Aspergilosis pulmonar invasiva en un paciente con EPOC grave

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Aspergilosis pulmonar invasiva en un paciente con EPOC grave
G. Sánchez Muñoz, J. de Miguel Díez, F. Pedraza Serrano, B. López-Muñiz Ballesteros, J.L. Cruz
Ramos, A. Ventura Álvarez
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN
El término aspergilosis pulmonar hace referencia a todas aquellas enfermedades ligadas al desarrollo de hongos de tipo Aspergillus a nivel del árbol broncopulmonar. Esta afectación varía en función de la sensibilidad del huésped a la presencia del hongo. Dentro
de su espectro clínico, existen formas inmunoalérgicas (como la aspergilosis broncopulmonar alérgica), variantes localizadas (como el
aspergiloma) y formas difusas, como consencuencia de la invasión
tisular por el organismo (como la aspergilosis pulmonar invasiva).
Aunque se conocen más de 200 especies de Aspegillus, sólo unas
pocas provocan enfermedades en el ser humano. La más frecuente
es Aspergillus fumigatus, seguida por Aspergillus flavus y Aspergillus níger. Otras especies, como Aspergillus terreus, Aspergillus clavatus, Aspergillus niveus y Aspergillus nidulans se han relacionado sólo en raras ocasiones con enfermedad en humanos1.
A pesar de que la exposición a las esporas de Aspergillus es
un hecho frecuente, la enfermedad producida por la invasión tisular del mismo es poco común y ocurre generalmente en pacientes
inmunodeprimidos. Los principales factores de riesgo son la neutropenia y el uso de corticosteroides2. La aspergilosis pulmonar
invasiva es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, es importante destacar el creciente número de
casos diagnosticados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, sobre todo si han recibido tratamiento con esteroides sistémicos.
Presentamos el caso de un varón que ingresó por una exacerbación de EPOC y que presentó una respuesta desfavorable al
tratamiento que se le pautó inicialmente con antibióticos y corticoides orales.
CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 61 años de edad, exfumador (exposición: 70 paquetes-año), que presentaba antecedentes de hipertensión arterial y EPOC, con 1 ingreso previo por agudización infecciosa 3 años antes. La última exploración funcional respiratoria se le había realizado 10 meses antes y en ella se evidenciaba una obstrucción grave al flujo aéreo: FEV1 1.220 ml (41%),
FVC 2.800 ml (78%) y FEV1/FVC 45%. Su situación funcional
basal respiratoria era de disnea para moderados esfuerzos.
Correspondencia: Gema Sánchez Muñoz. Servicio de Neumología.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo
46. 28007 Madrid
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Acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de una semana de evolución de febrícula, aumento progresivo de su disnea
habitual y tos con expectoración mucopurulenta (en ocasiones ligeramente hemoptoica). El paciente había iniciado un ciclo de tratamiento ambulatorio con antibióticos y corticoides orales, sin obtener una clara mejoría clínica. Además refería haber precisado
ciclos cortos de esteroides orales en varias ocasiones con motivo de agudizaciones infecciosas.
En la exploración física destacaba la presencia de febrícula
(tª: 37,2º C) y taquicardia leve (fc: 104 lpm). En la exploración
pulmonar se observó una disminución generalizada del murmullo vesicular, con roncus bilaterales y alguna sibilancia espiratoria aislada. El resto de la exploración no mostró alteraciones significativas.
En relación con las pruebas complementarias, en el hemograma se apreció leucocitosis con neutrofilia, siendo la velocidad
de sedimentación globular normal, así como la coagulación y la
bioquímica sanguínea. En la gasometría arterial se detectó insuficiencia respiratoria leve (PaO2: 56 mmHg) y en el electrocardiograma se encontró taquicardia sinusal, sin otras alteraciones
reseñables. En la radiografía de tórax inicial se observaron imágenes sugestivas de bronconeumopatía crónica, con signos de hipertensión pulmonar precapilar (Fig. 1). La prueba de la tuberculina resultó negativa. En los cultivos de esputo que se solicitaron se aisló, además de flora normal del tracto respiratorio superior, Aspergillus terreus. Por otra parte, en la exploración funcional respiratoria se objetivó una importante caída de la función
pulmonar, con un descenso del FEV1 cercano al 20% (FEV1: 790
ml -24%).
