cobro de pesos. reintegro gastos. pami. compra de marcapasos

Poder Judicial de la Nación
COBRO DE PESOS. REINTEGRO GASTOS.
PAMI.
COMPRA
DE
MARCAPASOS.
DERECHO A LA VIDA.
Adquisición
directa ante intervención quirúrgica urgente. Tratados
internacionales que tienen jerarquía constitucional (Art. 75 inc. 22 C. N.).
Compromisos internacionales explícitos asumidos por el Estado Nacional.
Sistema Nacional de Salud (Ley 23.661). INNSSJP – PAMI (Ley 19.032).
Existencia de la necesidad de obtener marcapasos definitivo con premura
frente a la dilatada espera que, en ese momento tenía la entrega del
insumo médico por parte de la Obra Social accionada.
USO OFICIAL
PODER JUDICIAL DE LA NACIÓN R.S.I T.134 f* 79/81
//la ciudad de La Plata a los 28 días del mes de abril de dos mil nueve, reunidos en
Acuerdo los Señores Jueces que integran la Sala I de la Cámara Federal de
Apelaciones de esta ciudad, toman en consideración el expediente N°15.452/08
caratulado “D. L., F. R. c/ PAMI s/ cobro ordinario de pesos – medida
cautelar”, procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 4 de esta ciudad,
para resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia (…).
Practicado el pertinente sorteo el orden de votación resultó: Dr.
Alberto Ramón Durán, Dr. Julio Víctor Reboredo y Dra. Alicia Di Donato.
Cabe destacar que a partir del día 8 de abril de 2009 integra la Sala
Primera el doctor Carlos Román Compaired (conf. Dec. N° 216/09).
EL DR. DURÁN DIJO:
I. Llegan los autos a esta Alzada en virtud del recurso de
apelación deducido por el Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados (PAMI) contra la sentencia de primera instancia que
hizo lugar a la demanda y, consecuentemente, condenó a la demandada a que
reintegre al accionante la suma de PESOS (…) por la compra de un
marcapasos, la que se abonará conforme el régimen establecido en la Ley N°
23.982 y 25.344; imponiendo las costas a la demandada vencida.
II. Las presentes actuaciones se iniciaron con motivo de la
demanda por cobro ordinario de pesos que promoviera D. L. contra el PAMI a
fin de obtener el reintegro por parte de este organismo de los gastos que aquél
debió afrontar como consecuencia de la dolencia cardíaca que padecía,
concretamente la compra de un marcapasos.
Relata en la demanda que el día 19 de septiembre de 2002 ingresó
de urgencia al Hospital (…) de esta ciudad por presentar un bloqueo AV
completo, por lo que debió ser intervenido al día siguiente colocándosele un
marcapasos multiprogramable modo VVI con su correspondiente cable
ventricular bipolar; el cual debió ser adquirido directamente por el hijo del
paciente -continua diciendo- debido a que en la obra social demandada le
informaron al iniciar el trámite administrativo necesario que la entrega de
dicho instrumento tardaría alrededor de 20 días. Frente a esa respuesta, y la
urgencia por el estado de salud del paciente y su edad avanzada (80 años), es
que se decidió por la compra particular del marcapasos, iniciando
posteriormente el reclamo administrativo por el reintegro en cuestión, lo que
fue denegado por la Obra Social con el argumento que el PAMI había
efectuado la compra del marcapasos pocos días después de iniciado el trámite
de solicitud de prótesis y que los familiares no habían iniciado formalmente
ningún aviso a la obra social notificando que habían procedido a su compra en
forma privada.
III. Por su parte, la recurrente, reiterando los argumentos vertidos
al contestar la demanda, señala la falacia en que -a su parecer- incurrió la
actora respecto del tiempo que le exigiría a la obra social la provisión del
marcapasos.
También sostiene que el estado de salud en que se encontraba el
actor al momento de solicitar el insumo no configuraba una emergencia, es
decir que podía esperar el tiempo que requería la obra social para adquirir el
marcapasos, que no era el que aduce la actora sino el de 72 horas; sobre todo
cuando el accionante se encontraba internado con un marcapasos transitorio.
Por último, solicita que se declare la suspensión de la ejecución
de la sentencia dictada en autos, conforme lo establecido en el Decreto de
Emergencia Sanitaria N° 486/02, y la aplicación de la Ley N° 25.565.
IV. El derecho a la vida ha sido considerado reiteradamente por la
Corte Suprema de Justicia de la Nación como el primer derecho de la persona
humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (Fallos:
302:1284, 310:112, R.638.XL., 16/05/06 - “R., N.N. c/ INSSJP s/ amparo”).
