c ausas y consecuencias del retraso del crecimiento intrauterino en

C
AUSAS
Y CONSECUENCIAS DEL RETRASO
DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
EN AMÉRICA LATINA1
Pévez-Escamilla2 y Ernesto Pollitt2~3
Rafael
El objetiuo de este trabajo es presentar una revisión crítica de la literatura
sobrelas estadísticas,causasy consecllenciasdel retrasodel crecimientointrauterbw (RCIUI
y las proporcionescorporales al nacer Los artículos se obtuvieron mediante una búsqueda
bibliográfica a través de las basesde datos MEDLARS Il y MEDLINE. Los criterios de
selecciónde los mismos fueron: estudios publicados en inglés y en esparto1entre 1969 y
1991 y realizados en Latinoamérica y en paísesindustrializados. De los 53 artículos identificados, seseleccionaron52. La información que contenían se resumió sobrela basede los
siguientes criterios: en los estudios de investigación, objetivos del estudio, información sobre los métodosy el diserio de la investigación, resumen de los hallazgos generalesy crítica
del estudio; y en los artículos de revisión, el resumen de los hallazgos generales y de los
conceptosfundamentales del tema. Los criterios desu calidadfiwon la justificación de las
hipótesis investigadas y la calidad de su diseño, de los análisis estadísticos de los datos y
de la interpretación de los resultados. El RCIU se definió como bajo pesoal nacer para la
ea’adgestacional. Se estima que en Latinoamérica tres millones & ninos padecenRCIU
cada año. En paísesen desarrollo, los factores asociadoscon la pobreza, comola desnutrición, son determinantes importantes del RCIU. Este trastorno aumenta el riesgo de morbilidad, mortalidad y de la aparición de alteracionesdel desarrollo físico y mental durante
la infancia temprana. El índice ponderal (pesollongitud3) se puede utilizar para subclasificar a los neonatoscon RCIU según las proporcionescorporales. Se ha postulado que los
simétricos padecen desnutrición desdeel inicio de la gestación y los asimétricos, en sus
últimas etapas En Latinoamévica predomina el RClU simétrico y en los paísesdesarrollados, el asrméttico. El riesgo de morbilidad permatal es más elevadoen los neonatosasimétricos y el de los trastornos del desarrollo físico y mental, en los simétricos. A los 5 años
de edad no se han detectadodiferencias en el desarrollo mental. Todavía no se conocecon
exactitud el efectode las proporcionescorporales al nacer sobre la mortalidad neonatal. La
utilidad clínica de la valoración del RClU y el índice ponderal dependede la precisión de
las estimacionesde la edad gestacional, la longitud y el peso al nacer y de la presencia de
füctoresde riesgo posnatales. En Latinoamérica se dispone de la infraestructura necesaria
para obtener información confiable, Es importante maximizar el uso de los recursos disponibles para entender mejor los fictores de riesgo del RClU y de las alteraciones de las
proporcionescorporales.
1 Trabajo financiado parcialmente por The March of Dimes
y por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo del Niño
de los Estados Unidos de América (financiamiento
No
2ROlHD224404~.
Se publica en el Bullefin offhe PanAmmimn Hmlfh Orgnntzafron, Val. 26, No. 2,1992, con el titulo “Causes and consequences of intrauterine
growth retardation
in Latin
America”.
’ University of California at Davis, Nuhition Department
Dirección postal: Universily of California at Davis, Nutntion Department,
Dans, CA 95616, Estados Unidos de
América.
3 Univers~ty of California at Dans, Behavioral Research and
Intemational Nutrition, Department of l’ediatrics, Davis,
CA, 95616-8538, Estados Unidos de América.
.t=
Fi
m
oIs
473
En 1980, la Organización Mundial de la Salud estimó que 122,3 milIones de
niños nacen en el mundo cada año. De estos,
20,6 millones (17%) presentan bajo peso al
nacer (<2 500 g) y 94% nacen en países en
desarrollo. La incidencia media de bajo peso
al nacer fue de 18% en países en desarrollo y
de 7% en países industrializados (1).
El peso al nacer es un indicador
del riesgo de morbimortalidad durante la infancia relativamente fácil de medir. Sin embargo, por sí mismo es poco específico, pues
no toma en cuenta la longitud ni la edad gestacional del neonato.
Los términos retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) e índice ponderal
de Rohrer (II’) toman en cuenta el peso, la estatura y la edad gestacional de los recién nacidos. Por este motivo, existe mucho interés
en utilizarlos para comprender la etiología del
RCIU e identificar a los neonatos en riesgo de
padecer trastornos del desarrollo físico y
mental.
El primer objetivo de este trabajo
es presentar una revisión selectiva de la literatura médica relacionada con la definición,
estadísticas, causas y consecuencias del retraso del crecimiento intrauterino poniendo
de relieve su situación en Latinoamérica. El
segundo objetivo es presentar resultados recientes de un análisis de los datos provenientes de un estudio longitudinal realizado en
Guatemala, en el que se describen los riesgos
del desarrollo físico asociados con el RCIU
durante los primeros dos años de vida.
M ÉTODOS
E
2
3
.*s
s
o22
474
Para llevara cabo la revisión de la
literatura sobre el tema, se identificaron articulos por medio de los bancos electrónicos de
datos MEDLARS II y MEDLINE. Los criterios de selección de los artículos fueron: estudios publicados en inglés y en español ent-re1969y 1991realizados en Latinoamérica y
en países industrializados. De los 53 articulos identificados se seleccionaron 52. La información que contenían se resumió sobre la
base de los siguientes criterios: en los estudios de investigación, objetivos del estudio,
información sobre los métodos y el diseño de
la investigación, resumen de los hallazgos
generales y critica del estudio, y en los articulos de revisión, el resumen de los hallazgos generales y de los conceptos fundamentales del tema. Los criterios de su calidad
fueron: la justificación de las hipótesis investigadas y la calidad de su diseño, de los análisis estadísticos de los datos y de la interpretación de los resultados.
D EFINICIONES
El RCIU se define como un peso
al nacer por debajo del décimo percentil de la
distribución de peso según la edad gestacional (2). El RCIU se refiere únicamente a los
nacidos a término (entre las semanas 37 y 42
de gestación) (3). Los recién nacidos con RCIU
pueden ser subclasificados en simétricos o
asimétricos, de acuerdo con su Il’ (peso x 1001
longitud3) y con la curva de referencia del IP
diseñada por Lubchenco et al. (4).
Los neonatos simétricos (RCIU
tipo 1) son aquellos que nacen con un IP
“normal” y que presentan una disminución
proporcional de su estatura, peso y de la circunferencia de la cabeza. Los recién nacidos
asimétricos (RCIU tipo II) tienen un II’ bajo,
porque generalmente presentan una disminución considerable de peso en relación con
su longitud y la circunferencia de la cabeza.
ESOBRE
STADÍSTICAS
EL RCIU
En países en desarrollo, entre 10
y 35% de los recién nacidos padecen RCIU.
Estos representan la mayor parte de los casos
de RCIU con bajo peso al nacer. Se calcula que
en 1985 nacieron 2,8 millones de niños con
RCIU en América Latina (5). En los países industrializados se estima que 11%de los niiios
sufren RCIU (6). Como este porcentaje constituye la proporción que se encuentra por debajo del décimo percenti de la distribución del
peso al nacer de una población normal, es
posible que estos niños no padezcan RCIU,
sino que representen el extremo inferior de la
distribución de una población de neonatos
sanos.
En los países en desarrollo, entre
49 y 87% de los neonatos con RCIU nacen con
proporciones simétricas. En cambio, en los
países industrializados solo entre 20 y 56%
de los neonatos con RCIU son simétricos
(cuadro 1).
