Enfermedades reumáticas y autoinmunes

Enfermedades reumáticas y
autoinmunes generalidades
M.Goñi
8.V.2010
Introducción
„ Las consultas por afecciones osteoarticulares
constituyen entre 9 y 20% de las visitas
espontáneas en Médico del Primer Nivel de
Atención.
„ Los costos generados por estas enfermedades
son elevados,sobre todo los indirectos
„ Generan discapacidad y disminución de calidad
de vida
Conceptos:
„ Artritis: dolor articular acompañado de
inflamación
„ Artralagia: dolor articular sin evidencias
inflamatorias
„ Poliartralgia:dolor en varias articulaciones
Artritis:Es un término inespecífico
que se refiere a cualquier proceso
de unaafectadas)
(nº de articulaciones
„ inflamatorio
articulación
Monoartritis
AGUDAS
Oligoartritis
Semanas
Poliartritis
CRONICAS
„ Dolor articular
„ Tumefacción
„ Rigidez
„ Impotencia funcional
Dolor de tipo inflamatorio
„ Rigidez de la articulación en las mañanas
(rigidez matinal) o después de un período de
inactividad (gelling), mejora con el
movimiento.
„ Dolor tanto en reposo como con el uso de la
articulación, y a menudo hay síntomas
sistémicos como fiebre o malestar general.
Origen inflamatorio y/o
infeccioso
„ eritema
„ aumento de la temperatura local
„ tumefacción
Rigidez matinal
ƒ Mayor de 30 min AR
ƒ De breve duración puede verse es artrosis
Dolor de origen mecánico
„ Dolor articular ocurre post-esfuerzo, cede con
el reposo
„ No se asocia con síntomas sistémicos
Artritis:bases para el diagnóstico:
„ Inicio
Brusco
„ Aditivo
„ Migratorio
„
Artritis:bases para el diagnóstico:
„ Nº articulaciones comprometidas 1,2 a3,más de 4
„ Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas)
„ Tipo de compromiso
„
Simétrico
„
Asimétrico
„ Dolor (corta y larga evolución)
„ Rigidez: matinal
„ Debilidad: “sensación de falta de fuerza”
„ Impotencia Funcional
„ Tiene otros compromisos?
Lesiones periarticulares:
„ La presencia de dolor y/o aumento de
volumen de una articulación puede ser
secundaria a desórdenes de la articulación
misma, monoartritis, así como también de las
estructuras adyacentes a la articulación,
sindromes periarticulares.
Sindromes periarticulares:
ƒ Dolor y/o signos inflamatorios localizados en
un área alrededor de la articulación
ƒ El dolor se exacerba con la movilización
activa que compromete específicamente la
estructura periarticular comprometida
ƒ La movilidad articular no se afecta
Entesitis:
„ proceso inflamatorio de la entesis (zona de
inserción de un músculo).
„ Al examen clínico se encuentran las
siguientes características :
„ Dolores en inserción tendinosa y ósea
Dolores en la inserción del tendón al
estiramiento
„ Los signos inflamatorios: inflamación de la
zona,rubor .
EXAMEN:
Rubor
Tumefación
Dolor y
limitación de
movimientos
articular
Derrame
Examen:
„ Es fundamental identificar
„ Dolor a nivel de las estructuras
articulares,interlínea
articular,memb.sinovial,etc
„ Impotencia funcional y dolor intenso en la
motilidad y activa de la articulación afectada
„ Establecer el diagnóstico diferencial origen
periarticular ( bursitis, tenosinovitis, celulitis),
en el que la movilidad pasiva está
conservada
Lesiones yuxtaarticulares
„ Alteraciones de disco intervertebral
„ Dolor lumbar idiopático
„ Síndromes dolorosos misceláneos
MONOARTRITIS
„ Dolor, tumefacción, calor y eritema de una
articulación
„ La mayoría de los desórdenes articulares
pueden presentarse inicialmente como
monoartritis
Monoartritis agudas:
„ Inicio de los síntomas en horas y hasta en
días,en artritis bacterianas e inducidas por
cristales.
„ Inicio extremadamente rápido del dolor en
segundos o minutos sugiere trauma, fractura
o la presencia de un cuerpo libre intraarticular
Paciente 1:
M de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla
Derecha.
