Sumario • Contents ESTRÉS OXIDATIVO

Volumen 11 Número 3 Septiembre-Diciembre 2000
Sumario • Contents
EDITORIAL
ESTRÉS OXIDATIVO: LA PARADOJA DEL OXÍGENO
Oxidative stress: the oxygen paradox
Luis M. Pérez Pérez
139
TRABAJOS ORIGINALES
CONCENTRACIONES DE LEPTINA Y PROLACTINA BIOACTIVA E
INMUNORREACTIVA DURANTE EL CICLO MENSTRUAL NORMAL
Concentrations of lectin and bioactive and immunoreactive
prolactine during the normal menstrual cycle
Víctor M. Cabrera Oliva
143
HIPERLIPIDEMIAS ASOCIADAS AL EMBARAZO EN DIABÉTICAS Y
NO DIABÉTICAS
Hyperlipidemas associtive with pregnancy in diabetic and with
diabetic women
Lemay Valdés Amador, Bertha R. Rodríguez Anzardo, Antonio Márquez Guillén, Osvaldo Santana
Bacallao, Miriam Robaina Ugartemendía y Jacinto Lang Prieto
153
ANTICONCEPCIÓN POSPARTO EN UN ÁREA DE SALUD URBANA
DE CIUDAD DE LA HABANA
Contraception postpartum in an urban health area of Havana City
Felipe Santana Pérez, Gisel Ovies Carballo y Rubén S. Padrón Durán†
160
137
EFECTOS DEL IMPLANTE NORPLANT SOBRE EL METABOLISMO
DE LOS CARBOHIDRATOS DURANTE 3 AÑOS DE USO
Effects of the Norplant implant on the carbohydrate metabolism
during 3 years of use
Felipe Santana Pérez, Manuel Gómez Alzugaray y Rosa María Real Cancio
168
MONTAJE Y ESTANDARIZACIÓN PARA DETERMINAR
COLESTEROL INMUNE EN SUERO HUMANO
Montaje y estandarización para determinar "colesterol inmune" en
suero humano
Giovanna Pereira Roca, Arturo Reyes Durán, Alina Rodríguez Riverón, Daniel Sánchez Serrano y
Victoria E. Barrios Díaz
174
ESPECIES REACTIVAS DE OXÍGENO EN EL PACIENTE DIABÉTICO
INSULINODEPENDIENTE CON RETINOPATÍA DIABÉTICA
Reactive oxygen species in the insulin-dependent diabetic patient
with diabetic retinopathy
Mercedes Mamposo Solano, Olga Sonia León Fernández, Manuel E. Licea Puig, Marcos Escobar
Fernández, Esperanza Contreras Quintana y Martha Bustillo Vidal
181
SECCIÓN ESPECIAL
EL NIÑO DIABÉTICO MENOR DE 5 AÑOS DE EDAD
The diabetic patient under 5 years old
† Ricardo Güell González
189
ENFOQUE ACTUAL
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. PROBLEMAS NO
RESUELTOS EN LOS DEBATES ACTUALES
Qualitative and quantitative research. Unsolved problems in the
present debates
Jorge Luis Calero
192
138
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):139-42
Editorial
ESTRÉS OXIDATIVO: LA PARADOJA DEL OXÍGENO
Los organismos superiores, como el ser humano, no pueden existir sin el oxígeno; sin
embargo, a su vez éste es peligroso para su existencia, la gran paradoja del oxígeno. Este
peligro del oxígeno es inherente a su estructura; cada átamo de oxígeno tiene un electrón
impar para su órbita externa, lo que le confiere la condición de radical libre y la molécula
de oxígeno tiene 2 electrones impares, o sea, es un birradical libre.
La reducción tetravalente del oxígeno en la mitocondria para producir agua mediante la
cadena de transporte de los electrones es relativamente segura; sin embargo, la reducción
univalente del oxígeno genera intermediarios reactivos ( * ). El ambiente reductivo celular
favores reducciones univalentes del oxígeno no programadas. Así, en un ambiente aeróbico,
se produce el peróxido de hidrógeno, un radical aniónico superoxidado, y el radical
hidroxilo, que es extremadamente reactivo, a los que se consideran responsables de la
toxicidad del oxígeno. Para poder sobrevivir en este medio, los organismos vivos generan
y obtienen del medio, compuestos antioxidantes solubles en agua o en lípidos.1,2 También
sintetizan una serie de enzimas antioxidantes cuya función es interceptar e inactivar
intermediarios reactivos del oxígeno.3,4 A pesar de su extrema importancia, los compuestos
y enzimas antioxidantes no son completamente efectivas para prevenir el daño oxidativo.
Para contrarrestar el daño que aun ocurre, se sintetiza una serie de enzimas removedoras/
reparadoras para proteínas, lípidos y ADN. Finalmente, como los niveles de éstres oxidativo
pueden variar de tiempo en tiempo, los organismos son capaces de adaptarse a esas
fluctuaciones, con la inducción de la síntesis de enzimas antioxidantes y enzimas
removedoras/reparadoras de daño.5,6
SISTEMA ANTIOXIDANTE
Componentes:
• Preventivos: ceruloplasmina, metalotionina, albúmina, transferrina, ferritina,
mioglobina.
*
El término "especies reactivas del oxígeno" se refiere a radicales libres del oxígeno
como el oxígeno singulete y el radical hidroxilo y otros que no son radicales
derivados del oxígeno como el peróxido de hidrógeno y el ácido hipocloroso.
Estos intermediarios reactivos del oxígeno pueden participar en reacciones que
dan origen a radicales libre. Son especies reactivas de importancia biológica:
radicales superóxido, hidroxilo, peroxilo, peróxido de hidrógeno, óxido nítrico,
ácido hipocloroso, peróxidos, peroxinitritos, proteínas heme, oxígeno singulete.
139
• Reparadores: enzimas ADN-reparadoras; metionina-sulfoxidorreductasa.
• Barredoras: enzimas superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, glutatión reductasa,
catalasa, metaloenzimas.
• Moléculas pequeñas: glutatión, bilirrubina, ácido úrico, carotenoides, flavonoides,
vitaminas C, E, B6.
A pesar de lo anteriormente expuesto, este equilibrio no es perfecto y el daño
oxidativo parece ser inevitable. En los últimos años, el estrés oxidativo ha sido implicado
en una gran variedad de procesos degenerativos, enfermedades y síndromes. Algunos de
estos procesos pueden ser exacerbados y quizás iniciados por numerosos prooxidantes
ambientales, medicamentos y alimentos; también hay situaciones que provocan deficiencias
del sistema antioxidante.7 Se han encontrado compuestos en las plantas que refuerzan la
resistencia biológica contra la oxidación, particularmente en frutas y vegetales.8
SÍNDROMES, ENFERMEDADES Y PROCESOS
DEGENERATIVOS QUE SE CONSIDERAN RELACIONADOS
CON EL ESTRÉS OXIDATIVO
• Sistema nervioso central: esquizofrenia, enfermedades de Parkinson y Alzheimer, esclerosis múltiple, distrofia muscular de Duchenne, ataxia-telangiectasia.
• Ojos: cataratas, degeneración macular, retinopatías del diabético y del prematuro.
• Sistema respiratorio: asma, cáncer pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria del
adulto.
• Sistema cardiovascular; aterosclerosis, infarto del miocardio, hipertensión,
miocardiopatía.
• Sistema digestivo: hepatitis, cirrosis hepática, diabetes, pancreatitis, cáncer del colon, colitis.
• Sistema genito-urinario: insuficiencia renal, infertilidad masculina.
• Sistema osteomioarticular: artritis reumatoidea, artritis psoriática, síndrome del hombre rígido.
• Piel: eczema, melanoma, dermatitis de contacto.
• Otros: mutagénesis, caquexia, síndrome de Werner, envejecimiento.
FORMACIÓN DE RADICALES LIBRES Y ESPECIES REACTIVAS
DEL OXÍGENO
• Mayormente por reacciones bioquímicas de oxidación-reducción del metabolismo normal en las que intervienen el oxígeno (catabolismo del triptófano, formación del
colágeno; reducción de los ribonucleótidos).
• Por fagocitosis, como parte de una reacción inflamatoria controlada.
• Ocasionalmente, en respuesta a la exposición de radicaciones ionizantes, luz
ultravioleta, polución ambiental, humo del cigarro, hiperoxia, ozono, ejercicio excesivo, dióxido de nitrógeno, metales pesados, hidrocarburos halogenados.
140
SUSTANCIAS QUE PUEDEN MODIFICAR LOS NIVELES
DE RADICALES LIBRES
• Aumentándolos: halotano, acetaminofeno, adriamicina, menadiona, ozono, clorafenicol,
nitrofurantoína, aminoglucósidos, digitálicos, tetraciclina.
• Disminuyéndolos: vitaminas A, E, C, B6, selenio, captopril.
CAUSAS DE DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ANTIOXIDANTE
• Ingestión baja de antioxidantes dietarios.
• Enfermedades que reducen la absorción de nutrientes antioxidantes (enfermedad de
Crohn).
• Nutrición parenteral normal.
• Diálisis renal.
La aterosclerosis es uno de los procesos más importantes en que está implicado el estrés
oxidativo, pues una de sus consecuencias, la vasculopatía coronaria, cerebral y periférica
es responsable de las principales causas de muerte en muchos países. La aterosclerosis es
un proceso inflamatorio-proliferativo de causa multifactorial: agentes químicos, mecánicos, infecciosos, inmunológicos, etc. El exceso de radicales libres puede iniciar el proceso
aterosclerótico al dañar las paredes de los vasos sanguíneos. A su vez, los lípidos oxidados tienen, entre otros efectos biológicos: 1. quemotaxis monocitaria; 2. estimulacióndiferenciación de monocitos en macrófagos; 3. captación de los lípidos oxidados por los
macrófagos. Todo esto conduce a la formación de células espumosas, agregación
plaquetaria, alteración de la relajación dependiente del endotelio y estimulación de la
secreción del inhibidor-1 del actividor del plasminógeno. Estos efectos en su conjunto,
conducen a la aterosclerosis.
En la patogenia de la diabetes mellitus también están implicados los radicales libres, así
como en la macroangiopatía no diabética; en los enfermos con diabetes la aterosclerosis
tiene, entre otras características ser precoz, acelerada, severa, extensa y afectar a ambos
sexos por igual. En esto influye la dislipoproteinemia secundaria a la hiperglucemia de la
dislipidemia de la diabetes tipo 2. También la glucosilación de las lipoproteinemias produce cambios en las mismas que las hacen más aterogénicas y, además, generan radicales
libres que provocan oxidación de la apoproteína, de los lípidos en el núcleo celular y de
macromoléculas cercanas. Esta glucosilación apoproteica también provoca modificaciones en sus acciones fisiológicas; según la apoproteína glicosilada se modifica la unión de
las LDL, a su receptor celular, la movilización de colesterol por las HDL y el tiempo de
permanencia de las VLDL y los quilomicrones en la circulación.9,10
Durante un tiempo se estuvieron recomendando las macrodosis de vitaminas como suplemento dietético, lo cual no es así en el momento actual.11 Se prefiere su obtención de frutas
y vegetales. Los buenos hábitos alimentarios también son importantes en la prevención y
141
tratamiento del estrés oxidativo; por ejemplo las altas ingestiones de ácido linoleico
pueden estar asociadas a aumento de la susceptibilidad a la oxidación de lipoproteínas
aterogénicas en el hombre, como las LDL y las VLDL.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Marchesi E, Ravieta V, Bognetti P. Maggie E, Covini D, Martignnogi A. Vitamin E supplementation in
essential hypertension. Effects on LDL oxidation and early atherosclerosis.
2. Repack E. Antioxidant in youth with atherosclerotic risk factors. Atherosclerosis 1997;134(1-2):206.
3. Caldu P, Hurtado L, Ramon JM, Gonzalo A, Antolf R, Mingueza S, et al. Inhibition of LDL oxidation
by white and red wine phenolics. Atherosclerosis 1997;134(1-2):201.
4. Delpot R, Ubbink JB, Human JA, Becker PJ, Myburgh DP, Vermaack WJH. Antioxidant vitamins and
coronary disease risk in Sout African males. Clin Chim Acta 1998;278:55-60.
5. Davies KJ. Oxidative stress: the paradox of aerobic life. Biochem Soc Symp 1995;61:1-31.
6. Kume N, Kita T. Endothelial activation in atherogenesis roles of oxidized low density lipoproteins and
lipophosphatidyl-choline. Atherosclerosis 1997;134(1-2):13.
7. Grievink L, Zijltra AG, Ke X, Brunnekreef B. Double-blind intervention trial on modulation of ozone
effects on pulmonary function by antioxidant supplements Am J Epidemiol 1999;149:306-14.
8. Dugas TR, Morel DW Harrison LH. Dietary supplementation with beta-carotene, but not with lycopene,
inhibits endothelial cell-mediated oxidation of lo w-density lipoprotein. Free Rad Biol Med
1999;26:1238-44.
9. Hayaishi-Yoshioka R, Ohtoshi K, Sakamoto K, Gorogawsa SI, Hoshi A, Kajimoto Y, et al. Advanced
carotid atherosclerosis and polymorphism of the NAD/NAPPH Oxidase P22 Phox Gene in type
2 diabetes. Diabetes Abstract Book 2000;49(1):370.
10. Soska V, Lojek A, Hiozhova P, Olsosvky J, Zechmeister A. Atherosclerosis and oxidative stress in
diabetic patients. Atherosclerosis 1997;134(1-2):207.
11. Vostruba M, Vesily K. The antioxidants in medical programme for prevention and treatment of
atherosclerosis. Atherosclerosis 1997;134(1-2):209.
Dr. Luis M. Pérez Pérez
DeCs: ESTRES OXIDATIVO; ESPECIES DE OXIGENO REACTIVO.
142
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):143-52
Trabajos originales
Instituto Nacional de Endocrinología.
Laboratorio de Reproducción Asistencial
CONCENTRACIONES DE LEPTINA Y PROLACTINA
BIOACTIVA E INMUNORREACTIVA DURANTE EL CICLO
MENSTRUAL NORMAL
Lic. Victor M. Cabrera Oliva1
RESUMEN
Se determinaron las concentraciones de leptina durante el ciclo menstrual normal
de un grupo (n=19) de mujeres fértiles y las concentraciones diarias de estradiol,
HL y HFS. Se precisó la actividad inmunológica de la prolactina por
radioinmunoensayo (RIA) y la actividad biológica (BIO), por un bioensayo de
proliferación de las células Nb2 de linfoma de rata. Se establecieron las relaciones
RIA/BIO para la prolactina. Se encontró un aumento de las concentraciones de
prolactina (RIA) coincidente con el pico ovulatorio de HL. Se concluyó que las
concentraciones de prolactina bioactiva (BIO) fueron significativamente
superiores (p < 0,05) durante las fases periovulatoria y lútea. La correlación
RIA/BIO para la prolactina osciló entre 0,8 y 2,8. Las concentraciones de
leptina mostraron una gran variabilidad entre los ciclos, pero aumentaron durante
la fase lútea temprana de ciclo menstrual, aunque no fueron estadísticamente
significativas.
Descriptores DeCS: LEPTINAS; PROLACTINA; CICLO MENSTRUAL;
RADIOINMUNOENSAYO.
Durante los últimos años se ha acumulado una enorme cantidad de información
derivada de los estudios relacionados con
las determinaciones de las hormonas
implicadas en los mecanismos de funcionamiento del ciclo menstrual normal,1 sin
embargo, el descubrimiento de nuevas
1
sustancias con potencialidades reguladoras
sobre el ciclo menstrual, como las leptinas
y las variantes moleculares o isoformas de
FSH y prolactina 2,3 han dado una nueva
proyección a estos estudios. Está perfectamente establecido que la FSH en forma basal
o estimulada por GnRh se presenta en
Licenciado en Bioquímica.
143
diversas formas isoeléctricas con una
distribución que varía a lo largo del ciclo
menstrual.
La leptina (s) es un producto genético
de 16 kDa conocido como factor de
obesidad, que se deriva principalmente de
las células grasas, se relaciona directamente
con el consumo y distribución de la energía
y al parecer está asociada con la homeostasis
del peso corporal.4 Recientemente se ha
demostrado que la expresión del gen de la
obesidad (Ob) y los niveles circulantes de
leptina están modulados in vivo por una
serie de factores que incluyen la insulina,
los glucocorticoides y las citocinas. Se ha
demostrado la producción de leptina en el
tejido placentario, músculo esquelético de
rata, estómago de rata, en las células
epiteliales del tejido mamario humano y en
las células hipofisarias de ratas y ratones.5
De acuerdo con su homología estructural,
la prolactina (Prl) es una citocina y pertenece
a la familia de estos péptidos. Los procesos
biológicos activados por la Prl mediante sus
receptores conducen hacia patrones
específicos de transcripción genética y son
dependientes de las líneas celulares y de
su estadio de desarrollo.
La Prl es una hormona hipofisaria que
influye en varios procesos fisiológicos,
dentro de los cuales se encuentran el
desarrollo de las glándulas mamarias,
iniciación y mantenimiento de la lactancia,
la inmunomodulación, la osmorregulación
y el metabolismo de los lípidos. Se ha
informado que la Prl puede actuar sobre el
tejido adiposo porque los receptores de esta
hormona aumentan durante la diferenciación de los adipocitos y pudieran estar
relacionados tanto con el desarrollo fetal
como con el metabolismo lipídico de los
adipocitos maduros.6 La Prl presenta un
marcado polimorfismo molecular. La
heterogeneidad molecular se ha propuesto
como uno de los posibles mecanismos para
explicar la diversidad de funciones de
algunas hormonas.
El aumento de los niveles circulantes
de Prl se asocia frecuentemente con la
infertilidad, por los trastornos que produce
la hormona sobre el metabolismo y la
biosíntesis de las células del ovario,7,8 sin
embargo, se ha demostrado la existencia de
niveles circulantes elevados de Prl con
función ovárica conservada. 9 Esta
dicotomía significa que la presencia de diversas variantes de pesos moleculares de
la prolactina y/o la variabilidad en su
actividad biológica pudiera ser la causa de
los efectos de la hormona en el ciclo
menstrual. En 1973, Robyn y otros 10
describieron un patrón de secreción bifásico
de Prl durante el ciclo menstrual, con un
pico de secreción a mediados del ciclo y
niveles elevados durante la fase luteal, pero
estos resultados no pudieron ser confirmados.
Algunos autores han encontrado una
elevación de las concentraciones de Prl a
mediados del ciclo. Estudios realizados por
Franchimont y otros (1976)11 establecieron
que existe una tendencia al aumento de las
concentraciones de Prl durante la fase
folicular.
Subramanian y otros12 compararon los
niveles de Prl inmunorreactiva y bioactiva
durante el ciclo menstrual en un grupo de
mujeres con infertilidad de causa no
explicada. Estos autores encontraron un
aumento de la actividad biológica e
inmunológica a mitad del ciclo menstrual
en un grupo de mujeres normales. Cuando
se compararon las concentraciones de Prl a
mitad del ciclo menstrual entre ambos
144
DETERMINACIONES HORMONALES
grupos, sólo encontraron diferencias para
la forma bioactiva de la hormona.
El aumento en la actividad biológica e
inmunológica encontrada a mitad del ciclo
en el grupo de mujeres controles, no se
pudo demostrar para el grupo de mujeres
con infertilidad de causa no explicada. De
acuerdo con el criterio de los autores, las
alteraciones en la dinámica de secreción de
la Prl podrían ser parte de las diferencias
sutiles que aparecen entre los ciclos de
mujeres normales y los de mujeres con
infertilidad de causa no explicada.
Debido a que recientemente han
aparecido publicaciones en las cuales se
ha demostrado que las leptinas están
implicadas en las funciones de la hipófisis
anterior,13 se decide desarrollar la presente
investigación para determinar si existen
cambios cíclicos de las leptinas durante el
ciclo menstrual normal y cómo se
correlacionan las concentraciones de esta
hormona con la actividad biológica e
inmunológica de la Prl.
Determinamos de forma enzimática la
Prl inmunorreactiva, FSH y LH y el E2, por
RIA, mediante un trazador tritiado de
acuerdo con los procedimientos y los
reactivos suministrados por el Programa
de Reactivos Pareados para Investigaciones Clínicas en Reproducción Humana
de la Organización Mundial de la Salud
(WHO/HRP). 14 Analizamos todas las
muestras plasmáticas y los controles de
calidad por duplicado y en forma paralela
para compro-bar la reproducibilidad y la
repetibilidad a concentraciones altas,
medias y bajas según la curva patrón
utilizada.