Patogenia
En la semana 28 de embarazo el
feto normal ha alcanzado 30% del peso y 71%
de la estatura que tendrá al final de la gestación (5). Se ha sugerido la idea de que el período de la gestación en que comienza la desnutrición fetal es un factor determinante
fundamental del tipo de RCIU que padecerá
el neonato (2,7).
Los neonatos simétricos son posiblemente una consecuencia de la desnutri-
ción fetal durante todo el embarazo. Esta hipótesis se ha intentado contrastar en animales
de experimentación en los que se ha observado que, cuando se induce una desnutrición durante toda la gestación, las crías presentan porporciones simétricas al nacer y se
produce una disminución de 15 a 20% en la
división celular de todos los órganos fetales,
incluyendo el cerebro (8).
Este tipo de RCIU (RCIU tipo 1)
es el más frecuente en países en desarrollo y
se encuentra íntimamente relacionado con las
condiciones de pobreza y la desnutrición crónica de las madres económicamente desaventajadas (2, 6). Entre los mecanismos patogénicos hipotéticos que se han sugerido se
encuentran la alta paridad, el espaciamiento
corto de los nacimientos, el amamantamiento durante el embarazo y la baja ganancia de peso durante el embarazo. Se afirma
que estos factores pueden agotar gradualmente las reservas nutritivas de la madre (912) e impedii, como consecuencia, que el feto
reciba los nutrientes necesarios durante la
gestación. No obstante, es preciso realizar más
investigaciones para coníkmar esta hipótesis.
CUADRO1. Proporción de neonatos con retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) simétrico
del total de recién nacidos con RCIUen paises en desarrollo y desarrollados
Pals (referencia)
Ciudad de ME?X¡CO
(24)
Bolivia (urbana) (24)
Guatemala(urbana) (67)
Guatemala(clase media urbana) (45)
Argentina (clase media urbana) (62)
Argentina (urbana) (22)
Filipinas (urbana y rural) (79)
Guatemala(rural) (50)
Guatemala(rural) (26)
Sudáfrica (rural) (63)
Holanda(64)
EK Issi
Inglaterra (67)
Inglaterra (68)
Canadá(69)
Yugoslavia (70)
RCIU(No.)
3 282
1 905
848
3 398
495
241
97
143
188
119
33
165
47
51
83
118
En la década de los setenta, se
llevó a cabo un estudio longitudinal en el cual
se suplementó la dieta de madres e hijos en
cuatro comunidades rurales de Guatemala
donde la desnutrición crónica moderada era
prevaleciente. El diseño y el método de este
estudio se encuentran descritos en la literatura (23). El análisis de sus resultados (14)
apoya la hipótesis del agotamiento gradual de
las reservas nutritivas de la madre. En este
estudio, las madres fueron clasificadas retrospectivamente en tres grupos que recibieron distintos suplementos y un grupo control. Las madres que recibieron suplementos
durante dos embarazos y la lactancia tuvieron hijos con un peso al nacer 238 g más alto
que los del grupo control. El peso de los recién nacidos del grupo que recibió suplementos fue comparable con el de los notificados
en países industrializados. Las madres que
recibieron suplementos durante la lactancia
previa y el embarazo tuvieron neonatos con
un peso al nacer 123 g más alto que los del
grupo control. Las madres que solo recibieron suplementos durante el embarazo tuvieron hijos con un peso al nacer 113g más elevado que el de los del grupo control. Solo las
diferencias de peso entre el grupo control y el
grupo de las que recibieron suplementos durante dos embarazos y la lactancia fueron estadísticamente significativas. Estos datos sugieren que es mejor dar suplementos durante
largos perfodos que hacerlo exclusivamente
durante períodos cortos de la gestación. El
mecanismo que explica las diferencias observadas puede estar asociado con la necesidad
3M
de una recuperación prolongada y gradual de
4
las reservas nutritivas de la madre crónica2
mente desnutrida.
2N
Se ha observado que el tabaE
quismo está asociado con un bajo peso al naL:
cer (3) y es posible que el fumar durante toda
s
la gestación también lo esté con el RCIU tipo
.%
I(5). Como el tabaquismo es un hábito poco
F
UT
común en mujeres en edad de procrear que
9viven en zonas marginadas de países en deõ
san-ollo, no se considera un factor determicq
nante importante del RCIU tipo 1 en esas
poblaciones. Sm embargo, en un estudio
476 realizado en zonas rurales de Guatemala (u),
se indicó que un elevado número de mujeres
se exponen crónicamente a concentraciones
altas de monóxido de carbono producido por
las estufas improvisadas de leña y carbón en
el interior de viviendas con mala ventilación.
La alta concentración
de este gas en el
ambiente también está asociado con un
aumento de la concentración de carboxihemoglobina en la sangre de las personas expuestas. Sobre la base de los resultados de
estudios sobre tabaquismo durante el embarazo, los autores sugieren que el humo de las
estufas puede ser un factor determinante
fundamental del RCIU en países en desarrollo. Es importante realizar estudios sobre el
efecto de la buena ventilación en el RCIU en
poblaciones marginadas de países en desarrollo expuestas a concentraciones elevadas del
monóxido de carbono producido por las estufas improvisadas.
En dos estudios efectuados en los
Estados Unidos de América (16, 17) se observó que la supleción de la dieta materna esta
relacionada directamente con el peso al nacer
de los hijos de madres fumadoras. El efecto
fue selectivo, ya que este fenómeno no se observó en el grupo de madres fumadoras que
recibió un placebo o en madres no fumadoras. Aunque es necesario repetir estos estudios en distintas poblaciones antes de llegara
una conclusión definitiva, los resultados obtenidos sugieren que el tabaquismo provoca
un estrés nutricional en la madre o en el feto
durante la gestación.
En un estudio reciente realizado
en la ciudad de Guatemala (18)se observó que
la infección por helmintos de la embarazada
está asociada con el RCIU. Esta asociación
persistió después de controlar por diversos
factores socioeconómicos y el estado nutricional de la madre. En ese estudio se concluyó que hasta 10% del RCIU se puede atribuir a la infección por parásitos de madres
desnutridas.
El RCIU tipo II generalmente comienza en el último trimestre del embarazo.
Por este motivo, los retrasos del crecimiento
se relacionan más con el peso que con la estatura y la circunferencia cefálica del neonato. Por lo tanto, el neonato presenta proporciones asimétricas al nacer (es decir, es
delgado en relación con su estatura y la circunferencia cefálica). Este tipo de RCIU es el
más frecuente en los países industrializados
y probablemente esté relacionado con complicaciones de la gestación como la preeclampsia o infecciones durante las últimas
semanas de la misma (2,6).
Modelos predictores
de las proporciones corporales
al nacer
Recientemente, se ha intentado
desarrollar modelos matemáticos para estimar la probabilidad de que un feto nazca con
RCIU tipo 1o tipo II. Algunos modelos (19)se
han basado en factores maternos y del neonato entre los que se incluyen el lugar de residencia, datos antropométricos de la madre,
hábitos como el uso del tabaco, nutrición, paridad, contacto con los sistemas de salud, edad
gestacional, sexo y variables antropométricas
del neonato. En un estudio realizado en Filipinas, la residencia en una zona rural, la baja
área de tejido adiposo del brazo materno, el
hábito de fumar, la baja estatura materna, la
paridad y la edad gestacional del neonato
fueron factores determinantes significativos
del RCIU tipo 1. Sin embargo, solo los tres últimos factores tuvieron algún efecto sobre las
proporciones asimétricas del neonato. Estos
resultados apoyan la hipótesis de que los factores que determinan las proporciones corporales de los neonatos que presentan un
RCIU son distintos para los neonatos simétricos y para los asimétricos.
