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FORMATO N° 02
SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA1 (ACSE)
Sr(a) Nombres y Apellidos
Alcalde
Municipalidad Provincial/Distrital de…….
Atención:
Sr(a). Nombres y Apellidos
Responsable de la Unidad Local de Focalización
Municipalidad Provincial/Distrital de……………………………………………
Presente.Yo, ………………………………………………………….………, identificado con DNI N° ………………………, mayor de 18
años, con domicilio en……………………………………………………………..………………………………., ubicado en el CCPP
(de corresponder)…………………………del Distrito:……………… Provincia:..................................................... y
cuya referencia de mi domicilio es ………………………………………………………………..; en mi calidad de (marcar
con “X” alguna de las siguientes alternativas): Jefe(a) / Integrante del Hogar, agradeceré atender la
presente solicitud de ACTUALIZACIÓN DE CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA (ACSE), para lo cual brindo
mi consentimiento libre y expreso, a fin de que el tratamiento de la información que se realice respecto
a mi persona y a los integrantes del hogar que conformo sea utilizado para atender mi presente
solicitud. La solicitud de ACSE se formula por el siguiente motivo: (marca con “X” el motivo que
corresponda):
CAMBIO DE DOMICILIO de todos los Integrantes del Hogar, indicar el domicilio de
origen:………………,……… Departamento……….. Provincia………. Distrito………………,
CAMBIO EN LA COMPOSICIÓN DE MI HOGAR: (Ya sea por nacimientos, matrimonio,
uniones de hecho, la estadía y/o salida permanente de otras personas del hogar, divorcios,
separaciones y defunciones, las mismas que deberán ser sustentadas mediante los
documentos que así lo acrediten).
OTRAS circunstancias (deberá adjuntar declaración jurada de actual clasificación
económica) …………………………….
Por lo cual declaro que todos los integrantes que conforman mi hogar son:
N°
Nombres y Apellidos
N° de DNI/CUI2
Relación de
Parentesco
1.2.…..
…………………….
…………………….
…………………….
10-
Agradeceré la atención que brinde a la presente
(Lugar), dd/de mm/ de aaaa
…………………………………………….
(Firma)
Nombres y Apellidos del Solicitante
DNI
(Huella Digital)
1La
presente solicitud tiene el carácter de Declaración Jurada. En caso de comprobarse falsedad en mi declaración me someto a las
responsabilidades administrativas, civiles y penales correspondientes.
2La ULF deberá asegurarse que los nombres y apellidos y Número de DNI/CUI figuren conforme se visualiza en el documento de
identidad.