La sensibilidad y los coeficientes de
variación intra e interensayo para el ELISA
de Prl fueron de 12 mUl/mL, 6,6 y 11,5 %,
respectivamente. Para la LH estos valores
fueron de 0,2 UI/L, 8,2 y 13,6 %. Los valores
de sensibilidad, porcentaje de coeficiente
de variación intraensayo e interensayo para
la FSH fueron de 0,8 UI/L, 7,6 % y 15,4 %,
respectivamente. Para determinar las
concentraciones de E2 por RIA empleamos
un anticuerpo de estradiol-6-CMO-BSA
levantado en conejo, a una dilución final de
1:210 000. La sensibilidad del ensayo fue de
6,4 pg/mL y la repetibilidad y reproducibilidad general del ensayo fue de 8,4 y 12,5 %,
respectivamente.
Precisamos las concentraciones
plasmáticas de leptinas de acuerdo con el
procedimiento descrito 15 y mediante un
juego de reactivos (Linco Research Inc., St
Louis, MO). El límite de sensibilidad fue de
0,5 µg/L y los coeficientes de variación intra
e interensayo para concentraciones de
1,6 y 11,6 µg/L fueron de 2,4 y 4,6 % y de
4,8 y 5,7 %, respectivamente.
MÉTODOS
OBTENCIÓN Y PROCESAMIENTO
DE LAS MUESTRAS PLASMÁTICAS
Para la presente investigación estudiamos los ciclos menstruales de 19 mujeres
sanas, con historia de ciclos ovulatorios y
que participaron en el estudio en forma
voluntaria.
Obtuvimos las muestras diariamente
durante todo el ciclo menstrual. En cada
extracción tomamos 5 mL de sangre por
punción antecubital en tubos heparinizados
los cuales centrifugamos durante 5 min
a 2 000xg y 4 °C y conservamos el plasma
a -20 °C hasta su procesamiento.
145
DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD
BIOLÓGICA DE LA PROLACTINA
DURANTE EL CICLO MENSTRUAL.
BIOENSAYO CON LAS CÉLULAS Nb2
DE LINFOMA DE RATA
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
DE LOS RESULTADOS
Realizamos el análisis estadístico
mediante la prueba de la t de Student y
consideramos estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
La línea celular Nb2 fue originalmente
obtenida por cortesía del Dr. PW Gout
(Vancouver, Canadá). Determinamos la
bioactividad de la Prl en el medio condicionado linfocitario utilizando el ensayo de
actividad proliferativa de la hormona
sobre las células Nb 2, de acuerdo con el
método descrito por Tanaka y otros 16 con
ligeras modificaciones. Mantuvimos las
células a 37 °C en medio Fischer que
contenía 10 % de suero fetal bovino (sfb)
y 10 % de suero de caballo (hs) como
fuentes de lactógeno, 10-4 M de 2-mercaptoetanol, 50 UI/mL de penicilina y 50 µg/mL
de estreptomicina.
Detuvimos las células en la fase G21
temprana del ciclo celular por preincubación
durante 24 h en el medio anteriormente
descrito, pero con sfb al 1 %. Bajo estas
condiciones estimulamos las células por
adición de las muestras en estudio o por
adición de concentraciones crecientes de
Prl humana purificada (NIDDK hPRL-2).
Determinamos la actividad de Prl en
fracciones alícuotas del medio condicionado
(50 µL), en forma directa o diluidas, para
determinar la existencia de paralelismo por
comparación contra la curva patrón
utilizada. Desarrollamos los cultivos y la
determinación de la capacidad proliferativa
según los procedimientos descritos
anteriormente.17 Las variaciones inter e
intraensayo del bioensayo de las células
Nb2 fueron de 3,4 y 6,2 %, respectivamente.
El rango dinámico del bioensayo fue desde
3,9 hasta 500 pg/mL y la sensibilidad, de
1,9 pg/mL.
RESULTADOS
Determinamos las concentraciones de
FSH, LH y E2 a través de los ciclos menstruales estudiados para determinar si éstos
se correspondían con los perfiles característicos para ciclos menstruales normales.
Las concentraciones de todas las hormonas
estudiadas oscilaron dentro de los rangos
esperados (fig.1) y estuvieron de acuerdo
con las variaciones biológicas individuales
esperadas. El patrón de secreción de Prl
biológicamente activa (fig.2) se caracterizó
por un aumento a partir de la fase folicular
tardía del ciclo menstrual que alcanzó los
valores máximos durante la fase periovulatoria, una disminución durante los
primeros días de la fase luteal y un nuevo
aumento a finales de esa fase para alcanzar
valores similares a los observados durante
el inicio de la fase folicular.
Las concentraciones de Prl inmunológicamente activa (RIA) se muestran en la
figura 3.
Los valores máximos aparecieron
durante la fase periovulatoria del ciclo
menstrual, lo que coincidió con el pico
ovulatorio de la LH (LH=0). De acuerdo
con las relaciones entre las concentraciones de la Prl bioactiva (BIO) e
inmunorreactiva (RIA) (fig.4), durante la
fase folicular temprana la relación entre las
actividades biológicas e inmunológicas fue
de aproximadamente 1 y luego se
observaron 2 zonas con relación Bio/
Inmuno igual o superior a 2, las cuales
146
quedaron separadas por un valle a lo largo
de la fase periovulatoria.
En la figura 5 se muestran los valores
de actividad biológica e inmunológica
distribuidas en las diferentes fases del ciclo
menstrual.
Durante la fase folicular, las concentraciones de Prl-BIO y Prl-RIA oscilaron entre
3 y 14 ng/mL, pero las diferencias entre
ambas actividades no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre
ellas, sin embargo, las concentraciones
FIG. 1. Determinación de las
concentraciones de estradioil
(E2), LH y FSH durante el ciclo
menstrual en un grupo de
mujeres normales fértiles. Las
concentraciones de E2 se
expresan en nmol/L, y las de LH
y FSH en UI/L. Se analizaron
19 ciclos menstruales normales.
FIG. 2. Determinación de las
concentraciones de prolactina
bioactiva (Pri-Bio) durante el
ciclo menstrual normal. Las concentraciones se expresan en
ng/mL. Se analizaron 19 ciclos
menstruales normales.
147
FIG. 3. Determinación de las
concentraciones de prolactina
inmunorreactiva (Prl-RIA)
durante el ciclo menstrual
normal. Las concentraciones
se expresan en ng/mL. Se analizaron 19 ciclos menstruales
normales de mujeres con
historia de fertilidad probada.
FIG.4. Relación entre las
actividades biológica (BIO) e
inmunológica (RIA) de la
prolactina durante el ciclo
menstrual normal. Los valores
se expresan en unidades relativas y se analizaron 19 ciclos
normales de mujeres con
historia de fertilidad probada.
148
de Prl-BIO fueron siempre superiores.
Durante las fases periovulatoria y
folicular, las concentraciones de Prl-BIO
fueron significativamente superiores
(p < 0,05) a la Prl-RIA. Las concentraciones de Prl-RIA durante las 3 fases
del ciclo menstrual fueron muy similares.
Las concentraciones de leptina mostraron
un comportamiento variable a lo largo de
los ciclos menstruales, pero de acuerdo
con el perfil observado, las concentraciones aumentan a partir de la fase
folicular temprana y disminuyen en los
días cercanos a la fase periovulatoria
(fig.6). A partir del día LH=5 del ciclo
menstrual, se produjo un aumento de las
concentraciones de leptinas, las cuales
disminuyen a finales de la fase lútea hasta
alcanzar concentraciones similares a las
observadas durante la fase folicular
temprana.
FIG. 5. Determinación de las concentraciones de
prolactina bioactiva (BIO) e inmunorreactiva (RIA) en
diferentes fases del ciclo menstrual normal. Las
concentraciones se expresan en ng/mL. Se analizaron 19
ciclos menstruales normales correspondientes a mujeres
con historia de fertilidad probada.
* p<0,05 es el valor de significación para las diferencias
estadísticas.
FIG. 6. Determinación de las
concentraciones plasmáticas
de leptina durante el ciclo
menstrual. Las concentraciones se expresan en ng/mL.
Se analizaron 19 ciclos menstruales normales. Las concentraciones de leptina se
determinaron por RIA.
149
DISCUSIÓN
metabólicos secundarios. Los efectos más
significativos de la producción disminuida
de la síntesis de Prl, parecen estar
relacionados, en un mayor nivel, con
defectos en la regulación de la respuesta
inmune y con el funcionamiento de
determinadas líneas celulares del sistema
inmune.18-20.
La presencia de hiperprolactinemia en
mujeres con función ovárica conservada
demuestra la importancia que tiene la
existencia de especies moleculares con
actividad biológica variable, sobre el
funcionamiento y desarrollo de los folículos
ováricos. De acuerdo con los resultados
encontrados, la producción de Prl durante
el ciclo menstrual sigue un patrón de
secreción muy parecido al de la FSH, pero
con diferentes perfiles de actividad
biológica e inmunológica. No se conoce
actualmente cuáles son las relaciones entre
los patrones de actividad biológica de la
FSH y la Prl, pero sí se ha demostrado que
durante el ciclo menstrual normal aparecen
diferentes formas de FSH que cambian su
carácter ácido-base según las fases del ciclo
menstrual.
Las leptinas, como hormonas
reguladoras del metabolismo energético y
lipídico, podrían tener un efecto general
regulatorio sobre el comportamiento del
ciclo menstrual, sin embargo, será
necesario analizar un mayor número de
muestras para determinar si las variaciones
encontradas no son producidas por
factores de tipo metodológico. En estudios
posteriores será posible determinar si
algunas funciones que se le atribuyen a la
Prl y que están relacionadas con los sitios
reguladores del hambre y satisfacción, no
son funciones inherentes propiamente a
las leptinas.
El ciclo menstrual es una secuencia de
procesos bioquímicos y fisiológicos cuya
finalidad es producir un óvulo capaz de ser
fecundado por un espermatozoide. En la
regulación del ciclo menstrual intervienen
factores hipotalámicos, hipofisarios y
ováricos, principalmente. La síntesis inusual
de hormonas, factores liberadores e
inhibidores y efectores inmunológicos
solubles pueden tener un efecto negativo
y producir ciclos menstruales anovulatorios.
Los mismos factores son capaces de
producir cuerpos lúteos insuficientes e
incapaces de mantener una producción
sostenida de progesterona necesaria para
mantener el óvulo fertilizado en los primeros
estadios de la implantación. Estos ciclos
menstruales son frecuentes en mujeres
abortadoras habituales.
La Prl es la hormona que más efectos
tiene sobre el ciclo menstrual. La mayor
cantidad de estudios relacionados con los
efectos de la Prl sobre el ciclo menstrual,
han estado relacionados con la producción
exagerada de la hormona. Mientras que se
conoce muy poco sobre los efectos de la
producción de Prl en concentraciones
consideradas como fisiológicamente bajas.
La producción elevada de Prl puede estar
motivada por la presencia de microadenomas hipofisarios, hipotiroidismo, medicamentos que estimulan la síntesis y liberación
de Prl, determinadas situaciones fisiológicas
normales o patológicas o causas asociadas
a la presencia de hiperprolactinemia
funcional de origen desconocido. La
hiperprolactinemia o presencia de niveles
elevados de Prl producen anovulación y
trastornos menstruales, galactorrea con
amenorrea o sin ella, y otros trastornos
150
SUMMARY
The concentrations of leptins during the normal menstrual cycle of a group
(n=19) of fertile women and the daily concentrations of estradiol, HL and
HFS were determined. The immunological activity of prolactin was
determined by radioimmunoassay (RIA), whereas the biological activity
(BIO) was determined by a proliferation bioassay of Nb2 cells from rat
lymphoma. The RIA/BIO relations for prolactin were established. It was
found an increase of the concentrations of prolactin (RIA) coinciding with
the HL ovulatory peak. It was concluded that the concentrations of
bioactive prolactin (BIO) were significantly higher (p<0.05) during the
periovulatory and luteal phases. The RIA/BIO correlation for prolactine
oscillated between 0.8 and 2.8. The concentrations of leptine showed a
great variability between cycles, but they increased during the early luteal
phase of the menstrual cycle, although they were not statistically significant.
Subject headings: LEPTINS; PROLACTIN; MENSTRUAL CYCLE;
RADIOIMMUNOASSAY.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bohnet HG, McNeilly AS. Prolactin: assessment of its role in the human female. Horm Metab Res
1979;11:533-46.
2. Timossi CM, Barrios-de-Tomassi J, González Suárez R, Arranz MC, V Padmanabhan, Con PM, UlloaAgurre A. Differential effects of the charge variants of human follicle stimulating hormone. J Endocrinol
2000;165:193-205.
3. Sinha YN. Structural variants of prolactin: occurrence and physiological significance. Endocr Rev
1995;16:354-69.
4. Gualillo O, Lago F, García M, Méndez C, Señaris R, Casanueva FF, et al. Prolactin stimulates leptins
secretion by rat white adipose tissue. Endocrinology 1999;140:5149-53.
5. Jin L, Zhang S, Burguera BG, Couce ME, Osamura KY, Kulig E, et al. leptin receptor expression in rat
and mouse pituitary cells. Endocrinology 2000;141:333-9.
6. McAveney MK, Gimble JM, Yu Lee LY. Prolactin receptor expression during adipocytes differentiation
of bone marrow stroma. Endocrinology 1996;137:5723-6.
7. Larsen JL, Bhanu A, Odell WD. Prolactin inhibition of pregnant mare´s serum stimulated follicile
development in the rat ovary. Endocrine Res 1990;16:449-59.
8. Cutie ER, Andino NV. Prolactin inhibits the steroidogenesis in midfollicular phase human granulosa
cells cultures in a chemically defined medium. Fertil Steril 1985;49:7-7.
9. Larrea F, Méndez I, Escorza A, Veayra F, Cariño C, Cravioto MC. Prolactin size variants during
pregnancy in women with ovulatory hyperprolactinemia: characterization by isoeletric focusing and
lectin-affinity chromatography. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;44:91-100.
10. Robyn CP, Delvaye J, Nakin M, Vekemans H, Bodawi FR, Peréz-López M, et al. Prolactin and human
reproduction. En: Pasteels JL, Robyn C, eds. Human prolactin. Amsterdam: Excerpta Médica, 1973:16788. (International Congrees. Series, 138).
11. Francimont PG, Donrey JJ, Legros A, Reuter Y, Vrinats-Gevaert JR, Van Cauwenberger PR van, et al.
Dosage de la prolactine dans les conditions normales et pathologiques. Ann Endocrinol 1976;37:127-36.
12. Subramanian MG, Kowalczyk CL, Leach RE, Lowson DM, Blacker CM, Ginsburg KA, et al. Midcycle
increase of prolactin seen in normal women is absent in subjects with unexplained infertility. Fertil
Steril 1997;67:644-7.
13. Yu WH. Kimura M, Walczewska A, Kananth S, SM McCann. Role of leptin in hypothalamic-Pituitary
function. Proc Nat Acad Sci USA 1997;94:1023-8.
14. Matched Reagent Program for Research in Human Reproduction. RIA for Estradiol, Geneve: WHO-HRP,
1998:44-8.
151
15. Pinilla L, Seoane LM, González L, Carro E, Aguilar E, Casanueva FF, et al. Regulation of serum Leptin
levels by gonadal function in rats. Eur J Endocrinol 1999;140:468-73.
16. Tanaka T, Shiu RPC, Gout OPW, Beer C, Noble RL, HG Friesen. A new sensitive and specific bioassay
for lactogenic hormone measurement of prolactin ang growth hormone in human serum. J Clin
Endocrinol Metab 1980;51:1058-63.
17. Larrea F, Castillo-Martínez A, Cabrera OV, Alcocer-Varela J, Queipo G, Cariño C, et al. A bioactive
60-kilodalton prolactin species is preferently secreted in cultures of mitogen-stimulated and nonstimulated
peripheral blood mononuclear cells from subjects with systemic lupus erithematosus. J Clin Endocrinol
Metab 1997;82:3664-9.
18. Berczi I. The immunology of prolactin. Semin Reprod Endocrinol 1992;10:196-219.
19. Gala RR. Prolactin ang growth hormone in the regulation of the immune system. PSEBM 1991;198:513-27.
20. Matera L. Prolactin and the immune network. Adv neuroimmunol 1991;1:158-72.
Recibido: 4 de octubre de 2000. Aprobado: 8 de noviembre de 2000.
Lic. Víctor M. Cabrera Oliva. Instituto Nacional de Endocrinología, Laboratorio de Reproducción Asistencial.
Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
152
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):153-9
Servicio Central de Diabetes y Embarazo
Hospital Docente Ginecoobstétrico "Ramón González Coro"
Instituto Nacional de Endocrinología
HIPERLIPIDEMIAS ASOCIADAS AL EMBARAZO EN DIABÉTICAS
Y NO DIABÉTICAS
Dr. Lemay Valdés Amador, 1 Bertha R. Rodríguez Anzardo,2 Antonio Márquez Guillén,3
Dr. Osvaldo Santana Bacallao,4 Dra. Miriam Robaina Ugartemendía5 y Dr. Jacinto Lang
Prieto6
RESUMEN
Se estudiaron los resultados en cuanto a niveles de colesterol HDL-colesterol
y triglicéridos en 55 gestantes no diabéticas en el tercer trimestre del
embarazo y se realizaron las mismas determinaciones en 63 gestantes con
diabetes mellitus, 64 con diabetes mellitus insulinodependientes y 37 con
diabetes mellitus no insulinodependientes, en los diferentes trimestres de la
gestación. Se detectaron que tanto las diabéticas como las no diabéticas
presentaban una fuerte tendencia a la hipertrigliceridemia durante el
embarazo, la cual se hizo más frecuente a medida que progresaba la gestación.
La única excepción ocurrió en las gestantes que padecían de "nefropatía
diabética" en las cuales se comprobó que la dislipidemia más frecuente fue la
tipo IIb de Friedrickson. En las dislipidemias detectadas, no se pudo reconocer
influencias en relación con la edad, paridad, peso ganado durante la gestación,
y sí con el grado de control metabólico durante el embarazo. Se concluyó
que el patrón lipídico de la embarazada diabética bajo un estricto control de
la enfermedad se comporta como el reportado para el embarazo y no como
el de la enfermedad de base, muy probablemente debido al influjo hormonal
de la gestación.
Descriptores DeCS: EMBARAZO;
complicaciones; HIPERLIPIDEMIA.
Es conocido que durante el embarazo
existe un incremento en la circulación de
los lípidos. Aunque el colesterol y otras
1
2
3
4
5
6
Especialista
Especialista
Especialista
Especialista
Especialista
Especialista
de
de
de
de
de
de
EMBARAZO EN DIABETES/
sustancias lipídicas han sido el centro de
considerable interés, relativamente pocos
informes han tratado el estudio consecutivo
II Grado en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ciencias Médicas.
II Grado en Nutrición.
II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas.
II Grado en Ginecología y Obstetricia.
I Grado en Laboratorio Clínico.
II Grado en Endocrinología.
153
de los lípidos durante el embarazo. Sin
embargo, los factores responsables de estos
cambios no están bien definidos y
recientemente, se ha concentrado una gran
atención tanto en la regulación endocrina
del metabolismo de las grasas, como en los
cambios hormonales que ocurren durante
la gestación. Algunos autores plantean que
no existe una acción hiperlipemiante
conocida para las hormonas cuya secreción
está aumentada en el embarazo y que
proceden de los ovarios y la placenta con
los estrógenos y la progesterona.1
Con respecto a la diabetes, es sabido
también que la captación de la glucosa por
el tejido adiposo está disminuida, y este
hecho afecta la síntesis y la esterificación
de los ácidos grasos libres. Existe además,
un aumento de la lipolisis y exceso de flujo
de los ácidos grasos libres a la sangre, que
es resultados no sólo de la disminución de
la captación de glucosa, sino también, del
efecto antilipolítico de la insulina. 2 Son
pocas las investigaciones, tanto internacionales como nacionales con respecto
a la movilización de los lípidos en gestantes
diabéticas y muchos más excepcionales en
diabéticas gestacionales.
Es por ello que nos propusimos realizar
una investigación que pudiera dar
respuesta a la siguiente incógnita ¿Cuál es
la frecuencia y el tipo de trastorno lipídico
que desarrollan las diabéticas embarazadas
en diferentes estadios de la enfermedad y
qué diferencias puede haber con las
embarazadas no diabéticas, así como la
repercusión del control metabólico?
pregestacionales (64 tenían diabetes
mellitus insulinodependiente y 37, diabetes mellitus no insulinodependiente)
y 63, diabetes mellitus gestacional en el
curso del embarazo. El grupo control
resultaron 55 gestantes con una PTG
patológica o no en el tercer trimestre de
la gestación.
A todas se les realizó un estudio
lipídico que incluia colesterol total, triglicéridos y HDL-colesterol (lipoproteínas de alta densidad). Los valores
de normalidad se obtuvieron de los
trabajos de Quesada y otros.3,4
Los perfiles glicémicos en las diabéticas se realizaron cada 7-10 d y consistían
en 4 determinaciones, 1 en ayunas y
3 posprandiales de 2 h.
