Bienvenido a la familia de Molina
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Bienvenido a la familia de Molina Molina Healthcare Manual de miembros Perinatal y miembros no nacidos de CHIP Dallas, Harris, Jefferson, CHIP Rural Service Area (RSA) Julio de 2014 Área de Servicio de CHIP (CSA) en Harris: (866) 449-6849 Área de Servicio Rural (RSA) de CHIP: (877) 319-6826 MolinaHealthcare.com Estás en familia. 39583TX0314 MHCHRSAMHSPA_03.12 Números telefónicos importantes Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de Molina Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. Atendemos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora local, excepto los días festivos. Si llama cuando este departamento está cerrado, puede dejar un mensaje en nuestra contestadora. Alguien se comunicará con usted el día hábil siguiente. También puede acceder a un servicio llamado la Línea de Consejos de Enfermería al que puede llamar. La Línea de Consejos de Enfermeras se encuentra disponible las 24 horas del día. Allí pueden brindarle información general sobre su salud o pueden ayudarlo a decidir a dónde dirigirse para recibir atención médica después de las horas de consulta. Lo podemos ayudar en inglés y en español. Tenemos agentes del servicio de interpretación que pueden ayudarlo con cualquier otro idioma. Los miembros que son sordos o tienen problemas de audición pueden llamar a Relay Texas TTY al 1-800-735-2989 o marcar 711 (inglés) o 1-800-662-4954 (español). Línea de Consejos de Enfermeras Llame si tiene preguntas básicas sobre salud o si desea obtener información sobre cómo recibir atención médica después de las horas de consulta. 1-888-275-8750 (inglés) 1-866-648-3537 (español) Relay Texas TTY Para los miembros que son sordos o tienen problemas de audición 1-800-735-2988 o marque 711 (inglés) 1-800-662-4954 (español) Medicamentos recetados Área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson Área de servicio rural del CHIP (RSA) 1-866-449-6849 1-877-319-6826 Sus beneficios en Texas. Inscripción en el CHIP Perinatal Llame si tiene alguna pregunta sobre inscripción, cambios de plan, su proveedor de atención primaria o su plan de salud. 1-800-647-6558 www.yourtexasbenefits.com ¿Qué hago en una emergencia? Llame al 911 o diríjase al hospital/centro de emergencia más cercano si cree que necesita atención de emergencia y ayuda para concurrir a la sala de emergencias. Si obtiene atención, llame a su médico para programar una consulta de seguimiento. Llame a Molina al 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural del CHIP (RSA) e infórmenos acerca de la atención de emergencia que recibió. Molina define emergencia como una condición en la que usted considera que puede tener una afección médica grave, y el hecho de no recibir atención inmediatamente será una amenaza para su salud, su vida, sus extremidades o su visión, o las de su hijo. No necesita una remisión de su médico para recibir atención de emergencia. Si experimenta una emergencia real, concurra a la sala de emergencias más cercana o llame al 911 inmediatamente. Luego de recibir atención de emergencia, llame a Molina al 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural del CHIP (RSA). ¿Qué sucede si necesito atención hospitalaria que no se considera una emergencia? En ocasiones, necesita atención hospitalaria Algunas veces la atención hospitalaria no es una emergencia. Si eso ocurre, llame a su doctor. Su doctor deberá organizar la atención hospitalaria que no sea una emergencia. Molina quizás necesite aprobar esto. La atención de emergencia no necesita aprobación de Molina. La atención de emergencia no necesita ser aprobada por su doctor. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. i ii BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Estimado Miembro: Bienvenido a la familia de Molina. Sabemos que elegir un plan médico que sea adecuado para usted y su familia es importante. Desde 1980, la familia Molina ha trabajado para lograr un mejor acceso a la atención médica. Trabajamos con médicos, clínicas y hospitales para ofrecerle el cuidado que usted necesita, en el momento en el que lo necesita. Trabajamos con su comunidad para ayudarlo con actividades educativas y de prevención de la salud. Molina cuenta con planes médicos en diez estados. Molina tiene seis oficinas en Texas. Molina tiene además un premio de reconocimiento a la buena calidad. Esto demuestra que Molina desea ofrecer una buena atención a sus miembros. Es importante que comprenda cómo funciona su plan médico. Este Manual para los Miembros tiene toda la información que necesita conocer sobre los beneficios que Molina le brinda. Tómese un momento para leerlo. Estamos a su disposición para servirle. Gracias por elegir a Molina. Atentamente, Craig Bass, Presidente, Molina Healthcare BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. iii Áreas de servicio Dallas Jefferson CHIP Rural Service Area (CRSA) iv Harris CHIP Service Areas Counties Served Dallas Collin, Dallas, Ellis, Hunt, Kaufman, Navarro, Rockwall Harris Austin, Brazoria, Fort Bend, Galveston, Harris, Matagorda, Montgomery, Waller, Wharton Jefferson Chambers, Hardin, Jasper, Jefferson, Liberty, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker CRSA Anderson, Andrews, Angelina, Archer, Armstrong, Bailey, Baylor, Bell, Blanco, Borden, Bosque, Bowie, Brazos, Brewster, Briscoe, Brown, Burleson, Callahan, Cameron, Camp, Cass, Castro, Cherokee, Childress, Clay, Cochran, Coke, Coleman, Collingsworth, Colorado, Comanche, Concho, Cooke, Coryell, Cottle, Crane, Crockett, Culberson, Dallam, Dawson, Delta, DeWitt, Dickens, Dimmit, Donley, Duval, Eastland, Ector, Edwards, Erath, Falls, Fannin, Fisher, Foard, Franklin, Freestone, Frio, Gaines, Gillespie, Glasscock, Gonzales, Gray, Grayson, Gregg, Grimes, Hall, Hamilton, Hansford, Hardeman, Harrison, Hartley, Haskell, Hemphill, Henderson, Hidalgo, Hill, Hopkins, Houston, Howard, Irion, Jack, Jackson, Jeff