Inicialmente se pautó tratamiento con oxigenoterapia, antibióticos, corticoides sistémicos y broncodilatadores. A pesar de
ello, el paciente continuó deteriorándose desde el punto de vista
clínico. También se evidenció empeoramiento en los controles radiológicos que se le efectuaron, detectándose la aparición de un
infiltrado pulmonar bilateral, que afectaba sobre todo a los campos medios e inferiores y estaba constituido por lesiones consolidativas y nodulares de pequeño tamaño y baja densidad, con una
distribución predominantemente periférica y con tendencia a la
confluencia (Fig. 2). Ante estos hallazgos se solicitó una tomografía computarizada de alta resolución (TACAR), donde se apreciaron múltiples nódulos pulmonares bilaterales, de distribución
subpleural y predominio en los campos inferiores, presentando algunos de ellos un halo perinodular. Adicionalmente, en dicha ex81
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Figura 2. Radiografía de tórax posteroanterior donde se observa un infiltrado pulmonar bilateral, que afecta sobre todo a los campos medios e
inferiores, constituido por lesiones consolidativas y nodulares de pequeño
tamaño y baja densidad, con una distribución predominantemente periférica y con tendencia a la confluencia.
Figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior que muestra imágenes
sugestivas de bronconeumopatía crónica, con signos de hipertensión pulmonar precapilar.
ploración se detectó un infiltrado alvéolo-intersticial, fundamentalmente localizado en ambas bases pulmonares (Fig. 3). Debido a ello, se repitieron los cultivos de esputo, en los que se aisló
nuevamente Aspergillus terreus. Para completar el estudio se efectuó una fibrobroncoscopia, en la que no se apreciaron lesiones endobronquiales visibles, recogiéndose una lavado broncoalveolar
a nivel de los bronquios del lóbulo inferior derecho. La citología
del lavado resultó negativa y en el cultivo del mismo se volvió a
aislar Aspergillus terreus. Por último, la serología para el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y los virus de la hepatitis B
y C fueron negativas.
Con el diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva se inició tratamiento antifúngico, primero con caspofungina durante 2
semanas y, posteriormente, con voriconazol durante 2 meses más.
Con dicha terapia, el paciente presentó una evolución clínica y radiológica favorable. Así, en las pruebas de imagen que se le realizaron a los 2 meses del comienzo del tratamiento, se observó una
completa resolución de las lesiones radiológicas anteriormente
descritas (Figs. 4 y 5). A pesar de ello, no se encontró una mejoría significativa en las pruebas de función pulmonar.
DISCUSIÓN
La aspergilosis pulmonar invasiva es una infección oportunista que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos. Entre los principales factores de riesgo se encuentran la neutropenia (sobre todo si se prolonga en el tiempo), el tratamiento esteroide, el trasplante de órganos (fundamentalmente pulmón y médula ósea), las neoplasias hematológicas, la terapia con
agentes citotóxicos y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)3. La aparición de esta enfermedad es extremadamente rara en los individuos que tienen un estado inmunitario
normal4. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado consi82
Figura 3. Tomografía computarizada de alta resolución, donde se aprecian múltiples nódulos pulmonares bilaterales, de distribución subpleural y predominio en los campos inferiores, presentando algunos de ellos
un halo perinodular.
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Figura 4. Radiografía de tórax posteroanterior tras tratamiento, observándose la completa resolución de las lesiones radiológicas anteriormente
descritas.
derablemente el número de casos de aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes con EPOC grave5,6, sobre todo en aquellos
que precisan ciclos frecuentes de tratamiento con esteroides sistémicos, como ocurrió en el caso que se describe. Incluso se
ha descrito la aparición de este trastorno en sujetos con EPOC
que reciben corticoterapia inhalada aislada, sin otros factores inmunosupresores añadidos7.