DEFINICIONES EMPLEADAS
a) Diabetes gestacional (DMG): cuando
la gestante presenta una prueba de
tolerancia oral a la glucosa patológica
durante el embarazo, para lo cual se
siguen los criterios de la OMS aceptados
por la ALAD.5-7
b) Diabetes mellitus insulinodependiente
(DMID): si las pacientes dependen del
uso de la insulina para sobrevivir. Esta
condición se considera presente cuando
los síntomas clásicos de la diabetes
están asociados a un incremento
considerable de la concentración de
glucosa y de cuerpos cetónicos en
sangre y orina.7
c) Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID): los casos
que reúnen el criterio de glucemia
elevada, pero que para su control no
necesitan insulina sino hipoglicemiantes orales.7
MÉTODOS
Estudiamos prospectivamente 164 pacientes de las cuales 101 eran diabéticas
154
TRATAMIENTO EMPLEADO
en dicho período 30 (54,5 %) no
presentaban trastornos lipídicos. En
21 (38,2 %) se apreció una hiperlipidemia
tipo IV de Friedrickson, en 3 (5,5 %) la
dislipidemia era tipo II b y sólo 1 (1,8 %)
presentaba un trastorno tipo IIa.
En las pacientes con DMNID y DMG
se intentó inicialmente obtener el control
metabólico con dieta calculada, tomando
previamente la talla y el peso materno.
Cuando no se obtuvieron glucemias
preprandiales de 90 mg/dL (5,0 mmol) y
posprandiales de 2 h inferiores a 114 mg/dL
(6,3 mmol), se impuso tratamiento con
insulina simple altamente purificada y
fraccionada en 3 ó 4 dosis, según el método
descrito en nuestro país por los profesores
Valdés Amador y Márquez Guillén.
[Valdés Amador L, Márquez Guillén A.
Diabetes y embarazo. Estudio y análisis
de 401 gestantes. Trabajo de Terminación
de Residencia en Ginecoobstetricia.
Hospital Ginecoobstétrico Docente
"Ramón González Coro", Ciudad de La
Habana. 1979 y Valdés Amador L, Márquez
Guillén, A. Estudio comparativo de
diabéticas gestacionales clasificadas
mediante diferentes criterios y procedimientos diagnósticos. Trabajo de
Terminación de Residencia en Ginecoobstetricia. Hospital Ginecoobstétrico
Docente "Ramón González Coro", Ciudad
de La Habana, 1989.]
Para la obtención de resultados se
utilizaron las pruebas de chi cuadrado, chi
cuadrado corregido por continuidad y las
de la probabilidad exacta de Fisher para las
pruebas de independencia de las variables.
El nivel de significación estadística se fijó
como α = 0,05.
FIG. 1. Trastornos lipídicos en gestantes no diabéticas (tercer
trimestre).
En la figura 2 analizamos el tipo de
trastorno lipídico en la DMG y su relación
con el trimestre de la gestación, se puede
observar que mientras en el primer trimestre
16 de las 27 pacientes estudiadas (59,3 %)
permanecían normales, esta frecuencia fue
descendiendo a medida que progresaba el
embarazo y en el tercer trimestre
permanecieron sin alteraciones lipídicas sólo
16 (29,6 %). La alteración lipídica que
predominó significativamente en ellas fue
el tipo IV de Fiedrickson. En la figura 3 se
analizan las dislipidemias de las DMID y su
relación con el trimestre del embarazo. En el
primer trimestre no exhibían trastornos
lipídicos, a pesar de la enfermedad
metabólica de base, 28/45 (62,3 %), lo cual
en el segundo trimestre descendió a 18/52
(34,6 %) y en el tercer trimestre sólo
permanecieron normales 19/56 (32,1 %). El
trastorno lipídico más frecuentemente
detectado fue la hipertrigliceridemia con
15/45 (33,3 %) en el primer trimestre, 20/52
(38,5 %) en el segundo y 27/56 (48,2 %) en
el tercero.
RESULTADOS
En la figura 1 exponemos los resultados
en el tercer trimestre de las gestantes con
una PTGo no patológica. Detectamos que
155
FIG. 2. Trastornos lipídicos en
diabéticas gestacionales, en
cada trimestre del embarazo.
FIG. 3. Trastornos lipídicos en
diabéticas insulinodependientes
en cada trimestre del embarazo.
156
FIG.4. Trastornos lipídicos en
diabéticas no insulinodependientes, en cada trimestre del
embarazo.
En la figura 4 se analiza la variedad y
frecuencia del trastorno lipídico en las pacientes diabéticas tipo II (DMNID), se
pudo apreciar que 15/25 (60,0 %) de ellas
no presentaban trastorno al inicio de la
gestación, lo cual fue progresivamente
descendiendo y en el segundo trimestre
sólo se mantenían sin ningún trastorno
lipídico 20/43 (46,5 %) y ya en el tercer
trimestre permanecían normales sólo
11/37 (29,7 %).
En la figura 5 se analizan los trastornos
lipídicos en el tercer trimestre de los
controles no diabéticos, y de las diabéticas.
Mientras los controles 30/55 (54,5 %)
permanecían sin trastorno lipídico a este
nivel de la gestación esto sólo ocurrió
en 16/54 (29,5 %) de la DMG 18/56 (32,1 %)
de las DMID y en 11/37 (29,7 %) de las
DMNID; pero estas diferencias no resul-
taron estadísticamente significativas. La
dislipidemia más frecuente en todos los
grupos resultó ser la hipertrigliceridemia
(hiperlipidemia tipo IV de Friedrickson).
En la figura 6 analizamos las dislipidemias en gestantes clasificadas clase F de
Priscilla White por haberles diagnosticado
una "nefropatía diabética" y comparamos
los resultados con el del resto de las
diabéticas pregestacionales de la serie, se
pudo apreciar una significativa tendencia a
la hiperlipoproteinemia tipo IIb. Existió
relación entre el trastorno lipídico detectado
y el grado de control metabólico obtenido a
lo largo del embarazo, y se observa que
104/164 (63,4 %) de las diabéticas presentaban un óptimo control metabólico con una
glucemia promedio inferior a 100 mg/dL
(5,6 mmol), que 42/120 (40,4 %) de las embarazadas de este grupo permanecían sin
157
FIG. 5. Trastornos lipídicos del tercer trimestre en gestantes controles (no diabéticas) y las diabéticas.
trastornos lipídicos, lo cual arroja diferencia
significativa con el grupo de 60 diabéticas
cuya glucemia promedio fue de 100 mg o
mayor (> 5,6 mmol), y que en este grupo
sólo permanecieron sin dislipidemia 17/60
(28,3 %).
En conclusión, el perfil lipídico de la
embarazada diabética bajo un estricto
control metabólico se comporta como el
reportado para el embarazo y no como el de
la enfermedad de base, muy probablemente
por el influjo de la gestación.
FIG. 6. Trastornos lipídicos en gestantes con lesión
glomerular o sin ella.
158
SUMMARY
The levels of cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides were studied in
55 non-diabetic pregnant women in the third trimester of pregnancy. The same
determinations were obtained among 63 pregnant women with diabetes mellitus,
64 insulin-dependent diabetic expectants and 37 non-insulin dependent diabetic
expectants in the different trimesters of gestation. It was observed that both,
the diabetics and non-diabetics showed a strong trend toward hypertriglyceridemia
during pregnancy and that it was more frequent as the time of pregnancy was
longer, excepting those expectants who suffered from “diabetic nephropathy”,
among whom Friedrickson’s type IIb dyslipidaemia was the most frequent. In
the detected dyslipidaemias it was not possible to recognize influences in relation
to age, parity or weight gained during pregnancy, but it was observed that the
degree of metabolic control during pregnancy did influence on dyslipidaemia. It
was concluded that the lipidic pattern of the diabetic pregnant women under a
strict control of the disease behaved as the one reported for pregnancy and not
as that of the base disease, probably due to the hormonal influence of gestation.
Subject headings: PREGNANCY; PREGNANCY IN DIABETES/complications;
HYPERLIPIDAEMIA.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Svenberg, A. Plasma lipids fraction including individual phospholipids at various stages of pregnancy.
Acta Med Scand 1965;178:615-22.
2. Amaro Méndez S. Causas, diagnóstico y tratamiento de las hiperlipidemias. En: Hiperliproteinemias y
diabetes mellitus. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1981:126.
3. Quesada Delgado X. Obesidad sobre valores de HDL-C. Rev Cubana Med 1982;21:56-61.
4. Quesada Delgado X, González R, Milanés T. Trastornos del metabolismo de los lípidos en los estados
inciales de la diabetes mellitus. Prevalencia de hiperlipidemias en una población con factores de riesgo
de diabetes mellitus. Rev Cubana Med 1983;22:316-29.
5. ALAD: Normas de atención a la diabética embarazada aprobadas en Mendoza, 1994 y modificadas en
Cancún, 1997.
6. CLAP: Normas de Asistencia de la Embarazada Diabética. No. 1276. Mayo 1993.
7. WHO. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Geneva:
WHO/NCD/99.2;1999:12-7.
Recibido: 26 de septiembre de 2000. Aprobado: 22 de noviembre de 2000.
Dr. Lemay Vadés Amador. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La
Habana, Cuba. CP 10400.
159
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):160-7
Instituto Nacional de Endocrinología
Departamento de Salud Reproductiva
ANTICONCEPCIÓN POSPARTO EN UN ÁREA DE SALUD
URBANA DE CIUDAD DE LA HABANA
Dr. Felipe Santana Pérez,1 Dra. Gisel Ovies Carballo2 y Dr. Rubén S. Padrón Durán3
RESUMEN
Se estudiaron 872 mujeres residentes en el municipio Plaza de la Revolución
de Ciudad de La Habana, que se encontraban de 1 a 12 meses posteriores a
un parto; para determinar la frecuencia de uso de los anticonceptivos en el
período posparto, factores asociados a su uso, grado y fuente de orientación.
Hubo 662 mujeres (75,9 %) que utilizaron algún método y 210 (24,1 %) que
no lo hicieron. En general, el método más utilizado fue el condón (30,8 %),
seguido de los DIU (29,3 %) y el método lactancia amenorrea [MELA]
(16,0 %). Una vez terminada esta los DIU se usaron con mayor frecuencia
(55,9 %). El 81,7 % de las mujeres con 35 años o más emplearon métodos
de planificación familiar, así como el 78,9 % de las que tenían una unión
estable. En relación con la escolaridad, las universitarias fueron en su mayoría
usuarias de uno de estos métodos (80,1 %), al igual que las que tenían un
vínculo laboral (78,5 %). Aquellas que parieron por segunda ocasión
mostraron mayor frecuencia de uso de los métodos de regulación de la
fertilidad (82,5 %). Sólo el 28,5 % de la muestra recibió información sobre
anticoncepción en el posparto y de este, el 83,6 % fue por parte del
personal médico. Concluimos que los métodos de mayor uso correspondieron
a los no hormonales. La mayor edad, estabilidad de la pareja, el mayor nivel
educacional, la multiparidad, así como el hecho de tener vínculo laboral,
ejercen una influencia positiva sobre la decisión de usar anticonceptivos y,
en general, existe poco nivel de información en materia de anticoncepción
posparto.
Descriptores DeCS: DISPOSTIVOS ANTICONCEPTIVOS; AGENTES
ANTICONCEPTIVOS; PUERPERIO.
La planificación familiar es uno de los
elementos clave en la atención de calidad
durante el posparto, según informe de
1
2
3
expertos internacionales en atención de
salud que se reunieron en Bellagio, Italia.1
Se ha demostrado que los intervalos cortos
Especialista de II Grado en Endocrinología. Maestro en Ciencias en Salud Reproductiva.
Investigador Auxiliar. Jefe del Departamento de Salud Reproductiva.
Especialista de I Grado en Endocrinología.
Especialista de II Grado en Endocrinología. Doctor en Ciencias Médicas. Investigador.
160
entre los embarazos aumenta el riesgo de
morbilidad y de mortalidad para la madre y
su hijo. Existen estudios que señalan que
habría un 10 % menos de muerte maternas
y 500 000 menos de muerte en niños durante el primer año de vida si se asegurara que
todos los embarazos tuvieran intervalos
mínimos de 2 años.2 De ahí la necesidad de
dar mayor prioridad al desarrollo de los
servicios de planificación familiar en el
posparto e integrarlos a los servicios de
salud existentes para lograr una mayor
atención a la salud reproductiva después
del embarazo.
Con esta investigación nos propusimos determinar la frecuencia de uso de los
distintos métodos anticonceptivos en el
posparto, su relación con la lactancia
materna y una vez terminada esta, los
factores asociados al uso de los
anticonceptivos en este período, así como
determinar grado y fuente de orientación
sobre planificación familiar en el posparto
en un municipio urbano del país.
nunca lo hizo, lo cual permitió analizar las
distintas variables seleccionadas, obtener
las frecuencias absolutas y realizar pruebas
de asociación. Aplicamos un análisis de
regresión logística con "no uso de métodos
en el posparto" como variable dependiente.
En todos los análisis consideramos un nivel
de significación estadística de 0,05.
Definimos lactancia materna como el
suministro de leche de origen materno
mediante la succión del pezón por el niño
y período posparto, el tiempo transcurrido desde el nacimiento y los 12 meses
siguientes, aunque las encuestamos a
partir del mes. El probable sesgo de
olvido al compararse las respuestas de
las mujeres reclutadas con un mes de
posparto con las de 12 meses, lo consideramos minimizado por tratarse de
períodos cortos y de situaciones importantes en la vida de la mujer.
MÉTODOS
Del total de la muestra, 662 mujeres
(75,9 %) utilizaron algún método anticonceptivo en el posparto y 210 (24,1 %) no
hicieron uso de ellos. En la tabla 1, se aprecia
que a medida que aumentaba la edad se
elevaba la frecuencia de uso de anticonceptivos, con un máximo de 81,7 % en las
que ya tenían 35 años o más. En cuanto al
estado conyugal, las casadas o unidas
mostraron un mayor uso de métodos
anticonceptivos (78,9 %), mientras que más
de la mitad (56,8 %) de las solteras nunca
utilizó un método de planificación familiar.
Las mujeres que tenían mayor índice de
instrucción utilizaban más los anticonceptivos; el mayor porcentaje de las que nunca
los usaron se encontró en las que sólo
tenían nivel primario (57,1 %). Según la
paridad, el 71,6 % de las primíparas eran
RESULTADOS
Entrevistamos 872 mujeres residentes
en el municipio Plaza de La Revolución de
Ciudad de La Habana, con el antecedente
de tener un parto 1 a 12 meses antes. La
muestra estudiada constituyó el 86,2 % del
total de parturientas del municipio en el
momento de realizar el estudio. Les
aplicamos un cuestionario que exploró:
edad de la madre, paridad, estado conyugal,
ocupación, grado de escolaridad, ingreso
económico, frecuencia de uso de los
métodos anticonceptivos en el posparto y
su relación con la lactancia y paridad, así
como grado y fuente de orientación sobre
anticoncepción en este período. Conformamos 2 grupos de mujeres, uno que utilizó
algún método anticonceptivo y otro que
161
parto; los más utilizados fueron el condón,
(30,8 %), los DIU (29,3 %) y la lactancia
materna (16,0 %). El momento de inicio del
uso de los anticonceptivos durante la
lactancia fue en la mayoría de los casos
durante los 2 primeros trimestres (282 y
115, respectivamente); solo hubo 34 mujeres
que lo iniciaron en el tercer trimestre y hubo
un alza ligero (96 casos) en el cuarto.
Cuando lo analizamos según el método
anticonceptivo elegido, resultó que la
lactancia materna (37,6 %); la esterilización
femenina (26,2 %), el condón (16,0 %) y los
DIU (14,2 %) fueron los que mayormente
se comenzaron a utilizar en el primer
trimestre. En el segundo, tercer y cuarto
trimestres, el comportamiento fue similar,
usuarias de un método anticonceptivo; de
las que tenían 2 hijos, el 82,5 % y con 3 o
más, el 79,6 %. En cuanto a la situación
laboral, usaron algún método para regular
su fecundidad el 78,5 % de las que tenían
algún vínculo laboral y el 71,0 % de las que
no se encontraban trabajando. Elaboramos
un modelo multifactorial con estas variables
e identificamos 5 factores estadísticamente
significativos como predictores para el "no
uso" de algún método anticonceptivo
durante el período posparto: el estado
conyugal soltera o divorciada/separada/
viuda, escolaridad primaria o secundaria y
la paridad de sólo un hijo.
Según la frecuencia de uso de métodos
anticonceptivos durante el período pos-
TABLA 1. Características generales de las mujeres según usaron o no algún método anticonceptivo durante el período
posparto
Características
Usó/ usuaria
actual
[n=662]
No.
(%)
Nunca usó
[n=210]
No.
(%)
Razón de
posibilidades δ
Valor p
(I C del 95 %)
Edad de la madre
(años)*
< 20
20-24
25-29
30-34
35 o +
11
98
221
243
89
(50,0)
(72,6)
(74,9)
(78,1)
(81,7)
11
37
74
68
20
(50,0)
(27,4)
(25,1)
(21,9)
(18,3)
0,45
0,95
0,72
0,60
-
1,53 (0,50-4,64)
0,98 (0,48-1,99)
1,12 (0,61-2,05)
1,17 (0,65-2,09)
1,00
Estado conyugal*
Casada o unida
Soltera
Divorciada/separada /viuda
622
19
21
(78,9)
(43,2)
(52,5)
166
25
19
(21,1)
(56,8)
(47,5)
<0,001
0,001
1,00
4,33(2,27-8,26)
3,02(1,56-5,88)
Escolaridad*
Primaria
Secundaria
Pre-universirario /tecnológico
Universidad
6
75
384
197
(42,9)
(64,1)
(77,6)
(80,1)
8
42
111
49
(57,1)
(35,9)
(22,4)
(19,2)
0,047
0,03
0,86
-
3,54 (1,02-12,31)
1,96 (1,09-3,53)
1,04(0,69-1,56)
1,00
Paridad *
1
2
3o+
364
259
39
(71,6)
(82,5)
(79,6)
145
55
10
(28,5)
(17,5)
(20,4)
0,001
0,954
1,90 (1,28-2,82)
1,00
1,02 (0,45-2,31)
Situación laboral*
Con vínculo laboral
Sin vínculo laboral
446
216
(78,5)
(71,0)
122
88
(21,5)
(29,0)
0,19
1,00
1,28(0,89-1,85)
δ O sea, odd ratio en inglés. IC: Intervalo de confianza.
* Chi cuadrado (p <0,05).
162
TABLA 2. Momento de inicio de los distintos métodos anticonceptivos utilizados durante la lactancia
Métodos
anticonceptivos
Primer
trimestre
No.
%
Segundo
trimestre
No.
(%)
Tercer
trimestre
No.
(%)
Cuarto
trimestre
No.
(%)
Condón
Dispositivo intrauterino
Lactancia materna
Esterilización femenina
Coito interrupto
Abstinencia periódica
Inyectables
Píldoras orales combinadas
Diafragma
Vasectomía
Otros
45
40
106
74
6
5
1
2
1
1
1
(16,0)
(14,2)
(37,6)
(26,2)
(2,1)
(1,8)
(0,4)
(0,7)
(0,4)
(0,4)
(0,4)
54
45
0
5
5
1
2
1
1
0
1
(47,0)
(39,1)
(0,0)
(4,4)
(4,4)
(0,9)
(1,7)
(0,9)
(0,9)
(0,0)
(0,9)
20
10
0
1
2
0
1
0
0
0
0
(58,8)
(29,4)
(0,0)
(2,9)
(5,9)
(0,0)
(2,9)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
60
25
0
2
9
0
0
0
0
0
0
(62,5)
(26,0)
(0,0)
(2,1)
(9,4)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
Total
282
(100,0)
115
(100,0)
348
(100,0)
96
(100,0)
Total
No.
(%)
179
120
106
82
22
6
4
3
2
1
2
(34,0)
(22,8)
(20,1)
(15,6)
(4,2)
(1,1)
(0,8)
(0,6)
(0,4)
(0,2)
(0,4)
527 (100,0)
el método escogido prefe-rentemente fue el
condón (47,0; 58,8 y 62,5 %, respectivamente) y los DIU ocuparon la segunda
opción (39,1; 29,4 y 26,0 %, respectivamente), otros métodos como la abstinencia periódica, inyectables, píldoras
orales combinadas, diafragma y vasectomía
fueron usados en menor medida; pero
siempre que se inició su uso fue en los
2 primeros trimestres (tabla 2).
Las mujeres que decidieron iniciar el
uso de un método anticonceptivo una vez
terminada la lactancia, prefirieron los DIU
(55,9 %); mientras que el condón ocupó el
segundo lugar (18,1 %) y las píldoras orales
combinadas el tercero (16,6 %); la
esterilización femenina y el coito interrupto
tuvieron menor preferencia en este grupo
de usuarias (tabla 3).