El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las
sabanas sobre la zona inflamada.
Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado
y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber
tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de
comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie.
Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y
tiacidas.
La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de
volumen en ese receso articular, además de imposible movilización
por el dolor
En el laboratorio presenta una leucocitosis
de 18.000 , VES de 48 mm en la primera
hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.
MONOARTRITIS
INFLAMATORIAS
Por Cristales
Infecciosas
NO INFLAMATORIAS
Degenerativas (artrosis)
Necrosis ósea aséptica
Tumorales
Traumáticas
Mecánicas (inestabilidad ligamentosa)
Anamnesis:
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Edad
Sexo
Forma de comienzo
Características del dolor
Descartar traumatismo
Manifestaciones extrarticulares
Manifestaciones generales
Enfermedades concomitantes
Episodios similares previos
Antecedentes personales y
AF
Antecedendentes Personales:
„ Historia de episodios previos
„
„
Cristales
Inflamatoria
„ Uso prolongado de corticoides
Infección
„ Necrosis Avascular
„
Causas:
„ Varian de acuerdo a la edad , en jovenes la
más frecuente son las infecciones en los
adultos de mayor edad las microcristalinas
„ Una causa de relativa frecuencia es la
enfermedad de Lyme
Enfermedad de Lyme
„ Es una enfermedad causada por la bacteria
Borrelia burgdorferi, y transmitida por la
picadura de una garrapata de ciervo o rata
„ Puede dar compromiso articular en fomas
agudas cuadro tipo gripal y crónicas
Análisis líquido sinovial:
„ Recuento celular
„ Cristales
„ Gram
„ Cultivo
LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada
LIQUIDO
Aspecto
Leucocitos, No.
PMN %
Normal
Claro
<200
< 25 % PMN
No Inflamatorio
Amarillento
Transparente
200 a 2000
< 25 % PMN
Inflamatorio
Amarillo
Turbio
2000 a 50000
> 50 % PMN
Séptico
Opaco
Purulento
>50000
> 75 % PMN
Recuento celular:
≤ 2.000 cél/ mm3 :
PROCESO NO INFLAMATORIO (líquido claro):
Artropatías degenerativas o mecánicas
Recuento celular:
„ ≥ 2.000 cél/ mm3
PROCESO INFLAMATORIO
2.000-50.000 cél/ mm3 y PMN>50% (líquido claro o
turbio)
Artritis microcristalinas
Conectivopatías, 2.000a 50.000.
Cultivo + inf
Cristales:Urato monosódicoÆ Gota
Pirofosfato cálcicoÆ Pseudogota
Recuento celular: Cont.
„ Líquido estéril:
(SOSPECHA)
Enf sistémicas, espondiloartropatías, Lyme,
infecciones víricas.
Recuento celular:
„ >50.000 cél/ mm3 y PMN>75% (líquido turbio
o purulento) o cultivo positivo
Artritis infecciosa
L.Hemático:
„ Punción traumática
„ Coagulopatía
„ Traumatismo
„ Tumores
„ Pseudogota
„ Neuropatía
„ Tuberculosis
Líquido sinovial:
„ Grupo I : No inflamatorio
„ Grupo II: Inflamatorio
„ Grupo III: Infeccioso
„ Grupo IV: Hemorrágico
Asociadas al depósito de cristales
ƒ
Urato monosódico (Gota)
ƒ
Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)
ƒ
Hidroxiapatita
Podagra:
Tofos :gota
Síndromes reumáticos asociados con
agentes infecciosos
„ Directos
„ Reactivos
Artritis séptica
Invasión bacteriana directa del espacio articular
es una “emergencia” en Reumatología, ya que
conduce a una rápida destrucción de la
articulación y compromete la sobrevida del
paciente
Artritis séptica
„ Es una de las causas más frecuentes de MA
y puede provocar la destrucción de la
articulación en pocos días si no se reconoce.
„ El inicio de la clínica es súbito y se localiza
sobretodo en grandes articulaciones.
„ En función de la edad y los antecedentes
sospechamos los distintos agentes causales
Microrganismos:
Staphylococcus aureus:
Adultos jóvenes, heridas cutáneas,
articulaciones previamente dañadas (AR,
DM), prótesis articular.Infecciones.