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También ha dicho que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en
tanto fin en sí mismo más allá de su naturaleza trascendente, su persona es
inviolable y constituye valor fundamental con respecto al cual los restantes valores
tienen siempre carácter instrumental (Fallos: 316:479, votos concurrentes).
A partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen
jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Ley Suprema), la Corte ha reafirmado
el derecho a la preservación de la salud comprendido dentro del derecho a la vida y
ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de
garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que
deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las
entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339).
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
reconoce el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de
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salud física y mental, así como el deber de los estados partes de procurar su
satisfacción. Entre las medidas que deben ser adoptadas a fin de garantizar ese
derecho se halla la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y
servicios médicos en caso de enfermedad (art. 12, inc. d, del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales).
Los estados partes se han obligado "hasta el máximo de los recursos"
de que dispongan para lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos
reconocidos en dicho tratado (art. 2, inc. 1). En lo que concierne al modo de
realización en estados de estructura federal, el propio Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas ha reconocido que dicha
estructura exige que los cantones sean los responsables de ciertos derechos, pero
también ha reafirmado que el gobierno federal tiene la responsabilidad legal de
garantizar la aplicación del pacto (conf. Naciones Unidas. Consejo Económico
Social. Aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales. Informes iniciales presentados por los estados parte con arreglo a los
arts. 16 y 17 del Pacto. Observaciones. Suiza E/1990/5/Add.33, 20 y 23 noviembre
de 1998, publicado por la Secretaría de Investigación de Derecho Comparado de
esta Corte en "investigaciones" 1 (1999), págs. 180 y 181).
Asimismo, la "cláusula federal" prevista en la Convención Americana
sobre Derechos Humanos impone al gobierno nacional el cumplimiento de todas las
obligaciones relacionadas con las materias sobre las que ejerce jurisdicción
legislativa y judicial, y el deber de tomar "de inmediato" las medidas pertinentes,
conforme a su constitución y sus leyes, para que las autoridades componentes del
Estado federal puedan cumplir con las disposiciones de ese tratado (art. 28, incs. 1 y
2).
En tales condiciones, el Estado Nacional asumió compromisos
internacionales explícitos encaminados a promover y facilitar las prestaciones de
salud que requieran sus habitantes, con mayor necesidad en los casos de minoridad y
ancianidad por la lógica situación de desamparo en que se encuentran, por lo que no
puede desligarse válidamente de esos deberes so pretexto de la inactividad de otras
entidades públicas o privadas, máxime cuando ellas participan de un mismo sistema
sanitario.
V. Por su parte, la Ley N° 23.661 instituyó el sistema nacional de
salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de asegurar el pleno goce del
derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social,
económica, cultural o geográfica. Con tal finalidad, dicho seguro ha sido organizado
dentro del marco de una concepción "integradora" del sector sanitario, en el que la
autoridad pública reafirme su papel de conducción general del sistema y las
sociedades intermedias consoliden "su participación en la gestión directa de las
acciones" (art. 1). Su objetivo fundamental es "proveer al otorgamiento de
prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la
promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al
mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del
mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación...".
Asimismo, "se consideran agentes del seguro a las obras sociales nacionales,
cualquiera sea su naturaleza o denominación, las obras sociales de otras
jurisdicciones y demás entidades que adhieran al sistema que se constituye..." (art.
2).
En particular, la Ley N° 19.032 (Creación del INSSJP - PAMI)
dispone que “...El Instituto tendrá como objeto otorgar -por sí o por terceros- a los
jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado
de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario, las prestaciones
sanitarias y sociales, integrales, integradas y equitativas, tendientes a la promoción,
prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, organizadas en
un modelo prestacional que se base en criterios de solidaridad, eficacia y eficiencia,
que respondan al mayor nivel de calidad disponible para todos los beneficiarios del
Instituto, atendiendo a las particularidades e idiosincrasia propias de las diversas
jurisdicciones provinciales y de las regiones del país. Las prestaciones así
establecidas se considerarán servicios de interés público...”
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VI. Sentado lo expuesto, corresponde señalar en primer lugar que no
fue desconocida por la demandada la cobertura que brinda el INSSJP respecto del
insumo médico en cuestión, vale decir que lo que se encuentra en discusión es si en
el caso, atento las circunstancias particulares de la causa, corresponde el reintegro al
actor de los gastos efectuados por la compra particular del marcapasos en cuestión.
