8.1 Trasplantes de Hígado en Niños

TRASPLANTES DE HÍGADO
Cuando Falla el Tratamiento Farmacológico
Durante el 2002 se realizaron 554 trasplantes de hígado en pacientes menores de 18 años en Estados Unidos. Once de los
cuales se realizaron en niños con hepatitis C y dos a niños con hepatitis B.
En contraposición, la hepatitis B y C juntas se atribuyeron más del 40 por ciento de los 4,771 trasplantes de hígado en adultos
que se realizaron en Estados durante el mismo año.
Por lo general, esa correlación entre edad y cantidad de trasplantes refleja la historia natural de la hepatitis B y C en niños y
adultos.
Como las infecciones por hepatitis generalmente son silenciosas y aparentemente asintomáticas en los niños, es poco común
que un niño requiera trasplante. Sin embargo, a medida que los niños con infección crónica crecen, llegan a los 30 y 40 años
de edad, y sus sistemas inmunológicos tratan de rechazar la infección atacando las células hepáticas infectadas, más y más
personas con hepatitis viral crónica requerirán trasplantes para reemplazar su hígado enfermo, cicatrizado y canceroso.
En la pequeña población de niños que sí necesitan trasplantes, la hepatitis viral ha desarrollado una trayectoria de virulencia
poco usual y un daño extenso del hígado, a tal punto que el hígado de estos pequeños deja de funcionar.
Población actual de trasplante en Estados Unidos:
Aproximadamente el 2 por ciento de los trasplantes de hígados realizados anualmente en niños se atribuyen a la hepatitis A,
B, C y D.
De acuerdo con la información suministrada por United Network for Organ Sharing (UNOS) (Red Unida para Compartir
Órganos), la organización que supervisa el sistema nacional de asignación de órganos, a partir de marzo de 2003, había 17
pacientes jóvenes con hepatitis C o B esperando trasplantes de hígado.
Cada año, la causa de la mayoría de los trasplantes de hígado en niños es la atresia biliar, una enfermedad que cicatriza las
vías biliares y causa cicatrización del hígado y cirrosis. La segunda causa más común de insuficiencia hepática en niños son
los problemas metabólicos congénitos que impiden al hígado producir enzimas esenciales.
El 5 por ciento de los adultos receptores de trasplante de hígado tienen hepatitis B. Muchos de los adultos con hepatitis B
crónica fueron infectados durante su niñez.
En 2002, en Estados Unidos, la hepatitis C en sí o en combinación con alcoholismo y coinfección con hepatitis B fue la causa
de más del 33 por ciento de todos los trasplantes de hígado en adultos. Se estima que la lista de espera para trasplante de
hígado se quintuplique en la próxima década ya que cada vez más gente que padece hepatitis C desarrolla enfermedades
hepáticas terminales.
Desde marzo de 2003, en 122 centros de trasplante de hígado en Estados Unidos, las siguientes personas esperaban
trasplantes de hígado:
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•
Cinco niños con hepatitis B
•
Doce niños con hepatitis C
•
641 adultos con hepatitis B
•
4,959 adultos con hepatitis C
•
82 adultos infectados con hepatitis B y C
“Las cifras de los trasplantes de hígado en niños con hepatitis B y C son tan exiguas debido a que por lo general, pasan de 20
a 30 años antes de que los niños con hepatitis crónica padezcan cirrosis”, dijo el Dr. Philip Rosenthal, hepatólogo y director
médico del Programa Pediátrico de Trasplante de Hígado de la Universidad de California en San Francisco. “Pero no siempre
es así —hay niños que padecen una hepatitis B o C mucho más agresiva y son ellos quienes reciben trasplantes a una edad
temprana.”
Hepatitis Viral en Niños
La prevalencia de la hepatitis C en niños de 5 a 14 años de América del
Norte varía del 0.2 al 0.4 por ciento, según National Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) (Centros Nacionales para el Control y
Prevención de Enfermedades).
La hepatitis B y C son enfermedades de evolución lenta que rara vez
causan grave daño hepático en los niños. Generalmente, la infección por
hepatitis A en niños se produce durante un período breve y asintomático.
Aunque actualmente la hepatitis viral no es el catalizador de la mayoría de
los trasplantes de hígado, puede derivar en cáncer del hígado, tumores e
insuficiencia hepática.