Streptococco pneumoniae
„ Adultos jóvenes
„ disfunción esplénicaN
N. gonorrhea
„ Adulto joven con contactos venéreos
Bacilos gran negativos:
„ Inmunodeprimidos, infección gastrointesinal
Micobacterias y hongos:
Inminodeprimidos o antecedentes
epidemiológicos sospechosos
Osteoartrosis o enfermedad
articular degenerativa(Artrosis)
„ Primaria
„ Secundaria:son las que se deben a una
causa o patología previa conocida, como
traumatismos, procesos metabólicos, etc.
,frecuente en cadera ,rodilla.
Nódulos de Heberden :artrosis
Monoartritis crónicas?
„ Es importante diferenciar exacerbaciones
de una enfermedad preexistente
(empeoramiento de osteoartrosis por uso
excesivo) de un proceso agudo
sobreagregado (infección)
Paciente 2:
Maria P de 38 años se presenta dolores en ambas manos, muñecas,
codos, rodillas y tobillos de 3 meses de evolución, acompañados de
astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia.
En el examen clínico se evidencia sinovitis metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales, muñecas, simétricos, bilaterales.
POLIARTRITIS:
„ El compromiso de 2 a 4 articulaciones es
llamado oligoartritis o artritis pauciarticulares.
„ El compromiso de más de 4 articulaciones es
considerado poliartritis.
Forma de comienzo y tipo de
evolución :
„ Las poliartritis pueden clasificarse en
agudas o crónicas según el tiempo de
evolución al diagnóstico sea menor o mayor
a 6 semanas .
Curso evolutivo:
„ Las poliartritis crónicas pueden tener un
curso progresivo
„ intermitente con períodos de remisión parcial
o total.
„ Ejemplo interm:las artropatías por cristales, el
reumatismo palindrómico
POLIARTRITIS:
INFLAMATORIAS
„
-Enfermedades autoinmunes:Les.AR y otras
„
- Espondiloartropatías seronegativas
„
- Por Cristales
„
- Infecciosas :virales
„
- Postinfecciosas (reactivas)
NO INFLAMATORIAS
„
- Degenerativas (artrosis)
„
- Osteoartropatía pulmonar
Patrón aditivo o migratorio:
ƒ Poliartritis migratorias son características de
la fiebre reumática
ƒ Menos fecuente enfermedad de Lyme y se
puede ver en artritis virales
Enfermedades inflamatorias o del
tejido conjuntivo
„ Las enfermedades autoinmunes son
patologías inflamatorias crónicas causadas
por pérdida de tolerancia inmunológica hacia
lo propio.
„ La etiología es compleja , no está totalmente
aclarada,pero es conocido que factores
genéticos y ambientales se asococian para
poner de manifiesto la enfermedad
„ El fenotipo es muy heterogéneo pudiendo
afectar a casi cualquier órgano o tejido, como
las articulaciones en la AR, el intestino en la
Enf.Inflam.Inst. o la piel en el lupus.
Enfermedades autoinmunes más
frecuentes:
„ Artritis Reumatoídea
„ LES
Enfermedades autoinmunes
„
„
„
„
„
„
„
„
„
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
SÍNDROME DE SJÖGREN
ESCLERODERMIA
POLIMIOSITIS
DERMATOMIOSITIS
SARCOIDOSIS
ENFERMEDAD DE STILL
CRIOGLOBULINEMIA
VASCULITIS
Artritis asociadas con espondilitis
• Espondilitis anquilosante
• Síndrome de Reiter
• Artritis psoriásica
• Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Compromiso axial:
„ Lumbalgia de tipo inflamatorio, o sea
dolor glúteo uni o bilateral, más rigidez al
examen de columna, más compromiso articular
periférico generalmente oligoarticular sugieren
Espondiloartropatía
Artritis reactiva :
„ Conjutivitis
„ Balanitis
artritis más alteraciones ungueales
Signos y sintomas asociados:
„ Entesopatía
„ Dactilitis
„ Sacroileitis
„
Artritis Crónica Juvenil
„
Artritis Reumatoide Juvenil
„
„
„
Poliartritis Crónica Primaria
„
Síndrome de Wisler-Fanconi
„
„
„
Síndrome de Still-Chauffard
Enfermedad de Still
Artritis Idiopática de la Infancia
Reumatismo palindrómico: AI
„ Aparece en empujes breves, de
habitualmente menos de una semana, de
inflamación, edema y dolor articular.
