Historia Clínica

Anamnesis y Exploración Clínica.
Autoexamen Mamario
Mariano Díaz-Miguel Maseda
Introducción: Historia Clínica
Acto Médico:
•
Diagnóstico
•
Pronóstico
•
Terapéutico
Historia Clínica:
Su manifestación documental
Definición Historia Clínica
“Documento médico legal donde queda
registrada toda la relación del personal sanitario
con el paciente, todos los actos y actividades
médico-sanitarias realizados con él y todos los
datos relativos a su salud, que se elabora con la
finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser
utilizada por todos los centros sanitarios donde
el paciente acuda”
Evolución de la Historia Clínica
 Acto medico aislado.
Trascendencia en la comunidad científica.
 Medicina basada en la evidencia.
 Protocolos.
 Historia Clínica Informatizada.
 Programas de Screening.
Anamnesis y Examen Clínico
 Diagnóstico.
 Estadificación
 Seguimiento
 Screening.
y elección tratamiento.
posterior.
Historia Clínica: Consideraciones
Generales para Patología Mamaria
Anamnesis, examen clínico.
Detección ->
Mamog, ecog., xerog.,
transilumin.
TAC, RNM, PET…
Citologia…
Diagnóstico ->
Examen histológico
Anamnesis:
Todas las mujeres:

Edad de menarquía.

Uso de A.O.

Nº de embarazos, partos, hijos vivos.

Edad en el primer parto

Hª familiar (edad, bilateralidad…)

Hª de biopsias mamarias ( Diagnósticos si es posible)
Mujeres Premenopáusicas :

Fecha de la ultima regla

Duración y regularidad de los ciclos
Mujeres Postmenopáusicas:

Tiempo de menopausia

Uso de THS
Examen Clínico
INSPECCION
Inspección
Alteraciones en número y forma.
Asimetrías.
Hematomas.
Lesiones cutáneas (ulceras , necrosis…)
Manifestaciones cutáneas de otras enfermedades.
Alteraciones en número y forma
Politelia
Asimetrías.
Asimetrías
Asimetrías
Asimetrías
 Fístulas
 Fístulas
 Lesión Cutánea - Quiste
Lesión Cutánea - Ulceras
¿Necrosis aséptica ?
Manifestaciones
cutáneas de
enfermedades
sistémicas
 Manifestaciones cutáneas…
 Manifestaciones cutáneas…
Examen Clínico
EXPLORACION
Exploración Clínica
28% de los Ca. encontrados en Screening lo son por
exploración.
(Strax y Moskowitz)
90% de todos los Ca. se pueden detectar así.
70% del total son palpables.
(Wolfe)
50% entre 0.6 y 1cm
1974-75
26% falsos positivos
8% falsos negativos
40% de los Ca de screening no son detectables
Exploración Clínica
INEXCUSABLE
CONFIANZA
Error en el diagnóstico de Ca de mama:
Segunda causa más frecuente de
reclamación legal en EE UU .
Da lugar a las indemnizaciones más
altas.
Error en el diagnóstico de Ca de mama:
Paciente joven, menos de 40 años que se toca algo en la mama
Mamografia /eco informada de normal
Medico no explora a la paciente.
Programa de Diagnóstico Precoz
Autoexploración +
Exploración por especialista+
Mamografía
 Autoexploración +