En nuestra serie hubo 10 mujeres (1,1 %)
que nunca lactaron y de ellas 8 (80,0 %)
usaron un método para evitar un nuevo
embarazo. Todas lo comentaron durante el
primer trimestre del posparto, una de ellas
durante la primera semana y el resto entre
los 7 y 90 d posteriores (tabla 4).
TABLA 3. Métodos anticonceptivos iniciados en el posparto
después de terminada la lactancia
Los métodos más utilizados por las
primíparas mientras lactaban fueron el
condón (44,1 %), seguido de la lactancia
materna (25,2 %) y los DIU (24,5 %); una
vez que abandonaban la lactancia
comenzaban a utilizar mayormente los DIU
(54,7 %) y con igual proporción el condón
y las píldoras orales combinadas (18,7 %).
Aquellas que no lactaron utilizaron con
mayor frecuencia los DIU (66,7 %); sin
embargo, en las multíparas, el más utilizado
Métodos anticonceptivos
No.
(%)
Dispositivo intrauterino
Condón
Píldoras orales
combinadas
Inyectables
Esterilización femenina
Abstinencia periódica
Coito interrupto
71
23
(55,9)
(18,1)
21
4
3
4
1
(16,6)
(3,1)
(2,4)
(3,1)
(0,8)
127
(100,0)
Total
TABLA 4. Métodos anticonceptivos utilizados por las
mujeres que no lactaron y momento de su inicio
Métodos
utilizados
163
Primera
semana
Entre
7 y 90 d
Total
No.
(%)
-
3
3
(37,5)
Dispositivo
intrauterino
Condón
Pildoras orales
combinadas
Otros
-
2
2
(25,0)
1
2
-
2
1
(25,0)
(12,5)
Total
1
7
8
(100,0)
fue la esterilización femenina (28,5 %), la
cual se realizó con mayor frecuencia durante
el período de lactancia (34,0 %); el segundo
método escogido fue el condón (22,0 %) y
a continuación los DIU (20,8 %); el 57,7 %
de las que iniciaron un método de
planificación familiar luego de terminada la
lactancia prefirieron los DIU, y aquellas que
nunca lactaron usaron en su mayoría el
condón (40,0 %) y en igual medida los DIU
y las píldoras orales combinadas (20,0 %).
Los métodos menos utilizados tanto en
primíparas como en multíparas fueron la
abstinencia periódica (1,6 y 1,3 %,
respectivamente); los inyectables (1,6 % en
el primer grupo y 0,7 % en el segundo); el
diafragma solo se utilizó por 2 mujeres
(0,7 %) del grupo de las multíparas. Del total
de la muestra, solo 250 mujeres (28,5 %)
dijeron haber recibido orientación en algún
momento sobre los anticonceptivos a usar
durante el posparto y de ellas, el 83,6 % la
recibió por parte de personal médico, el resto
fue a través de un familiar, esposo o una
amistad.
igual que tener un bajo nivel de escolaridad
y sólo un hijo.
El estado marital se considera uno
de los factores que más influye sobre
la decisión de regular la fecundidad. 4
Según nuestra investigación, las mujeres
con una unión de pareja estable optaron
por un mayor uso de los anticonceptivos,
este comportamiento es razonable si
partimos de la base que la mujer que posee
pareja tiene mayor riesgo de quedar
embarazada. 5 Sin embargo, en Gambia,
las mujeres solteras están más motivadas
a usar la anticoncepción con respecto a
las casadas de la misma edad, ya que
las primeras tienen un incentivo a fin de
prevenir un embarazo prematrimonial o un
nacimiento ilegítimo y las segundas
consideran que tener hijos es la función
principal de la esposa.3 En relación con la
escolaridad, Rojnik y otros informan
resultados semejantes a los nuestros.6
Las mujeres con vínculo laboral en su
mayoría deciden usar métodos anticonceptivos en el período posterior al parto, según
datos obtenidos en nuestra encuesta,
posiblemente porque su condición de
trabajadora les dificulte tener una prole
numerosa, además, la incorporación al
trabajo quizás determine un mejor acceso a
la información y un roce social que influye
en la decisión del uso o no de la anticoncepción durante esta etapa.
En relación con la frecuencia de uso de
los métodos anticonceptivos en el
posparto, nuestros resultados son incluso
superiores al de centros donde existen
programas de atención posparto en materia
de planificación familiar.7-9 Otros estudios,
al igual que el nuestro, señalan los métodos
de barrera como los más utilizados en el
posparto.7,8 Los DIU ocuparon la segunda
opción anticonceptiva, similar a lo
encontrado por Coeytaux;7 sin embargo, en
un estudio multicéntrico se encontró que
en la mayoría de los países, el uso de otros
DISCUSIÓN
El análisis individual de aquellos
factores que pueden influir en la decisión
de "usar o no" un método anticonceptivo
durante el posparto, demostró que a medida
que aumenta la edad y el número de hijos,
se incrementa la tendencia a iniciar el uso
de un anticonceptivo; lo cual pudiera ser
por la mayor probabilidad de que hayan
alcanzado su ideal reproductivo; otros
autores coinciden con esta observación.3
Sin embargo, del análisis multivariado
encontramos que la variable edad no es tan
importante para decidir el no uso de
anticonceptivos, como el hecho de estar en
esa etapa sin pareja (soltera o divorciada)
164
métodos fue superior.9 La mayoría de las
investigaciones sobre el método de
lactancia y amenorrea [MELA], se refieren
a su eficacia, por lo que existen pocos datos
de la frecuencia, de su uso, aun cuando se
piensa que es posible que hoy, en muchos
países en desarrollo, la lactancia prevenga
más embarazos que todos los métodos
modernos de anticoncepción combinados.10,11 Los inyectables se usaron en menor
medida, lo cual coincide con informes de
otros investigadores. 9 La abstinencia
periódica y la vasectomía fueron métodos
escogidos en menor frecuencia, lo cual se
contrapone a lo encontrado por Coeytaux,7
quien dentro del grupo de las que optaron
por métodos tradicionales halló que el
58,5 % prefirió el método del ritmo.
Las mujeres que estaban lactando
comenzaron tempranamente a utilizar otros
métodos, si tenemos en cuenta que el uso
de los anticonceptivos en la población
cubana es en general alto, es lógico que las
mujeres que se decidieron a usarlo
comenzaran tan pronto como se consideraran expuestas a riesgo de un nuevo
embarazo. El MELA, por razones obvias,
en todos los casos se inició en el primer
trimestre y la esterilización femenina se
realizó mayoritariamente en igual período,
ya que por lo general, la mujer que no desea
más hijos lo ha decidido previamente. El
hecho de que los DIU se hayan escogido
en segunda instancia en las que lactaron y
en primera después de terminada esta, puede
deberse a que la mujer que está lactando,
en su mayoría se encuentra en amenorrea y
existe la creencia, por parte de la población
y en muchos de los médicos, que la inserción
de los DIU sólo puede hacerse durante el
sangrado menstrual, lo cual ciertamente se
recomienda partiendo de la base de que esto
facilita la colocación y asegura la no
existencia de embarazo,7 aunque la tendencia actual y lo aconsejado por otros
investigadores es la inserción inmediata
posterior a la expulsión de la placenta,
aunque se debe tener en cuenta que, en
general, es el método más utilizado en
nuestro país, quizás por su disponibilidad.12,13
El escaso uso de las píldoras orales
combinadas durante la lactancia y su mayor
uso después de terminada la misma, puede
ser reflejo del conocimiento de que estos
métodos no son recomendados en la mujer
que está amamantando. En nuestra institución se realizó recientemente una investigación acerca del nivel de conocimientos sobre
los anticonceptivos orales, el 80 % de la
población encuestada concocía que los
hormonales combinados no deben usarse
en este tipo de mujer.(Hernández G. Nivel
de conocimientos de las usuarias de
anticonceptivos orales de las consultas de
planificación familiar en Ciudad de La
Habana, Tesis para optar por el título de
Especialista de I Grado en Endocrinología
Ciudad de La Habana, INEN,1997.) En una
investigación realizada por Family Health
International en 25 países en desarrollo,9
solo en 2 de ellos se usaron las píldoras
orales combinadas durante el tiempo que la
mujer estaba amenorreica, lo que coincide
con el período de la lactancia en la mayoría
de los casos; otro estudio señala solo el
2,8 % de uso de este método.7
En las 10 mujeres que no iniciaron la
lactancia, su actitud ante la anticoncepción
en el período posterior al parto fue similar a
las que ya la habían abandonado,
probablemente por las mismas razones. El
hecho de tener un parto anterior pudiera
determinar un conocimiento acerca del
método más adecuado durante la lactancia
o después de terminada ésta, contrariamente a lo esperado, los métodos de primera
opción para la que está amamantando
(Ej. Condón, DIU, MELA) se usan
relativamente más en las primíparas,
165
mientras que de las 3 usuarias de píldoras
orales combinadas, 2 pertenecen al
grupo de las multíparas; lo cual significa
que la paridad no necesariamente influye
en el conocimiento y la conducta anticonceptivos.
La investigación evidenció un
deficiente grado de información sobre
anticoncepción en el posparto, esto indica
la necesidad de integrar los servicios de
planificación familiar en al atención de la
embarazada y del posparto, problemas
similares se reportan en otra investigación.14
Concluimos que los métodos de mayor
uso correspondieron a los no hormonales.
La estabilidad de la pareja, el mayor nivel
educacional y la multiparidad son factores
que ejercen una influencia positiva sobre la
decisión de usar anticonceptivos en el período posparto y en general, existe poca
orientación en materia de anticoncepción
posparto; sin embargo, no podemos generalizar estos resultados a la población cubana, pues el municipio estudiado tiene características sociodemográficas particulares.
SUMMARY
872 women who live in the municipality of Plaza de la Revolución, in
Havana City, and were between the first and twelfth month of postpartum
were studied aimed at determining the frequency of use of contraceptives
during postpartum, the factors associated to their use, educational level
and source of guidance. 662 women (75.9%) used some contraceptive
method, whereas 210 (24.1%) did not do it. In general, the condom was the
most used method (30.8%), followed by the IUD (29.3%) and the lactational
amenorrhea method (LAM) (16.0%). The intrauterine devices were used
more frequently (55.9%) when the lactational amenorrhea finished. 81.7%
of the women aged 35 or over as well as 78.9% of those who had a stable
relation used family planning methods. Most of the women with a higher
educational level (80.1%) and those who were working (78.5%) used one
of these methods. Women who delivered twice showed a higher frequency
in the use of fertility regulation methods (82.5%). Only 28.5% of the
sample received information about contraception postpartum and of them
83.6% were given this information by medical personnel. We concluded
that the non-hormonal methods were the most used and that being older,
the couple’s stability, a higher educational level, multiparity and work exert
a positive influence on the decision to use contraceptives. There is a poor
level of information on contraception postpartum.
Subject headings: CONTRACEPTIVE DEVICES; CONTRACEPTIVE
AGENTS; PUERPERIUM.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wolf M, Bemson J. Meeting women´s needs for postabortion family planning. Report of a Bellagio
Techinical Working Group. Int J Gynecol Obstet 1994;45(Suppl):S33.
2. Senanayake P. Planificación familiar en el posparto en la década del 90. Fam Health International
1991;10:1.
3. Family Health International. Las fases de la vida afectan el uso del método. Network 1995;10:14-7.
4. Letamo G. Contribution in the proximate determinants to fertility change in Botswana. J Biol Soc Sci
1996;28:325-38.
5. La lactancia materna una práctica de beneficio para la madre y el niño. Correo Poblacional Salud
1997:5:2-5.
166
6. Rojnik B, Kosmelj K, Andolsek-Jeras L. Initiation of contraception pospartum. Contraception
1995;51:75-81.
7. Coeytaux F, Winikoff B. Celebración de la madre y el hijo a los cuarenta días: el programa postparto
de Sfax, Tunicia. Population Council 1987.
8. Serrano A, Lacal JF, Jiménez F, Lorenzo I, López J. Utilization of contraceptive methods during the
lactation period. Aten Prim 1996;18:368-72.
9. Thapa S, Kumar S, Cushing J. Uso de anticonceptivos entre mujeres en el período posparto en 25 países
en desarrollo: patrones recientes e implicaciones. Family Health International 1991;FHI No 9S;1-7.
10. Benson P, Well ES. Breastfeeding and contraception. Out Look. Special Issue Breastfeeding
1990:8:2-6.
11. Hight-Laukaran V, Rutstein SO, Labbok MH, Ballard E. Contraceptive use during lactational amenorrhea.
Int J Gynaecol Obstet 1996;54(2):101-8.
12. Chi IC, Farr G. La anticoncepción posparto por medio de los DIUs-reseña de una experiencia
internacional. Family Health International 1990;FHI No 9S:1-13.
13. Xu JX, Resusché C, Burdan A. Immediate postplacental insertion of the intrauterine device: a review of
Chinese and the world´s experiences. Adv Contraception 1994;10:71-82.
14. Family Health International. Después del embarazo surgen necesidades. Network esp 1997;17:7-12.
Recibido: 19 de abril de 2000. Aprobado: 19 de mayo de 2000.
Dr. Felipe Santana Pérez. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La
Habana, Cuba. CP 10400. Correo electrónico:[email protected]
167
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):168-73
Instituto Nacional de Endocrinología
Departamento de Salud Reproductiva
EFECTOS DEL IMPLANTE NORPLANT
SOBRE EL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
DURANTE 3 AÑOS DE USO
Dr. Felipe Santana Pérez,1 Dr. Manuel Gómez Alzugaray2 y Dra. Rosa María Real Cancio3
RESUMEN
Se realizó una prueba de tolerancia a la glucosa oral que midió la glucosa y la
insulina plasmática para estudiar la posible repercusión en el metabolismo
de los carbohidratos del implante subdérmico NORPLANT durante los
3 primeros años de uso en 33 mujeres sanas con edades de 21 a 32 años. Se
analizaron los días quinto al octavo del ciclo menstrual previo a la inserción
del implante y, luego, anualmente. Se encontró un incremento progresivo
de los valores promedio de la glucemia durante el tiempo de uso en todos los
momentos de la PTG-o, aunque dicho incremento fue significativamente
mayor a los 36 meses en relación con el valor preinserción, cambios similares
se constataron en el análisis del área bajo la curva de la glucemia durante la
prueba. En relación con la insulinemia, se apreció un descenso del valor
promedio a los 12 meses de uso, para luego incrementarse a los 24 y
36 meses. El índice insulinogénico también descendió al año para luego
incrementarse a los 24 y 36 meses. Se concluyó que el efecto del implante
sobre el metabolismo de los carbohidratos fue más evidente en los primeros
meses de uso, reflejado a través de una disminución en los niveles de insulina,
durante la sobrecarga de glucosa y se sugirió un posible efecto sobre la
insulinosecreción o un aumento de la degradación hepática de la insulina
por parte del levonorgestrel.
Descriptores DeCS: AGENTES ANTICONCEPTIVOS; CARBOHIDRATOS; TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA.
Con la introducción del Norplant como
método anticonceptivo de larga duración,
1
2
3
libre de estrógenos, cuyo único esteroide
es el levonorgestrel, un progestágeno con
Especialista de II Grado en Endocrinología. Maestro en Ciencias de Salud
Reproductiva. Investigador Auxiliar.
Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular.
Especialista de I Grado en Endocrinología.
168
una elevada acción androgénica, se dio
inicio a la realización de estudios sobre
posibles cambios en el metabolismo de la
glucosa y la insulina en las usuarias del
método. Sin embargo, las publicaciones al
respecto son escasas.1-9 La posibilidad de
poder contar con este novedoso método
anticonceptivo en nuestra institución, nos
permitió estudiar su repercusión en el
metabolismo de los carbohidratos en las
usuarias de este implante subdérmico
durante los 3 primeros años de uso.
por el método de la glucosa oxidasa,10 la
insulinemia, por un método rápido para la
separación de la hormona libre y unida en
el radioinmunoensayo (RIA) de insulina.11
En la interpretación de los resultados
seguimos los criterios del Comité de Expertos de la OMS.12 Para el análisis estadístico,
comparamos los valores preinserción y los
de cada corte anual en cada una de las
variables determinadas. Empleamos la
prueba t de Student (muestras pareadas)
con el fin de comparar los valores medio de
cada punto de corte con los valores
preinserción. Calculamos para cada sujeto,
el área bajo la curva para la glucemia y la
insulinemia y utilizamos la integración
trapezoidal para puntos discretos mediante
la siguiente ecuación:
MÉTODOS
Estudiamos 33 mujeres sanas, con
edades entre 20 y 35 años, a quienes, en
forma voluntaria, les colocamos el sistema
de implantes subdérmico Norplant
(6 cápsulas por 5 años de duración) como
método anticonceptivo. A todas les
explicamos la naturaleza del estudio y luego
solicitamos su consentimiento por escrito,
confeccionamos su historia clínica, donde
además de los datos del interrogatorio y el
examen físico general, plasmamos los
resultados del examen ginecológico y de
mamas. En el ciclo menstrual, previo a la
inserción del implante, tomamos muestras
de sangre por punción de vena periférica
para los estudios de laboratorio
preinserción, en la fase folicular (entre los
días 5 y 8 del ciclo). En el ciclo menstrual
próximo les colocamos entre los días 1ro. al
5to. del ciclo, el sistema de implante en la
región interna del antebrazo izquierdo y
anualmente realizamos la prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTG-O), entre
las 8:00 y 9:00 a.m., después de una noche
de ayuno de 8 h. Administramos por vía
oral 75 g de glucosa disuelta en 250 mL de
agua y obtuvimos muestras de sangre antes
de su ingestión y después de 30, 60, 90 y
120 min y determinamos glucemia e
insulinemia en cada momento: la glucemia
0,5 x[0,5 x(valor en ayunas)+ valor 30 min
+ valor 60 min + 0,5 x valor 120 min]
Los valores de ambas áreas expresan
el incremento del área total de glucosa (∆Tg)
y del área total de insulina (∆Ti). Obtuvimos
el índice insulinogénico calculando el
cociente de: (∆Ti)/(∆Tg).
En el análisis de los datos correspodientes a la insulinemia realizamos una
transformación logarítmica de los valores
después de confirmar la no distribución
normal de esta variable (prueba de
Kurtosis). Obtuvimos las medias de los
valores transformados con sus intervalos
de confianza del 95 % y evaluamos la
significación estadística de los cambios
mediante la prueba t de Student.
RESULTADOS
El grupo presentó al comenzar el uso
del implante, una edad promedio de 27 años
(rango de 21 a 32 años) y un índice de masa
corporal promedio de 22,6 (rango: 18,4-27,6),
que son reflejo del cumplimiento de los
criterios de inclusión establecidos.
169
TABLA 1. Valores promedio de las glucemias durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral
Glucemia
(mmol/L)
Preinserción
12 meses
24 meses
36 meses
0
X ±DE
3,45 ±0,76
3,50±0,64
3,72 ±0,83
4,32±0,97***
30
X ±DE
PTG - oral (minutos) [n=33]
60
X ±DE
4,32 ±1,20
4,60±1,23
4,89±1,66
5,38±1,46**
4,12 ±1,46
4,69±1,68
4,86±1,59
5,36±1,63**
90
X ±DE
3,97±1,08
4,14±1,21
4,75±1,42*
4,73±1,26*
120
X ±DE
3,87±1,05
4,15±1,32
4,50±1,36
4,61±1,14**
DE=Desviación estándar.
*p< 0,05, **p< 0,01, ***p <0,001 en relación con el valor preinserción (prueba t pareada).
En la tabla 1 aparecen los valores
promedio de la glucemia de cada uno de los
momentos de PTG-o, antes de la inserción
del implante y a los 12, 24 y 36 meses. Hubo
un incremento progresivo de los valores
promedio de la glucemia durante el tiempo
de uso del implante, en todos los momentos
de la PTG-o, aunque dicho incremento fue
significativamente mayor a los 36 meses en
relación con el valor preinserción, cambios
similares se constaron en el análisis del área
bajo la curva de la glucemia durante la
prueba (p < 0,001) (fig 1). Ningún valor
individual de la glucemia estuvo fuera del
rango de la normalidad.
La tabla 2 presenta los valores promedio del logaritmo de la insulinemia
obtenidos durante la PTG-o, hubo un
descenso del valor promedio de la insulina
en cada momento de la PTG-o que fue
significativo a los 60,90 y 120 min (p < 0,001)
en el primer año del estudio. A los 24 y
36 meses se invierte este comportamiento y
se constata a los 24 meses un incremento
significativo de la insulinemia en ayunas
(p < 0,05) y a los 30 min (p < 0,001), y a
los 36 meses en los 30 y 60 por minutos
(p > 0,001). El valor medio del área bajo la
curva de la insulinemia disminuyó
significativamente con respecto al valor
preinserción al año del uso (p < 0,001), para
luego aumentar llegando a tener una
diferencia estadísticamente significativa a
los 36 meses de uso (p < 0,05) tabla 2 (fig. 2).