„ Es habitualmente monoarticular, y afecta más
a pequeñas articulaciones.
Síntomas sístemicos :
„ Fiebre
„ Sudoración
„ Adelgazamiento
„ Fatiga
„ Origen infeccioso o inflamatorias
secundarias a enfermedades del tejido
conectivo como AR, LES, vasculitis.
Revisión sistemática de síntomas y
signos de enfermedades del tejido
conectivo
„ Alopecía
„ Eritema facial
„ Fenómeno de Raynaud,
„ Síndrome sicca
„ Ulceras orales
„ Fotosensibilidad
„ Pleuropericarditis,
„ Compromiso renal
„ Polineuropatía o compromiso del SNC
LES:
„ Fotosensibilidad, mariposa lúpica
„ Ulceras orales
„ LEsub.
Lupus discoide
Esclerodermia:
„ Esclerodactilia, edema de manos,
engrosamiento y rigidez y Raynaud.
Morfea:
Dermatopolimiositis:eritema en
heliotropo en párpados
Rash cutáneo de corta evolución: virus
Rubéola, Hepatitis B, Parvovirus B19
Artritis psoriásica:
Fiebre reumática: eritema marginado
Eritema migrans:Enf.Lyme
Con el tiempo, el centro del eritema se va difuminando dejando un eritema anular que se extiendo centrífugamente
El diámetro del eritema migrans varía entre menos de 10 cm y varios decímetros, siendo la distancia hasta la que ha emigrado la lesiónpropor
transcurrido desde la picadura
La banda periférica que rodea el eritema puede ser más o menos intensa con una anchura de 1 a 2 cm.
Nódulos reumatoídeos :AR
Compromiso ocular:
„ Uveítis
„ Escleritis y epiescleritis
„ Queratoconjuntivitis seca SS
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS DEL TEJIDO
CONECTIVO Y VASCULITIS
„
„
„
„
I.- I. 1 Artritis Reumatoidea (AR)
I.2 Artritis Crónica Juvenil (ACJ)
I.3 Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
I.4 Esclerodermia
„ I.5 Miopatías inflamatorias
„ I.6 Síndrome de Sjögren (SS)
„ I.7 Otras enfermedades inflamatorias del tejido
conectivo
„ I.8 Síndromes de superposición del tejido conectivo
„ I.9 Vasculitis
ESPONDILOARTROPATIAS
INFLAMATORIAS
„ II.1 Espondilitis Anquilosante (EA)
„ II.2 Artritis Reactivas
„ II.3 Artritis Psoriásica
„ II.4 Artritis Enteropáticas y SAPHO
III.- ARTROSIS
„ III.1 Artrosis de Articulaciones Periféricas
„ III.2 Artrosis del Esqueleto Axial
IV.-ARTRITIS RELACIONADAS A
INFECCIONES
V ARTROPATIAS
MICROCRISTALINAS
„ V.l Gota
„ V.2 Artropatía por Depósito de Pirofosfato
Calcico
„ V.3 Otras artropatías microcristalinas
VI.- ANOMALÍAS BIOQUÍMICAS
„ VI. 1 Amiloidosis
„ VI.2 Enfermedades Genéticas y Hereditarias
del Tejido Conjuntivo
(Osteogénesisimperfecta, Ocronosis,
Gaucher...)
VII.- NEOPLASIAS Y SÍNDROMES
PARANEOPLASICOS
„ VII.l Tumores Articulares y Paraarticulares
(sinovitis villonodular, condromatosis sinovial,
reticulohistiocitosis multicéntrica
„ VII.2 Síndromes Paraneoplásicos
„ VIII-OSTEONECROSIS,OSTEO-CONDRITIS
,OSTEOCONDROSIS
IX.- REUMATISMOS
EXTRAARTICULARES
„ IX. 1 Reumatismos de Partes Blandas
„ IX.2 Síndromes Compartimentales
„ IX.3 Síndromes Dolorosos Regionales y
Generales
„ IX.4 Fibromialgia
X.- ARTROPATIAS RELACIONADAS
CON TRAUMATISMOS
XI.- OTRAS ENFERMEDADES
ARTICULARES
„ XI.1 Articulaciones Periféricas (distrofia
simpático refleja)
„ XI.2 Esqueleto Axial (osteítis condensante del
ilíaco, hiperostosis esquelética)
IX.- REUMATISMOS
EXTRAARTICULARES
„ IX. 1 Reumatismos de Partes Blandas
„ IX.2 Síndromes Compartimentales
„ IX.3 Síndromes Dolorosos Regionales y
Generales
„ IX.4 Fibromialgia
XII.- MANIFESTACIONES
ARTICULARES de
ENFERMEDADES extrart
„ XII.l Enfermedades Hematológicas
(hemocromatosis)
„ XII.2 Enfermedades Endócrinas
(acromegalia, quiroartropatía diabética...)