La hepatitis vírica es una de las causas más
comunes de la enfermedad hepática en
niños.
En Estados Unidos, de un 10 a un 30% de
niños tienen anticuerpos que muestran
infecciones anteriores por virus de la
hepatitis y cerca de un 10% de niños de alto
riesgo, incluidos niños de pocos recursos
residentes en ciudades, ha sido infectado
por el virus de la hepatitis B.
La enfermedad hepática ocurre más rápidamente en niños que tienen una
infección simultánea, por ejemplo de hepatitis B y VIH.
Historia de Trasplantes de Hígado en Niños
En 1963, en Estados Unidos, los médicos intentaron realizar el primer trasplante de hígado. En 1967, en Denver, el Dr.
Thomas Starzl realizó el primer trasplante de hígado humano exitoso. Entre 1970 y 1980, la tasa de supervivencia de niños
con trasplantes de hígado fue de un sombrío 25 por ciento.
En 1980, con la introducción del medicamento que inhibe la tendencia innata del sistema inmunológico a rechazar un órgano
trasplantado, sumada a mejores técnicas de conservación de órganos, la tasa de supervivencia se elevó a un 70 a 90 por
ciento en niños.
Cada año, en Estados Unidos, se realizan unos 600 trasplantes de hígado en la población pediátrica, en Europa se realizan
350 y 300 en Asia. Según un informe del Congreso Mundial de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, de 2 a 3
millones de niños necesitan trasplantes de hígado en todo el mundo. La mayoría vive en países en desarrollo y carece de
recursos para trasplantes.
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TRASPLANTES DE HÍGADO
En los últimos años, las tasas de supervivencia han mejorado gracias a medicamentos como la ciclosporina y el tacrolimus,
que deprimen el sistema inmunológico y evitan que ataque y lesione el hígado nuevo.
La hepatitis viral es una de las causas más comunes de enfermedades hepáticas en niños. Entre el 10 al 30 por ciento de los
niños en Estados Unidos tienen anticuerpos que demuestran una infección anterior con el virus de la hepatitis A y alrededor de
un 10 por ciento de niños de alto riesgo, incluyendo a la población urbana de escasos recursos, se ha infectado con el virus
de la hepatitis B.
¿Qué es un Trasplante de Hígado?
Una operación de trasplante de hígado elimina todo o una parte del hígado lesionado, y lo reemplaza con un hígado entero o
un hígado o segmento reducido.
Históricamente, las personas que requerían trasplantes de hígado debían esperar un hígado entero de alguien que acababa
de morir o con sus órganos internos funcionando perfectamente que tenía “muerte cerebral”. Era esencial que el hígado
donante fuera lo más joven posible y no tuviera enfermedad ni daño —algo poco común en el hígado de personas que acaban
de morir.
En años pasados, los niños que necesitaban hígado la pasaban muy mal. Los hígados adultos, que constituían la mayoría de
las donaciones, literalmente eran demasiado grandes para ellos. Además, los sistemas inmunológicos de los niños tendían a
rechazar el hígado más rápidamente que los de los adultos receptores de órganos.
Sin embargo, en los últimos años se han realizado trasplantes segmentarios cada vez con más frecuencia. Este enfoque
permite que un hígado adulto de un donante fallecido o cadavérico, sea reducido para que le sirva a un niño. En trasplantes
de hígado dividido, dos pacientes de trasplante pueden compartir un hígado donante. La parte más pequeña va para un niño y
la parte más grande para un adulto. Esta capacidad de trasplantar un segmento de hígado resulta ideal para los niños,
quienes no pueden albergar un hígado adulto entero. Esto permite un avance en la donación de hígados para satisfacer la
necesidad de órganos entre niños que requieren hígados nuevos.
Otro gran avance reciente para los niños ha sido el trasplante de hígado de donante vivo (LDLT) (live donor liver
transplantation). Este es un procedimiento en el que una persona viva dona una parte de su hígado a otra. La primera
operación LDLT tuvo lugar en Estados Unidos en 1989 cuando un niño recibió un segmento del hígado de su madre. Las
donaciones de hígado de padres o abuelos vivos son ideales. Actualmente, el LDLT para niños es exitoso y muchos
programas pediátricos utilizan esta técnica.