FIG. 1. Área bajo la curva de la glucemia.
FIG. 2. Área bajo la curva de la insulinemia.
170
TABLA 2. Valores promedio de las insulinemias durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral
Insulinemia•
(µU/mL)
Preinserción
12 meses
24 meses
36 meses
0
X ±DE
2,22 ±0,98
2,55±0,64
2,73±0,68*
2,43±0,54
30
X ±DE
3,83±0,44
3,97±0,55
4,23±0,35**
4,30±0,31**
PTG - oral (minutos) [n=33]
60
X ±DE
3,97±0,47
1,59±0,32**
3,73±0,46
4,29±0,32**
3,95±0,41
1,52±0,35**
3,96±0,41
4,01±0,44
90
X ±DE
120
X ±DE
3,48±0,58
1,48±0,30**
3,20±0,60
3,22±0,82
DE= Desviación estándar.
• Transformación logarítmica de los valores de la insulina.
* p< 0,05.
** p< 0,001.
comparación con los valores preinserción. 1,2,4,5,13 El comportamiento del metabolismo hidrocarbonado, en nuestro grupo
de estudio, durante los 3 primeros años de
uso del implante mostró un incremento a lo
largo del estudio del valor promedio del área
bajo la curva de la glucosa, mientras que el
área de insulina descendió a los 12 meses,
con una tendencia a la recuperación
posterior. Cuando calculamos el índice
insulinogénico constatamos un descenso
del mismo de manera importante en los
primeros 12 meses del Norplant para luego
mostrar una tendencia a incrementarse. Este
hallazgo está en contradicción con el de
algunos autores14,15 que señalan aumento
de la insulinemia en usuarias de depoprovera, o en aquellos16,17 que han estudiado
el uso del enantato de noretisterona, que
informan una hiperinsulinemia relativa
(secundaria al aumento de la resistencia
periférica a la insulina).
¿A qué se debe este resultado?, pensamos, que el levonorgestrel pudo haber
influido en:
El índice insulinogénico mostró un
descenso estadísticamente significativo
(p < 0,001) al año de uso del implante, con
un valor promedio de 0,56 ± 0,16 comparado
con el valor de 0,94 ± 0,19 antes de la
inserción del implante, a los 24 meses es
menor la diferencia en relación con el valor
inicial (0,85 ±0,21;p < 0,05) y al tercer año se
apreció un nuevo descenso, con valor
promedio de 0,81 ± 0,18 (p < 0,01) (fig.3).
FIG. 3. Valor medio del índice insulinogénico.
− La inducción de receptores hepáticos
para la insulina, aumentando la tasa de
aclaramiento plasmático de dicha
hormona.
− Un bloqueo de la síntesis y/o secreción
de insulina en el nivel de la célula β
pancreática.
DISCUSIÓN
La mayoría de los estudios no
encuentran cambios significativos en
el metabolismo de los carbohidratos
durante el uso del implante Norplant, en
171
Ambos planteamientos son sólo
hipótesis que necesitan comprobarse con
otras investigaciones con diseños diferentes.
Konje y otros7,8 en 2 estudios evaluaron el metabolismo hidrocarbonado y
encontraron incremento en las áreas bajo la
curva de glucosa, pero también aumento
del área de insulina. De manera general, la
mayoría concluye que los cambios
observados no tienen significación clínica
y que retornan a la normalidad una vez que
se retira el implante. 1-3,7-9 Nosotros
compartimos este planteamiento, toda vez
que los cambios estuvieron siempre dentro
del rango de la normalidad, aunque merece
la pena evaluar el metabolismo hidrocarbonado, en los 2 años que restan para
concluir los 5 años de actividad
anticonceptiva del Norplant y posterior al
retiro de dicho implante, para apoyar esta
aseveración.
En conclusión, los efectos sobre el
metabolismo de los carbohidratos fueron
más evidentes en los primeros meses de
uso, reflejados a través de una disminución
en los niveles de insulina, durante la
sobrecarga de glucosa y se sugiere un
posible efecto sobre la insulinosecreción o
un aumento de la degradación hepática de
la insulina por parte del levonorgestrel.
SUMMARY
The glucose tolerance test was made to measure glucose and plasmatic
insulin in order to study the possible repercussion of the NORPLANT
subdermal implant on the carbohydrate metabolism during the first 3 years
of use in 33 sound women aged 21-32. These women were examined on the
5th and 8th day of the menstrual cycle before the insertion of the implant
and, then, annually. It was observed a progressive increase of the average
values of glucaemia during the time of use at every moment of the GTT,
although this increase was significantly higher at 36 months in relation to
the preinsertion value. Similar changes occurred in the analysis of the area
under the curve of glucaemia during the test. As regards insulinaemia, the
average value decreased after 12 months of use and it increased at 24 and
36 months. It was concluded that the effect of the implant on the
carbohydrate metabolism was more evident during the first months of use,
which was reflected by a reduction in the levels of insulin during the overload
of glucose. A possible effect of levonorgestrel on the insulinosecretion or
an increase of the hepatic degradation of insulin was suggested.
Subject headings: CONTRACEPTIVE AGENTS; CARBOHYDRATES;
GLUCOSE TOLERANCE TEST.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Viegas OA, Singh K, Liew D, Singh P, Ratnam SS. The effects of Norplant on clinical chemistry in
Singaporean acceptors after 1 year of use: metabolic changes Contraception 1988;38:79-89.
2. Singh K, Viegas OA, Ratman SS. A three-year evaluation of metabolic changes in Singaporean Norplant2 rods acceptors. Adv Contracept 1990;6:71-80.
3. Singh K, Viegas OA, Loke D, Ratnam SS. Effect of Norplant-2 rods on liver, lipid and carbohydrate
metabolism. Contraception 1992;45:463-72.
4. Singh K, Viegas OA, Ratnam SS. A three-year evaluation of metabolic changes in Singaporean Norplant
acceptors. Adv Contracept 1990;6:11-21.
172
5. Singh K, Viegas OA, Ratnam SS. A comparison of the effects of NORPLANT capsules and NORPLANT2 rods on clinical chemistry: metabolic changes. Ann Acad Med Singapore 1990;19:833-6.
6. Konje JC, Otolorin EO, ladipo OA. Changes in carbohydrate metabolism during 30 months on Norplant.
Contraception 1991;44:163-72.
7. Konje JC, Otolorin EO, Ladipo OA. The effect of continuous subdermal levonorgestrel (Norplant) on
carbohydrate metabolism. Am J Obstet Gynecol 1992;166:15-9.
8. Konje JC, Odukoya OA, Otolorin EO, Ewings PD, Ladipo OA. Carbohydrate metabolism before and
after Norplant removal. Contraception 1992;46:61-9.
9. Shamma FN, Rossi G, HajHassan L, Penzias AS, Connoly-Diamond M, Jones E. et al. The effect of
Norplant on glucose metabolism under hyperglycemic hyperinsulinemic conditions. Fertil Steril
1995;63:767-72.
10. Trinder P. Determination of glucose in blood using glucose oxidase with an alternative oxygen acceptor.
Ann Clin Biochem 1969;6:24-7.
11. Hales CN, Randle PI. RIA of insulin with antibody precipitate. Biochem 1963;88:137-46.
12. Mateo de Acosta O, Padrón RS. Trastornos del metabolismo de los carbohidratos y lípidos. Clasificación
y criterios diangósticos de la diabetes mellitus. En: Manual de diagnóstico y tratamiento en endocrinología
y metabolismo. La Habana: Editorial Científico-Técnica;1985:254.
13. Harper MA; Meis PJ, Steele L. A prospective study of insulin sensitivity and glucose metabolism in
women using a continuous subdermal levonorgestrel implant system. J Soc Gynecol Invest 1997;
4:86-9.
14. Amatayakul K, Sivassomboon B, Singkamani R. Effects of medroxyprogesterone acetate on serum
lipids, proteins glucose tolerance and liver function in Thai women. Contraception 1980;21:283-92.
15. Stumpf PF, Nakumara RM, Mishell DR. Changes in physiologically free circulating estradiol and
testosterone during exposure to levonorgestrel. J Clin Endocrinol Metabol 1981;52:138-42.
16. Groffin M, Heaton DA, McEwan JA. Long-term use of an injectable contraceptive. Effect of
Norethisterone Oenanthate on carbohydrate metabolism. Contraception 1988;37:53-8.
17. Amatayakul D, Surinayam V. The effects of long-acting injectable contraceptives on carbohydrate
metabolism. Int J Obstet Gynaecol 1985;23:361-79.
Recibido: 9 de mayo de 2000. Aprobado: 29 de septiembre de 2000.
Dr. Felipe Santana Pérez. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La
Habana, Cuba. CP 10400. Correo electrónico: [email protected]
173
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):174-80
Instituto Nacional de Endocrinología
Hospital Provincial de Pinar del Río "Abel Santamaría"
Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
MONTAJE Y ESTANDARIZACIÓN PARA DETERMINAR
COLESTEROL INMUNE EN SUERO HUMANO
Lic. Giovanna Pereira Roca,1 Lic. Arturo Reyes Durán,1 Lic. Alina Rodríguez Riverón, 1
Dr. Daniel Sánchez Serrano2 y Victoria E. Barrios Díaz3
RESUMEN
Se realizó este trabajo para montar y estandarizar un método con el cual
evaluar la lipoproteína de baja densidad oxidada (LDLox) contenida en los
inmunocomplejos, mediante la cuantificación del colesterol total presente
en el precipitado de polietilenglicol denominado "colesterol inmune". Se
obtuvo una adecuada respuesta lineal, que se corroboró con los resultados
del análisis de regresión, donde se pudo computar la recta de mejor ajuste
para los puntos. Se halló un rango de concentración de la curva de 5 a 40 µg/mL,
el límite de detección del método fue de 0,5 µg/mL, la repetibilidad y la
reproducibilidad fueron de 3,7 y 4,5 % respectivamente. Al analizar la
recuperación total del método esta fue del 96,3 %. Se obtuvo el 80 % de
sensibilidad y especificidad, así como el 84 y 76 % de valor predictivo
positivo y negativo, respectivamente. Los resultados obtenidos avalan la
calidad analítica del método para ser utilizado en las investigaciones
relacionadas con la aterosclerosis coronaria, cerebral y periférica.
Descriptores DeCS: LIPOPROTEÍNAS LDL; AUTOANTICUERPOS;
ESTANDARES DE REFERENCIA; COLESTEROL.
El desarrollo actual de las investigaciones en el campo de la arterosclerosis ha
permitido acumular muchas evidencias
acerca de la importante función que
desempeña la modificación oxidativa de las
lipoproteínas aterogénicas en la presencia
1
2
3
y progresión de la misma. La concentración
elevada de la lipoproteína de baja densidad
(LDL) constituye uno de los mayores
factores de riesgo para la arterosclerosis.
Estudios clínicos, epidemiológicos y
genéticos, han demostrado convincente-
Licenciada en Bioquímica. Investigadora. Instituto Nacional de Endocrinología.
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en bioquímica Clínica.
Licenciada en Biología.
174
mente que la LDL promueve la enfermedad,
aunque el mecanismo preciso por el cual
esta provoca el desarrollo de la aparición
temprana de las estrías de grasa no ha sido
aún dilucidado.
La LDL oxidada entra a la célula por un
mecanismo no regulado, mediado por un
receptor de membrana que se denomina
receptor scavenger y que se encuentra
fundamentalmente en los macrófagos y las
células musculares lisas, aunque se han
detectado también en las células endoteliales. 1 La LDL oxidada tiene un elevado
potencial aterógeno, ya que al tener
bloqueados residuos de lisina y arginina
presenta una densidad de carga positiva
menor que la LDL nativa, por lo que ya no
es reconocida por el receptor Apo B100/E,
mientras que sí lo es por el receptor
scavenger de los macrófagos y las células
musculares lisas de la pared vascular. Al no
estar regulado, este receptor permite a las
células cargarse indefinidamente de
colesterol hasta transformarse en células
espumosas, que se depositan en el vaso y
desempeñan una función esencial en la
génesis y el desarrollo de la lesión
ateromatosa, además de adquirir una serie
de propiedades citotóxicas y quimiotácticas
para el sistema monocito-macrófago que
contribuyen a su carácter aterógeno.1
Aparentemente, la LDL oxidada es más
inmunogénica que la LDL nativa, lo cual
sugiere que el nivel de autoanticuerpos
contra ellas refleja la extensión en vivo de
la oxidación de la LDL nativa. La medición
directa de la LDL oxidada en suero o plasma
no es factible por la protección que sobre
ella tienen los agentes antioxidantes
presentes en la circulación general, es por
eso que el descubrimiento de los
autoanticuerpos contra las LDL oxidada en
suero humano y la formación del complejo
inmune estimulan la acumulación de éteres
de colesterol en macrófagos lo cual da lugar
a la formación de las células espumosas.2-4
El objetivo de nuestro trabajo es el
montaje y estandarización de la
determinación del inmunocomplejo circulante (autoanticuerpo-LDL oxidada) en
suero humano, enfocado y desarrollado
como parte del esfuerzo dirigido a lograr
métodos de elevada calidad y factibles de
ser empleados por los laboratorios clínicos
de nuestra red de salud en el estudio de la
arterosclerosis.
MÉTODOS
REACTIVOS
• Polietilénglicol 6 000 (PEG). Merck.
• Kit enzimático colorimétrico para
determinar colesterol total de la Boehringer Mannhein.5
• Calibrador comercial Preciset cholesterol
de la Boehringer Mannhein.
EQUIPOS
• Baño circulatorio termostatado. HAAKE
D1.
• Centrífuga Eppendorf.
• Espectrofotómetro Ultrospec 2 000
Pharmacia Biotech.
MÉTODO ANALÍTICO
El complejo inmune circulante fue
precipitado del suero combinando
volúmenes iguales de suero con
polietilénglicol de 6 000 (PEG) al 5 %. La
mezcla fue incubada en un baño
termostatado a 18° durante 18 h. El
complejo fue sedimentado por centrifugación a 6 000 rpm, durante 30 min. El
precipitado fue lavado 3 veces con PEG al
2,5 %. El colesterol contenido en el complejo
175
suplementadas con concentraciones
exógenas conocidas del analito.
Para estimar el valor diagnóstico del
"colesterol inmune" en la enfermedad
arterial coronaria se determinó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo
positivo y el negativo a partir del
procesamiento de 50 muestras de suero
tomadas de banco de sangre al azar "casos
normales", y 65 muestras de pacientes
escogidos consecutivamente al azar entre
los asistentes a la Consulta de Cardiopatía
Isquémica en el Instituto Nacional de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular
"casos patológicos". Se utilizó como valor
de corte del "colesterol inmune" de normales
y patológicos (≥ 15 µ/gmL), valor este
reportado en la literatura como criterio de
riesgo de aterosclerosis coronaria.8
Las fórmulas utilizadas fueron:
inmune precipitado fue determinado
utilizando un kit enzimático-colorimétrico
comercial para determinar colesterol total
de la Boehringer Mannheirn.6-8
El precipitado fue resuspendido
directamente en 1 mL del reactivo de
colesterol e incubado 20 min a temperatura
ambiente, hasta el desarrollo del color, las
lecturas se realizaron a 500 nm en el
espectrofotómetro, en cubetas plásticas de
1,25 mL de volumen, de 1 cm de paso de luz
de la Sarsted.
EVALUACIÓN ANALÍTICA DEL MÉTODO
Se realizó la validación analítica para el
método desarrollado mediante los estudios
de calibración, repetibilidad, reproducibilidad, límite de detección, sensibilidad,
específicidad.9
La linealidad del método se obtuvo
después de promediar 12 curvas de
calibración, de 6 puntos en un rango de 5 a
40 µg/mL, con un incremento de 5µg/mL, y
por triplicado cada punto de la curva. Para
el estudio de la repetibilidad y de la
reproducibilidad se analizaron 3 nuestras
de sueros frescos, que abarcaban la zona
baja, la media y la alta de la curva de
calibración, para la repetibilidad fueron
procesadas 12 veces en una misma corrida
y para la reproducibilidad se procesaron
3 réplicas de cada muestra por corrida a lo
largo de 6 corridas analíticas. El límite de
detección fue calculado del estudio de
reproducibilidad y se consideró valor
promedio correspondiente a la media de
densidad óptica más 2 desviaciones
estándar (2DE) del valor de absorbancia
obtenido para el calibrante cero en 6 corridas.
La recuperación del método se realizó
con 3 muestras de concentración conocidas
de colesterol inmune, las que fueron
# de individuos enfermos con
resultado patológico
Sensibilidad =
x 100
# total de individuos enfermos
# de individuos sanos
con resultado normal
Especificidad =
x 100
# total de individuos sanos
# de individuos enfermos
con resultado patológico
Valor predictivo =
x 100
positivo (VPP)
# total de individuos con
resultados patológicos
# de individuo sanos
con resultado normal
Valor predictivo =
x 100
# total de individuos
con resultados normales
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se obtuvo la media, desviación estándar, mediana, máximo y mínimo de la variable
176
estudiada, la sensibilidad, especificidad, y
valores predictivos del colesterol inmune
se obtuvieron con respecto a la clasificación
a priori de normales y patológicos citada
anteriormente, todos los análisis estadísticos se hicieron empleando el paquete
estadístico SPSSPC versión 3.1.
El límite de detección del método fue
de 0,5 µg/mL, concentración que no hemos
encontrado en las nuestras de suero
utilizadas en el estudio de montaje y
estandarización del método.
En la realización del estudio de
precisión, los resultados fueron satisfactorios, como se muestra en la tabla 1. La
repetibilidad del método evaluada a través
de 3 muestras de suero rindió un coeficiente
de variación promedio de 3,7 %, el cual
consideramos adecuado para este tipo de
determinación, de forma similar los
resultados obtenidos en el estudio de
reproducibilidad aportó un coeficiente de
variación promedio de 4,5 %, superior a los
del estudio de repetibilidad como era de
esperar. Se calculó el coeficiente de
variación total para cada muestra los cuales
fueron 7,14; 5,13 y 4,38 %.
Los resultados del estudio de
recuperación se muestran en la tabla 2, el
porcentaje de recuperación promedio de las
3 muestras estudiadas fue del 96,3 %.
Cuando ploteamos los datos esperados
(teóricos) en el eje de las abscisas vs. los
datos observados (reales) de las 3 muestras
suplementadas (fig. 2) en 3 zonas diferentes
de la curva patrón obtuvimos una recta de
regresión de pendiente 0,94 e intercepto
0,37, y r =1,000.
Tomando en consideración los resultados obtenidos respecto a la clasificación
a priori de normales y patológicos en la tabla 3,
se arrojaron los siguientes resultados:
RESULTADOS
La figura 1 muestra la curva dosisrespuesta de la determinación del colesterol
en el precipitado inmune con PEC, la curva
obtenida es el resultado de promediar
12 corridas, se obtuvo una adecuada
respues-ta lineal, que se corrobora con los
resultados del análisis de la regresión,
donde se pudo computar la recta de mejor
ajuste para los puntos. Se observó un
desplazamiento proporcional de la densidad
óptica a las diferentes concentraciones de
colesterol del precipitado del inmunocomplejo autoanticuerpo-LDLox. El rango
de concentración de la curva patrón fue de
5 a 40 µg/mL.
Para un valor de corte de 15 µg/mL.7,8
Criterio: riesgo si el colesterol inmune es
≥ 15 µg/mL
• 80 % sensibilidad, lo que significa que
hay un 20 % de individuos enfermos
que no son detectados, o sea de cada
100 muestras patológicas se reportan
como normales 20 por el colesterol
inmune.
FIG. 1. Gráfico del comportamiento de la curva patrón
(n=12).
177
TABLA 1. Estudio de precisión del método
Repetibilidad
Reproducibilidad
Punto alto Punto medio Punto bajo Punto alto Punto medio Punto bajo
Media
(µg/mL)
DE
CV %
15,20
0,47
3,00
8,41
0,26
3,15
5,56
0,27
4,9
14,98
0,48
3,20
7,39
0,30
4,05
5,49
0,29
5,20
TABLA 2. Estudio de recuperación del método
Muestras
Esperada
(colesterol inmune)
Observada
(colesterol inmune)
Porcentaje de
recuperación
12,13
11,85
97,70
19,80
18,90
95,45
35,60
33,90
95,50
96,3
M1
Zona baja
M2
Zona media
M3
Zona alta
Total
• 80 % especificidad, lo cual significa que
hay un 20 % de individuos sanos que no
se determinan como tal, o sea, de cada
100 muestras normales, se reportan como
patológicos por el colesterol inmune
20 que verdaderamente no lo son.