„ XII.3 Enfermedades Neurológicas (Charcot)
„ XII.4 Enfermedades Dermatológicas (eritema
nodoso)
„ XII.5 Otras Enfermedades (sarcoidosis...)
Examenes de laboratorio inespecíficas
Reacción de fase aguda:
„ VES
„ PCR
Específicas
ƒ Uricemia
ƒ HLA B27
Laboratorio
„ Las enfermedades autoinmunes se
caracterizan por la presencia de
anticuerpos dirigidos contra diferentes
antígenos de células/tejidos
„ El aporte del laboratorio es realizar la
determinación de los distintos
autoanticuerpos y establecer presencia o
ausencia, concentración, y poderevaluar
en el tiempo el cambio de esa
concentración.
Grandes grupos de autoantígenos:
„ • núcleo celular (ANA)
„ • extractables del núcleo celular (ENA).
„ • citoplasma del neutrófilo (ANCA)
„ • fosfolípidos
„ • citoesqueleto
„ • células endoteliales
„ • matriz extracelular
„ • inmunoglobulinas
METODOS DE LABORATORIO
PARA
DETERMINACION DE
MARCADORES DE AI
„
„
„
„
„
Aglutinación de Látex
Doble difusión
Inmunofluorescencia
ELISA
Citometría” de Flujo simultáneamente mide
múltiples fluorescencias con partículas recubiertas
con los Ag,los fluorocromos de las particulas emiten
luz a distintas long de onda
SALUD –ANA- ENFERMEDAD
SALUD –ANA- ENFERMEDAD
„ El objetivo es determinar el punto límite
en el cual apenas un 5% de los normales
tendrán ANA positivo.
ANA
Patrones Comunes
Patrón homogéneo:
PATRON MOTEADO
Patrón nucleolar:
ENA:
Factor reumatoideo:
„ Los FR son anticuerpos de clase IgG, IgM e IgA
dirigidos contra la región Fc de las inmunoglobulinas
de clase IgG.
El FR IgM aparece en el 50-90% de los pacientes con
AR .
„ También el FR IgM aparece en procesos infecciosos,
otras enfermedades autoinmunes y en personas
„ sanas.
„ Se han encontrado otros anticuerpos para AR
,antiCPP
Radiografía
„ Si es normal no descarta afección articular
„ Realizar bilateral y frente y perfil
„ Ver: bordes de sup.articular,la posición de los
segmentos óseos,la amplitud de la interlínea
y las partes blandas periarticulares
Cuerpos libres articulares de una
Condromatosis sinovial secundaria.
Otras imágenes:
„ Ecografía:tendinitis,bursitis,derrames
,erosiones óseas precozmente.
„ TAC:discopatias,estenosis del canal
medular,tumores e infecciones de columna
„ RNM:Igual que TAC mayor resolución,útil
además en lesiones de
ligamentos,meniscos,osteonecrosis,partes
blandas
„ Gamagrafía:inflamación,tumor o necrosis
„ Dens.ósea:DMO para diag.osteoporosis
Pautas terapéuticas
„ Medidas de soporte general
„ Tratamiento farmacológico
„ Rehabilitación
„ Cirugía
Medidas de soporte general
„ Información: antes de iniciar TTT
„ Explicar NATURALEZA y PRONÓSTICO
al paciente y su familia
„ Conseguir la colaboración ya que se trata de
enf.crónica .
Tratamiento
„ Medidas de soporte general
„ Tratamiento farmacológico
„ Rehabilitación