F
ACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS CON EL RCIU
En esta sección se presentan las
diferencias observadas de los factores de riesgo
de morbilidad entre los neonatos con RCIU y
con un PAEG (peso adecuado para la edad
gestacional). Las diferencias de los factores de
riesgo de morbilidad entre neonatos simétricos y asimétricos con RCIU se presentan en
la siguiente sección.
Morbilidad
Se ha notificado que el RCIU está
asociado con una inmunidad celular más débil durante los primeros mesesde vida (20,21).
Por ello, es razonable suponer que el RCIU
aumenta el riesgo de morbilidad durante la
infancia.
En estudios en los que se ha evaluado directamente la relación entre el RCIU
y la morbilidad se ha observado que el RCIU
aumenta el riesgo de nacer con asfixia, hipoglucemia, hipotermia, hiperviscosidad neonatal (5, 22), hiperbilirrubinemia (22) y malformaciones congénitas, en relación con los
que nacen con un peso adecuado (23).
Mortalidad
Según los resultados de un estudio (24) en el que se analizaron datos clínicos
de 21508 nacidos a término en la ciudad de
México y en Santa Cruz, Bolivia, el RCIU aumentó el riesgo de mortalidad neonatal temprana (durante los primeros 3 días después
del nacimiento) en relación con los neonatos
sin RCIU. En la ciudad de México, el riesgo
relativo (RR) fue de 2,l (intervalo de confianza (IC) de 95%: l,l-4,0) y en la muestra
boliviana, de 3,7 (IC95%: 2,0-6,5). El hecho
de que el límite inferior de los intervalos de
confianza de las dos poblaciones fuera mayor
que 1 indica que la diferencia en los riesgos
entre los neonatos con y sin RCIU fue estadísticamente significativa en ambas poblaciones. Estos resultados concuerdan con los
riesgos elevados de mortalidad neonatal asociados con el bajo peso al nacer que se han
notificado tanto en países desarrollados como
en países en desarrollo (3).
477
Desnutrición
Sobre la base de la información
contenida en el banco de datos del estudio
Guatemala-INCAP, los autores del presente
estudio utilizaron dos estrategias para comparar el desarrollo físico de neonatos con y sin
RCIU. La primera estrategia consistió en
comparar en intervalos de tres meses los valores z (es decir, el número de desviaciones
estándares que la medida obtenida en el niño
estudiado se aleja de la mediana esperada de
una población sana (25)) de las distribuciones
estandarizadas de los cocientes peso para la
edad, peso para la estatura y estatura para la
edad correspondientes al intervalo de edad
comprendido entre los 3 y los 24 meses. Se
hicieron comparaciones de cada uno de los tres
indicadores antropométricos en cada intervalo de tiempo utilizando la prueba t de Student. Estos resultados están representados en
las figuras 1, 2 y 3. La segunda estrategia se
basó en clasificara los niños de acuerdo con
la presencia o ausencia de desnutrición valorada sobre la base de un valor z igual a 2 desviaciones estándares o menor para cada in-
3
N
2
E
N
FIGURA1. Comparaciónde los valoreszdel
indicadorpesoparala edadcorrespondientea
neonatoscon pesoadecuadopara la edad
gestacional(PAEG)y con retrasodel crecimiento
intrauterino (RCIU).Lasbarrasrepresentanlos
erroresestándaresde la mediay el valor z = 0, el
percentil50 de la distribucibnde referencia(véase
la referencia(25)). Las diferenciasentre las
mediasde los pesosde los neonatoscon PAEGy
con RCIUfueronsignificativas (pruebat de Student,
P 5 0,05) en todaslas edades
FIGURA2. Comparaciónde los valoreszdel
indicadorestaturapara la edadcorrespondientea
neonatoscon pesoadecuadopara la edad
gestacional(PAEG)y con retrasodel crecimiento
intrauterino (RCIU).Las barrasrepresentanlos
erroresesthdares de la mediay el valor z = 0, el
percentil50 de la distribución de referencia(véase
la referencia(25)). Las diferenciasentre las
mediasde los pesosde los neonatoscon PAEGy
con RCIUfueronsignificativas (pruebatde Student,
P 5 0,05) en cadaedad
-4
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Edad(meses)
-PAEG
----
RCIU
(n=248)
(n= 270)
FIGURA3. Comparaciónde los valoresz del
indicadorpesopara la estaturacorrespondientea
neonatoscon pesoadecuadoparala edad
gestacional(PAEG)y con retrasodel crecimiento
intrauterino (RCIU).Las barrasrepresentanlos
erroresestándaresde la mediay el valor z = 0, el
percentil50 de la distribución de referencia(véase
la referencia(25)). Lasdiferenciasentre las
mediasde los pesosde los neonatoscon PAEGy
con RCIUfueronsignificativas (pruebatde Student,
de;0,5) a los 15dfasy de los 15a los 24 meses
0,50
‘1
0
3
6
9
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15
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24
27
Edad(meses)
-3
I
0
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6
9
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15
18
21
24
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Edad(meses)
-
PAEG
(n = 270)
----
RCIU
(n=248)
PAEG
(n = 270)
---
RCIU
(n = 248)
dicador de crecimiento. Los resultados de este
análisis se presentan en los cuadros 2,3 y 4.
El peso para la edad es un indicador poco específico de desnutrición, dado
que no permite distinguir entre desnutrición
crónica y reciente. El cociente estatura para la
edad es un indicador de desnutrición crónica, y el peso para la estatura, de desnutición reciente o aguda. Según la primera estrategia analítica, para los tres parámetros la
curva del grupo con RCIU siempre se encontró por debajo de la curva del grupo con PAEG
(figuras 1,2 y 3). Las diferencias entre los indicadores peso para la edad y estatura para la
edad fueron estadísticamente significativas
(P < 0,05) en cada intervalo de edad durante
los primeros dos años. Por el contrario, las diferencias en peso para la estatura fueron estadísticamente significativas solo a los 15días
y de los 12 a los 24 meses (P < 0,05).
El peso para la edad observado
indica que en el grupo con PAEG la proporción de neonatos que presentaron desnutrición fue significativamente menor que en el
grupo con RCIU a los 3 meses (56% frente a
73%) y a los 6 meses de vida (79% frente a 89%)
(P < 0,05). Después de esta edad no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones de desnutridos en ambos grupos (cuadro 2).
En el grupo con PAEG, la proporción de casos de desnutrición crónica fue
significativamente menor que la del grupo con
RClU a los 3 meses de vida (85% frente a 95%)
(P < 0,05). Después de esta edad, no se ob-
servaron diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones de desnutridos en ambos grupos (cuadro 3).
En el grupo con PAEG, la proporción de nitios con desnutrición reciente fue
significativamente menor que la del grupo con
RCILJ a los 15 (76% frente a 83%), 18 (78%
frente a 89%), 21(81% frente a 89%) y 24 meses de vida (79% frente a 88%) (P < 0,05)
(cuadro 4).
En resumen, las dos estrategias
analíticas utilizadas colocaron en desventaja
en su desarrollo físico y estado nutricional al
grupo con RCIU durante los primeros dos
años de vida. Estos resultados concuerdan con
otro análisis independiente del estudio de
Guatemala, el cual colocó en desventaja a los
neonatos con RCIU, ya que a los 3 años de
edad, los niños nacidos con RCIU no alcanzaron el peso, la estatura ni el perímetro cefálico de los nacidos con un PAEG (5,26).
