IMMUNIZATION REFERRAL (Span)

Mission Consolidated Independent School District
Health Services
REQUISITOS DE INMUNIZACIONES
POR FAVOR LLEVE TODA LA INFORMACION DE INMUNIZACION CUANDO VAYA A LA CLINICA/DOCTOR
Nombre:_______________________________________ ID#_____________________________ Fecha:____________________
Fecha de nacimiento:_______________________________ Escuela:__________________________ Grado:_________________
Estimados Padres: Segun el expediente escolar de su hijo(a), las vacunas no estan al corriente con los requisitos de
inmunizaciones especificados por la ley estatal. Las siguientes anotaciones indican cual es la deficiencia de inmunizacion.
Envie por favor el registro actualizado de inmunizacion para la fecha indicada abajo . Gracias.
IPV
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La serie no esta completa
TD, DTAP, TDAP
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La serie no esta completa
Ningun registro de vacuna
Necesita una dosis despues de 4 anos de edad
Tdap - Revacunacion
VARICELLA
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PREVNAR
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MMR
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La serie no esta completa
Ningun registro de vacuna
TUBERCULOSIS
Resultados de rayos de pecho
Ningun registro de vacuna
Necesita una dosis despues de 4 anos de edad
Primera dosis debe ser despues del 1er cumpleanos (repetir la 1a dosis)
La serie no esta completa
Ningun registro de vacuna
La serie no esta completa
Ningun registro de vacuna
Primera dosis debe ser despues del 1er cumpleanos (repetir la 1a dosis)
Prueba de tuberculina (adjunte esta la copia del cuestionario)
HIB (Haemophilus B
Conjugate)
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HEPATITIS B
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HEPATITIS A
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MCV4 _________________
Necesita una dosis a los/o despues de 15 meses de edad hasta los 59 meses de edad
La serie no esta completa
Ningun registro de vacuna
La serie no esta completa
Ningun registro de vacuna
Primera dosis debe ser despues del 1er cumpleanos (repetir la 1a dosis)
OTRO _________________
COMPROBANTE SEROLOGICO _________________
Fecha de contacto con los padres:____________________ Firma del estudiante:___________________________________
Se necesita para:_______________________________ Enfermera escolar: ________________________________________
POR FAVOR DE REGRESAR ESTA FORMA A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA
Revised 8/15/12