Davis, Jim Hogg, Jones, Kent, Kerr, Kimble, King, Kinney, Knox, La Salle, Lamar, Lampasas, Lavaca, Leon, Limestone, Lipscomb, Llano, Loving, Madison, Marion, Martin, Mason, Maverick, McCulloch, McLennan, McMullen, Menard, Midland, Milam, Mills, Mitchell, Montague, Moore, Morris, Motley, Nacogdoches, Nolan, Ochiltree, Oldham, Palo Pinto, Panola, Parmer, Pecos, Presidio, Rains, Reagan, Real, Red River, Reeves, Roberts, Robertson, Runnels, Rusk, Sabine, San Augustine, San Saba, Schleicher, Scurry, Shackelford, Shelby, Sherman, Smith, Somervell, Starr, Stephens, Sterling, Stonewall, Sutton, Taylor, Terrell, Throckmorton, Titus, Tom Green, Trinity, Upshur, Upton, Uvalde, Val Verde, Van Zandt, Ward, Washington, Webb, Wheeler, Wichita, Wilbarger, Willacy, Winkler, Wood, Yoakum, Young, Zapata, Zavala BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Índice Números telefónicos importantes....................................................................................... 1 Departamento de Servicios para Miembros......................................................................................................... 1 Línea de Consejos de Enfermeras.......................................................................................................................... 1 Sus beneficios en Texas. Inscripción en el CHIP Perinatal................................................................................. 1 ¿Qué hago en una emergencia?.............................................................................................................................. 1 ¿Qué sucede si necesito atención hospitalaria que no se considera una emergencia?.................................... 1 Introducción........................................................................................................................ 1 ¡Bienvenido a Molina! ............................................................................................................................................ 1 El Departamento de Servicios para Miembros de Molina está para servirlo. ................................................. 1 Tarjetas de identificación.................................................................................................... 2 Tarjeta de identificación para miembros de CHIP Perinatal............................................................................. 2 Cómo leer su tarjeta de identificación.................................................................................................................. 2 ¿Cómo usar su tarjeta de identificación?.............................................................................................................. 3 ¿Cómo reemplazar una tarjeta de identificación perdida o robada?................................................................ 3 Proveedores para los Miembros del CHIP Perinatal.......................................................... 3 ¿Qué necesito llevar a la cita con mi proveedor perinatal?................................................................................ 3 ¿Puede una clínica ser mi proveedor perinatal? (RHC/FQHC)........................................................................ 3 ¿Cómo recibo atención médica después de las horas de consulta?................................................................... 3 ¿Cómo elijo a mi proveedor perinatal?................................................................................................................. 3 ¿Necesitaré una remisión?....................................................................................................................................... 3 ¿Cuán pronto puedo obtener una cita después de contactar a mi proveedor perinatal?................................ 3 ¿Puedo continuar atendiéndome con mi proveedor perinatal si no trabaja con Molina?............................. 3 Cambio de planes médicos.................................................................................................. 4 ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud ? ................................................................................................. 4 ¿A quién llamo para obtener información sobre cómo cambiar mi plan?....................................................... 4 ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan médico?................................................................................................. 4 ¿Cuándo entrará en vigencia mi cambio de plan médico?................................................................................. 4 ¿Puede Molina solicitar que me retire de su plan de salud (por falta de cumplimiento, etc.)?..................... 4 Inscripción simultánea de familiares en el CHIP y el CHIP Perinatal, y beneficios de Medicaid........................................................................................................ 5 Beneficios............................................................................................................................. 6 ¿Cuáles son los beneficios del CHIP Perinatal de mi hijo que aún no ha nacido? ......................................... 6 ¿Cómo obtengo estos servicios? ............................................................................................................................ 12 ¿Qué servicios no son beneficios cubiertos?........................................................................................................ 