vida ahorro profe

Inscrita en el Reg. Merc. De Madrid, Tomo 4414. Libro 0. Folio 40. Sección 8. Hoja M-73189.Inscrip. 1ª. C.I.F. G-28012862 y en el registro administrativo de Entidades Aseguradoras de la D.G.S.F.P. con el número P-0041 - Calle Téllez, 24 1ª planta oficina 3- 28007 Madrid - Tel. 91 423 11 00 – Fax 91 576 47 59
€
Solicitud de
Ahorro Flexible
vida
profesional
ahorro
Modalidad y fecha de solicitud
automovil
Alta / Emisión Modificación Aportación Extraordinaria
(*)
(*) Aportaciones extraordinarias a polizas existentes
A cumplimentar por AMIC:
€
Fecha Efecto Seguro
Nº de Póliza
Fecha Efecto Modificación
Cod. Asesor Com.
Datos del tomador / Solicitante / Asegurado
Apellidos y nombre:
vida
F. nacimiento:
N I F:
Hombre
profesional
Domicilio particular (CL/PL):
ahorro
Mujer
E. civil:
automovil
Profesion:
Localidad:
Codigo Postal:
Provincia:
Email:
Móvil:
Fijo/s:
Trabaja por : Cuenta ajena
Cuenta propia
Ambas
Condición del solicitante. Completar lo que corresponda:
Ingeniero de :
y, en su caso, Colegiado en:
Familiar de Mutualista. Nombre:
Parentesco con el mutualista :
Empleado del Ilustre Colegio de:
Pertenece al Colectivo de:
€
vida
Coberturas y capitales
a asegurar
profesional
ahorro
FALLECIMIENTO automovil
Euros
Euros
Trimestral
INCAPACIDAD PERMANENTE ABSOLUTA (1) Periodicidad de pago de primas de riesgo (2) :
Mensual
AHORRO
Aportación Periódica (3): Importe
Euros
Periodicidad de pago aportación periódica :
Mensual
Trimestral
Revalorización:
% Periodicidad Anual . Comenzar la revalorización desde
Aportación Extraordinaria(4) : Importe
Euros
ppa
ppa
NIF:
ppa
Semestral
Anual
Semestral
Anual
Designación de beneficiarios en caso de fallecimiento:
Herederos legales.
Libre designación
1. D./Dña.
2. D./Dña.
3. D./Dña.
A partes iguales
NIF:
NIF:
NIF:
Por orden prevalente y excluyente
Autorización bancaria
Domiciliación bancaria: El tomador y deudor de esta póliza, una vez firmada dicha solicitud, autoriza a AMIC a que adeude en dicha cuenta bancaria, el importe relativo a dicha
póliza contraída, con la periodicidad que corresponda, así como otros cargos relacionados con la misma.
Nombre y apellidos del titular de la cuenta
CODIGO IBAN
E S
NIF:
Firma Titular:
(1) El capital asegurado en caso de Incapacidad permanente absoluta (contratación voluntaria) no podrá ser mayor que el asegurado en la cobertura de Fallecimiento (contratación voluntaria).
(2) El recibo resultante de las coberturas de riesgo voluntarias no podrá ser inferior a 25 euros.
(3) Importe mínimo de aportación periódica es de 150 euros a pagar mensual o trimestralmente, 300 euros semestrales y 600 euros anuales.
(4) Importe mínimo de las aportaciones extraordinarias no podrá ser inferior a 600 euros
El solicitante declara que son ciertas sus manifestaciones recogidas en esta Solicitud y se compromete a comunicar cualquier otro dato o modificación posterior que pudiese afectar
al desarrollo del Seguro. AMIC manifiesta que esta Solicitud servirá de base para el cálculo de la prima y la emisión de la Póliza, caso de aceptación por parte de aquél, con absoluto
respeto de ambas partes a la normativa legal vigente. La contratación o modificación del Seguro estará condicionada a la aceptación por parte de AMIC de esta Solicitud.
Firma y fecha:
En a
de de
Inscrita en el Reg. Merc. De Madrid, Tomo 4414. Libro 0. Folio 40. Sección 8. Hoja M-73189.Inscrip. 1ª. C.I.F. G-28012862 y en el registro administrativo de Entidades Aseguradoras de la D.G.S.F.P. con el número P-0041 - Calle Téllez, 24 1ª planta oficina 3- 28007 Madrid - Tel. 91 423 11 00 – Fax 91 576 47 59
€
Cuestionario Reservado
(Declaración de salud del solicitante)
vida
profesional
automovil
(Rellenar únicamente en caso de contratar Fallecimiento y/o Incapacidad Permanente Absoluta)
ahorro
Peso Kgs.
Estatura
cms.
Tensión Arterial: mínima SI
/ máxima
NO
DETALLE
€
1. ¿Ha suscrito Usted o tiene en tramitación otras pólizas de seguros de vida, accidente o salud?