Autoexamen mamario en Screening
40-70 % es auto detectado
15-25% de seguimiento
Sigue existiendo consenso
 Autoexploración +
 Autoexploración +
 Autoexploración +
 Características de la Autoexploración
•
•
•
•
•
•
Pocos estudios randomizados
No se ha demostrado un cambio en las tasas de
diagnóstico del cáncer de mama, muerte por
cáncer de mama, estadio o tamaño del tumor
La tasa de biopsias de mama para procesos
benignos fue significativamente más alta
Es importante realizar correctamente la autoexploración
Premenopausia: 1 semana tras regla, 1 vez/mes
Postmenopausia: 1 vez/mes, el mismo día cada
mes
 Auto-exploración en Screening
Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical
examination for early detection of breast cancer.
Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003373.
Estudio chino: 266.064 mujeres
Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast selfexamination in Shanghai: final results.
J Natl Cancer Inst 2002; 94:1445.
Instrucción inicial sobre auto-examen. Refuerzo 1 y 3 años
después…
A los 10 años: no diferencias en mortalidad. Más lesiones
benignas diagnosticadas .
 Auto-exploración en Screening
Otros dos estudios:
Harvey BJ, Miller AB, Baines CJ, Corey PN. Effect of
breast self-examination techniques on the risk of death
from breast cancer. CMAJ 1997; 157:1205.
“Mayor riesgo de muerte por enfermedad metastásica”
Newcomb PA, Weiss NS, Storer BE, et al. Breast selfexamination in relation to the occurrence of advanced
breast cancer. J Natl Cancer Inst 1991; 83:260.
“Menor número de casos de Ca. Avanzado”
 Indicaciones para la Auto-exploración
Observación frente al espejo:
• La paciente debe colocarse frente al espejo con los brazos bajados:
observar si las mamas tienen el mismo tamaño y morfología
habituales, si la piel si es lisa, rugosa, con pliegues y si el contorno
inferior es homogéneo y sin abultamientos visibles.
• Con los brazos levantados verticalmente: observar si existen
diferencias entre ambas mamas y ambas axilas.
• Con las manos entrelazadas a la altura del cuello: hacer fuerza
hacia fuera para contraer la musculatura pectoral y observar si hay
algún hallazgo o diferencias respecto al mes anterior.
• Con los brazos bajados y observando de perfil al espejo: comparar
la forma de ambas mamas.
• Fijarse de cerca en los pezones y aureola para valorar el tamaño,
forma y la presencia de heridas, costras o secreciones.
 Indicaciones para la Auto-exploración
Palpación tumbada:
• Dividir imaginariamente la mama en cuatro cuadrantes, con una
cruz que tenga por centro el pezón. Ello servirá para definir la
localización de los hallazgos que se obtengan en la palpación.
• Palpación de la mama izquierda: tumbada boca arriba con una
almohada pequeña debajo del hombro izquierdo y colocando el
brazo homolateral flexionado debajo de la cabeza. Explorar los
cuatro cuadrantes con los dedos de la mano derecha juntos. Es
importante detectar bultos, cambios en la piel, zonas engrosadas y
cambios respecto al mes anterior. Continuar la exploración en la
axila.
• Palpación de la mama derecha: colocar la almohada debajo del
hombro derecho y la mano derecha debajo de la cabeza. Palpar la
mama con los dedos de la mano izquierda y, después, la axila.
 Exploración Clínica Mamaria




Muchos estudios randomizados: cribado combinando
la mamografía con la exploración clínica.
Solapamiento entre ambos métodos: 5-10% tumores se
detectan con la exploración. 40% se detectan con la
mamografía y no con la exploración
Buena especificidad en mujeres sin síntomas, baja
sensibilidad
Es clave la calidad de cada exploración :
 Posición apropiada de la paciente
 Exploración correcta de mama y áreas ganglionares
 3 minutos cada mama
ONCE
 Examen Clínico en Screening
Mamografía detecta el 90 % y
el Examen Clínico el 50%,
Con una sensibilidad del 54 % y una
especificidad del 94 %
Examen clínico en Screening
Pocos estudios comparan mamografía sola con EC sólo:
Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening
Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged
50 to 59 years. CMAJ 1992; 147:1477.
Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian National Breast Screening
Study-2: 13- year results of a randomized trial in women aged 50-59
years. J Natl Cancer Inst 2000; 92:1490.
Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical examination.
Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast
examination: should it be done? How? JAMA 1999; 282:1270.
Chiarelli AM, Majpruz V, Brown P, et al. The contribution of clinical breast
examination to the accuracy of breast screening. J Natl Cancer Inst
2009; 101:1236.
 Examen Clínico en Screening
La efectividad del EC en Screening
no ha sido probada (Dificultad en estandarización):
• Mejoría modesta en diagnóstico precoz
• Mucho tiempo del trabajo de especialistas
• Muchos falsos positivos
Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al.
Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med 2009; 151:727.
La EC Sola, puede considerarse en países en desarrollo:
Okonkwo QL, Draisma G, der Kinderen A, et al. Breast cancer screening
policies in developing countries: a cost-effectiveness analysis for India. J
Natl Cancer Inst 2008; 100:1290.
Diagnóstico precoz