La cantidad de trasplantes de hígados divididos y de hígados de donantes vivos ha aumentado notablemente en la población
pediátrica. Cerca de un 35 por ciento de los trasplantes en niños son de hígados divididos y un 25 por ciento son segmentos
de hígado de donantes vivos.
Operaciones de Trasplante de Hígado
Cuando se dispone de un órgano procedente de un donante cadavérico, UNOS ofrece el hígado a un centro de trasplante,
para un paciente determinado. El paciente es internado en el hospital. Mientras el equipo donante consigue el hígado donado,
el equipo receptor comienza a preparar al paciente. El hígado lesionado es extirpado y en su lugar se coloca el hígado sano.
Por lo general, la operación dura de seis a ocho horas. Las primeras 48 horas posteriores a la cirugía son críticas. En el
término de 24 a 48 horas, los médicos pueden saber si el órgano está funcionando como es debido. La recuperación total
puede tomar varias semanas. Después que son dados de alta, los pacientes regresan periódicamente para que los médicos
realicen pruebas para saber si el sistema inmunológico del paciente está rechazando el órgano. El período de más alto riesgo
de rechazo es durante los primeros tres meses después del trasplante.
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En el transplante de hígado de un donante vivo, dos equipos realizan la operación al donante y al receptor simultáneamente. A
medida que un equipo extirpa el hígado enfermo del receptor, el otro equipo quirúrgico retira alrededor de la mitad del hígado
normal del donante.
En las operaciones LDLT, por lo general se extirpa el segmento lateral izquierdo del hígado del adulto. Las venas y arterias
críticas del donante adulto quedan intactas. Se extirpa el hígado del niño y se implanta el segmento lateral izquierdo del
donante.
Una vez terminada la operación del donante, ambos equipos completan el trasplante fijando el medio hígado al receptor. La
operación del donante por lo general toma unas cinco horas y la del receptor unas 10 horas, según la guía para el paciente
del Programa de Trasplante de Hígado de la Universidad de Southern California (University of Southern California Liver
Transplant Program).
El donante generalmente permanece unas 24 horas en la unidad de cuidados intensivos, y de cinco a siete días en el hospital.
La mayoría de los pacientes se levantan de la cama al segundo o tercer día posterior a la cirugía. Por lo general, les toma un
mes o más para recuperarse por completo.
Uno de los mayores riesgos durante este tiempo son las infecciones oportunistas que pueden ocurrir debido a los
medicamentos inmunosupresores que un paciente trasplantado debe tomar. Estos medicamentos someten a las células T - las
células del sistema inmunológico que combaten la infección, protegen contra el cáncer y atacan el tejido extraño. La hostilidad
de las células T frente a tejidos y órganos extraños es la que representa un desafío para el trasplante.
Generalmente, los receptores de trasplante deben tomar medicamentos inmunosupresores durante toda la vida para reducir
las probabilidades de rechazo del tejido.
Por lo general, después del trasplante, mejora considerablemente la calidad de vida de los pacientes y la mayoría puede llevar
una vida normal después de un período de recuperación de tres a cuatro meses.
Cada medio hígado, tanto en el donante como en el receptor, crece hasta alcanzar un tamaño normal en unas seis a ocho
semanas.
¿Cómo se Asignan los Órganos?
UNOS (www.unos.org), una organización de beneficencia sin fines de lucro, mantiene la lista de espera de órganos de
Estados Unidos por contrato con la Administración de Recursos y Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Servicios
Humanos de EE.UU.
Conforme a ese contrato y en representación de la Red de Adquisición y Trasplante de Órganos (OPTN) (Organ Procurement
and Transplantation Network), UNOS desarrolla políticas de trasplante de órganos basado en opiniones y retroalimentación de
profesionales médicos, receptores de trasplantes y familias de donantes.
En términos generales, la única manera de ingresar a la lista nacional de espera de un hígado es dirigiéndose a un hospital de
trasplantes. Generalmente, si un niño o adulto padece una enfermedad hepática grave, ya lo está tratando un
gastroenterólogo o hepatólogo asociado con un centro médico donde se realizan trasplantes o puede enviar al niño al centro
de trasplantes más cercano.
Cada hospital tiene sus propios criterios para ingresar pacientes a la lista. Sin embargo, UNOS tiene pautas a las que se
adhieren la mayoría de los centros médicos para los trasplantes de órganos.
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¿Qué se Requiere Para ser Apto para un Trasplante de Hígado?