Desarrollo mental
Infancia y niñez
En el ya citado estudio longitudinal realizado en cuatro aldeas de Guatemala, se estudió en 405 niños el efecto del peso
al nacer sobre el desarrollo psicomotor neonatal y el desarrollo mental a los 6 meses de
edad (23). Para estudiar estos efectos en el
período neonatal, se utilizó la escala de Bra-
CUADRO2. Distribucibn porcentual de desnutrición basada en el peso para la edad de niños entre
3 y 12 meses de edad”
Edad
(meses)
3
:
12
PAEG
No.
150
213
251
261
RCIU
%
55,5
79,0
93,0
97,0
No.
180
221
240
246
%
Pb
72,6
89,l
96,8
99,0
SO,05
SO,05
>0,05
>0,05
a Se defme desnutnclbn como un peso para la edad por debajo de 2 deswaciones estandares con respecto al percentll 50 de las curvas
de peso para la edad del Natlonal Center for Health Statlstlcs de los EUA (25)
b P = grado de slgnificaclbn estadfstica del valor de la prueba de 11 cuadrado aplicada a las dlferencias entre las proporciones de recu%
nacidos con PAEG y con RCIU.
PAEG = recien nacido de peso adecuado para la edad gestacional
RCIU = recien nacido con retraso del crecimiento intrautenno
CUADRO3. Distribucibn porcentual de la desnutricidn basada en la estatura para la edad de niños
entre 3 y 12 meses de edad”
Edad
(meses)
s
9
12
PAEG
No. /
231
262
266
269
RCIU
%
No.
%
Pb
97,o
85,5
98,0
99,0
236
246
247
248
95,0
99,0
99,0
100,o
co,05
?0,05
z-o,05
z-o,05
a Se defme desnutnción como una estatura para la edad por debalo de 2 desviaciones est8ndares con respecto al percenbl 50 de las
curvas de estatura para la edad del Natlonal Center for Health Statlsbcs de los EUA (25).
b P = grado de significaclbn estadlstxa del valor de la prueba de ji cuadrado aplicada a las diferencias entre las proporclones de recien
nacidos con PAEG y con RCIU
PAEG = reclen nacido de peso adecuado para la edad gestacional
RCIU = recibn nacido con retraso del crecimiento mtrauterino.
CUADRO4. Distribución porcentual de desnutrición basada en el peso para la estatura de niños
entre 3 y 24 meses de edad”
PAEG
RCIU
Edad
(meses)
No.
%
No.
%
Pb
3
i;
23,3
9:
29,0
>0,05
9
12
15
144
196
204
32,6
53,3
72,6
75,6
134
181
206
36,3
54,0
73,0
83,l
>0,05
>0,05
so,05
::
24
218
211
213
78,l
80,7
78,9
221
222
218
89,l
89,5
87,9
so,05
so,05
a Se define desnutrlclón como un peso para la estatura ~3’ debajo de 2 desviaciones estindares con respecto al percenbl 50 de las curvas
de peso para la estatura del National Center for Health Statistics de los EUA (25)
b P = grado de sigmficacibn estadlstica del valor de ,a prueba de ji cuadrado aplicada a las diferencias entre las proporciones de reckn
nacidos con PAEG y con RCIU.
PAEG = reclén nacido de peso adecuado para la edad gestacional
RCIU = recien nacido con retraso del crecimiento mtrautenno
,-
zelton (n = 145) y a los 6 meses de edad, la
escala infantil compuesta (n = 352).
En el período neonatal se observó una relación inversa entre el bajo peso
al nacer y las pruebas de habituación, desarrollo motor y estado de alerta. En cambio, el
bajo peso al nacer se relacionó directamente
con la presencia de temblores y el estado de
alerta. A los 6 meses de edad se observó una
relación inversa entre el bajo peso al nacer y
el desarrollo motor. La misma tendencia se
observó entre el bajo peso al nacer y el desarrollo mental, si bien esta asociación no fue
estadísticamente significativa. La relación inversa entre el bajo peso al nacer y el desarro480
llo mental se mantuvo después de controlar
las variables por, aproximadamente, 50 factores de confusión no especificados por los
autores.
En un estudio realizado en Puerto
Rico (27), se clasificó a 37 neonatos de acuerdo
con su estatura, peso al nacer o fndice ponderal. En los neonatos que tuvieron, como
mfnimo, uno de estos parámetros por debajo
del décimo percentil de las distribuciones
empleadas se consideró que su crecimiento
durante la gestación fue anormal (n = 15).
Además, se afirmó que los neonatos habían
tenido un crecimiento fetal normal cuando
ninguno de esos parámetros se encontró por
debajo del décimo percenti de las distribuciones (n = 22). Los neonatos con creci-
miento fetal anormal fueron evaluados con la
escala de comportamiento neonatal y tuvieron calificaciones más bajas que el grupo
control en orientación visual, reflejos y desarrollo motor, y presentaron deficiencias en
responsividad y atención. El Il’ se utilizó como
un indicador de la cantidad de tejido adiposo.
Al controlar los resultados según el IR se observó que los neonatos que tuvieron un crecimiento fetal inadecuado presentaban deficiencias en la orientación visual, en su
desarrollo motor y en el de su sistema nervioso autónomo. Las demás deficiencias en
el desarrollo desaparecieron. Los autores
concluyeron que los factores que fueron estadísticamente significativos al controlar los
resultados por las reservas de tejido adiposo
-como lo fue el funcionamiento del sistema
nervioso autónomose deben a deficiencias numcionales desde el primer trimestre del
embarazo, mientras que los factores que dejaron de serlo, como el estado de alerta y la
responsividad del neonato, fueron el resultado de deficiencias nutricionales durante el
último trimestre del embarazo. Los resultados de este estudio sugieren que el efecto de
la desnutrición fetal en el desarrollo del comportamiento neonatal está determinado en
parte por el momento en que aparece la desnutrición y, por lo tanto, apoyan la hipótesis
de que el riesgo de padecer deficiencias en el
desarrollo del comportamiento está relacionado con las proporciones corporales al nacer, que, a su vez, son un indicador de la historia nutricional del feto.
En un análisis basado en el esmdio Guatemala-INCAP (28), se estudió la relación entre el RCIU simétrico, el crecimiento
posnatal y el desarrollo cognoscitivo a los 3,
4 y 5 anos de edad. La muestra a los 3 y 4 anos
incluyó 76 niños con un PAEG y 41 con RCIU.
Debido al diseño del estudio, a los 5 años
solo se dispuso de información de 46 y 54%
de los grupos con PAEG y RCIU, respectivamente. Debido a la similitud de estas tasas en
ambos grupos y de los datos antropométri-
cos a los 3 y 4 años de los participantes y no
participantes a los 5 años, se consideró poco
probable la posibilidad de que un sesgo de
selección del participante estuviera alterando
los resultados.
A los 3 años se observó una relación inversa entre el RCIU simétrico y las
habilidades verbales cognoscitivas después de
controlar esa variable por la velocidad de crecimiento durante el primer año de vida, el nivel socioeconómico y las interacciones entre
el RUU y estas dos variables. A los 3 y 4 años,
se comprobó que, al aumentar la gravedad de
la deficiencia del crecimiento posnatal, la
probabilidad de obtener una puntuación más
baja en la prueba de memoria de los nacidos
con RCIU fue más alta que la de los PAEG.
Aunque este estudio confirma el rendimiento más bajo en el desarrollo cognoscitivo
de los neonatos con RCIU simétrico (26), a los
5 anos no se detectó ningún efecto adverso del
RCIU en el desarrollo mental. Los autores
concluyeron que el riesgo de RCIU asociado
con un desarrollo mental más pobre disminuye a medida que aumenta la edad. Sin embargo, también reconocieron la posibilidad de
que estos resultados puedan ser explicados
por la baja potencia estadística detectada a los
5 años a causa del pequeño tamaño de la
muestra.