2. ¿Alguno de sus familiares consanguíneos más directos ha padecido o padece alguna envida
profesional
fermedad cardíaca, cerebrovascular,
renal, diabetes, cáncer, hipertensiónautomovil
o alguna otra de
ahorro
carácter hereditario antes de cumplir los 65 años?
3. ¿Está usted de baja por enfermedad o accidente; tiene prevista alguna hospitalización,
intervención quirúrgica o consulta médica próxima?
€
4. ¿Tiene alguna alteración física, ha sufrido algún accidente/intervención quirúrgica y/o le
ha sido concedida algún tipo de invalidez?
vida
profesional
automovil
5. ¿Le han aconsejado someterse
o se ha sometido a algún chequeo o revisión
médica, incluahorro
yendo electrocardiogramas, scanner, resonancia magnética, pruebas hepáticas o similares?
6. ¿Ha padecido o padece usted alguna enfermedad cardíaca, renal, cerebrovascular, respiratoria, neurológica, nerviosa o de transmisión sexual, hepatitis, sida, cáncer, diabetes o
hipertensión?
7. ¿Ha padecido o padece alguna otra enfermedad, no mencionada anteriormente, que le
ppa
haya obligado a estar bajo supervisiónppa
o tratamiento médico durante más de 15 ppa
días y/o ha
recibido alguna transfusión?
8. ¿Ha tomado o toma medicinas, drogas, estimulantes u otros productos farmacéuticos?
El solicitante declara haber contestado con exactitud a cada una de las preguntas y conocer que las mismas son la base para la valoración del riesgo y para la formalización
del contrato de seguro, de manera que cualquier falsedad, omisión o inexactitud de estas declaraciones que incidan en la citada valoración será causa de nulidad del referido
contrato. Autorizo a los médicos y personas que la Entidad necesite consultar o dar confidencialmente los informes que ésta precisara.
El abajo firmante autoriza que los datos recabados en este formulario sean incluidos en un fichero de datos de carácter personal para el desarrollo, gestión y cumplimiento del
seguro contratado. Asimismo, autoriza expresamente la comunicación de sus datos a profesionales sanitarios para el diagnóstico médico y la incorporación de sus conclusiones
en el mencionado fichero.
ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE LA INGENIERÍA CIVIL, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA, con domicilio en c/ Téllez, 24, 28007 Madrid, como responsable del
fichero, garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos facilitados.
Firma y fecha:
En a
de de
A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y del Reglamento que la desarrolla, así como de la Ley 34/2002, de 11 de
Julio (Ley de Servicios de Información y del Comercio Electrónico), ASOCIACION MUTUALISTA DE LA INGENIERIA CIVIL (AMIC) le comunica la inclusión de los datos facilitados en un fichero para su
tratamiento automatizado, cuya finalidad es el establecimiento y desarrollo de la relación contractual aseguradora y/o, si procede, de Socio Mutualista. El responsable del fichero es ASOCIACION
MUTUALISTA DE LA INGENIERIA CIVIL, con domicilio en la ciudad de Madrid, Calle Téllez 24, 1ª planta oficina 3, que garantiza a todos los efectos la confidencialidad de dicha información, así como
el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación y, en su caso, cancelación. Tales derechos podrán ser ejercidos enviando a la dirección anteriormente indicada una solicitud firmada al respecto,
en la que se incluya el nombre, apellidos y fotocopia del DNI del solicitante.
Por la aceptación de la presente solicitud, usted otorga el permiso expreso para que AMIC realice el tratamiento de sus datos, incluyendo aquellos que puedan ser considerados sensibles, de
acuerdo con la legislación aplicable de protección de datos. Usted autoriza a que los datos facilitados puedan ser cedidos a otras entidades aseguradoras u organismos públicos o privados
relacionados con el sector asegurador con fines estadísticos y de lucha contra el fraude. Se entiende, salvo que se manifieste lo contrario del modo establecido anteriormente, que estos datos
podrán ser utilizados con fines comerciales y ser cedidos a las entidades del grupo AMIC: Asociación Mutualista de Ingeniería Civil Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija y AMIC Gestión S.L.,
para remitir información por medios tradicionales o cualquier medio de comunicación electrónico, sobre cualesquiera bienes o servicios que tales entidades comercialicen directa o indirectamente.
Asimismo le informamos de que los datos facilitados pueden ser cedidos a otras entidades reaseguradoras para fines de reaseguro. La obtención de sus datos y las declaraciones son necesarias para
la efectiva formalización del contrato, pudiéndose denegar la formalización del seguro en caso contrario.
El solicitante manifiesta expresamente haber recibido la información a que se refieren los artículos 104 y 105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (RD 2486/1998
de noviembre) de conformidad con lo establecido en el artículo 107 de la referida normativa.