De acuerdo con UNOS:
A través de la Red de Adquisición y Trasplante de Órganos (OPTN), UNOS, recopila información acerca de cada trasplante en
Estados Unidos, facilita la búsqueda de órganos compatibles y proceso de colocación y organiza a los profesionales médicos,
receptores de trasplantes y familias de donantes para elaborar las políticas de trasplante de órganos del país que
determinarán quién recibe el trasplante de un órgano.
La red desarrolló una fórmula para determinar cuándo un adulto o niño califica para un trasplante de hígado. En el caso de
niños menores de 18 años, esta escala se denomina Enfermedad Terminal del Hígado Pediátrica (PELD) (Pediatric End-Stage
Liver Disease). La puntuación PELD se basa en el riesgo de muerte del paciente mientras espera el trasplante de hígado y se
basa en información médica objetiva y comprobable.
PELD utiliza varios criterios para identificar las necesidades específicas de crecimiento y desarrollo de los niños. Los
parámetros de PELD utilizados en niños son:
•
Bilirrubina, que mide la eficacia de hígado en la secreción biliar
•
INR (tiempo de protrombina), que mide la capacidad del hígado de producir factores de coagulación sanguínea
•
Albúmina, que mide la capacidad del hígado para mantener la nutrición
•
Fallas en el crecimiento
•
Si el niño es menor de un año de edad
Aquellos pacientes que tengan una puntuación PELD más alta tendrán prioridad para el trasplante sobre aquellos con
puntuaciones menores, aún cuando los pacientes con puntuación menor hayan esperado más tiempo.
Por ejemplo, un paciente con una puntuación de 30 que haya esperado un día estará antes en la lista que un paciente con
una puntuación de 29, aún cuando éste último haya esperado más tiempo, porque el de puntuación 30 tiene mayor riesgo de
morir.
UNOS ofrece una calculadora en línea para evaluar la clasificación de un niño con enfermedad hepática. Podrá encontrarla
en: http://www.unos.org/resources/MeldPeldCalculator.asp?index=99.
En el caso de los pacientes que ya están en la lista de espera, cada programa de trasplante de hígado es responsable de
actualizar los valores clínicos y de laboratorio necesarios para calcular la puntuación PELD de sus pacientes. Estos valores
deben ingresarse regularmente, basado en la puntuación PELD actual del paciente.
Por ejemplo, en el caso de pacientes con puntuación PELD muy alta, los centros deben ingresar los nuevos datos de
laboratorio por lo menos una vez por semana, pero en el caso de pacientes con puntuación PELD muy baja, deberán hacerlo
sólo una vez por año. Así, los datos de laboratorio de los pacientes estarán basados en este programa con el fin de asegurar
que su puntuación PELD está actualizada. Si el paciente empeora, el centro también puede actualizar la puntuación PELD del
paciente.
Una vez que está en la lista, lograr el trasplante de hígado depende de varios factores, tales como los siguientes:
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•
Factor sanguíneo
•
La cantidad de pacientes en la lista del área local
•
La gravedad de la enfermedad de otros pacientes del área local que esperan transplante
•
La cantidad de órganos disponibles en el área local o región
Las Políticas de Trasplante de Hígados Divididos Benefician a los Niños
En un esfuerzo por reducir el número de niños en espera de trasplantes de hígado, en 2001, el consejo directivo de UNOS
votó en favor de una política nacional de trasplante de hígado dividido. Recomendó que todos los centros médicos que
realizan trasplantes de hígado dividieran todos los hígados de donantes cadavéricos entre un niño y un adulto. Debido a que
estos órganos se regeneran a sí mismos en un mes, un trasplante de hígado dividido proporcionaría dos trasplantes con un
mismo órgano. Según UNOS, esta política no reducirá la demanda de órganos entre adultos, pero proveerá más órganos para
niños.
Para mayor información acerca de trasplantes, comuníquese con UNOS al 804-782-4800 y pida por Servicios al Paciente, o si
desea obtener un paquete informativo sobre un órgano específico, comuníquese al 888-894-6361.
Efecto de los Trasplantes de Hígado en Personas con Hepatitis
Los adultos que requieren un trasplante de hígado debido a hepatitis B o C, afrontan desafíos muy específicos. A pesar de que
el virus se replica sólo en las células hepáticas, extirpar el hígado infectado y reemplazarlo con otro sin hepatitis, no
necesariamente elimina todo rastro del virus.