Adolescencia
‘En un análisis reciente del estudio Guatemala-INCAP (29), se evaluó el desarrollo mental de 169adolescentes con RCIU
y 177 adolescentes con un PAEG que sirvieron como controles. La evaluación del desarrollo mental de los adolescentes consistió en
la aplicación de una batería de pruebas psicoeducativas que incluyeron la medición del
grado de alfabetismo, la habilidad en la lectura de letras (serie de lectura interamericana) (30) y números, así como los conocimientos generales y la inteligencia (matrices
progresivas estandarizadas de Raven) (32).
Después de controlar el desarrollo mental por
la velocidad de crecimiento durante el primer
año de vida y la interacción entre esta variable y el RCIU, no se encontraron diferencias
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482
estadísticamente significativas entre los nacidos con RCIU y los nacidos con un RAEG en
ninguna de las pruebas psicológicas aplicadas durante la adolescencia. Por el contrario,
todas estas pruebas se asociaron positivamente con la velocidad del crecimiento
durante el primer año de vida. Los autores
recomendaron ser cautelosos en la interpretación de los resultados obtenidos, puesto que
en este análisis no se estudió el efecto de la
gravedad del RCIU en el desarrollo mental. Es
posible que si se hubiera utilizado el quinto
percentil en lugar del décimo percentil correspondiente a la distribución del peso esperado para la edad gestacional como criterio
de clasificación del RCIU, se habrían obtenido resultados distintos. Es importante hacer constar que en este estudio existe la posibilidad de que se haya introducido un sesgo
de participación o selección, ya que 18% de los
integrantes de la muestra durante la niñez no
pudieron ser incluidos en el análisis debido a
la falta de datos sobre la niñez o la adolescencia. Sin embargo, esto es poco probable, ya
que las tasas de abandono fueron similares en
los grupos con PAEG (34%) y RCIU (32%), así
como las características socioeconómicas
y antropométricas entre los participantes
y no participantes (Pollitt E, Gorman K,
Metallinos-Katsaras E, comunicación personal, 1991).
En conclusión, los análisis del estudio longitudinal de Guatemala sugieren que
el riesgo de aparición de alteraciones del desarrollo mental en los nacidos con RCIU disminuye a medida que aumenta la edad. Es
interesante destacar que, excepto en los nacidos con un peso extremadamente bajo, en
los estudios sobre el bajo peso al nacer y el
desarrollo mental realizados en países desarrollados se ha llegado a la misma conclusión
(28). Es posible que el desarrollo mental dependa en gran medida del medio ambiente en
que crece el individuo y no tanto en su trayectoria intrauterina.
El efecto de la supleción
de las dietas de las madres
y los niños en el desarrollo
mental de los niños
Si se postula que la desnutrición
crónica de las madres afecta negativamente
al crecimiento del feto y este último, al desarrollo posnatal de los individuos, entonces es
razonable suponer que la supleción de las
dietas de madres y niños en poblaciones
donde la desnutrición crónica es prevaleciente tenga un impacto positivo en el desarrollo posnatal mediado por un mejor crecimiento intrauterino.
A continuación,
se
resumen los métodos y hallazgos más importantes de varios estudios en los que se ha
investigado la asociación entre la supleción de
la dieta materna durante el embarazo y el desarrollo mental del niño, el producto de ese
embarazo.
En Bogotá, Colombia, se estudió
el efecto de la supleción de la dieta de la madre y del niño en el desarrollo posnatal de los
lactantes (32,33). Los criterios de selección de
las familias incluidas en el estudio fueron: vivir en barrios pobres de la ciudad, duración
del embarazo menor de seis meses, tener un
hijo menor de cinco años de edad con desnutrición y la mitad de los hijos o más desnutridos (en ese trabajo, la desnutrición se
definió como el peso menor al 85% de los valores de referencia colombianos para cada
edad).
La supleción de la dieta se basó en
distribuir semanalmente en un centro local
alimentos de la canasta básica de la familia
como leche en polvo, pan y aceite para el consumo. La dieta materna se suplementó durante el embarazo y la lactancia. Los niños recibieron suplementos dietéticos incluidos en
una papilla vegetal de alto contenido en proteínas desde los tres hasta los seis meses de
edad. Después de los seis meses, sus dietas
se complementaron con leche de vaca en polvo
entera. Se estimó que las madres consumieron diariamente 133 kcal y 20 g de proteínas
adicionales como consecuencia de la supleción. Para medir el desarrollo posnatal de los
niños, se utilizaron las pruebas de Griffith (34).
Estas pruebas sirven para medir los avances
del desarrollo motor y proveen resultados en
cinco subescalas (comportamiento social y
personal, desarrollo de la dicción y del lenguaje, coordinación visual y manual, coordinación locomotriz y rendimiento) y permiten calcular un coeficiente general. Ese
coeficiente incorpora los resultados de las cinco
subescalas de la prueba de Griffith. La prueba
de Einstein se utilizó para medir las habilidades cognoscitivas (35). El diseño del estudio incluyó seis grupos experimentales formados por distintas combinaciones
de
suplementos nutritivos, estímulos educativos y el momento cronológico en que se administraron los suplementos. Los resultados
se basaron exclusivamente en la comparación del grupo control, cuyos integrantes no
recibieron estimulación ni suplementos, con
el grupo experimental, que solamente recibieron suplementos antes y después del parto.
Los análisis hasta los 18 meses de edad (n =
141) mostraron efectos independientes de la
supleción en el coeficiente general calculado
yen las subescalas de las pruebas de Griffith.
Sin embargo, la magnitud de estas diferencias fue pequeña (32). Los resultados del análisis hasta los 3 años de edad (n = 187)fueron
esencialmente similares, con la excepción de
que los suplementos nutritivos tuvieron un
efecto más marcado en las niñas que en los
niños (33). Los dos análisis indicaron que el
efecto de la supleción de la dieta en el desarrollo posnatal disminuye al aumentar la edad.
En el estudio de GuatemalaINW, se invitó a madres embarazadas o que
estaban lactando de cuatro aldeas rurales y a
sus hijos a participar en un programa de supleción de la dieta. En dos de las aldeas, los
participantes recibieron suplementos de atole,
que contiene 163kcal y 11 g de proteínas por
cada 180 ml. En las otras dos aldeas, los participantes recibieron una bebida refrescante
sin proteínas que contenía 59 kcaH80 ml.
Tanto la bebida refrescante como el atole contienen hierro, vitaminas y minerales. Los
participantes tomaron el suplemento -cuyo
consumo no se limitó- en un local de la comunidad. El volumen de suplemento consumido se registró de forma individual. Para
medir su efecto en el desarrollo mental de los
nirios, se clasificó a los sujetos de acuerdo con
la cantidad tomada: baja, mediana y alta. Para
evaluar el desarrollo psicomotor de los niños,
se utilizó la “escala compuesta para infantes”
(36). En el estudio de Guatemala, se observó
que el grado de supleción estaba asociado
significativamente con el desarrollo mental
(37). A los 15 y 24 meses de edad se observó
una relación directa entre la cantidad de suplemento administrada y el desarrollo mental y motor de los niños. Un análisis estadístico de factores sugirió que la supleción en
este estudio tuvo un mayor impacto en las
funciones motoras que en las cognitivas 0
lingüísticas.
En un análisis comparativo que
incluyó los estudios de Guatemala y Bogotá
se concluyó que, a pesar de que se observaron efectos positivos de la supleción en el desarrollo de los niños (38), estos fueron de baja
magnitud, a causa del gran déficit producido
por otros factores en el desarrollo de individuos que viven en zonas económicamente
desaventajadas. Esto sugiere que, si bien se ha
demostrado que los suplementos tienen un
efecto biológico, es posible que los programas de supleción de la dieta no sean rentables en ausencia de intervenciones sociales.
