Sistemas de Recupero para Hospitales Públicos de Gestión

Diario DPI Suplemento Salud Nro 38 – 03.10.02016
Sistemas de Recupero para Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada:
Cuestiones prácticas
Por Daniela Barmak
El Sistema de Salud de Argentina está compuesto por tres subsistemas; el público, el de la seguridad social y el
privado.
El primero provee servicios de salud de forma gratuita a través de una red de hospitales y centros de salud a toda la
población –en cumplimiento de la obligación asumida por el Estado para garantizar el derecho a la salud con
acciones positivas-. El segundo, se constituye como un seguro social para la protección de los trabajadores
asalariados (y sus familiares directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a través de las contribuciones, tanto del
empleador como del empleado. Finalmente, el tercero, brinda servicios de salud a aquellas personas que
voluntariamente contraten sus servicios de manera privada.
Entre los efectores de salud existentes en el sub-sector público se encuentran los llamados Hospitales Públicos de
Gestión Descentralizada -así denominados desde el dictado del Decreto Nº 939/00- a los que el Estado ha otorgado
el poder para administrar sus propios recursos.
Con su instrumentación se buscó, entre otras cosas, incrementar los presupuestos hospitalarios a través de los
ingresos obtenidos por el cobro de las prestaciones efectuadas a beneficiarios de otros subsistemas de salud -tales
como los provenientes de obras sociales, mutuales, empresas de medicina prepaga, seguros de accidentes, medicina
laboral u otras similares-. Así, cuando un Hospital Público de Gestión Descentralizada brinda atención a usuarios de
otros subsistemas de salud en los que el principal obligado es un sujeto distinto de aquél –o el Estado Nacional-, se
debe propiciar el recupero de los fondos gastados, dentro de los límites de la cobertura oportunamente contratada
por el usuario y de acuerdo a las obligaciones en materia prestación al que fije la normativa vigente.
Existen dos modos de hacer efectivo el recupero de fondos aludido; uno, cuando hay un convenio celebrado entre el
Hospital y el agente del Sistema Nacional de Salud para la atención de sus beneficiarios, en cuyo caso la forma de
hacer efectivo el reintegro estará prevista en el referido documento. En el segundo caso, ante la falta de un acuerdo
previo, se procede a la facturación directa por parte del Hospital al agente por las prestaciones que brinde, de
acuerdo a los valores fijados por el Ministerio de Salud (Actualmente mediante la R.M. Nº 60/2015), del modo y
plazo en que la norma establece que deben ser recuperados.
En caso de existir importes impagos luego de vencido el término fijado, los Hospitales pueden reclamarlos a la
Superintendencia de Servicios de Salud, para que efectúe el débito automático y pago de lo facturado en la cuenta
del agente correspondiente.
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Hasta acá, queda claro que existen varias posibilidades:
Que el Hospital Público de Gestión Descentralizada brinde atención a personas
1. sin otra cobertura de salud más que la pública;
con alguna cobertura de salud prevista en las Leyes Nº 23.660 y Nº 23.661 y/o del Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados;
con cobertura de salud de una Entidad de Medicina Prepaga;
con otra cobertura de salud no incluida en las anteriores; tales como Obras Sociales Provinciales, de Universidades
u otras;
que hubieren sufrido un accidente de trabajo y por el que la ART o el empleador deban responder;
que hubieren sufrido un accidente de tránsito y por el que la Aseguradora o el responsable deban responder.
En cuanto a los puntos 2 y 3 se advierte que si bien la normativa prevé que procede el recupero por parte de los
Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, lo cierto es que en la práctica el tratamiento es distinto para cada
caso.
En tal sentido, la Resolución del Ministerio de Salud Nº 487/02 –y sus Modificatorias- instruyó el procedimiento
establecido para la presentación y cobro de las facturaciones correspondientes por la atención de los beneficiarios
de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud comprendidos en el régimen de las Leyes Nº 23.660 y Nº
23.661 y los del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y se previó la actualización
continua y permanente del Nomenclador de Prestaciones.
Así, cuando una persona se presenta en el Hospital, se debe verificar por sistema si está afiliado a algún agente del
Sistema Nacional del Seguro de Salud y, en ese caso, se procede a la facturación automática al Agente de las
prestaciones brindadas a su afiliado.
En cuanto al recupero de prestaciones brindadas a los afiliados pertenecientes a Entidades de Medicina Prepaga, la
Superintendencia de Servicios de Salud dictó la Resolución Nº 2218/13 en la que obligó a las entidades a
suministrar los datos de la Institución Bancaria y de la cuenta recaudadora, así como la debida autorización
efectuada en los bancos para que, una vez que se encuentren los respectivos conceptos establecidos y
reglamentados, la Superintendencia debite en forma automática los montos correspondientes a los cargos impagos
por servicios prestados a usuarios de las Entidades de Medicina Prepaga por los Hospitales Públicos de Gestión
Descentralizada.
Por su parte, la Ley Nº 26.682 prevé que el Ministerio de Salud, en su calidad de Autoridad de Aplicación, debe
fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector
público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente.
En relación a la puesta en práctica de los sistemas de débito automático mencionados se advierte que, para el caso
de las Obras Sociales nacionales, el sistema de recuperos se encuentra en funcionamiento, mientras que para las
Entidades de Medicina Prepaga los reclamos deben realizarse en sede judicial, pese a que la normativa indique otra
cosa.
Según señalaron expertos en la materia, ello ocurre dado que el procedimiento no se encuentra debidamente
reglamentado, por lo que los reclamos a través de la vía administrativa resultan de difícil cumplimiento.
Por su parte, no se han establecido mecanismos de sanciones para las Obras Sociales ni para las Entidades de
Medicina Prepaga que incumplan su obligación de reintegrar los fondos gastados por los Hospitales Públicos de
Gestión Descentralizada para la atención de sus beneficiarios y/o asociados.
En virtud de las diferencias referidas, cabe cuestionarse si los resultados obtenidos significan un beneficio no
deseado que favorece a las Entidades de Medicina Prepaga en detrimento de las Obras Sociales y si aquello implica
en definitiva una mejor posición de las primeras que podrían derivar en el desfinanciamiento tanto de las segundas
como del Sub-sector Público de Salud, repercutiendo directamente sobre el acceso efectivo de las personas al
derecho a la salud.