Los investigadores están descubriendo que los virus de la hepatitis se ocultan en las vías biliares y en otros órganos vecinos,
y a menudo reaparecen después de una operación de trasplante hepático. El regreso o reactivación del virus es problemático.
Dado que los pacientes trasplantados reciben medicamentos que suprimen parcial o totalmente sus sistemas inmunológicos,
esa inmunodepresión puede reforzar la replicación viral en el hígado nuevo. En consecuencia, la hepatitis se puede reafirmar
rápidamente en pacientes con sistemas inmunológicos debilitados.
Los investigadores están concentrando en formas de suprimir la tendencia del sistema inmunológico a rechazar el hígado sin
volver al paciente demasiado vulnerable a la reactivación de una hepatitis. En casos de hepatitis B, los médicos están
utilizando cada vez más la inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG), que contiene los anticuerpos de la hepatitis B, en un
esfuerzo por dominar o erradicar la replicación viral en pacientes con trasplantes. Desafortunadamente, no hay un
medicamento similar que domine los virus de la hepatitis C.
Hepatitis C y Trasplante de Hígado
Actualmente, a los médicos que realizan trasplantes en pacientes con hepatitis C los acosan los mismos problemas e
incógnitas que obsesionan a sus colegas que tratan pacientes con hepatitis C que no han recibido trasplantes. Debido a que la
investigación es limitada, la falta de un tratamiento farmacológico sistemáticamente efectivo, la inexistencia de una vacuna y
de estudios a largo plazo, los médicos no saben hasta qué punto los trasplantes de hígado ayudarán a prolongar las vidas de
los que padecen enfermedad hepática terminal relacionada con la hepatitis C.
Según un artículo publicado en agosto de 1999 en Gut, desafortunadamente, la hepatitis C reaparece en casi todos los
pacientes de trasplante de hígado que ya tienen una infección activa. También descubrieron que la concentración del ARN de
la hepatitis C, que indica una infección activa, tiende a aumentar en los pacientes después de una cirugía de trasplante.
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Para contrarrestar esta reaparición del virus, los médicos han utilizado una terapia farmacológica combinada de interferón alfa
y ribavirina para tratar la hepatitis C recurrente en pacientes con trasplante.
Actualmente, los investigadores médicos no saben con seguridad si algunos genotipos o cepas de la hepatitis C desempeñan
una función en el éxito o fracaso de los trasplantes, o hasta qué grado los medicamentos inmunosupresores que los pacientes
reciben para evitar el rechazo de órganos inadvertidamente acelere la evolución de la enfermedad hepática y la replicación del
virus.
No obstante, la supervivencia en pacientes de trasplante con hepatitis C es similar a la de pacientes no infectados que reciben
un trasplante de hígado por otras razones.
Pero a los doctores les preocupa el cuadro a largo plazo de los pacientes con hepatitis C. Según el artículo de Gut sobre la
hepatitis C y trasplante de hígado, descubrieron que “la tasa anual de progreso de la fibrosis (cicatrización del hígado) puede
ser superior a la informada en la población no trasplantada, lo que sugiere que el tiempo necesario para presentar daño
hepático relacionado con hepatitis C podría ser más breve en pacientes que han recibido inmunosupresores que en los que
tienen un sistema inmunológico competente.”
El estudio sugiere que un trasplante de hígado puede dar al paciente un respiro, pero con el virus siempre presente, la
enfermedad hepática puede reaparecer y a una velocidad mayor dado que el sistema inmunológico del paciente está
comprometido.
Otro riesgo que enfrentan los pacientes con hepatitis C es la probabilidad de contraer un genotipo de hepatitis C diferente, por
el órgano del donante. A medida que aumenta la escasez de órganos disponibles y también su demanda, especialmente por
parte de pacientes con hepatitis C, algunos órganos de personas portadoras del virus de la hepatitis C se usarán para los
trasplantes.
Es posible que estos órganos aún alberguen el ARN de la hepatitis C y existe la probabilidad de que el nuevo órgano pueda
introducir su propia cepa del virus de la hepatitis C. Debido a que existen varios genotipos de la hepatitis C, el órgano
trasplantado podría introducir una nueva cepa viral o una versión mutada del virus que podría contribuir a acelerar la rapidez
de la enfermedad hepática en el paciente.
