Política y solicitud para la atención de beneficencia Gracias por

Política y solicitud
para la atención de beneficencia
Gracias por seleccionar a Advocate para sus necesidades de atención médica. Advocate se esfuerza por proveer
atención médica de calidad para satisfacer las necesidades de las comunidades que atiende.
Nuestros registros indican que usted no tiene cobertura de seguro médico para sus servicios. Es la política de
Advocate Health Care proveer ayuda financiera a pacientes necesitados, y le adjuntamos para su conveniencia un
resumen de la política de Advocate sobre la atención de beneficencia y la solicitud de atención de beneficencia
(con sobre para devolverla). Los hospitales Advocate proporcionarán servicios médicamente necesarios sin costo alguno,
o a un costo reducido, a las personas elegibles. De conformidad con la ley del Estado, permitimos un mínimo de 60 días
a partir de la fecha del servicio o el alta para solicitar asistencia. Es posible que pudiéramos ayudarlo incluso si este plazo
de 60 días ha pasado.
Los pacientes asegurados: Si nuestros registros están incorrectos y usted tiene cobertura de seguro, por favor
proporcione la información que se encuentra en la parte delantera y la parte posterior de su tarjeta de seguro. Una vez
recibida, facturaremos a su plan de seguro de salud y le enviaremos una cuenta por el saldo restante. Un formulario de
actualización de información de seguro y sobre de envío se adjuntan para su conveniencia En algunos casos, un paciente
asegurado podría tener derecho a la atención de beneficencia por el balance que queda pendiente luego del pago por su
aseguradora de salud. Por favor pase por nuestras oficinas o llame a un asesor financiero para recibir más información
acerca de este aspecto de la política de la atención de beneficencia.
Los pacientes sin seguro: Hay dos formas en que los pacientes sin seguro podrían probar su aptitud para la ayuda
financiera: “la elegibilidad presunta” o el nivel de ingresos familiares.
La elegibilidad presunta: Los pacientes sin seguro demuestran uno de los criterios de elegibilidad presunta
que se enumeran en el resumen adjunto ya sea de forma individual o por medio de los beneficios proporcionados a su
tienen derecho automáticamente a recibir atención gratuita y no se solicitará ninguna prueba de ingresos.
Verificamos la elegibilidad de forma electrónica cuando sea posible, pero puede que necesitemos que nos ayude a
probar su elegibilidad. Algunos ejemplos de documentos que podríamos pedirle que nos proporcione son:
 Carta de adjudicación
 Declaración de la agencia de subvenciones
 Recibo de renta en el caso de un programa de vivienda con subsidio federal o estatal
 Cualquier otro documento que muestre que usted satisface uno de los criterios de elegibilidad presunta
 Declaración o testimonio ppersonal
La atención de beneficencia basada en los ingresos familiares. Por favor, consulte el Resumen para obtener
más información acerca de la elegibilidad y los beneficios en virtud de esta parte de la política sobre la atención de
beneficencia.
Si llena la solicitud de atención de beneficencia, por favor provea uno o más de los siguientes para cada miembro de la
familia:
 Declaración de impuestos actual
 Formulario W2 o 100
 Talonario de pago reciente
 Declaración o testimonio personal

Planes de pago: Los pacientes que no cumplen con los requisitos para la atención de beneficencia podrían aun
ser considerados para un plan de pago. Si anticipa dificultades para pagar la factura y quisiera obtener más información
sobre las opciones de pago que podrían estar disponibles, por favor pase o llame a un asesor financiero. También puede
llamar a nuestro departamento de atención al cliente si tiene preguntas o preocupaciones adicionales.
Efectivo el 5/1/2014
RESUMEN DE LA POLÍTICA DE ATENCIÓN DE BENEFICENCIA PARA PACIENTES SIN SEGURO DE ADVOCATE
HEALTH CARE
IMPORTANTE: USTED PODRÍA TENER DERECHO A RECIBIR ATENCION GRATIS O CON
DESCUENTO
Nota: Si usted está asegurado, también podría tener derecho a recibir asistencia financiera. Por favor, póngase en
contacto con nuestra oficina para hablar con un asesor financiero.
