista e igualitario, donde todos
presentan o han presentado experiencias similares, se
pone en cuestión la realidad propia dando lugar a
fenómenos de identificación, derivados de la
universalidad de las experiencias psicóticas y, a la
desingularización de las mismas , abriendo camino a la
posibilidad de pensar en el origen subjetivo y patológico
de la mismas, a la pérdida de sistematización de
interpretaciones y delirios y a un distanciamiento de las
alucinaciones (22, 23, 30).
29
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Sobre los síntomas negativos
El fracaso de las intervenciones farmacólogicas en el
tratamiento de los síntomas negativos hace que las
terapias adquieran aun mayor valor si cabe.
Los
pacientes psicóticos presentan frecuentemente un
importante aislamiento, apatía y falta de motivación. El
grupo proporciona un contexto seguro, socializador y
motivador, permite la empatía e insight que ofrecen otros
pacientes y a través de la acción de factores terapéuticos
como la esperanza, altruismo y aceptación favorecen el
aumento de la seguridad, la autoestima y la aparición de
nuevos intereses y participación en otras actividades (26,
27, 30). El apoyo que produce la cohesión grupal y la
esperanza son claves para superar el miedo y la falta de
motivación que puede produce una enfermedad grave y
estigmatizante, y poder plantearse nuevos objetivos
realista y alcanzables (26, 27).
El grupo también confiere autonomía y mejora las
relaciones interpersonales, favorecido por el contexto
horizontal y neutral que se crea. El aprendizaje
interpersonal no sólo es posible sino que el grupo se
convierte en un microcosmos social donde el paciente
aprende cómo relacionarse y pone en práctica la
experiencia de lo aprendido, produciéndose una espiral
de cambios en su forma de relacionarse con iguales,
siendo éstos desechados o ratificados en función de la
respuesta dentro reprobación o asentimiento dentro del
grupo (24).
Sobre los mecanismos de defensa e identidad
Cuando el objetivo de las terapias son el
autoconocimento y el cambio, tanto a nivel personal como
interpersonal, es necesario trabajar para favorecer
mecanismos de defensa y estrategias de afrontamiento
menos patológicas y que confieran al paciente una
identidad menos vulnerable. El grupo hace posible no
sólo explorar estos mecanismos
sino también
escenificarlos, aumentando la observación y conciencia
de los pacientes y después, su reflexión y
cuestionamiento (30).
El grupo se convierte en un lugar de referencia donde a
través de las múltiples opiniones
de los distintos
pacientes que lo componen, el paciente refleja y se
refleja en los demás, validando su realidad y dando paso
al autoconocimiento; donde reflexiona sobre sí mismo y
sobre los demás, revelando y aprendiendo de los otros
para mejorar su insight y favorecer una redefinción más
realista, estable e integrada de la propia identidad (12,
13, 26, 30).
El grupo genera un
continuo de reacciones
especulares para conocerse con y a través de quienes
sufren o han sufrido crisis similares. Es un contexto
terapéutico único que usa la capacidad de insight de
otros y sobre otros, que también han vivido o viven una
transformación subjetiva de la realidad, facilitando un
proceso de reaprendizaje inter e intrapersonal que hace
Aspectos específicos y diferenciales de la psicoterapia de grupo en la psicosis
posible el autoconocimiento y un hipotético cambio
(30).
Conclusión
La psicoterapia de grupo tiene una serie de elementos
específicos, que la diferencian de otras modalidades de
intervención psicoterapéutica, y que le confieren una
especial utilidad en el tratamiento de los pacientes con
diagnóstico de psicosis, tanto a nivel de síntomas,
mecanismos de afrontamiento y defensa o relaciones
interpersonales.
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