Ahora bien, de las constancias de autos surge acreditado que frente al
delicado estado de salud que presentaba el actor al momento de su internación en el
Hospital Español de esta ciudad debió colocársele un marcapasos definitivo en el
menor tiempo posible. Pues, frente a la imprecisión brindada por los agentes de la
demandada respecto del tiempo que demandaría la compra del mencionado insumo
por parte del PAMI, el hijo del accionante, luego de efectuar la correspondiente
solicitud ante dicho organismo (…), optó, frente a la situación de emergencia en que
se encontraba su padre, por comprar en forma particular el marcapasos, iniciando
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con posterioridad el reclamo administrativo para el reintegro de los gastos.
En tal sentido, (…) obran las declaraciones testimoniales de los
médicos que atendieron al actor cuando fue internado el 19/9/02 en el Hospital (…)
a raíz del cuadro cardiológico que presentaba.
El (…) es médico cardiólogo y Coordinador de Unidad Coronaria del
mentado nosocomio desde hace más de 20 años. Señala que en la emergencia el
paciente tiene peligro de vida inmediato, mientras que la urgencia es una situación
grave que brinda mayor tiempo a la patología para llegar a la solución. En lo que
respecta a la situación particular del actor, relata: “…cuando viene un paciente con
estas características ‘Bloqueo AV Completo’ con muy baja frecuencia de escape es
necesario rápidamente colocar un marcapasos definitivo por que el transitorio que
se le coloca es muy inestable y no teniendo buen ritmo de escape puede tener una
muerte súbita. Aclara que el catéter de marcapaso transitorio es inestable mientras
que el catéter del marcapaso definitivo tiene espículas que traban el mismo en las
trabeculas del miocardo. Ante esta situación los profesionales médicos ya sea
porque la mutual no se los cubre o porque cae en un días u horario donde la mutual
no atiende se trata de conseguir un marcapaso definitivo a través de el contacto de
los familiares con la obra social o con una casa de venta de marcapasos. En este
caso consideraron la necesidad de colocación de un marcapasos definitivo lo
antes posible por la gravedad del paciente.” (énfasis agregado).
Por su parte, el (…) médico del área de Cardiología y Unidad
Coronaria del Hospital (…), declara que, a la luz de la historia clínica perteneciente
al accionante que al momento de prestar testimonio se le muestra, el paciente
ingresó con una emergencia médica, frente a lo cual se colocó un marcapasos
transitorio ya que no se dispone de marcapaso definitivo para la inserción inmediata,
los mismos lo proveen los pacientes o su obra social. Preguntado el dicente para que
diga si con la colocación del marcapaso transitorio el paciente corría riesgo de vida,
éste respondió: “Si porque si bien soluciona la emergencia es un dispositivo
inestable y cuanto menor tiempo de espera tenga para el implante del dispositivo
definitivo ya que el catéter del marcapaso transitorio no tiene mecanismo de
fijación y puede sufrir desplazamiento con pérdida del efecto terapéutico deseado y
además la prolongación de su utilización puede generar la aparición de otras
complicaciones.”
Sentado lo expuesto, y analizadas las declaraciones testimoniales de
los citados médicos, fundamentalmente tratándose de especialistas en la materia y la
experiencia desarrollada al frente del Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria
del Hospital (…) de esta ciudad, permiten conformar mi convicción sobre la
necesidad que existió de obtener un marcapasos definitivo para el actor con la mayor
premura frente a la dilatada espera que, en ese momento, tenía la entrega del insumo
médico por parte de la obra social demandada (conf. Arts. 386 y 456 del CPCCN).
VII. La presente sentencia se dicta con el alcance dispuesto en las
Leyes N° 25.344 y N° 25.725.
Asimismo, estése a la suspensión dispuesta por el Decreto N° 486/02,
cuya vigencia fue prorrogada hasta el 31-12-09 por la Ley N° 26.456.
VIII. Por todo lo expuesto, propongo al Acuerdo confirmar la
sentencia apelada, con el alcance expuesto en el punto VII que antecede.
Así lo voto.
LOS DRES. REBOREDO Y COMPAIRED DIJERON:
Que adhieren al voto que antecede.
Por ello, en orden al Acuerdo que antecede, el Tribunal RESUELVE:
CONFIRMAR la sentencia apelada, con el alcance expuesto en el
punto VII del voto del doctor Durán.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.Firmado. jueces Sala I Dres.
Alberto Ramón Duran. Carlos Román Compaired.Julio Víctor Reboredo.