Si ha presentado anteriormente una solicitud de atención de beneficencia en los últimos 60 días y quisiera saber el
estatus, por favor llame al asesor financiero. No es necesario presentar otra solicitud de atención de beneficencia.
Es la política de Advocate Health Care proveer ayuda financiera a pacientes necesitados. Nuestros registros indican que usted
no tiene cobertura de seguro médico para sus servicios. Los hospitales Advocate proporcionarán servicios médicamente
necesarios sin costo alguno, o a un costo reducido, a las personas elegibles. De conformidad con la ley del Estado, permitimos
un mínimo de 60 días a partir de la fecha del servicio o el alta para solicitar asistencia. Es posible que pudiéramos ayudarlo
incluso si este plazo de 60 días ha pasado.
Los pacientes sin seguro pueden probar su aptitud para la asistencia financiera de dos maneras: “la elegibilidad
presunta” o los ingresos familiares.
-- La elegibilidad presunta:
Los pacientes sin seguro que demuestran uno de los criterios de elegibilidad presunta que se enumeran a continuación ya sea
de forma individual o por medio de los beneficios proporcionados a su familia son elegibles automáticamente para recibir
atención gratuita y no se solicitará ninguna prueba de ingresos. Verificamos la elegibilidad de forma electrónica cuando sea
posible, pero puede que necesitemos que nos ayude a probar su elegibilidad.
La elegibilidad presunta puede probarse mediante uno o más de los siguientes criterios: (i) la inscripción en ciertos programas
federales o estatales (véase la lista de los programas más abajo); (ii) el no tener techo o dónde vivir; (iii) la incapacidad mental,
sin nadie que pueda actuar en nombre del paciente; (iv) La elegibilidad para el programa Medicaid pero no en la fecha de la
atención o para un servicio que no está cubierto ; (v) el haber muerto sin tener propiedad; (vi) el encarcelamiento en una
institución penal; y (vii) la afiliación a una orden religiosa y voto de pobreza.
Lista de programas federales y estatales que demuestran la elegibilidad presunta una vez que se presente prueba de
la inscripción : WIC (programa de nutrición para mujeres, bebés y niños ), SNAP (programa complementario de asistencia
con la nutrición ), programa de desayuno y almuerzo gratis de Illinois, programa de asistencia con la energía del hogar para
personas de bajos ingresos, un programa con base comunitaria de asistencia atención médica con criterios de bajos ingresos,
beneficiario/a de una subvención para la ayuda con la atención médica, aptitud para recibir el Medicaid, TANF (Asistencia
temporal para familias necesitadas ), y el programa de apoyo para viviendas alquiladas de la Autoridad de Desarrollo de la
Vivienda de Illinois
-- Los ingresos familiares:
Si un/a paciente sin seguro no demuestra la elegibilidad presunta, entonces las decisiones sobre la atención de beneficencia se basan
en los ingresos familiares. Los ingresos familiares significan la suma de los ingresos anuales de la familia y de los beneficios en
efectivo de todas las fuentes antes de impuestos, menos los pagos realizados para la manutención de menores. Un/a paciente sin
seguro cuyos ingresos familiares no excedan seis veces el nivel federal de pobreza (“FPL por sus siglas en inglés”) podría tener
derecho a la atención de beneficencia. El FPL varía según el tamaño de la familia y se actualiza anualmente. También se le podrá
otorgar atención de beneficencia si usted puede demostrar circunstancias financieras extenuantes, tales como grandes cuentas médicas
pendientes.