• 84 % como valor predictivo positivo
(VPP), o sea, de cada 100 casos
clasificados como patológicos por el
colesterol inmune, 16 de ellos realmente
no lo son.
• 76 % como valor predictivo negativo
(VPN), esto implica que de cada 100 casos
reportados como normales por el
colesterol inmune, 24 de ellos son
realmente patológicos.
FIG. 2. Relación entre los valores de concentración
observados y esperados del estudio de recuperación.
DISCUSIÓN
TABLA 3. Estudio de especificidad, sensibilidad y valores
predictivos, positivos y negativos
V
E
R
D
A
D
Criterio
Colesterol inmune
Normal
Patológico
Resulta notable el incremento
experimentado en los años recientes en el
número de investigaciones básicas, clínicas
y epidemiológicas en el campo de las
lipoproteínas, particularmente en relación
con la LDL. La oxidación de la LDL ocurre
en las paredes arteriales, las moléculas
oxidadas son secuestradas por diferentes
antioxidantes. Las paredes de las arterias
Total
Normal
40
10
50
Patológico
13
52
65
Total
53
62
115
80 % sensibilidad; 76 % especificidad; 84 % VPP y 76 %
VPN.
178
ateroscleróticas contienen niveles de iones
metálicos redox activos, por lo que las LDL
de los pacientes con enfermedades
cardiovasculares, a consecuencia de la
arterosclerosis, son más susceptibles a la
oxidación, posiblemente como resultado de
la reducción de antioxidantes endógenos
como la vitamina E.10
La peroxidación de los lípidos de las
LDL y la subsecuente generación de
aldehídos reactivos, producen cambios en
la apo B 100, que modifican marcadamente
las propiedades de las LDL. Este proceso
estimula la formación de autoanticuerpo
(IgG, IgM), los que reconocen a estas apo
B100 modificadas.4
Como se comentó en la introducción,
la medición directa de la LDL oxidada en
suero o plasma no es factible por la
protección que sobre ella tienen los agentes
antioxidantes presentes en la circulación
general, es por ello que la determinación de
los autoanticuerpos contra las LDL
oxidadas en suero humano ha despertado
gran interés en los últimos años.
Los resultados que presentamos
avalan la calidad analítica del método
desarrollado para cuantificar el colesterol
presente en el inmunocomplejo autoanticuerpo-LDLox.
En la curva patrón se observó que hay
un desplazamiento proporcional de la
densidad óptica a las diferentes concentraciones y el límite de detección concuerda
perfectamente con los encontrados por
Alexander N Orekhov y otros en 1995. 8
Los coeficientes de variación de la
repetibilidad y la reproducibilidad son
menores del 10 %, para la 3 muestras
analizadas en el estudio, por tanto consideramos que nuestros resultados son
adecuados según las características del
método desarrollado. Estos resultados nos
permiten afirmar que una primera
evaluación de las muestras con
concentraciones desconocidas garantizó
una buena precisión para concentraciones
de colesterol entre 5 y 40 µg/mL. Este rango
incluye el valor de concentración de
significación clínica que es 15 µg/mL, pues
se ha visto que valores de "colesterol
inmune" de esta magnitud o superiores
están asociados generalmente con un alto
riesgo de padecer trastornos ateroscleróticos.
La recuperación del método estuvo
dentro de los valores permisibles para tipo
de sistema, considerado satisfactorio en
este tipo de método donde el valor aceptado
es de 90-100 %. Estos resultados demuestran que la exactitud del método en términos
de recuperación es satisfactoria, lo cual
garantizó que más del 95 % del colesterol
presente en el inmunocomplejo precipitó
con el PEC y pudo ser cuantificado.
Para estimar el valor diagnóstico del
"colesterol inmune" en la aterosclerosis de
cualquier grado de estenosis se determinó
la sensibilidad, la especificidad, y los
valores predictivos positivos y negativos
del mismo. Para realizar el análisis de estos
resultados es necesario tener en cuenta que
en el grupo de sujetos "supuestamente
normales", sacados de banco de sangre,
como indica la palabra, no se sabe con
certeza cuántos son realmente sanos, pues
para ello sería necesario realizarles la
coronariografía, prueba invasiva y costosa,
que no procede en este tipo de estudio en
sujetos sin signos ni síntomas de
enfermedad coronaria. La sensibilidad y la
especificidad diagnósticas del colesterol
inmune obtenidas en nuestro trabajo es
similar a la obtenida por Alexander N
Orekhov y otros.8 Ellos en su estudio
calcularon el valor de otros parámetros
lipídicos para el diagnóstico de laboratorio
y concluyeron que el colesterol inmune era
el mejor marcador diagnóstico entre los
parámetros lipídicos analizados.
179
Los resultados obtenidos en este
trabajo son satisfactorios y, a nuestro
juicio, el sistema analítico posee los
atributos de calidad adecuados para su
utilización, en las investigaciones de la
aterosclerosis coronaria, cerebral y
periférica, donde el "colesterol inmune"
puede ser evaluado como marcador de
aterosclerosis en poblaciones con un
estadio temprano de la misma.
SUMMARY
This paper was made to mount and standardize a method to evaluate the
oxidized low density lipoprotein (LDLox) contained in the
immunocomplexes by the quantification of total cholesterol present in the
precipitate of polyethylene glycol denominated “immune cholesterol”. It
was obtained an adequate lineal response that was corroborated with the
results of the regression analysis, where it was possible to compute the
straight line of best adjustment for the points. A range of concentration of
the curve from 5 to 40 µg/mL was found. The limit of detection of the
method was 0.5 µg/mL. The repeatability and reproducibility were 3.7 and
4.5 %, respectively. On analyzing the total recovery of the method, it was
96.3 %. 80 % of sensitivity and specificity and 84 and 76 % of positive and
negative predictive value, respectively, were obtained. The results showed
the analytical quality of the method to be used in the investigations related
to coronary, cerebral and peripheral atherosclerosis.
Subject headings: LDL LIPOPROTEINS; AUTOANTIBODIES;
REFERENCE STANDARDS; CHOLESTEROL.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brow MS, Goldtein J. Lipoprotein metabolism in the macropahge. Ann Rev Biochem 1983;52:223-61.
2. Jialal J, Scacini C. Laboratory assessment of lipid, lipoproteins, and apolipoproteins. En: Rifai N,
Warnick GR, eds. Recent advances in lipid and lipoprotein analysis. Washington, DC: AACC Press,
1993;17:307-21.
3. Maggi E, Chiesa R, Milissano G, Castellano R, Astoru D, et al. LDL oxidation in patient with severe
carotid atherosclerosis. Arterioscler Thromb 1994;14:1892-9.
4. Bellomo G, Maggi E, Poli M, Agosta FG, Bollati P, Finardi G. Autoantibodies against oxidatevely
modified low density lipoproteins in NIDDM, Diabetes 1995;44(1):60-6.
5. Allain CC, Poon LS, Chan CSG. Enzimatic determination of total serum cholesterol. Clin Chem
1974;20:470-5.
6. Tertov W, Orekhov AN, Kacharava AG, Sobenin I, Perova NV, Smirnov VN. Low density lipoproteincontaining circulating immune complexes and coronary atherosclerosis. Exp Mol Pathol 1990;52:300-8.
7. Tertov W, Orekhov AN, Sayadyan KHS, Serebrennikov SG, Kacharava AG, Lyakishev AA, et al.
Correlation between cholesterol content in circulating immune complexes and atherogenic properties
of CHD patient´s serum manifested in cell culture. Atherosclerosis 1990;81:183-9.
8. Orekhov AN, Kacharava AG, Tertov W, Perova NV. Diagnostic value of immune cholesterol as a
marker for atherosclerosis. J Cadiovasc Risk 1995;2:459-66.
9. Thielman K. Principios de metodologías en bioquímica clínica. La Habana: Instituto Cubano del Libro,
1973:303-8
10. Holvoet P, Callen D. Oxidized lipoproteins in atherosclerosis and thrombosis. FASEB 1994;8(15):1279-84.
Recibido: 18 de mayo de 2000. Aprobado: 1 de junio de 2000.
Lic. Giovanna Pereira Roca. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La
Habana, Cuba. CP 10400.
180
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):181-8
Universidad de La Habana
Instituto Nacional de Endocrinología
ESPECIES REACTIVAS DE OXÍGENO EN EL PACIENTE
DIABÉTICO INSULINODEPENDIENTE CON RETINOPATÍA
DIABÉTICA
Dra. Mercedes Mamposo Solano,1 Dra. Olga Sonia León Fernández, 2 Dr. Manuel E.
Licea Puig,3 Lic. Marcos Escobar Fernández,4 Lic. Esperanza Contreras Quintana5 y
Dra. Martha Bustillo Vidal.6
RESUMEN
Se estudió el estrés oxidativo en los pacientes diabéticos insulinodependientes
con retinopatía diabética (RD) y sin ella, se evaluaron las especies reactivas de
oxígeno, mediante la determinación de los niveles de malonildialdehído (MDA)
y la actividad de las enzimas superóxido dismutasa (SOD) y catalasa (CAT). Se
obtuvo una muestra poblacional integrada por 84 pacientes diabéticos
insulinodependientes, divididos en 38 pacientes sin RD y 46 con RD, este
último grupo se subdividió en 21 pacientes con RD no proliferativa y 25 con
RD proliferativa (RDP). A todos los pacientes se les determinó en plasma:
glucosa, hemoglobina glucosilada, fructosamina, SOD, CAT y MDA. Se observó
que la característica clínica más sobresaliente fue el tiempo de evolución de la
diabetes donde aquellos que presentaban RD tenían más de 15 años de evolución.
Los pacientes diabéticos presentaron elevados niveles de peroxidación lipídica,
que se incrementó con el grado de severidad de la RD y con el mal control
metabólico a corto plazo. En conclusión, se comprobó que la DM se asocia a un
estrés oxidativo, incrementado en los pacientes con RDP y en aquellos con mal
control metabólico.
Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE;
RETINOPATÍA DIABÉTICA; ESTRÉS OXIDATIVO.
1
2
3
4
5
6
Máster en Ciencias. Especialista en Farmacia Clínica. Profesora Asistente. Centro de
Investigaciones y Evaluaciones Biológicas. Instituto de Farmacia y Alimentos.
Doctor en Ciencias Biológicas. Centro de Investigaciones y Evaluaciones Biológicas.
Instituto de Farmacia y Alimentos.
Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias
Médicas "Comandante Manuel Fajardo". Instituto Nacional de Endocrinología.
Licenciado en Ciencias Matemáticas. Centro de Ensayos Clínicos.
Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Centro de Investigaciones y Evaluaciones Biológicas.
Instituto de Farmacia y Alimentos.
Especialista de I Grado en Oftalmología. Instituto Nacional de Endocrinología.
181
MÉTODOS
La diabetes mellitus (DM) constituye
un problema importante de salud en el
mundo actual, se encuentra entre una de
las 10 primeras causas de morbilidad y
mortalidad. Es un síndrome crónico no
curable con los medios disponibles en la
actualidad, causa limitaciones en el modo
de vida de los pacientes y en muchos de
ellos, el desarrollo de complicaciones
microangiopáticas que pueden llevarlos a
la invalidez,1,2 como lo es la retinopatía
diabética (RD). Dicha complicación es una
afectación de los capilares de la retina de
carácter no inflamatorio y está considerada
como la primera causa de ceguera en los
pacientes diabéticos antes de los 65 años
de edad.3
Entre los factores patogenéticos del
desarrollo de las complicaciones crónicas
en el paciente diabético se considera el
estrés oxidativo, que es el resultado de la
ruptura del equilibrio entre la rápida
formación de los radicales libres (RL) y la
eficacia de los mecanismos antioxidantes
endógnenos. Las investigaciones clínicas
encaminadas hacia este campo han ido en
aumento, ya que es útil conocer la relación
entre el estado oxidativo y las afectaciones
crónicas asociadas a la DM, para desarrollar
investigaciones con intervenciones
terapéuticas antioxidantes, con el propósito
de evitar o postergar su aparición y/o
progresión.4,5
El objetivo general de este trabajo es
estudiar el estrés oxidativo en pacientes
diabéticos dependientes de insulina
(DMID) o tipo 1 con RD. Evaluando las
especies reactivas derivadas de la reducción
parcial del oxígeno molecular (ERO)
mediante la determinación de los niveles de
malonildialdehído (MDA) y la actividad de
las enzimas superóxido dismutasa (SOD) y
catalasa (CAT).
SUJETOS
La muestra poblacional estuvo
integrada por 84 pacientes con DMID,
pertenecientes a la Clínica de Atención al
Diabético del Instituto Nacional de
Endocrinología, la cual fue dividida en 2 grupos: I) 38 pacientes con DMID no
complicados con RD y II) 46 pacientes con
DMID complicados con RD. Este último
grupo se subdividió atendiendo al grado
de severidad de la RD en: a) 21 pacientes
con retinopatía diabética no proliferativa
(RDNP) y b) 25 pacientes con retinopatía
diabética proliferativa (RDP).
El grupo control estuvo formado por
44 individuos voluntarios sanos, en un rango de edad comprendido entre 15 y 40 años.
PROCEDIMIENTO
Llevamos a cabo un estudio analítico
transversal, donde reclutamos sólos los
pacientes que cumplían con los siguientes
criterios de inclusión: sujetos clínicamente
diagnósticados de DMID, según los
criterios de la Organización Mundial de la
Salud,6 complicados o no con RD,7mayores
de 15 años de edad, normotensos y los que
solo recibían tratamiento con insulina y
otros medicamentos que no modificaran la
respuesta oxidativa.
Para la toma de la tensión arterial (TA)
empleamos un esfigmomanómetro de Hg y
el método auscultatorio de Korotkow.
Obtuvimos el índice de masa corporal (IMC)
por la siguiente fórmula: peso (kg)/talla (m2).
Calculamos la dosis total de insulina diaria
en unidades por kilogramos por día (U/kg/d).
Clasificamos como fumador al que fumaba
1 ó más cigarrillos al día o que refería
abandono del hábito en los 6 meses
182
anteriores a su inclusión en el estudio.
Aceptamos como sedentarias aquellas personas que se trasladaban a la escuela o
trabajo en vehículo automotor y trabajaban
sentados o de pie, sin caminar o realizar
movimientos que impliquen un esfuerzo
físico.
Tomamos una muestra de sangre
venosa después de 12 h de ayuno y antes
de administrar insulina. Utilizamos como
anticoagulante el citrato de sodio 3,8 %. El
plasma obtenido lo conservamos a -20 ° C
hasta el momento de su análisis. Las determinaciones realizadas fueron las siguientes:
glucosa sanguínea, por el método de la
glucosa oxidasa;8 hemoglobina glucosilada
(HbA 1 ), por el método basado en la
reacción de color que se produce entre el
ácido tiobarbitúrico y el hidroximetilfurfural,9 la fructosamina se determinó por la
reducción del indicador redox azul de
nitrotetrazolio;10 la SOD, por el método de
la autoxidación del pirogallo;11 la CAT, por
el método de variación de la densidad óptica, empleamos como sustrato el peróxido
de hidrógeno,12 y el MDA, por el método
del ácido tiobarbitúrico.13
La escala de valores para el análisis de
la glucosa sanguínea en ayunas fue la
siguiente: normal <7,8 mmol/L, regular
7,8 - 10 mmol/L y malo > 10 mmol/L. El
control metabólico a corto plazo se basó en
la determinación de fructosamina, lo
consideramos bueno cuando el nivel de
ésta fue ≤ 3,2 mmol/L y malo, cuando fue
> 3,2 mmol/L. Tomamos como buen control
metabólico a mediano plazo si los valores
de HbA1 eran de 6 - 8 %; regular, si los valores
eran > 8 - 10 y malo, si estos eran > 10 %.
prueba de t-test para variables independientes, con la cual, de cumplir las pruebas
de normalidad de las variables de los grupos
a comparar, se obtiene el valor de significación de las diferencias para 2 grupos de
pacientes. La prueba de Levene´s para
homogeneidad de varianzas, que permite
conocer cuál de los resultados dados por
la prueba anterior es el más confiable . U de
Mann-Whitney es la prueba más potente
cuando no se cumplen los supuestos de
normalidad y se usa para detectar diferencia
entre 2 grupos de pacientes en cada una de
las variables. En los casos en que no se
cumplieron todos los requisitos para aplicar
las pruebas de comparación entre varios
grupos de pacientes, más de 2, utilizamos el
análisis de varianza de Kruskal-Wallis.
Definimos α ≤ 0,05 como nivel mínimo de
significación para las pruebas estadísticas
empleadas.
RESULTADOS
En la tabla 1 presentamos las características clínicas generales de los pacientes con
DMID con RD y sin ella. Comprobamos que
los diabéticos con RD tenían una edad, al
inicio de la diabetes, menor (p = 0,005) y un
tiempo de evolución de la diabetes mayor
(p = 0,001), que los pacientes diabéticos sin
RD. Todos los pacientes presentaron un
IMC menor de 24,9 para el sexo masculino y
de 23,7 para el femenino, todos resultaron
normopesos. Las dosis diarias de insulina
utilizadas fueron menores de 1 U/kg/d para
todos los pacientes diabéticos independientes que tuvieran o no RD. La incidencia
de la diabetes fue similar en ambos sexos.
Observamos un mayor porcentaje de
sedentarismo en los diabéticos con RD al
compararlos con el grupo control y el grupo
de diabéticos sin RD, con una diferencia
estadísticamente significativa de p = 0,002
y p = 0,02, respectivamente.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
En el análisis estadístico utilizamos la
prueba de Kolmogorov-Smirnov de bondad
de ajuste para probar si la distribución de
cada una de las variables era normal. La
183
En los pacientes con DMID con RD y
sin ella, la actividad de la enzima SOD no
mostró diferencias significativas entre ellos.
La actividad de la enzima CAT estuvo
disminuida en los diabéticos con RD y sin
ella con respecto al grupo control (p = 0,02
y 0,002, respectivamente). Los niveles de
MDA fueron significativamente elevados
tanto en los pacientes diabéticos sin RD y
con RD al compararlos con el grupo control
(p = 0,0001). Los diabéticos complicados
con RD exhibieron valores de MDA
significativamente mayores que los no
complicados (p = 0,03) (tabla 2).
TABLA 1. Características clínicas de los pacientes diabéticos insulinodependientes con retinopatía diabética y sin ella
Características
clínicas
Control
(n=44)
DMID sin RD
(n=38)
DMID con RD
(n=46)
Edad (años) (X ± DE)
IMC (kg/m2): Masculino
(X ± DE) Femenino
Edad de presentación diabética
(años) (X ± DE)
Tiempo de evolución
de la diabetes
(años) (X ± DE)
Dosis de insulina
(U/kg/d) (X ± DE)
Tensión arterial sistólica
(mmHg) (X ± DE)
Tensión arterial diastólica
(mmHg) (X ± DE)
29,0 ± 5,1
22,9 ± 2,5
22,7 ± 3,6
-
28,2 ± 6,8 a
21,1 ± 1,9
21,5 ± 3,3
21,5 ± 8,0c
33,4 ± 10,0b
21,7 ± 2,5
22,6 ± 1,2
15,8 ± 9,0d
-
6,7 ± 6,2e
17,6 ± 7,6f
-
0,7 ± 0,3
0,7 ± 0,3
118,2 ± 2,2g
114,5 ± 11,8h
122,4 ± 17,2i
78,0 ± 0,8j
76,0 ± 8,4k
77,4 ± 10,2
(a vs. b p=0,05; c vs. d p=0,005; e vs. f p=0,001; g vs. h p=0,004; h vs. i p=0,011; j vs. k p=0,002).
Sexo (M/F) (n)
Fumadores [n (%)]
Sedentarios [n (%)]
24/20
16 (36,3)
24 (54,5)1
17/21
14 (36,8)
25 (65,8)m
22/24
14 (30,4)
40 (86,9)n
(1 vs. n p=0,002; m vs. n p=0,02).
TABLA 2. Valores de los indicadores bioquímicos en los diferentes grupos de tratamiento
Indicadores
bioquímicos
Superóxido dismutasa
(U/L/min) x 1 000
(X ± DE)
Catalasa (U/L/min)
(X ± DE)
Malonildialdehído
(mmol/L)(X ± DE)
Control
(n=44)
DMID sin RD
(n=38)
20,4 ± 24,0
18,4 ± 13,7
4378,5 ± 709,7a
2085,9 ± 600,3b
77,3 ± 28,9d
867,7 ± 78,1e
DMID con RD
(n=46)
18,5 ± 13,3
3524,6 ± 1172,4c
1124,3 ± 65,9f
a vs. b p=0,002; a vs. c p=0,02; d vs e, f p=0,0001; e vs f p=0,03.
