DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHO

DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHO HABIENTES
I.
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
……………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO
………………
…………………………………..
DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirón, avenida, pasaje, urbanización, distrito,
otros)
…………………………………………………………………………………………………………….
II.
DATOS LABORALES
DIRECCION, OFICINA, ESTABLECIMIENTO ……………………………….……………………..
INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRA (DE SER EL CASO)
D. LEY 20530
(
)
D. LEY 19990 - ONP
(
)
D. LEY 25897 – AFP (
)
UNION VIDA
(
)
HORIZONTE
(
)
PRIMA
(
)
……………..
(
)
SI ESTA AFILIADO EN UNA AFP, INDICAR:
PROFUTURO
INTEGRA
III.
(
)
(
)
DATOS DEL (LA) CONYUGE
APELLIDOS Y NOMBRES
……………………………………………
DNI
………………
FECHA DE NACIMIENTO
…………………………………..
DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirón, avenida, pasaje, urbanización, distrito,
otros)
…………………………………………………………………………………………………………….
(Adjuntar copia ampliada del documento nacional de identidad DNI, legible)
IV.
DATOS DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AÑOS)
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
……………………………………………
………………
…………………………………..
……………………………………………
………………
…………………………………..
……………………………………………
………………
…………………………………..
……………………………………………
………………
…………………………………..
……………………………………………
………………
(Adjuntar copia de carné autogenerado (ampliada y legible)
…………………………………..
TACNA, ……. DE ………………………. DE 2010.
…………………………………...
FIRMA DEL DECLARANTE