12 ¿Cuánto debo pagar por la atención médica de mi hijo que aún no ha nacido según el CHIP Perinatal?.......12 ¿Tendré que pagar por los servicios que no constituyan un beneficio cubierto?............................................ 12 ¿Qué beneficios adicionales obtiene un miembro de Molina Healthcare?....................................................... 13 ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo que aún no ha nacido?.................................................. 13 ¿Qué clases de educación sobre salud ofrece Molina Healthcare?.................................................................... 13 Atención médica y otros servicios...................................................................................... 13 ¿Qué significa Médicamente necesario?............................................................................................................... 13 ¿Qué es la atención médica de rutina?.................................................................................................................. 14 ¿Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica de rutina?............................. 14 ¿Qué es atención médica de urgencia?.................................................................................................................. 14 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. v ¿Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica urgente?................................ 15 ¿Qué es atención de emergencia? .......................................................................................................................... 15 ¿Cuánto tiempo esperaré para que me vean?....................................................................................................... 15 ¿De qué manera puedo obtener atención médica después de que el consultorio de mi proveedor de cuidados primarios haya cerrado?......................................................................................................................... 15 ¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje?............................................................ 15 ¿Qué hago si me encuentro fuera del país?.......................................................................................................... 15 Atención especializada....................................................................................................... 16 ¿Qué es una recomendación médica? .................................................................................................................. 16 ¿Qué servicios no necesitan una recomendación? ............................................................................................. 16 ¿Qué sucede si necesito servicios que el CHIP Perinatal no cubre? ................................................................. 16 Medicamentos recetados..................................................................................................... 16 ¿Cómo obtengo mis medicamentos?..................................................................................................................... 16 ¿Qué farmacias puedo utilizar?.............................................................................................................................. 16 ¿Puedo ir a una farmacia que no está dentro de la red?...................................................................................... 16 ¿Qué llevo conmigo a la farmacia? ....................................................................................................................... 17 ¿Qué hago si necesito que me envíen mis medicamentos?................................................................................ 17 ¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir mis medicamentos?......................................................... 17 ¿Qué pasa si no me aprueban la receta?................................................................................................................ 17 ¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos? ......................................................................................................... 17 ¿Qué hago si necesito un medicamento sin receta? ............................................................................................ 17 ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados de mi hijo que aún no ha nacido?.......................... 17 Servicios de interpretación en las consultas al médico...................................................... 17 ¿Puede alguien interpretar mi conversación con mi proveedor perinatal? ¿A quién debo llamar?............. 17 ¿Con cuánto tiempo de anticipación debo llamar para conseguir un intérprete?.......................................... 17 ¿Cómo puedo conseguir un intérprete que esté presente en el consultorio de mi proveedor?..................... 17 Otra información importante............................................................................................. 18 ¿Qué sucede si recibo una factura de mi proveedor perinatal?......................................................................... 18 ¿A quién debo llamar? ¿Qué información necesitarán?..................................................................................... 18 ¿Qué tengo que hacer si me mudo?....................................................................................................................... 18 ¿Cuándo finaliza la cobertura del CHIP Perinatal? ............................................................................................ 18 ¿El estado me enviará algo cuando finalice mi cobertura del CHIP Perinatal?............................................... 