Al evaluar la peroxidación lipídica,
a través de los valores de MDA, de
acuerdo con la severidad de la RD,
encontramos valores de MDA elevados
en ambos grupos de diabéticos con RD al
compararlos con los del grupo control
(p=0,0001). Aquellos afectados de DMID
con RDP presentaron valores significativamente elevados (1150 ± 104,5 nmol/L)
en relación con los que padecían de RDNP
(847,8 ± 104,3 nmol/L p = 0,04) (fig. 1).
184
Los valores de glucemia obtenidos
fueron de 10,0 ± 0,5 mmol/L en los pacientes
diabéticos sin RD, de 8,2 ± 0,9 mmol/L en
aquellos con RDNP y de 9,8 ± 0,8 mmol/L
en los que tenían RDP, sin diferencias
estadísticamente significativas entre ellos.
En todos los grupos de diabéticos
independientemente de la presencia y
severidad de la RD, los valores de glucemia
en ayunas se encontraban dentro del rango
considerado como regular. Las cifras de
fructosamina fueron de 2,5 ± 0,1 mmol/L en el
grupo control, de 3,2 ± 0,5 mmol/L en los pacientes diabéticos sin RD, de 2,4 ± 0,2 mmol/L
en los pacientes diabéticos con RDNP y de
2,8 ± 0,2 mmol/L en aquellos con RDP. A pesar
de que todos los valores de fructosamina se
encontraban dentro del rango considerado
como bueno, se encontró diferencia significa-
FIG. 1. Niveles malonildialdehído en los pacientes con DMID,
sin retinopatía diabética, con retinopatía diabética no
proliferativa y retinopatía diabética proliferativa.
X ± SEM* – vs. ** *** vs. **** p=0,04
FIG. 2. Comportamiento del control metabólico de los pacientes con DMID sin retinopatía diabética, con retinopatía diabética
no proliferativa y retinopatía diabética proliferativa. X ± SEM ° vs °° * vs. ** *** p=0,001
185
TABLA 3. Niveles de MDA según el control metabólico de los pacientes diabéticos insulinodependientes con RD y sin ella
Indicadores del control
metabólico
Fructosamina (mmol/L)
2,1 - 3,2 mmol/L (bueno) (X ± DE)
> 3,2 mmol/L (malo) (X ± DE)
HbA1 (%)
6 - 8 % (bueno) (X ±DE)
> 8 - 10 % (regular) (X ±DE)
> 10 % (malo) (X ±DE)
MDA (nmol/L)
DMID sin RD
(n=38)
DMID con RD
(n=46)
1044 ± 88,9
1100 ± 244,5
981,5 ± 206,5a
1394,1 ± 347,3b
890,7 ± 524,4
995,6 ± 423,2
1420,0 ± 458,2
978,5 ± 438,1
1087,9 ± 276,9
1227,1 ± 556,5
(a vs. b p= 0,007).
tiva entre el grupo de diabético sin RD
y el grupo control (p=0,03). La HbA1 fue de
7,6 ± 0,3 % en los diabéticos sin RD, de
9,2 ± 0,2 % en los que tenían RDNP y de
9,2 ± 0,3 % en los portadores de RDP. La HbA1
estuvo elevada significativamente (p=0,001),
en los diabéticos afectados de RD con
ambos grados de severidad, al compararlos
con el grupo de diabéticos sin RD (fig. 2).
Al estratificar los niveles de MDA
de acuerdo con las categorías de los
indicadores del control metabólico:
fructosamina y HbA1; se encontró que el
MDA estuvo incrementado en los
pacientes diabéticos con RD que
presentaban valores de fructosamina que
indicaban un mal control metabólico a
corto plazo (p=0,007) en relación con
aquellos que tuvieron valores de
fructosamina en el rango normal. Aunque
no hallamos diferencias significativas,
vale la pena señalar que los niveles de
MDA fueron mayores en la medida en que
empeoró el control metabólico (tabla 3).
y juveniles y su incidencia no está
relacionada con el sexo. 14 Nakamura y
otros15 consideran que la hiperglucemia y
el tiempo de evolución de la DM mayor que
5 años, son los factores de riesgos más
importantes en la aparición de las complicaciones microangiopáticas. En nuestro
estudio, los pacientes tenían un tiempo de
evolución de la diabetes mayor que 5 años,
condición que hace más propicia la aparición de la RD. Varios autores 16-18 plantean
que el sedentarismo es un factor agravante
para la diabetes, en nuestro estudio el mayor
porcentaje de pacientes sedentarios
correspondió al grupo de diabéticos con
RD, lo cual sugiere que dicha afección
ocular pudiera limitar la actividad física de
estos pacientes. A pesar de lo señalado
anteriormente, todos los pacientes
presentaban un IMC dentro del rango de
normopeso, lo que es de habitual
observación en los pacientes con DMID.
Los niveles significativamente elevados
de MDA en los pacientes diabéticos con la
presencia o no de RD y aun mayores en
aquellos complicados con RD, sugieren la
existencia de una peroxidación lipídica
incrementada en el síndrome diabético. Estas
observaciones pueden explicarse porque
dicha peroxidación es la consecuencia de
una gran formación de radicales hidroxilos
y estos a su vez, de altas concentraciones
de peróxido de hidrógeno, que en estos
DISCUSIÓN
Las características clínicas de los pacientes con DMID con RD y sin ella son
similares a las referidas en la literatura. Se
plantea que este síndrome aparece con
mayor frecuencia en las edades infantiles
186
cual forman parte. Además, durante estas
reacciones y la autoxidación de la glucosa
se generan ERO como: peróxido de
hidrógeno y radicales hidroxilos que
contribuyen a la aparición del estrés
oxidativo. 22 Esto explica que hayamos
encontrado que los niveles de MDA
estuvieron incrementados proporcionalmente a la hiperglucemia sostenida en un
período de 2 a 3 sem, determinado por la
fructosamina.
El incremento de la lipoperoxidación en
los pacientes con DMID con grado más
severo de la RD, sugiere que las ERO
desempeñan una función determinante
como factor desencadenante y agravantes
de la RD, potenciado por el aumento del
tiempo de evolución de la diabetes.
Altomare y otros23 consideran que el estrés
oxidativo está involucrado en la propia
complicación ocular diabética, en la cual la
disminución de los secuestradores de RL
se asoció con la oxidación de las proteínas
del vítreo y del cristalino. Estos resultados
evidencian que la oxidación de las proteínas
representa un importante mecanismo en la
patogenia de las complicaciones oculares
del diabético.
De nuestro estudio podemos concluir
que el estrés oxidativo está asociado al síndrome diabético. El índice de peroxidación
lipídica, que constituye un marcador del
estrés oxidativo, se correspondió con la
presencia y severidad de la RD y con el
empeoramiento del control metabólico.
pacientes diabéticos está favorecida por una
baja actividad de la enzima CAT, responsable
de convertir a dicho sustrato en agua y
oxígeno,19 lo cual muestra un ineficaz
mecanismo antioxidante endógeno en estos
pacientes diabéticos (fig. 3).
La normal actividad de la enzima SOD
encontrada en nuestro estudio, nos hace
pensar que la mayor fuente de peróxido de
hidrógeno, en estos pacientes, proviene de
la autoxidación de la glucosa sanguínea,
aunque el control metabólico, determinado
por la glucemia en ayunas y la HbA1 fue
regular; lo que reafirma la importancia de
mantener en el paciente diabético, un buen
control metabólico. Los niveles de MDA
no sólo fueron significativamente elevados,
sino que esta alteración fue más marcada
en los pacientes con mal control metabólico
a corto plazo evaluado por los niveles de
fructosamina.
La glucosa sanguínea en altas concentraciones actúa como una llave en el
mecanismo patogénico de las complicaciones vasculares de la DM, por ser capaz
de unirse a los grupos aminos de las
proteínas de vida media prolongada,
mediante una reacción de condensación y
formar los productos finales de la
glucosilación avanzada (PFGA). 20,21 La
consecuencia final de estas 2 reacciones es
la afectación de las propiedades funcionales de las proteínas, lo que compromete las
funciones propias del tejido endotelial del
SUMMARY
The oxidative stress was studied in insulin-dependent diabetic patients with
and without diabetic retinopathy (DR). The reactive oxygen species were
evaluated by the determination of the levels of malondialdehyde (MDA)
and the activity of the superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT)
enzymes. A population sample composed of 84 insulin-dependent diabetic
patients, divided into 38 patients without DR and 46 with DR was obtained.
This last group was subdivided into 21 patients with non-proliferative DR
and 25 with proliferative DR (PDR). Glucose, glycosylated hemoglobin,
fructosamine, SOD, CAT and MDA were determined in plasma of all
patients. It was observed that the most significant clinical characteristic
187
was the time of evolution of diabetes, where those with DR had more than
15 years of evolution. The diabetic patients showed elevated levels of lipid
peroxidation, which increased with the degree of severity of DR and with
the poor short term metabolic control. To conclude, it was proved that
DM is associated with an oxidative stress that is higher in patients with
PDR and among those with a deficient metabolic control.
Subject headings: DIABETES MELLITUS, INSULIN-DEPENDENT;
RETINOPATHY, DIABETIC; OXIDATIVE STRESS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Licea ME, Bustillo E. Patogenia de la diabetes mellitus insulino dependiente. En: Diabetes Mellitus. La
Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1986:37-48.
2. Licea ME. Estrategias para la prevención de la diabetes mellitus. En: Tratamiento de la diabetes
mellitus. 2da ed. Brasilia: Ideal, 1995:9-19.
3.
. Tratamiento de la retinopatía diabética. Consideraciones generales. En: Tratamiento de la
diabets mellitus. 2da ed. Brasilia: Ideal, 1995:131-5.
4. Jain SK, Mc Vie R, Jaramillo JJ, Palmer M, Smith T, Meaachum ZD, et al. The effect of modest vitamin
E supplementation in diabetes patients. Lipids 1996;31:S87-S90.
5. Jain SK, McVie R, Jaramillo JJ, Palmer M, Smith T. Effect of modest vitamin E supplementation on
blood glycated hemoglobin and triglyceride levels and cell indices in type I diabetic patients. J Am Coll
Nutr 1996,15:458-61.
6. WHO. Expert Committee on diabetes mellitu. 2do report. Geneva: WHO, Tech Prep Ser. 646;1980.
7. L´Esperance FA. Retinopatía diabética. Clin Med North Am 1978;62:787-90.
8. Trinder P. Determination of glucose in blood using glucose oxidase with alternative oxygen acceptor.
Am Clin Biochem 1969;6:24-7.
9. Fluckiger R, Winterhalter KH. In vitro synthesis of HbA1c. FEBS. Lett 1976;71:356-8.
10. Johannes T, Münch G, Müller R. Advanced glycation end products-associated parameters in the
peripheral blood of patients with Alzheimer´s disease. Life Sci 1996;59:679-85.
11. Yi S, Oberley LW, Ying L. A simple method for clinical assay of superoxide dismutase. Clin. Chem
1988;34:497-500.
12. Boehringer Mannherin. Biochemica Information. Alemania, 1987;15-8.
13. Buege JA, Aust D. Microsomal lipid peroxidation. Methods Enzimol 1978;30:301-10.
14. Skler JS. The impact of the DCCT. Intern Diab Monit 1993;5:1-3.
15. Nakamura T, Imamura K, Takebe K. Diabetic retinopathy in Japanese patients with long-standing
pancreatic diabetes due to calcifying pancreatitis. Tokoku J Exp Med 1994;174:49-58.
16. Licea EM. Ejercicios. En: Tratamiento de la diabetes mellitus. 2da ed. Brasilia: Ideal, 1995:34-40.
17. Herrera JL. Physiol exercise and diabetes. Av Diabetol 1991;4:31-40.
18. Rodríguez BR, Claro A, González SR. Estudio de la tolerancia a la glucosa y secreción insulínica en un
grupo de obesos. Rev Cubana Endocrinol 1992;3:35-44.
19. Ecobichon DJ, Glutathione depletion and resynthesis in laboratory animals. Drug Chem Toxicol
1984;7:345-65.
20. Giugliano D, Acampora R, D´Onofrio F. Medical hypothesis cardiovascular complications of diabetes
mellitus from glucose to insulin and back. Diabete Metab 1994;20:445-53.
21. Lyons TJ, Jenkins AJ. Glycation, oxidation, and lipoxidation in the development of the complications
of diabetes a carbonyl stress hypothesis. Diabetes Rev 1997;5:365-91.
22. Bunn HF, Higgins PJ. Reaction of monosacharides with proteins: possible evolutionary significance.
Science 1981;213:222-4.
23. Altomare E, Grattagliano Y, Vendemaile G, Micelli-Ferrari T, Signirile A, Cardia L. Oxidative protein
damage in human diabetic eye: evidence of a retinal participation. Eur J Clin Invest 1997;27:141-7.
Recibido: 12 de septiembre de 2000. Aprobado: 2 de diciembre de 2000.
Dr. Manuel E. Licea Puig. Centro de Atención al Diabético. 17 y D, El Vedado, Plaza de la Revolución,
Ciudad de La Habana, Cuba.
188
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):189-91
Sección especial
EL NIÑO DIABÉTICO MENOR DE 5 AÑOS DE EDAD
† Dr. Ricardo Güell González
Los niños diabéticos con menos de 5 años de edad representan el 17 % de todos
nuestros casos menores de 15 años. En la diabetes mellitus tipo 1 a estas edades, generalmente, el inicio de la enfermedad es en forma aguda, recuerda la gastroenteritis o la enfermedad
respiratoria aguda, y se acompaña de fiebre, vómitos, deshidratación, hiperglucemias y
glucosurias con cetonuria o sin ella.
En el recién nacido y en el lactante se presentan episodios de deshidratación e
hiperosmolaridad más frecuentes que los de cetoacidosis, entre otros factores, porque estos
niños tienen capacidad para utilizar los cuerpos cetónicos como fuente de energía, además
de tener una producción disminuida de ellos. A estos pacientes se les debe hacer el
diagnóstico diferencial con la hiperglucemia transitoria neonatal.1
En los niños menores de 5 años de edad, el período de remisión es poco frecuente y si
ocurre es de corta duración. El tratamiento presenta aspectos muy especiales.
Los niños son muy sensibles a la insulina y dosis tan pequeñas como 0,2-0,4 U/kg/d
pueden modificar sus niveles glucémicos. En estos pacientes, las insulinas purificadas de
cerdo parecen tener mejor resultado que las humanas, al tener un comienzo del efecto menos
rápido y una duración más prolongada.2 En ocasiones, los lactantes requieren insulinas de
bajas concentraciones o insulinas diluidas, para lo cual debe usarse el diluente apropiado,
generalmente proporcionado por los productores de insulina.3 No se recomienda hacer la
dilución con solución salina o agua destilada por la posibilidad de modificar la acción de la
insulina,4 aunque otros autores la han utilizado con buenos resultados.5 Un método más
sencillo es la utilización de insulina U-100, en jeringuillas calibradas, a un máximo de 30 ó
50 unidades.
Las características específicas de la edad -períodos prolongados de sueños sin ingestión
de alimentos, irregularidades en la ingestión de alimentos, actividad física no prevista- y el
peligro que representan las hipoglucemias hacen recomendable el uso de insulina regular
2 veces al día después de los momentos de mayor ingesta, desayuno y almuerzo, y adicionar
una dosis de insulina NPH entre las 21:00 y 22:00 h. Este esquema es superior al de una dosis
única de insulina lenta y en los casos en que no haya condiciones para su cumplimiento, se
puede utilizar la administración de insulina NPH en la mañana y en la noche. Las inyecciones
deben ser subcutáneas con un ángulo de 45 ° y no deben hacerse en la región glútea hasta
que el niño camine.3
El control de la diabetes en los niños menores de 5 años de edad se debe realizar por
monitoreo de las determinaciones de la glucemia, ya que las glucosurias no son confiables.
189
Lo ideal es realizar 4 ó 5 exámenes en el día (antes de las comidas, antes de dormir y en la
madrugada), aunque es de gran utilidad realizar al menos, 2 determinaciones al día, antes del
desayuno y antes de acostarse, así como determinaciones precisas ante sospecha de
hipoglucemia y durante las enfermedades intercurrentes. La zona más apropiada para la toma
de la muestra de sangre es el lóbulo de la oreja, ya que la punción del talón puede ocasionar
osteomielitis como complicación. Los niveles de glucemia, en estas edades, deben encontrarse
entre 100 y 200 mg/dL (6 y 11 mmol/L) con el fin de evitar las hipoglucemias que, en esta etapa
de la vida, tienen influencia negativa sobre el desarrollo psicomotor normal.6,7
No es fácil de establecer un plan de alimentación para los menores de 5 años, ya que se
requiere cubrir necesidades muy precisas en relación con el crecimiento, el horario de sueños,
las dosis de insulina y, sobre todo, la prevención de hipoglucemias.
Los menores de 4 meses de edad deben ser alimentados con lactancia materna,
normalmente, como los niños no diabéticos. Si necesitaran alimentarse con biberón, los
requerimientos se cubren con leche entera 150 mL/kg/d dividido en 6 ó 7 biberones. Es
importante dar el biberón de la madrugada y prevenir las hipoglucemias nocturnas. En los
casos de niños muy hambrientos se puede asociar algún cereal a la leche.
Entre los 4 y 12 meses se introducen nuevos alimentos sólidos (tubérculos, cereales)
que contienen carbohidratos más complejos. Las necesidades calóricas están alrededor de
100 cal/kg/d, la mitad de ellas deben cubrirse con carbohidratos. Debemos tener presente el
biberón de leche en la madrugada. En niños de 1 a 5 años, la dieta se calcula sobre la base de
1 000 calorías por el primer año y más 100 calorías por año de edad. Este período es importante,
en él es necesario enseñar al niño a comer de todos los alimentos y comenzar a crearle una
educación dietética adecuada a su afección.
Las hipoglucemias son frecuentes en los niños de estas edades, por lo que se debe
instruir a los padres en cómo detectarlas a tiempo, de lo contrario se corre el riesgo de
episodios severos con las secuelas que pueden producir.6-8
Los cambios de conducta o del nivel de conciencia, llanto persistente, palidez, dilatación
pupilar, sudación, enfriamiento y taquicardia, pueden orientar a los padres en la presencia de
hipoglucemia. En estos casos, aunque lo ideal sería realizar una glucemia, no se debe esperar
a ello y se debe administrar al niño alimentos azucarados preferiblemente glucosa, miel o
jaleas. Si el estado de conciencia no permite la ingestión de alimento, se debe inyectar
glucagón 0,5 mg, intramuscular o subcutáneo, si no hay respuesta en 15 min es necesario
administrar una infusión endovenosa de 10 g de glucosa en un servicio de emergencia.
El niño diabético menor de 5 años debe cumplir el esquema normal de inmunizaciones,
aunque en ocasiones estas provoquen fiebre y malestar general.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Schiffrin A, Colle E. Diabetes Mellitus. En: Collu R, Ducharme JR, Guyda HJ, eds. Pediatric Endocrinology.
2a. ed. New York: Raven, 1989:615-48.
2. Brink JS. Diabetes Mellitus infanto-juvenil en 1990. En: Pombo Arias M, ed. Endocrinología Pediátrica.
Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1990;269-312.
3. Schreiner B, Travis LB. The child less than 3 years old. En: Travis LB Brouhard BH, Schreiner B, eds.
Diabetes mellitus in children and adolescents. Philadelphia: WB Saunders, 1987;187-92.
4. Santiago JV. Insulintherapy in the last decade. A pediatric perspective. Diabetes Care 1993;16(suppl
13):143-54.
190
5. Abdullah MA, Salman H, Abanamy A. IDDM in the under 3 years old in Riyadh, Saudi Arabia. Diabetes
Young 1992;28(2):21-4.
6. Rovet JF, Ehrlich RM, Hoppe M. Intellectual deficits associated with early onset on insulin dependent
diabets mellitus in children. Diabetes Care 1987;10:510-5.
7. Rovet J, Ehrlich RM, Holpe M. Specific intellectual deficits in children with early onset of diabetes
mellitus. Child Dev 1988;59:226-34.
8. Ryan CM, Atchison J, Puczynscki MS, et al. Mild hypoglycemia associated with deterioration of
mental efficiency in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1990;117:32-8.
NOTA ACLARATORIA
La doctora Mirtha Prieto nos acaba de hacer llegar a la Redacción de la revista, este
enfoque clínico que, posiblemente, haya sido el último artículo científico que redactara el
Profesor Ricardo Güell, quien falleciera prematuramente en el año anterior.
Nos sigue sorprendiendo nuestro querido Richard con su lúcida inteligencia y sus
enseñanzas. Abriendo caminos y marcando pautas en un tema tan sensible como es el del
niño menor de 5 años con diabetes mellitus, hace aún más imperecedera su actividad
científica.