Hepatitis B y Trasplantes de Hígado
Los especialistas en trasplantes tienen más experiencia en trasplantes de hígado en adultos con hepatitis B. Según se publicó
en el informe del Simposio sobre Trasplante de Hígado a Pacientes con Hepatitis B en 1988 de la Fundación Americana del
Hígado (American Liver Foundation), durante las décadas de 1970 y 1980 el éxito de los trasplantes en estos pacientes fue
muy reducido.
Cerca del 55 por ciento de los pacientes adultos con hepatitis B fallecieron dentro de los 60 días posteriores al trasplante
debido a la reinfección por el virus, que en forma insidiosa permaneció en órganos vecinos a pesar de haberse extirpado el
hígado enfermo y debido a la supresión del sistema inmunológico de los pacientes.
Rápidamente, los doctores se dieron cuenta de que evitar la reinfección por hepatitis B era crucial para el éxito del trasplante
en esta población.
En 1993, varios centros médicos en Europa experimentaron administrando HBIG con anticuerpos de la hepatitis B a pacientes
durante los trasplantes de hígado, como una manera de contrarrestar cualquier virus residual de la hepatitis que intentara
reactivarse.
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Los médicos descubrieron que las dosis prolongadas y muy concentradas de HBIG, administradas durante más de seis
meses, redujeron en forma drástica la reinfección y mejoraron considerablemente las tasas de supervivencia de los pacientes
con hepatitis B trasplantados.
Los estudios revelaron que los pacientes que recibieron esta inmunización “pasiva” de HBIG y que tenían bajos niveles de
ADN de la hepatitis B y el anticuerpo e, experimentaron una tasa muy baja de reinfección. Aquellos pacientes que tenían el
antígeno e y niveles más elevados de ADN viral, presentaron una tasa relativamente baja del 35 por ciento de reinfección.
Hoy en día, los médicos administran HBIG a los pacientes trasplantados con hepatitis B, y su tasa de supervivencia ahora es
comparable a la de los pacientes con trasplante sin infecciones por hepatitis B. En 1993, la tasa de supervivencia a trasplantes
en pacientes con hepatitis B fue del 50 por ciento; ya para 1998 la supervivencia había aumentado al 80 por ciento con la
ayuda de la HBIG.
El aumento de esta tasa de supervivencia permitió a UNOS autorizar el uso de los trasplantes de hígado en pacientes con
hepatitis B, independientemente de su estado viral, y contribuyó a convencer a la Administración de Financiación del Cuidado
de la Salud (Health Care Financing Administration) a proveer cobertura para trasplantes en casos de hepatitis B aguda y
crónica.
Sin embargo, a veces, el virus de la hepatitis B reaparece después de un trasplante de hígado. En alrededor de la mitad de
estos casos, el paciente puede tener una versión mutada del virus que puede resistir los anticuerpos de HBIG. En el otro 50
por ciento de la recurrencia viral, la dosis de HBIG podía no haber sido lo suficientemente fuerte o tal vez, el paciente tenía
una elevada carga viral del ADN de la hepatitis B y el antígeno e.
Después de un trasplante de hígado, es esencial combatir el virus con tratamiento farmacológico. El tratamiento posttrasplante con interferón ha demostrado no ser efectivo porque los interferones refuerzan el sistema inmunológico, que trabaja
para rechazar el órgano trasplantado.
El tratamiento post-trasplante más prometedor para el daño hepático por hepatitis B parece ser el de los nucléosidos
análogos, como la lamivudina, que elimina la capacidad del virus para replicarse.
Según estudios, la lamiduvina indujo un descenso de dos tercios de los niveles del ADN de la hepatitis B en dos tercios de los
pacientes analizados y promovió el desarrollo del anticuerpo e en un tercio de los pacientes tratados. Además, su uso
combinado con HBIG es seguro.
En un estudio de la Universidad de California en Los Ángeles, 13 pacientes adultos fueron tratados con lamivudina y altas
dosis de HBIG conjuntamente. No se presentó reinfección y la supervivencia de los pacientes un año después de la cirugía de
trasplante fue del 92 por ciento. Un estudio actualizado que incluyó 60 pacientes adultos y un período de seguimiento más
prolongado, también demostró la eficacia de esta terapia combinada para evitar la recurrencia viral después de una cirugía de
trasplante.
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