En un estudio experimental se
analizó el efecto de la supleción de la dieta de
madres pobres del barrio de Harlem de Nueva
York en el desarrollo mental de sus hijos (39).
Las madres fueron asignadas aleatoriamente
a uno de los siguientes grupos experimentales: (1) dieta alta en calorías y en proteínas,
(2) dieta alta en proteínas y baja en calorías y
(3) placebo. Los criterios de selección de las
madres fueron los siguientes: peso inicial en
el embarazo menor de 110Ibs, haber tenido
un hijo con bajo peso al nacer en el último
embarazo, baja ganancia de peso en la primera visita prenatal o baja ingesta de proteínas. La supleción se inició en el primer trimestre del embarazo y terminó en el
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nacimiento. Los resultados fueron inesperados, ya que no se detectaron efectos positivos
de la supleción sobre el peso al nacer. Al año
de edad no se encontró ninguna diferencia
entre las puntuaciones obtenidas en la escala
Bayley para evaluar el desarrollo mental y
motor de los grupos que recibieron suplementos y los controles (40). Una excepción fue
la prueba de habituación visual, en la cual los
hijos de las madres que recibieron suplementos mostraron un rendimiento más elevado
que los controles. Los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela, ya que
no existen pruebas absolutas de que las madres presentaran deficiencias nutricionales
antes de participar en el estudio (incluso se ha
considerado que el estado nutricional de las
madres era adecuado (42)). Este estudio demuestra la importancia de obtener información basal confiable antes de llevara cabo las
intervenciones.
En un estudio retrospectivo realizado en Louisiana (42), se detectaron diferencias notables entre el nivel de inteligencia
de hermanos que participaron en el programa WIC (un programa del Gobierno estadounidense de supleción nutricional para
madres, lactantes y niños) durante distintos
períodos (43). El promedio del coeficiente de
inteligencia (CI) de 21 niños que participaron
en dicho programa durante el período prenatal fue 13 puntos más alto que el CI promedio de sus hermanos, que comenzaron a
participar en dicho programa después de
cumplir un año de edad. Las pruebas de inteligencia se realizaron a los 76 ya los 106meses de edad, respectivamente. La diferencia
en el CI se atribuyó al hecho de que los hermanos menores participaron durante más
tiempo en el programa y a que su participación comenzó durante un período crítico del
desarrollo. Sin embargo, la validez de esa interpretación debe cuestionarse, dado que los
métodos y el diseño del estudio tienen limitaciones. Es posible que el CI de los niños de
Louisiana estudiados fuese menor por haber
sido estudiados en edades más avanzadas (106
frente a 76 meses), posiblemente después de
haber sido expuestos durante un periodo más
largo a un medio ambiente contraproducente
para su desarrollo mental. Se debe reconocer
que en este estudio no es posible separar el
efecto de la supleción de la dieta de la posible influencia de los factores ambientales en
el CI (44).
D
IFERENCIA ENTRE
LOS FACTORES DE RIESGO
DE LOS NEONATOS
SIMÉTRICOS
Y ASIMÉTRICOS
Debido a las diferencias fisiológicas que presentan al nacer, es razonable
pensar que los recién nacidos simétricos y
asimétricos responden de forma distinta al
medio ambiente. También es razonable suponer que sus riesgos posnatales vana variar
de acuerdo con la edad en que se evalúe el
desarrollo del individuo. Se han encontrado
diferencias entre recién nacidos simétricos y
asimétricos en relación con el efecto de la supleción de la dieta de la madre (44), la morbilidad perinatal (22,45), el crecimiento posnatal y el desarrollo del comportamiento (26).
Supleción materna
En un estudio realizado en Taiwan, se observó que los neonatos que tenían
factores de riesgo de crecimiento dismórfico
intrauterino se beneficiaron más de la supleción de la dieta de la madre que los que no tenían esos factores. El riesgo de crecimiento
dismórfico se estimó sobre la base de las relaciones del Il’ entre hermanos que nacieron
antes y después del inicio de la supleción materna. Esto sugiere que el efecto de la supleción de la dieta de la madre embarazada sobre el estado nutricional de los recién nacidos
está en función de algunas características del
crecimiento de los fetos (38).
Morbilidad
neonatal temprana
En la ciudad de Guatemala (4.5)se
estudió prospectivamente el efecto de las
proporciones corporales al nacer sobre la
morbilidad neonatal de 15 878 neonatos en un
hospital de la Seguridad Social. El II’ de 12%
de los 3 450 neonatos
que fueron clasificados
como RCIU fue bajo, el de 27%, intermedio y
el de 59%, adecuado. Los neonatos asimétricos, es decir, los que tenían el Il’ más bajo,
presentaron riesgos más elevados (P < 0,05)
que los de PAEG de alcanzar una puntuación
baja en la prueba de Apgar en el primer minuto (OR: 2,0; IC95%: Ll-3,7), síndrome de
aspiración (OR: 12,5; IC95%: 3,9-40,8) y distrés perinatal (OR: 3,2; IC95%: 1,4-75).
Cuando se analizó el Il’ como variable continua y se controló por medio de una
regresión lineal múltiple según el peso al nacer, se observó que el II’ se relacionó inversamente con siete indicadores de morbilidad
neonatal. La asociación entre el Il? y el síndrome de aspiración y entre el Il? y la presencia de meconio en el líquido amniótico fue estadísticamente significativa (P < 0,05). Estos
resultados sugieren que el riesgo de morbilidad neonatal aumenta al hacerlo el grado de
asimetría.
En la ciudad de Rosario, Argentina, se estudió la diferencia en el riesgo de
morbilidad neonatal temprana entre neonatos con RCIU simétricos y asimétricos (22). La
muestra estuvo formada por 5 539 recién nacidos a término en dos hospitales. Después
de ajustar la morbilidad según el sexo, peso
al nacer, edad gestacional y hospital en el que
nació el niño se observó que los riesgos relativos de hipoglicemia, asfixia y dificultad respiratoria de los neonatos con RCIU asimétricos fueron estadísticamente
mas elevados que
los de los de PAEG. Tanto en los recién nacidos con RCIU simétricos (n = 243) como en
los asimétricos (n = 252), el riesgo de hiperbilirrubinemia fue más elevado que en los nacidos con un PAEG. En cuanto al efecto de las
proporciones al nacer, se observó que los
riesgos relativos de hipoglicemia ajustados por
el sexo, el peso, la edad, y el hospital en el que
nacieron (RR = 6,29; IC 90%: 1,03-38,37) y
asfixia (IU7 = 3,58; IC 90%: 1,17-10,89) de los
nacidos con RCIU asimétricos fueron más
elevados que los de los simétricos. No se observaron diferencias en cuanto al riesgo de
hiperbilirrubinemia y dificultad respiratoria
en los grupos de neonatos con RCIU.
En resumen, estos dos estudios
realizados en zonas urbanas de América Latina sugieren que el RCIU aumenta el nesgo
de morbilidad y que, en los neonatos con
RCIU, el riesgo de morbilidad neonatal temprana de los neonatos asimétricos es más elevado que el de los simétricos.
Mortalidad neonatal temprana
Todavía no se ha confirmado si el
riesgo de mortalidad de los neonatos
simétricos es distinto del de los asimétricos en países en desarrollo. Los resultados de un mismo
estudio dependen en gran parte de los criterios que se utilicen para clasificar a los nacidos con RCIU y el índice de proporciones
corporales.