El tracto respiratorio inferior es casi siempre el foco primario
de infección, como resultado de la inhalación de las esporas del
hongo. Los pacientes presentan habitualmente fiebre, disnea, tos
y expectoración. La presencia de dolor torácico pleurítico y hemoptisis aumenta aún más la posibilidad de que nos encontremos
ante esta enfermedad. De hecho, la asgergilosis pulmonar invasiva constituye una de las principales causas de hemoptisis en los
pacientes neutropénicos3. El diagnóstico es, a menudo, complicado de realizar. La situación clínica en la que suelen encontrarse estos pacientes hace que la práctica de una biopsia sea un procedimiento de alto riesgo. De esta forma, el diagnóstico suele basarse en la combinación de un cuadro clínico compatible y el aislamiento microbiológico de Aspergillus. En nuestro caso, no se
realizó una biopsia transbronquial por este motivo, considerando como evidencia diagnóstica suficiente el cuadro clínico y la
detección repetida de Aspergillus terreus en los cultivos de esputo y lavado broncoalveolar.
Tan pronto como se sospecha esta entidad, es necesario comenzar el tratamiento antifúngico, inicialmente de forma empírica, dada la elevada mortalidad asociada a la misma. La respuesta terapéutica depende de varios factores, como el tiempo de demora en el diagnóstico, la administración de un tratamiento antifúngico intensivo y la instauración de medidas necesarias para resolver el problema inmunológico, si esto es posible. El fármaco
antifúngico más frecuentemente utilizado es la anfotericina B o
Figura 5. Tomografía computarizada de alta resolución tras tratamiento, donde se aprecia la resolución de las lesiones radiológicas previas.
sus derivados liposomales8. La caspofungina quedaría relegada a
los pacientes refractarios o intolerantes a la anfotericina B. En
nuestro caso se decidió iniciar el tratamiento directamente con
caspofungina porque el patógeno causal era Aspergillus terreus,
ya que se ha descrito una alta resistencia de esta especie al tratamiento con anfotericina B o sus derivados9,10.
En conclusión, ante un paciente con una exacerbación infecciosa de EPOC que presenta una mala respuesta inicial al tratamiento, debe considerarse la aspergilosis pulmonar invasiva entre las diferentes posibilidades a descartar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rinaldi MG. Invasive aspergillosis. Rev Infect Dis 1983; 5: 106177.
2. Adriole VT. Aspergillosis infections: Problems in diagnosis and treatment. Infect Agents Dis 1996; 5: 47.
3. Ayman O, Soubani MD, Pranatharthi H, Chandrasekar MD. The clinical spectrum of pulmonary aspegillosis. Chest 2002; 121: 1988-99.
G. Sánchez Muñoz et al. Aspergilosis pulmonar invasiva en un paciente con EPOC grave
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4. Karam GH, Griffin FM Jr. Invasive pulmonary aspegillosis in noninmunocompromised, non neutropenic hosts. Rev Infect Dis 1986;
8: 357-63.
5. Garce-Jarque JM, Terradas Robledo R, Álvarez-Lerma F, Grau Ce
S, Salvado Costa M, Torres Rodríguez JM. Lung aspergillosis. Role
of the corticoids as associated risk factor in the patient with chronic bronchitis. Rev Clin Esp 2003; 23: 472-4.
6. Ali ZA, Ali AA, Tempest ME, Wiselka MJ. Invasive pulmonary
aspergillosis complicating chronic obstructive pulmonary disease in an inmunocompetent patient. J Postgrad Med 2003; 49:
78-80.
7. Barouky R, Badet M, Denis MS, Soubirou JL, Philit F, Guerin C. In-
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haled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease and
desseminated aspergillosis. Eur J Intern Med 2003; 14: 380-2.
8. Dning DW, Stevens DA. Antifungical and surgical treatment of invasive aspergillosis. Review of 2121 published cases. Rev Infect Dis
1990; 12: 1147.
9. Graybill JR, Hernández S, Bocanegra R, Najvar LK. Antifungical
therapy of murine Aspergillosis Terreus infection. Antimicrob Agents
Chemoher 2004; 48: 3715-9.
10. Steinbach WJ, Benjamin DK Jr, Kontoyiannis DP, Perfect JR, Lutsa Marr KA, Lionakis MS, et al. Infections due to Aspergillosis Terreus: a multicenter retrospective analysis of 83 cases. Clin Infect
Dis 2004; 39: 192-8.
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