Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)

Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud
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Beneficio para usuarios de Isapres
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas (CAEC)
¿Qué es la CAEC?
La Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio
adicional al plan de salud otorgado por las isapres Banmédica S.A., Vida Tres S.A., Consalud
S.A., Colmena Golden Cross S.A.; Cruz Blanca S.A., Mas Vida S.A., Ferrosalud y Fundación
de Salud El Teniente (FUSAT) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta en
un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas
ambulatorias, realizadas en el país.
Para efectos de este beneficio, una enfermedad es considerada catastrófica cuando la suma de
los copagos que genere, es decir, los montos a pagar por el afiliado, es superior a un deducible
determinado.
Este deducible depende de la cotización mensual que paga cada beneficiario por su plan de
salud y corresponde a 30 veces dicho monto, con un mínimo anual de 60 UF y un máximo de
126 UF. Vencido el año se reinicia el cómputo del deducible y si durante el período no se
alcanza a acumular dicho monto, no corresponderá aplicar el beneficio.
La CAEC puede usarse SÓLO dentro de la Red de prestadores de la isapre -en el tipo de
habitación y con el médico que ésta determine- y los copagos para el deducible comienzan a
contabilizarse desde el momento en que el paciente ingrese a la Red, en los términos
establecidos.
¿Cómo funciona y se accede a la CAEC?
Al tomar conocimiento de que un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad
catastrófica -por el costo de las prestaciones que requerirá-, el afiliado o beneficiario debe
concurrir a la isapre y solicitar la activación de la CAEC.
Si la entidad aseguradora acepta la solicitud, derivará al paciente a un prestador de su Red en
un plazo que puede ir de 2 a 3 días hábiles, dependiendo si la persona está o no hospitalizada.
Este trámite deberá hacerlo personalmente el beneficiario o quien lo represente, ya que una
vez autorizada la derivación tendrá que firmar su aceptación o rechazo.
¿Qué hacer en caso de hospitalización por urgencia vital?
Si se atiende DENTRO de la Red:
El beneficiario o su representante debe avisar a la isapre dentro de las 48 hrs. de
ocurrido el evento. Si no se da el aviso correspondiente, la institución de salud puede denegar
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el beneficio.
Si se atiende FUERA de la Red:
El beneficiario o su representante debe informar de inmediato a la isapre, para que ésta
designe el establecimiento de la Red al que deberá ser trasladado, una vez que cuente con la
autorización del médico tratante. La isapre indicará además el prestador responsable del
traslado del paciente para que el costo sea imputado al deducible.
Recuerde que la CAEC nunca procede fuera de la Red de prestadores de su isapre, ni aún en
caso de urgencia vital.
¿Cuáles son las prestaciones cubiertas por la CAEC?
La Cobertura Catastrófica cubre todas las prestaciones de carácter hospitalario que no se
encuentren afectas por las Garantías Explicitas en Salud (GES).
Excepcionalmente cubre también, las siguientes prestaciones ambulatorias:
1. Drogas inmunosupresoras en caso de transplante.
2. Radioterapia.
3. Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer.
4. Medicamentos coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los
ciclos de quimioterapia, que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.
¿Existen prestaciones excluidas del beneficio CAEC?
No se encuentran cubiertas por la CAEC las siguientes prestaciones:
# Prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para
ser cubiertas por el régimen de Garantías Explícitas en Salud-GES.
# Exclusiones establecidas en el contrato de salud.
# Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con
fines de embellecimiento.
# Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o
alcoholismo.
# Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
# Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo
que se cumplan los requisitos especiales que se definen en las condiciones del beneficio.
# Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no
quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra
corrección derivada de la baja de peso.
# Tratamientos odontológicos.- Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el
carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las
sociedades científicas chilenas correspondientes.
# Medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP),
de acuerdo a la normativa vigente en el país.
# Atención domiciliaria en todas sus formas.
# Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan
complementario.
# Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio
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nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.
# Prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones
por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.
¿Se puede aplicar la CAEC a una hospitalización domiciliaria?
Puede solicitarse a la isapre que designe a un prestador CAEC para una hospitalización
domiciliaria, cuando se cumplen, entre otras, las siguientes condiciones:
# Que el paciente esté hospitalizado en un prestador de la Red y sometido a un tratamiento
que requiera la presencia del médico tratante;
# Que la patología justifique la hospitalización domiciliaria;
# Que el médico tratante indique la hospitalización domiciliaria y señale el período que
ésta debe durar;
# Que no se trate de enfermedades crónicas o administración de medicamentos.
En todo caso, la Isapre está facultada para evaluar periódicamente el cumplimiento de
las condiciones que ameritan la hospitalización domiciliaria.
¿Qué pasa cuando el problema de salud está en el AUGE o GES
(Garantías Explícitas en Salud)?
Cuando se trata de prestaciones derivadas de un problema de salud AUGE, las personas
tienen derecho al beneficio GES-CAEC, respecto de las prestaciones no garantizadas pero
incluidas en la Guía Clínica definida por el Ministerio de Salud (MINSAL).
Para acceder a éste, primero debe solicitarse la incorporación a las GES. En caso contrario
sólo se obtendrá la cobertura del plan de salud.
Recomendaciones al Usuario
# Verifique en su contrato de salud o en su Isapre que tiene acceso a la CAEC e infórmese
de la Red de Prestadores de su Isapre.
# Conozca los requisitos y condiciones para que opere el beneficio e infórmelo también a
las personas con las que usted vive, a fin que adopten decisiones adecuadas en caso de
urgencia.
# ACTIVE SIEMPRE LA CAEC, tanto en casos de hospitalización programada como de
urgencia. Si es programada, hágalo al menos una semana antes de ingresar. Si se trata de
una urgencia, actívela en el momento mismo de su ingreso al establecimiento o el día
hábil siguiente.
# El beneficio debe solicitarse directamente a la Isapre y no al prestador, completando el
formulario correspondiente.