Consentimiento para que el estudiante lleve consigo y se administre

Distrito Escolar Unificado de San José – Programas de Salud y Apoyo Familiar
Consentimiento para que el estudiante lleve consigo y se administre un medicamento
Este formulario Y el “Permiso para medicamento” se deben llenar cada año o más seguido si ocurre cualquier cambio en el régimen o receta del
estudiante para tomar medicamento o en el Proveedor de Servicios de Salud (HCP, por sus siglas en inglés). El Proveedor de Servicios de Salud
debe marcar la casilla que dice “el estudiante llevará consigo el medicamento” en el permiso para medicamentos.
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Nombre del estudiante
Fecha de nacimiento
Escuela
Grado
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Nombre del medicamento
Potencia
Consentimiento del padre, madre o tutor legal
Yo le doy permiso a mi hijo(a) para que lleve consigo y se administre el medicamento de emergencia o médicamente necesario arriba indicado de
conformidad con las indicaciones del Proveedor de Servicios Médicos (HCP, por sus siglas en inglés) que están anotadas en el Formulario de
Permiso para que el estudiante lleve consigo su medicamento, que también he firmado. Estoy de acuerdo en que a mi hijo(a) se le ha capacitado y
es competente y capaz para llevar consigo y administrarse su propio medicamento. Por medio del presente documento libero y eximo al personal
del distrito escolar y de la escuela de cualquier y toda responsabilidad civil si es que mi hijo(a) llegara a sufrir una reacción adversa como
consecuencia de haberse administrado por sí mismo(a) su medicamento. Entiendo que el distrito escolar podrá revocar este permiso para llevar
consigo y administrarse el medicamento si mi hijo(a) no sigue las precauciones universales, si se le observa a mi hijo(a) usando incorrectamente el
medicamento o los suministros del medicamento o si el permitir que el estudiante lleve consigo o se administre el medicamento en el plantel escolar
crea una situación insegura para los estudiantes, el personal o los visitantes del plantel escolar.
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Firma del padre, madre o tutor
Teléfono durante el día
Fecha
Consentimiento del estudiante
⎯ Yo he leído y entiendo las instrucciones escritas por mi Proveedor de Servicios Médicos (HCP) en el permiso adjunto para tomar
medicamentos.
⎯ Yo estoy de acuerdo en administrarme mi medicamento u operar el equipo médico de la manera exacta como lo prescribió mi Proveedor
de Servicios Médicos (HCP)
⎯ Yo entiendo que debo ir a la oficina de la escuela o notificar a un miembro del personal escolar si noto cualquier problema con mi
medicamento, los suministros o el equipo del medicamento o si creo necesitar ayuda.
⎯ Yo entiendo que soy responsable de mantener los suministros de mi medicamento e informarle a un miembro del personal de la oficina de
la escuela si se me terminan mi medicamento o mis suministros para administrar mi medicamento.
⎯ Yo entiendo que el medicamento que se me recetó debe permanecer en su recipiente original con la etiqueta del farmacéutico o de mi
Proveedor de Servicios Médicos (HCP).
⎯ Yo entiendo que las medicinas que tomo sin receta deben estar en su recipiente original y tener su etiqueta intacta.
⎯ Yo entiendo que este medicamento o equipo médico es únicamente para mi uso personal y debe permanecer bajo mi poder en todo
momento. Si yo comparto mi medicamento o equipo médico con otras personas se me quitará este permiso.
⎯ Yo entiendo lo que son las precauciones universales y las obedeceré siempre que tenga que tomar, administrarme mi medicamento o
usar el equipo médico que se me recetó.
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Firma del estudiante
Fecha
Credentialed School Nurse Authorization
The above named student has successfully demonstrated safety and competence in self-administration of the above named medication.
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School Nurse Signature
Date Med Student Authorization Span.docx Traducción: María De Melo 5/24/14 Page 1 of 1
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