18 ¿De qué manera funciona la renovación?............................................................................................................. 18 ¿Puedo elegir al proveedor de atención primaria de mi bebé antes de que nazca? ¿A quién debo llamar? ¿Qué información necesitan?................................................................................................................................. 18 Derechos y responsabilidades de los miembros................................................................. 19 ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades?................................................................................................... 19 Procedimiento para quejas................................................................................................. 20 ¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? ...................................................................................... 20 ¿Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una queja? ............................................................................ 21 ¿Cuánto tiempo llevará procesar mi queja? ......................................................................................................... 21 ¿Cuáles son los requisitos y tiempo límite para presentar una queja? ............................................................. 21 Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?............................................... 21 Proceso para apelar una determinación adversa del CHIP (CHIP/CHIP Perinatal)........ 21 ¿Cómo me enteraré si se niega la prestación de los servicios?........................................................................... 21 ¿Qué puedo hacer si mi doctor me solicita un servicio o medicamento para mí que tiene cobertura pero que Molina lo niega o lo limita?.................................................................................................................... 21 ¿Cuáles son los límites de tiempo del proceso de apelación?............................................................................. 22 vi BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. ¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?.............................................................................................. 22 ¿Debo presentar mi pedido por escrito?............................................................................................................... 22 ¿Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una apelación?..................................................................... 22 Apelación acelerada de la MCO.......................................................................................... 23 ¿Qué es una apelación acelerada?.......................................................................................................................... 23 ¿Cómo solicito una apelación expeditiva? ¿Debo presentar mi pedido por escrito?..................................... 23 ¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?......................................................................... 23 ¿Cuáles son los límites de tiempo de una apelación expeditiva?....................................................................... 23 ¿Qué ocurre si Molina niega el pedido de una apelación expeditiva?.............................................................. 23 Procedimiento de la Organización de Revisión Independiente (IRO) (CHIP/CHIP Perinatal)...................................................................................................... 24 ¿Qué es una Organización de Revisión Independiente? .................................................................................... 24 ¿Cómo solicito una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente? .......................... 24 ¿Cuáles son los plazos para este procedimiento?................................................................................................. 24 Información sobre fraudes y abusos................................................................................... 24 ¿Cómo informo sobre alguna persona que haga mal uso o abuso del programa o servicio?........................ 24 Para informar despilfarro, abuso o fraude, elija una de las siguientes opciones.............................................. 24 Para informar despilfarro, abuso o fraude, recopile tanta información como sea posible............................. 25 Su privacidad....................................................................................................................... 25 ¿Por qué Molina utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros?................................................................. 25 ¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para usar o compartir su PHI?........... 25 ¿Cuáles son sus derechos de privacidad? ............................................................................................................. 25 ¿Cómo protege Molina su PHI?............................................................................................................................. 26 ¿Qué debe hacer Molina según los requisitos legales?........................................................................................ 26 ¿Qué puede hacer si usted cree que sus derechos de privacidad han sido vulnerados?................................. 