Examen Clínico en Screening
Detecta mas del 40%
Con la mano plana
desde Velpeau
Toda mujer sintomática es sospechosa
“Cualquier signo de enfermedad mamaria
puede ser producido por un cáncer”.
Haagensen (1971)
Primer Síntoma
(Donegan 1958)




Nódulo indoloro : 66
Nódulo doloroso: 11
Pezón(derrame, retracción, costra): 14
Eritema o equimosis en piel,úlcera, prurito, dolor,
edema etc.: 1
Aparición de bulto en axila
Primer Síntoma
Primer Síntoma
Primer Síntoma
Primer Síntoma: Nódulo Mamario
11-15% se añaden
molestias subjetivas
CSE localización más frecuente
A valorar contexto clínico, dureza, contornos y fijación
Fiabilidad media de la valoración
por especialista 81-87%
Primer Síntoma: Nódulo Mamario
 Exploración clínica
 Mamografía
 PAAF
Triple Prueba
 Derrame
 Derrame
Espontáneo o provocado
Uni o bilateral
Uni o pluriorificial
Características del liquido
 Derrame
 2º signo más frecuente
90%: MFQ, Papiloma o Carcinoma
Persistente: En 13-47% será por Ca.
86 a 90 % se encuentra masa u otro signo mamográfico
Valorar contexto clínico
Citología: Sensibilidad del 46.5% y
Especificidad del 99.5%
(Groves,1996)
Alteraciones en CAP
Retracción
Infiltracion directa por un tumor
Enf Paget
Alteraciones en CAP
Retracción
Reciente
Ca. De mama
Fija
Imposible de evertir
 Alteraciones en CAP: Retracción
 Alteraciones en CAP:
Infiltración Directa
 Alteraciones en CAP
Eczema Crónico que no responde a tratamientos.
Lesiones psoriasiformes
 Alteraciones en CAP
 Alteraciones en CAP
 Alteraciones en CAP
 Alteraciones en CAP
Papilomatosis florida o adenoma
Enf. de Paget
 Alteraciones en la Piel
 Retracción.
 Edema (piel de naranja)
 Ulceras
Para su valoración:
• Historia Clínica
• Patocronia
• Signos acompañantes
 Alteraciones en la Piel
 Alteraciones en la Piel
Alteraciones en la Piel
Alteraciones en la Piel
Anamnesis y Examen Clínico
ESTADIFICACION
Estadificación
1.- Valoración de la mama y linfáticos regionales.
2.- Síntomas y signos que puedan hacer sospechar
enfermedad a distancia.
Estadificación: T
Puede también orientarnos hacia el plan terapéutico.
Neoayuvancia
Ca. avanzado
 La palpación tiende a sobreestimar el tamaño.
 Los ultrasonidos tienden a infraestimarlo.
Allen SA and o “Pre-operative estimation cancer size…” Breast 2001;
Estadificación: N
Precisión de la exploración clínica
en la predicción de afectación axilar
Falsos positivos
Butcher
25%
Falsos negativos
32%
Fiabilidad media del 40%
Haagensen
24%
32%
Bucalosi
29%
29%
Anamnesis y exploración Cl.
SEGUIMIENTO
Seguimiento
OBJETIVOS
Diagnóstico de la recaída local o sistémica
Diagnostico de segundas neoplasias y complicaciones
Soporte emocional
Seguimiento
Tto. Conservador.Mamografia /ecografia
Tto. Co Mastectomia
Exploracion clinica
Seguimiento
Grunfeld E, Mant D, Yudkin P y cols.: “Routine follow-up of
breast cancer in primary care: Randomized trial”. BMJ
1996;313: 665-669
296 pacientes
30% de rechazo
“ligera mayor supervivencia en el grupo del
hospital”
Seguimiento
Seguimiento
Acto Médico:
•
Anamnesis
•
Inspección
•
Exploración