En un estudio ya citado (24) en el
que se incluyó una muestra de niños de México y Bolivia, los neonatos asimétricos iuvieron un riesgo de mortalidad neonatal temprana (durante los primeros 3 días después
del parto) más alto que los simétricos. El RR
de mortalidad neonatal de los bebés asimétricos fue de 2,9 (IC95%: 1,5-5,8) en México
y de 5,7 (IC95%: 3,0-10,7) en Bolivia. El de los
bebés simétricos fue de 1,4 (IC95%: 0,6-3,4)
en Bolivia y de 2,0 (IC95%: 0,8-5,4) en México. Los autores recomendaron ser cuidadosos al interpretar estos resultados, ya que
los intervalos de confianza de los RR de mortalidad de los neonatos simétricos y asimétricos se solapan, lo cual indica que la diferencia
entre los riesgos estimados no fue estadísticamente significativa. Por otra parte, no fue
posible estimar la confiabilidad de las medidas antropométricas y la edad gestacional.
En el análisis de este estudio se
utilizó como criterio de RCIU el décimo per-
485
486
centil del peso al nacer correspondiente a la
edad gestacional de una curva de referencia
generada con datos de poblaciones de los Estados Unidos y Europa. El índice de simetría
se obtuvo a partir del décimo percentil del IP
correspondiente a la distribución de la edad
gestacional generada por Lubchenco (4).
Cuando se analizaron de nuevo .
los resultados del estudio realizado en la ciudad de México (46) utilizando como criterio de
RCIU en este caso un peso al nacer de 2 900
g o menor o el décimo percentil de la distribución generada por Lubchenco del peso al
nacer correspondiente a la edad gestacional y
el mismo criterio de Il’ que en el primer análisis, tampoco se observaron diferencias significativas entre los riesgos de mortalidad de
los neonatos simétricos y asimétricos (cuadro 5). Sin embargo, cuando se utilizó la estatura del neonato como criterio de simetría,
el riesgo de mortalidad de los neonatos simétricos fue 10veces mas elevado durante los
primeros 3 días de vida que el de los neonatos asimétricos. Estos resultados contradicen
la idea previa según la cual los neonatos asimétricos tienen un riesgo de mortalidad más
elevado y sugieren firmemente que el criterio
para clasificar el RCIU y la simetría se debe
seleccionar cuidadosamente.
Será preciso realizar varias investigaciones para dilucidar el tema de la clasificación del RCIU y las proporciones corporales. Recientemente, Kramer et al. (47),
basándose en sus estudios realizados en el
Canadá, propusieron que el IP es un reflejo
de la intensidad del RCIU, y que es la intensidad y no el II’ el factor responsable del aumento del riesgo de mortalidad neonatal. Este
argumento pone en tela de juicio la hipótesis
de que el II’ es un indicador de la trayectoria
nutricional del feto. El mismo grupo de investigadores también postuló que el índice de
proporcionalidad debe basarse en el peso al
nacer y no en la edad gestacional, como se ha
hecho hasta la fecha (48). Por otra parte, Kramer et al. (49) han sugerido que el Il’ ha de
utilizarse como una variable continua, dado
que en sus estudios no se ha encontrado una
distribución bimodal que justifique la clasificación en simétrico y asimétrico. Estos mis-
mos autores afirmaron que la extrapolación
de sus hallazgos a países en desarrollo debe
ser muy cuidadosa. Debido a las implicaciones de sus hipótesis, es muy importante estudiarlas en poblaciones desaventajadas que
viven en países en desarrollo.
Estado nutricional
En el estudio Guatemala-INCAP
se observó que el crecimiento en el peso, la
longitud, el pliegue tricipital y la circunferencia cefálica de los neonatos asimétricos en
edades tempranas fue acelerado (26). La longitud de los neonatos asimétricos fue semejante a la de los neonatos normales durante
los 3 años que duró el estudio. La circunferencia cefálica de los bebés asimétricos fue
comparable a la de los niños del grupo control hasta los 18 meses. A partir de esa edad,
la velocidad de crecimiento disminuyó al
mismo nivel que el de los niños simétricos. Por
el contrario, el crecimiento de los neonatos simétricos no fue acelerado y su estatura y peso
fueron menores que los de los integrantes del
grupo control durante todo el estudio.
En un estudio reciente realizado
en Cobán, Guatemala (50), se comprobó que
las concentraciones de vitamina A en muestras de sangre tomadas del cordón umbilical
de los neonatos simétricos con un peso al nacer menor que 2 300 g o igual fueron estadísticamente menores que las de los neonatos
asimétricos con un peso similar al nacer.
Desarrollo mental
En la mayor parte de los estudios
efectuados sobre este tema no se han distinguido los conceptos bajo peso al nacer y RCIU
de los neonatos simétricos y asimétricos, lo
cual puede explicar algunas de las contradicciones que aparecen en la literatura (51).
En el estudio longitudinal
de
Guatemala también se indicó que los niños de
3 años de edad que nacieron con proporciones simétricas tenían una circunferencia ce-
487
fálica menor que la de los recién nacidos con
proporciones asimétricas o con un peso adecuado (“normales”) (26). En pruebas de conocimiento (discriminación en el aprendizaje, memoria y vocabulario), las calificaciones
de los bebés simétricos también fueron más
bajas que las de los bebés asimétricos o normales. Por el contrarlo, en los niños asimétricos esas calificaciones fueron semejantes a las
de los nirios normales en todas las pruebas de
conocimiento con excepción de una (dígitos)
(52). Estos hallazgos deben interpretarse con
sumo cuidado, porque el análisis del mismo
banco de datos llevado a cabo por Gorman y
Pollitt (28), si bien confirma el rendimiento
intelectual más bajo de los RCIU a los 3 años,
también indica que las diferencias en el desarrollo mental observadas entre los recién
nacidos simétricos y los controles se desvanecen con el tiempo y, a los 5 años de edad,
ya han desaparecido. Por otra parte, en el
análisis ya citado de Pollitt et al. (29) no se detectó ninguna relación inversa entre el RCIU
simétrico y el asimétrico en el desarrollo
mental de los individuos de esa población que
fueron evaluados durante la adolescencia.
E
L EFECTO
MODULADOR DEL
MEDIO AMBIENTE
EN LAS CONSECUENCIAS
MENTALES DE RCIU
488
El modelo médico que define una
relación estática, directa y lineal entre el agente
patógeno y la enfermedad generalmente no
es aplicable para describir el desarrollo de los
individuos. Existen pruebas de que las consecuencias psicosociales de un traumatismo
recibido a temprana edad van a depender de
su naturaleza e intensidad, así como de su interacción con el medio ambiente en el que se
desarrolla el individuo. Es preciso elaborar
modelos interactivos que tomen en cuenta el
medio socioeconómico y los factores nutricionales en el período posnatal para
comprender el desarrollo del comportamiento (53,54).
En países industrializados, se ha
notificado que la magnitud de las deficiencias
del desarrollo cognitivo de los lactantes con
peso muy bajo al nacer está determinada en
gran parte por el medio ambiente posnatal
(55). Es notorio el hecho de que en países en
desarrollo no se haya estudiado la relación
entre un traumatismo recibido a temprana
edad (como el RCILJ), el nivel socioeconómico y el desarrollo del comportamiento a
largo plazo. Asimismo, es razonable suponer que en poblaciones en las que existen
condiciones endémicas de pobreza y desnutrición, el nivel socioeconómico no desempeña el mismo papel que en los países industrializados. Por ejemplo, en un estudio
realizado en Guatemala (56), se observó la
existencia de una interacción entre el nivel
socioeconómico, el estado nutricional y el nivel de inteligencia de los niños estudiados. En
zonas con niveles muy altos de pobreza, el
estado nutricional de los niños no tuvo ningún efecto sobre el nivel de inteligencia, que
fue uniformemente bajo. Por el contrario, en
zonas con niveles socioeconómicos más altos, el nivel de inteligencia de los niños con
mejor estado nutricional fue más alto.