191
Rev Cubana Endocrinol 2000;11(3):192-8
Enfoque actual
Instituto Nacional de Endocrinología
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. PROBLEMAS
NO RESUELTOS EN LOS DEBATES ACTUALES
Lic. Jorge Luis Calero1
RESUMEN
Se hizo el presente artículo para inducir la reflexión de los investigadores en
salud, a partir de un debate sobre los distintos métodos científicos de
investigación (cualitativos y cuantitativos) y de algunas de sus principales
problemáticas. El debate entre los abordajes cualitativos y cuantitativos no
es un desarrollo novedoso ni exclusivo del campo de las ciencias sociales
aplicadas a la salud. Los científicos sociales en salud que utilizan abordajes
cualitativos enfrentan en la actualidad problemas epistemológicos y
metodológicos que tienen que ver -entre otros- con el poder y la ética en la
generación de los datos, y el problema de la validez externa de estos.
Existen variadas formas de integrar ambos abordajes. Ellas conducen por
diferentes caminos, producen diferentes resultados y tienen implicaciones
variadas. Se concluyó que la utilización de uno u otro método de investigación
científica depende del momento que al investigador le interesa privilegiar
(generación de teoría o transformación de la realidad) y del tema que se
elige para investigar.
Descriptores DeCS: PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN; CIENCIAS
SOCIALES; EDUCACIÓN EN SALUD.
El debate entre los abordajes cualitativos y cuantitativos no es un desarrollo
novedoso ni exclusivo del campo de las
ciencias sociales aplicadas a la salud.
Consecuentemente, para apreciar mejor sus
alcances e implicaciones es necesario
vincularlo con la discusión más general que
tiene lugar en la teoría socio-antropológica.
1
Los científicos sociales en salud que
utilizan abordajes cualitativos enfrentan en
la actualidad problemas epistemológicos y
metodológicos que tienen que ver –entre
otros– con el poder y la ética en la
generación de los datos y el problema de
su validez externa. No es posible ofrecer
una solución definitiva a estas cuestiones,
Licenciado en Educación. Especialista en Educación para la Salud.
192
pero creemos que es impostergable una
reflexión sistemática sobre ellas que parta
del objeto de estudio que nos compete –la
salud–, pero que se nutra del cuerpo teórico
más general de nuestras disciplinas.
La intención de este artículo es
sumarnos a este debate en curso, discutir
algunos de los problemas centrales entre
ambos métodos, un "encuadre" sintético
de una discusión más bien antigua y mostrar con mayor detalle algunos de los
problemas principales en torno a la
integración de estos métodos que, a nuestro
juicio, carecen de una solución satisfactoria
y enfatizar en la necesidad de vincular el
debate entre los abordajes cualitativos y
cuantitativos en el campo de las ciencias
sociales aplicadas a la salud, a los
desarrollos de la teoría socio-antropológica
más general.
al objeto de estudio que la que se presume,
existe en las ciencias naturales.
Weber, en cambio, señalaba que "mientras en la astronomía los cuerpos celestes
nos interesaban en sus relaciones
cuantitativas, susceptibles de medición
exacta, en las ciencias sociales nos concierne la tonalidad cualitativa de los procesos... cuya comprensión por vía de la
revivencia es... una tarea... específicamente
distinta de aquella que pueden o pretenden
resolver las fórmulas de las ciencias
naturales exactas en general".2
El debate contemporáneo, que algunas
"modas" hacen aparecer como novedoso,
reitera una vieja discusión, si bien con una
diferencia: la perspectiva hegemónica era,
entonces, la cualitativa y la corriente que
tenía que legitimar su existencia era la
cuantitativa.3 Al volverse dominante esta
última, el debate entre lo cuantitativo y lo
cualitativo continuó, sólo que son los
defensores de esta última perspectiva los
que han debido escribir desde una posición
de subalternidad. A partir de la década de
los 60 estos esfuerzos de reivindicación
fueron acompañados por la aparición de
textos, hoy clásicos, que señalaban la
importancia de vincular la historia (el nivel
macro) con la biografía (el nivel micro) y la
subjetividad con la estructura social4 y que
en su momento constituyeron las
expresiones metodológicas de corrientes
sociológicas en formación como la
etnometodología y el interaccionismosimbólico5,6 y que señalaban la necesidad
de traer de regreso al "actor" dentro de la
teoría sociológica.7
A partir del resurgimiento de las
corrientes interpretativas, se han abierto de
nuevo espacios para los métodos cualitativos. Estos abordajes han visto significativamente incrementado su grado de
sofisticación con la incorporación de las
DISCUSIÓN ENTRE
LOS ABORDAJES
CUALITATIVOS
Y CUANTITATIVOS
El debate sobre las diferencias entre
los métodos cualitativos y cuantitativos, así
como sobre las implicaciones epistemológicas y empíricas de su integración se
remontan al origen mismo de las ciencias
sociales. Los fundadores de la sociología,
al debatir sobre el objeto de estudio de esta
disciplina, no ignoraban la correlación
metodológica de sus propuestas. Durkheim
advertía sobre el riesgo de confundir los
hechos sociales con las formas que estos
adoptan en los casos particulares y
postulaba que "la estadística nos ofrece el
medio apropiado para aislarlos." 1 Él
defendía la posibilidad de abordar los
fenómenos sociales con la misma objetividad y el mismo distanciamiento respecto
193
perspectivas constructivistas que
contraponen al ideal positivista de
"descubrir" la realidad de la inevitabilidad
del carácter "construido" de los conocimientos. Esta oposición de concepciones
es uno de los problemas clave en el debate
contemporáneo entre los métodos cualitativos y cuantitativos, y se refleja no sólo en
las ciencias sociales en general, sino en la
aplicación de éstas a los problemas de la
salud. A partir del desarrollo del contructivismo social,8,9 la comparación entre
ambos métodos no puede plantearse sólo
en términos de una disputa en torno al
objeto de la ciencia social -patrones
colectivos de conducta medibles numéricamente contra los significados subjetivos
que elaboran los autores 10 - sino que
necesariamente deben recuperar el problema
de la generación de conocimientos como
práctica socialmente determinada y medida
por el lenguaje.11
La literatura en torno a la posibilidad y
deseabilidad de la articulación entre los
enfoques cualitativos y cuantitativos en el
área de la salud empieza a ser muy abundante
y anula cualquier pretensión de
exhautividad. Algunas publicaciones han
sido específicamente desarrolladas para
mostrar la utilidad de esta combinación;12
otras argumentan que el nivel de análisis
en la investigación en salud pública y las
ciencias sociales son equivalentes (el nivel
poblacional) por lo que la aplicación de los
diversos métodos de las ciencias sociales
en la investigación en salud debería ser casi
natural13 y otras, por el contrario, postulan
la imposibilidad de una combinación entre
los métodos estadísticos y los métodos
cualitativos, a partir del carácter socialmente
construido de toda actividad científica y de
una consecuente falta de objetividad de sus
datos -como la defendida por el positivismo.14,15
Junto a la literatura que busca
específicamente tomar una posición sobre
este tema, existe otro conjunto de
publicaciones que combinan métodos
cualitativos y cuantitativos de investigación en salud, pero sin un referente teórico
de mayor envergadura en el cual anclar las
propias posiciones. Esta superficialidad no
sólo se manifiesta en el ámbito conceptual,
sino también en el técnico: Casi no hay
ejemplos de combinación de técnicas
estadísticas complejas (regresión logística,
análisis factorial, etc.), con técnicas
cualitativas sofisticadas (historias de vida,
entrevistas en profundidad, etc.).
El cúmulo de bibliografía sobre este
tema provocó que comenzaran a aparecer
intentos para su clasificación. 16,17 Lo
propuesto en algunas de estas clasificaciones pretende dividir la literatura entre
puristas (los que postulan la imposibilidad
de articular ambos abordajes), eclécticos (los
que aceptan ambos enfoques como válidos)
y pragmáticos (los que articulan ambas
metodologías a partir del abordaje de su
tema de estudio). A nuestro criterio,
convendría superponerles otra clasificación,
sugerida por Castro y Bronfman, que
agrupe a los diversos autores según el
objetivo predominante, explícito o implícito,
que persiguen con su investigación. Si lo
que buscan es enriquecer la teoría
sociológica, esto es, si se hace sociología
de la salud, entonces es fundamental
apegarse a la tradición que se defiende y,
en dependencia de cual sea, será más o
menos pertinente combinar ambos
abordajes.18 Por ejemplo, como señalan
Castro y Bronfman en su trabajo, "un
análisis funcionalista de la conducta de un
enfermo tolera mucho más la combinación
de métodos de un análisis fenomenológico,
pero puede resultar, menos pertinenente; a
194
la inversa, un análisis marxista de la reforma
de los sistemas de salud es más permeable
a la combinación de ambos métodos que
un enfoque interaccionista-simbólico, y lo
más probable es que resulte más pertinente".18
Hay que advertir que tanto la
generación de teoría como la resolución de
problemas constituyen 2 momentos de un
sólo proceso: el de la investigación
científica. Es legítimo privilegiar uno u otro,
en función de los objetivos y del contexto
del investigador, pues esto es en función
del "interés cognoscitivo". Lo más
importante es que estos sean rigurosos
teórica y metodológicamente, y congruentes con su propio fin.
Vale destacar que aún existen algunos
problemas en torno a la relación de estos
métodos de investigación, los cuales
todavía no están resueltos; y sobre los que
quisiéramos referirnos a continuación.
legitimación primarias en el hecho de que
permiten una comunicación más horizontal
-más igualitaria- entre el investigador y los
sujetos investigados. 21 Sin negar que
algunos de los abordajes cualitativos como
las entrevistas a profundidad y las historias
de vida permiten un acercamiento más
"natural" a los sujetos, es necesario
reflexionar con más detalles sobre las
condiciones que hacen posible este tipo de
encuentros. En los países de América
Latina, incluyendo a Cuba, la mayor parte
de los estudios se hacen sobre/con sujetos
sociales que viven bajo alguna forma de
subordinación: de género (en el caso de las
mujeres); sexual (en el caso de las minorías
sexuales), etc. En muchos casos es
precisamente, esa condición de subordinación la que da origen a su disposición a
colaborar. Autores como Castro y
Bronfman plantean 18 que por más
"democráticos" que seamos, el acceso a los
grupos subordinados nos es dado por lo
que nuestro status representa. Desembocamos así en un dilema que cuestiona de
raíz el argumento planteado al principio de
esta sección, en el sentido de que la
investigación cualitativa se reivindica a sí
misma a partir de su "naturalismo", de su
supuesta habilidad de estudiar a los actores
sociales en su escenario natural.
EL PODER Y LA ÉTICA
EN LA GENERACIÓN
DE LOS DATOS
Una de las críticas que se le suelen
hacer a los abordajes cuantitativos, desde
la perspectiva de los métodos cualitativos,
es su propensión a servirse de, más que
comunicarse con, los sujetos de estudio.19
El argumento es que las encuestas utilizan
a los individuos para extraer de ellos
información que luego es procesada sin que
medie ningún tipo de "devolución" a
quienes dieron origen a los datos. Se dice
además, que la situación de la entrevista es
tan artificial -uno se limita a preguntar y el
otro a responder- que es posible formular
cuestionamientos muy sólidos sobre la
validez de los datos así obtenidos.20
En cambio, los métodos cualitativos
parecerían encontrar una de sus fuentes de
EL PROBLEMA DE LA VALIDEZ
EXTERNA DE LOS DATOS
Otro de los problemas sobre el que
queremos reflexionar es el problema de la
generalización de los datos (o validez
externa, según Campbell y Stanley)22, el
cual ha sido resuelto de una manera
simplista. Suele haber acuerdo entre
algunos autores en el sentido que los
métodos cuantitativos son débiles en
términos de validez interna -casi nunca
195
sabemos si miden lo que quieren medir- pero
fuertes en validez externa -lo que encuentran
es generalizable al conjunto de la población-;
pero se presume lo inverso para los métodos
cualitativos.
Sin embargo, planteado de esta manera,
quedan fuera de la discusión algunos
problemas esenciales que quisiéramos
hacer evidentes. En primer lugar, para los
que hacen ciencia social privilegiando el
momento de generación de la teoría, en el
nivel de la generalización estadística se
refleja el postulado de que los hechos
sociales, los que interesan a las ciencias
sociales, son por definición colectivos, es
decir, son comunes a un grupo de
individuos en la sociedad; pero olvidan lo
central de la argumentación: los fenómenos
son generales si son colectivos pero "de
ningún modo puede afirmarse que es
colectivo a causa de su carácter general"1.
Los fenómenos de interés de las ciencias
sociales pueden ser definidos como
colectivos de antemano e interesa verificar
su generalidad sólo para probar que lo son
y no como base para presumirlo. Sin
embargo, la generalidad dentro de las
ciencias sociales no parece reparar en esta
precisión y tiende a tomar como equivalentes ambas direcciones analíticas. Un
debate sobre el problema de la generalización de los datos debidamente anclada
en la teoría sociológica debería dar más
espacio a los procedimientos analíticos
mediante los cuales se presume el carácter
de "hechos colectivos" de los fenómenos
de interés, más que centrar el peso de toda
la argumentación en la necesidad de
extrapolar a la población general los
hallazgos.
En el caso de los que privilegian la
investigación aplicada a los problemas de
salud, en cambio, es mucho más entendible
la necesidad de contar con hallazgos cuyo
grado de validez externa sea determinable
porque se pretende que de esta
investigación se deriven políticas y
programas de intervención concretos. Aquí
se advierte un sesgo similar al anterior: la
prenoción, presente en muchos evaluadores, de que un criterio para atribuir
calidad a la ciencia social aplicada a la salud
es que sea generalizable en sus hallazgos,
es decir, la presuposición de que sólo los
fenómenos de carácter general o mayoritario interesan a las disciplinas sociales. De
alguna manera, los enfoques cuantitativos
siempre preguntan, por lo general
explícitamente, a los cualitativos: "¿Cuán
generalizables son tus hallazgos?" Sin
embargo, la corriente sociológica
interpretativa ha postulado, desde sus
orígenes, que los hechos que más interesan
a las ciencias sociales son, justamente, lo
contrario de cualquier generalización. Weber
señalaba: "la ciencia social que queremos
promover es una ciencia de realidad.
Queremos comprender la realidad de la vida
que nos circunda, y en la cual estamos
inmersos, en su especificidad... queremos
comprender... las razones por las cuales [un
fenómeno] a llegado a ser así y no de otro
modo" 2. Esto es así por el carácter mismo
del objeto de las ciencias sociales que
señalamos con anterioridad: si los
fenómenos que nos interesan son aquellos
mediados por la interpretación de los
individuos, entonces son las interpretaciones locales, las que nos interesan. De
esta forma la pregunta que cabría hacerse
sería: "¿Cuán particularizables son tus
hallazgos? Desde esta óptica, un hallazgo
sociológico general es aun un dato que
requiere de "particularización", y
"especificación" para poder tenerlo como
realmente sociológico.18
Desde este punto de vista, entonces
ambos enfoques están en igualdad de
condiciones. Aceptar superficialmente que
una limitación de los métodos cualitativos
196
es su dificultad para generalizar, es aceptar
de antemano que el ideal de las ciencias
sociales es la generalización. Igualmente
legitimo es adscribirse a la necesidad de
hacer ciencia social que ilumine las
particularidades y especificidades de los
diversos y múltiples grupos sociales. Al
nivel de las ciencias sociales aplicadas a la
salud, la reflexión debe incorporar ambas
posturas simultáneamente. ¿Cuán generalizables son tus hallazgos?, y ¿cuán
particularizables son tus generalidades?,
son preguntas que deben ser contestadas,
ambas, si se quiere mejorar el aporte práctico
de las ciencias sociales en salud. La zona
de equilibrio entre una tendencia generalizadora y otra totalmente particularizadora
estaría definida por una fórmula dialéctica
que legitime a ambas posturas en la medida
en que dialogue con la otra18.
En conclusión, la utilización de uno u
otro método de investigación científica
depende del momento que al investigador
le interesa privilegiar (generación de teoría
o transformación de la realidad) y del tema
que se elige para investigar. Existen
variadas formas de integrar ambos
abordajes. Ellas conducen por diferentes
caminos, producen diferentes resultados
y tienen implicaciones variadas. Y no
quisiéramos terminar sin recordar a C. Wright
Mills, quien señaló que la investigación
social es un proceso de artesanía
intelectual en el que debe dosificarse con
ecuanimidad el rigor y la imaginación. Su
consejo sigue vigente: "sabed que los
problemas de la ciencia social, cuando se
formulan adecuadamente, deben comprender inquietudes personales y
cuestiones públicas, biografía e historia,
y el ámbito de sus intrincadas relaciones.
Dentro de ese ámbito ocurren la vida del
individuo y la actividad de las sociedades;
y dentro de ese ámbito tiene la imaginación
sociológica su oportunidad para
diferenciar la calidad de la vida humana en
nuestro tiempo".4
SUMMARY
The objective of this paper was to make health investigators reflect starting
from a debate on the different scientific research methods (qualitative and
quantitative) and some of their fundamental problems. The debate between
the qualitative and quantitative approaches is neither a novel nor an
exclusive event of the field of social sciences applied to health. The health
social scientists using qualitative approaches face at present epistemological
and methodological problems that are related, among others, to power and
ethics in the data generation and to the problem of their external validity.
There are various forms of integrating both approaches that lead to different
ways, produce diverse results and have varied implications. It was concluded
that the utilization of one scientific research method or another depends
on the time the investigator is interested in priviliging (generation of
theory or transformation of reality) and on the topic to be investigated.
Subject headings: RESEARCH PROJECTS; SOCIAL SCIENCES; HEALTH
EDUCATION.
197
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Durkheim E. Las reglas del método sociológico. Buenos Aires. La Pléyade, 1978:35.
2. Weber M. La objetividad cognoscitiva de la ciencia social y de la política social. Ensayos sobre
metodología sociológica. Buenos Aires: Amorrortu Editores; 1982:62.
3. Churchman CW. Why measure?. En: Franklin BJ, Osborne HW, eds. Research methods: issues and
insights. Belmont: Widsworth Publishing, 1971:169-82.
4. Mills E. La imaginación sociológica. México, DF: Fondo de Cultura Económica, 1979:211.
5. Cicourel AV. El método y la medida de sociología. Madrid: Editora Nacional; 1982:215-7.
6. Glaser BG, Strauss A. The discovery of grounded theory. Strategies for qualitative research. New York:
Aldine de Gruyter, 1967:125.
7. Touraine A. El regreso del actor. Buenos Aires: EUDEBA, 1987:46-9.
8. Berger P, Luckman A. La construcción social de la realidad. Buenos Aires: Amorrortu, 1982:316.
9. Watzlawick P. La realidad inventada. Madrid: Gedisa, 1994:89-90.
10. Wilson TP. la sociología y el método matemático. En: Giddens A, Turner Y. La teoría social hoy.
México, DF: Consejo Nacional para la Cultura y las Artes, 1990:67.
11. Clifford J. Partial Truths. En: Clifford J, Marcus GE, Writing culture. The poetics and politics of
ethnography. Berkeley: University of California, 1984:19-24.
12. Janes CR, Stall R, Gifford SM. Anthropology and Epidemiology. Boston: D. Reidel Publishing;
1986:46-52.
13. Inhorn MV. Medical anthropology and epidemiology: divergences or convergences?. Soc Sci Med,
1995;40(3):285-90.
14. Smith D. The conceptual practices of power. A feminist sociology of knowledge. Toronto: University,
1990:47-66.
15. Bury MR. Social constructionism and the development of medical sociology. Sociology of Health and
Iliness, 1986;8(2):137-69.
16. Pedersen D. Qualitative and quantitative: two styles of viewing the world or two categories of reality?.
En: Scrimshaw NS, Gleason GR, eds. Rapid assessment procedures. Qualitative methodologies for
planning and evaluation of health related programmes. Boston: International Nutritional Foundation
for Developing Countries, 1992:50.
17. Steckler A, Mcleroy RM, Goodman RM, Bird ST, Mccormick L. Toward integrating qualitative and
quantitative methods: an introduction. Health Educ Q, 1992;19:1-8.
18. Castro R, Bronfman M. Salud, embarazo y anticoncepción en dos comunidades rurales de México: un
estudio comparativo. En: González M, S, comp. Las mujeres y la salud. México, DF: El Colegio de
México, 1997:32-47.
19. Ibañes J. El regreso del sujeto. La investigación social de segundo orden. Madrid: Siglo XXI, 1994:
77-84.
20. Oakley A. Interviewing women: a contradiction in terms? En: Roberts H. Doing feminist research.
Boston: Routledge and kegan, 1981:44-9.
21. Deegan MJ, Hill M. Women and symbolic interaction. Boston: Allen and Unwin, 1987:84-5.
22. Campbell D, Stanley J. Diseños experimentales y cuasiexperimentales en la investigación social.
Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1982:76-8.
Recibido: 26 de septiembre de 2000. Aprobado: 22 de noviembre de 2000.
Lic. Jorge Luis Calero. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana,
Cuba. CP10400. Correo electrónico:[email protected]
198