La tabla siguiente se utilizará para determinar el nivel de prestaciones de atención de beneficencia basado en el FPL:
Múltiplo del FPL
0-2
2-3
3-4
4-6
(Residentes de Illinois sin seguro con un balance
>$300
Pago anticipado
$0
Costo de la atención
proporcionada de parte
del hospital
Costo de la atención
proporcionada de parte
del hospital
135% del costo de la atención de
parte del hospital
Pago máximo
anticipado
$0
5% de los ingresos
familiares
10% de los ingresos
familiares
25% de los ingresos familiares
Efectivo el 5/1/2014
Solicitud para la atención de beneficencia
Número(s) de cuenta del/de la paciente: __________
Importante: USTED PODRÍA TENER DERECHO A RECIBIR ATENCIÓN GRATIS O CON DESCUENTO: El completar esta
solicitud ayudará a Advocate Health Care a determinar si usted podría recibir atención gratis o con descuento u otros programas
públicos que podrían ayudar a pagar por su atención médica. Por favor entregue esta solicitud al hospital. SI NO TIENE SEGURO, NO SE
REQUIERE UN NÚMERO DE SEGURO SOCIAL PARA REUNIR LOS REQUISITOS PARA LA ATENCIÓN GRATIS O CON
DESCUENTO. Sin embargo, se necesita un número de seguro social para algunos programas públicos, incluyendo Medicaid.
No se requiere dar un número de seguro social pero ayudará al hospital a determinar si usted reúne los requisitos para algún
programa público.
Por favor complete este formulario y entréguelo al hospital en persona, por correo, por correo electrónico, o mediante facsímile (“fax”)
para solicitar la atención gratis o con descuento dentro de los 60 días siguientes a la fecha de alta o a recibir atención ambulatoria.
El/la paciente reconoce que ha hecho un esfuerzo de buena fe para proporcionar toda la información que se pide en la solicitud para
ayudar al hospital a determinar si el/la paciente reúne los requisitos para la ayuda financiera.
INSTRUCCIONES: COMPLETE LA SOLICITUD
POR COMPLETO Y FIRME LA AUTORIZACIÓN PARA VERIFICAR LA INFORMACIÓN.
INFORMACIÓN SOBRE EL/LA PACIENTE
Dirección de correo electrónico
Apellido
Nombre de pila
Calle
Apto. #
inicial del 2o nombre
Ciudad
Empleador
Fecha de nacimiento
Estado
Número de seguro social
-
Código postal
Teléfono de casa
Dirección
Ciudad
Estado
Teléfono celular
Código postal
Ingreso mensual
Teléfono del trabajo
Relación con el/la paciente
GARANTE / (CÓNYUGE SI ES LA PARTE
EDAD)
Dirección de correo electrónico
Apellido
Nombre de pila
Empleador
inicial del 2o nombre
Dirección
Ciudad
Fecha de nacimiento
RESPONSABLE, PADRE O MADRE SI ES MENOR DE
Estado
Teléfono de casa
Teléfono celular
Código postal
Ingreso mensual
Teléfono del trabajo
La elegibilidad presunta: Los pacientes sin seguro que demuestran uno de los criterios de elegibilidad presunta que se
enumeran más abajo ya sea de forma individual o por medio de los beneficios proporcionados a su familia automáticamente
reúnen los requisitos para recibir atención gratis y no se solicitará ninguna prueba de ingresos. Verificamos la
elegibilidad de forma electrónica cuando sea posible, pero puede que necesitemos que nos ayude a probar su elegibilidad.