C ONCLUSIONES
El RCIU es sinónimo de desnutrición fetal y está fntimamente relacionado
con la pobreza y, muy posiblemente, con la
desnutrición crónica de las madres que viven
en países en desarrollo. En países industrializados, el RCIU se relaciona más intensamente con varias complicaciones médicas del
embarazo.
Las estadísticas sobre el RCIU y
el IR son muy escasas en países en desarrollo, porque en general no se dispone de suficientes datos sobre el peso, la talla y la edad
gestacional al nacer. Esta situación debe cambiar pronto, dado que un número elevado de
hospitales en Latinoamérica ya cuentan con
la infraestructura y el asesoramiento necesarios para obtener y registrar adecuadamente
la información que se precisa para identificar
neonatos con RCIU y clasificarlos de acuerdo
con su Il? En el caso de los partos domicilianos existen formas simplificadas (CLAP-OPS)
de obtener datos sobre el peso al nacer y otras
variables perinatales (57).
El valor de esta información va a
depender de la realización de un buen control de la calidad de la toma de medidas y el
registro de datos. Afortunadamente, ya se
dispone de protocolos para estandarizar y
mantener un buen control de la calidad de las
medidas antropométricas neonatales y de la
estimación de la edad gestacional. Estos protocolos pueden utilizarse en investigaciones
clfnicas (58, 59) 0 en el monitoreo constante
de los neonatos (59).
Es importante tomar en cuenta las
proporciones corporales al nacer, para comprender y estudiar el riesgo de aparición de
alteraciones del desarrollo físico y mental de
los neonatos que presentan RCIU. El II’ puede
ser un indicador muy útil en este sentido, ya
que permite comprender la historia nutricional del feto durante la gestación y, por consiguiente, clasificara los neonatos con RCIU
según sus proporciones corporales al nacer.
Con esta clasificación se han identificado distintos factores de riesgo, ya que, como sugieren los resultados de un análisis crftico de los
estudios de Taiwan (44) y Guatemala (26,45),
existen diferencias importantes en el crecimiento y el desarrollo de los neonatos simétricos y asimétricos. Los estudios de Mueller
y Pollitt (43) y de Villar et al. (26) indican que
a los neonatos asimétricos les espera un futuro mejor que a los simétricos a largo plazo.
No obstante, los trabajos de Villar et al. (45) y
de Caulfield et al. (22) también indican que la
morbilidad neonatal de estos niños aumenta
cuando se les compara con los simétricos. La
explicación de este desacuerdo puede estar
relacionada con el momento cronológico en
que se evaluaron los factores de riesgo. Los
neonatos asimétricos padecen desnutrición
durante el último trimestre del embarazo y,
por ello, pueden presentar un nesgo elevado
de morbilidad y mortalidad en el período
neonatal. Por otro lado, los recién nacidos simétricos pueden haber padecido desnutrición fetal durante toda la gestación y, por 10
tanto, sufrir una disminución tanto de la división como del tamaño de las células. Como
consecuencia, a mediano plazo, el riesgo de
aparición de trastornos del desarrollo físico e
intelectual de los neonatos simétricos es más
elevado. Estas diferencias entre riesgos pueden desvanecerse con el tiempo, cuando una
serie de factores sociales, culturales y económicos se convierten en determinantes más
importantes que el RCIU del desarrollo del
niño. Ello puede explicar los hallazgos de
Gorman y Pollitt (28) y de Pollitt et al. (29), según los cuales el pronóstico del desarrollo
mental de los neonatos simétricos y “normales” a los 5 años de edad y durante la adolescencia es muy similar.
Es importante recalcar que la definición de simetrfa y asimetría sobre la base
del IP es arbitraria y, como se vio en los trabajos de Haas et al. (24) y de Balcázar y Haas
(46), si se utiliza otro criterio de clasificación,
se puede llegar a conclusiones opuestas con
los datos de un mismo estudio. Por otra parte,
el uso del Il’ como variable dicotómica ha sido
puesto en duda por Kramer et al. (47-49). Es
muy importante seguir haciendo estudios para
comprender la etiología de la proporcionalidad de las dimensiones corporales al
nacer y el riesgo que representa para los
individuos.
Recientemente, la comunidad
científica ha puesto de relieve la necesidad de
desarrollar métodos que permitan detectar el
RCIU durante el embarazo (3, 60). Sin embargo, aún no se conocen totalmente cuáles
son los principales factores determinantes del
RCIU y las proporciones corporales al nacer.
Para poder comprender y prevenir las consecuencias adversas del RCIU, es preciso conacer esos factores. El desarrollo de modelos
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k
489
matemáticos capaces de predecir con suficiente sensibilidad y especificidad el RCIU y
las proporciones corporales al nacer representa un primer paso en esa dirección (19).
Se sabe muy poco sobre el papel
que desempeña el medio ambiente en el efecto
del RCIU y las proporciones corporales sobre
el desarrollo físico e intelectual de los habitantes de zonas marginadas en países en desarrollo. Las pruebas disponibles hasta el
momento destacan la necesidad crítica de llevara cabo estos estudios lo antes posible.
A GRADECIMIENTO
Los autores agradecen la ayuda
prestada por Elizabeth Metallinos-Katzaras y
Kathleen Gorman en el análisis de los datos
del estudio de Guatemala-INCAP, y los comentarios y sugerencias del Dr. José Villar y
la Dra. Kathryn G. Dewey en la elaboración
de este trabajo.
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492
SUMMARY
CAUSES
AND CONSEQUENCES
OF INTRAUTERIN-E
GROWTH RETARDAX’ION
IN LATIN AMERICA
This study presents a critica1 review of theliterature on the statistics, causes,
and consequences of intrauterine growth retardation (IUGR) and body proportions at
birth. The citations were obtained through a
bibliographic search using the MEDLARS II
and MEDLINE data bases. Selection criteria
were that the articles had been published
in English or Spanish between 1969 and 1991
and reported on studies carried out in Latin
America or industrialized countries. Of the 53
articles identified, 52 were selected. The infonnation they contained was summarizd on
the basis of the following criteria: for observational studies, the objectives of the study,
information on research methods and design, presentation of statistically significant
results, anda critique of the study; for review
articles, coverage of general findings and basic
concepts relating to the subject. The criteria
for evaluating the studies’ quality were: rationale for the hypotheses investigated and
quality of the research design, statistical
analysis, and interpretation of the results.
IUGR was defined as low birthweight for gestational age. It is estimated that in Latin
America 3 miIlion children are bom with IUGR
every year. In developing countries, factors
associated with poverty, such as undemutrition, are important determinants of IUGR.
This condition increases the risk of morbidity, mortality, and impaired physical and
mental development during early childhood.
The weight index (weight/length) can be utilized to subclassify neonates with IUGR according to body proportions. It has been postulated that symmetrical neonates suffered
from undemutrition since the beginning of
gestation and those who are asymmetrical
were undemourished during the final stages.
In Latin America, most ILJGR cases are symmetrical, while in the developed countries
asymmeirical IUGR is more common. The risk
of perinatal morbidity is higher in asymmetrica1neonates, and the risk of impaired physical and mental development is greater in those
who are symmetrical. At 5 years of age, no
differences have been detected in mental development. It is not yet known precisely what
the risk factors are for neonatal mortality. Tl-re
clinical usefulness of the IUGR assessment
and the weight index depends on the accuracy of gestational age estimates, length and
weight measures at birth, and the presente of
postnatal risk factors. In Latin America the
necessary infrastructure to obtain reliable information is available. It is important that optimum use be made of available resources in
order to gain a better understanding of the risk
factors associated with IUGR and changes in
body proportions.