Marque todos los que correspondan:
WIC
LIHEAP: PROGRAMA DE ASISTENCIA CON LA ENERGÍA DEL
HOGAR PARA PERSONAS DE BAJOS INGRESOS
SNAP
PROGRAMA CON BASE COMUNITARIA DE ASISTENCIA MÉDICA
DESAYUNOS Y ALMUERZOS GRATIS DE ILLINOIS
ASISTENCIA MEDIANTE SUBVENCIÓN PARA LA ATENCIÓN MÉDICA
ENCARCELAMIENTO
TANF: ASISTENCIA TEMPORAL PARA FAMILIAS NECESITADAS
SIN TECHO U HOGAR
BANCARROTA PERSONAL
HABER MUERTO SIN BIENES
AFILIACIÓN CON ORDEN RELIGIOSA Y VOTO DE POBREZA
ELEGIBILIDAD PARA MEDICAID PERO NO EN LA FECHA DE LA ATENCIÓN O PARA UN SERVICIO QUE NO ESTÁ CUBIERTO
PROGRAMA DE APOYO PARA VIVIENDAS ALQUILADAS DE LA AUTORIDAD DE DESARROLLO DE LA VIVIENDA DE ILLINOIS
INCAPACIDAD MENTAL, SIN NADIE QUE PUEDA ACTUAR EN NOMBRE DEL PACIENTE
** Si usted demuestra la elegibilidad presunta, no tiene que presentar ninguna información sobre sus ingresos.
Usted todavía tiene que firmar la certificación del/de la solicitante en la siguiente página.
Información sobre los ingresos
Por favor provea uno o más de los siguientes para cada miembro de la familia empleado y firme la siguiente declaración.
Por favor provea uno o más de los siguientes para cada miembro de la familia empleado y firme la siguiente declaración.
1.
2.
3.
4.
5.
una copia de su más reciente declaración de impuestos
una copia de sus más recientes formularios W-2 y 1099
una copia de su más reciente talonario de pago
una declaración de su empleador si le pagan en efectivo
cualquier otra verificación de un tercero acerca de sus ingresos
Puede que usted reciba ingresos o apoyo de alguna otra fuente, como por ejemplo el seguro social, la discapacidad, la
manutención de un/a menor, una pensión alimentaria, el desempleo o la compensación de obrero, una pensión de veterano o por
discapacidad, la TANF, ingresos por jubilación u otros ingresos). Por favor indique la fuente y cantidad de esos ingresos
Fuente de ingreso
Cantidad
Si no puede proveer ninguna documentación con respecto a sus ingresos, complete la siguiente declaración :
Yo, _________________________________ (nombre), certifico que no tengo documentos que prueben el ingreso mensual
de mi familia de $_______________.
Miembros dependientes de la familia
Nombre
Edad
Relación
Otra información
Si tiene documentos adicionales que puedan ayudar a Advocate a tomar una determinación con relación a su solicitud,
tales como cuentas por pagar grandes que podrían mostrar dificultades financieras, por favor provea esos documentos
(por ejemplo: cuentas de teléfono, cuentas de electricidad, cuentas médicas, cuentas bancarias o de cheques, etc.)
CERTIFICACIÓN DEL/DE LA SOLICITANTE: Certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta
según mi mejor saber y entender. Yo voy a solicitar cualquier asistencia estatal, federal, o local para la que yo reúna los
requisitos para ayudar a pagar esta cuenta de hospital. Comprendo que la información que se provee podría ser
verificada por el hospital, y autorizo al hospital a llamar a terceros para verificar la precisión de la información que se provee
en esta solicitud. Comprendo que si a sabiendas he dado información que no es cierta en esta solicitud, no tendré
derecho a la ayuda financiera, que cualquier ayuda financiera que se me haya concedido podrá ser anulada, y que seré
responsable por el pago de la cuenta del hospital.
Firma del/de la solicitante: ____________________________________
Fecha: ______________
Si usted ha presentado una solicitud para la atención de beneficencia en los últimos 60 días y quisiera
saber el estatus de su solicitud por favor llame a la oficina de asesoría financiera en el hospital o utilice
nuestra línea de atención al cliente.
Puede enviarnos su solicitud completada y los documentos por correo a Advocate BroMenn Medical Center, ATTN:
Business Office/Financial Counselor, P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702. Para cualquier pregunta llame a
nuestra oficina de negocios al 309-268-5289. Hay asesores financieros disponibles en todos los hospitales de
Advocate para ayudarlo/a en persona.
Efectivo el 04/30/2014