26 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. vii viii BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Introducción ¡Bienvenido a Molina! Bienvenido a Molina Healthcare of Texas (Molina). Gracias por elegirnos como el plan de salud del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) para usted/su hijo. Nuestro deseo es hacer todo lo que podamos para ayudarlo con sus necesidades médicas. Trabajaremos en conjunto con usted y su doctor para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Queremos ayudarlo a deshacerse de todo tipo de dificultades para recibir atención médica. Contamos con empleados listos para ayudarlo con sus preguntas e inquietudes; no dude en llamarnos. Este manual del miembro puede ayudarlo con las preguntas que tenga sobre la obtención de atención médica, cuáles son sus beneficios y muchos otros temas. Si necesita ayuda con este manual, puede llamar a nuestro número de teléfono gratuito, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) de CHIP para obtener más información. También puede solicitar este manual en otros formatos, incluidos audio, impresión en letras más grandes, Braile y otros idiomas. El Servicio de Atención a los Miembros puede ayudarlo a conseguir estos manuales. Solo llámenos y díganos cuál es el que necesita. También puede encontrar información sobre nosotros en Internet. Nuestro sitio web es: www.MolinaHealthcare. com. En el sitio web, puede hacer lo siguiente: • encontrar una copia de este manual del miembro • encontrar una lista de los proveedores de Molina • cambiar de proveedor de atención primaria • solicitar una tarjeta de identificación provisional El Departamento de Servicios para Miembros de Molina está para servirlo. Atendemos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., (hora local) excepto en feriados. Contamos con empleados que están preparados para ayudarlo en inglés y en español. Si habla un idioma que no sea inglés, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Contamos con servicio de interpretación que puede ayudarlo con cualquier otro idioma. Línea gratuita del Servicio al Afiliado: Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris y Jefferson: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 1 IP NON RSA Perinate (MOM) (MOM) (UNDER(186-200%)-Medicaid 185%)-Medicaid CHIP Mom CardMom non RSA CHIP RSA Perinate (186-200%)-Medicaid Texas CHIP Mom Card RSA CHIP RSA Perinate Texas CHIP Card RSA CHIP (MOM) NON RSA Perinate (MOM) (UNDER 185%)-Medicaid CHIP Mom Card no Tarjetas de identificación de Molina Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) 449-6849/ CHIP Rural Service Area (RSA) toll free number: 1-877-319-6826. For Hearing Impaired, call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) 449-6849. Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles Member/Miembro: (800) 735-2989 o 711; Español al (800) 662-4954 o 711 Instruccion en casoTHIS de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 a la sala de emergencias IS A REALLY LONG NAME OFo vaya A MEMBER 11 más cercana. Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (877) 319-6826/ CHIP Rural Service Area (RSA) toll free number: 1-877-319-6826. For Hearing Impaired, call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. CHIP TDI Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (877) 319-6826. Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles Member/Miembro: (800) 735-2989 o 711; Español al (800) 662-4954 o 711 Instruccion en casoTHIS de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 a la sala de emergencias IS A REALLY LONG NAME OFo vaya A MEMBER 12 más cercana. CHIP TDI Tarjeta de identificación de miembro del CHIP Perinatal (MADRE: POR DEBAJO DEL 185 %) PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim or benefit information call (866) 449-6849. Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital Identification Date of Birth: prior to all non-emergency admissions. #/Núm. de identificación: PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim or benefit information call Perinate (877) 319-6826. Hospital Admissions: Authorization must be obtained byBirth/Fecha the hospital CHIP RSA (MOM) (UNDER 185%)-Medicaid MomdeCard non RSA Date ofCHIP Nacimiento CHIP NON RSA Perinate (MOM) (UNDER 185%)-Medicaid CHIP Mom Card non RSA Identification #/Núm. de identificación: priorNON to all non-emergency admissions. 00000011 Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDI Submissions: Payor ID 20554 While the CHIP Perinate Member is the(Mother unborn child, for purposes of the Member Identification (ID) Card, the Plan Type: 186% - 200%) pregnant woman s name and ID number must be used. At the time of birth, the CHIP Perinate Newborn Member Facility Charges: Send claims to Molina (previously the CHIPDelivery Perinate Member) will receive his or her own ID card and ID number. CHIP TDI Aunque el miembro de CHIP Perinatal sea el bebé queCharges: estar por nacer,Send para losclaims propósitosto de Molina la tarjeta de Delivery Professional identificación (ID, por sus siglas en inglés) del miembro, se debe usar el nombre y el número de identificación Member/Miembro: de la mujer embarazada. A partir del nacimiento, el miembro recién nacido de CHIP Perinatal (previamente el miembro de CHIP Perinatal) recibirá su propia tarjeta y número de identificación. THIS IS ADate: REALLY LONG NAME OF A MEMBER 12 Date: 10/24/2014 Effective 10/24/1994 Issue www.MolinaHealthcare.com Date of Birth/FechaRXPCN de Nacimiento Identification RXBIN# BIN11#/Núm. de identificación: RXGroup # RxGroup11 # PCN11 10/13/1964 00000012 CVS Caremark Plan Type: (Mother <185%) Delivery Facility Charges: Send claims to TMHP Delivery Professional Charges: Send claims to Molina Effective Date: 10/25/1994 10/13/1964 00000012 10/13/1964 Issue Date: 10/25/2014 Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) 449-6849/ CHIP Rural Service (RSA) toll Claims Submission: POFor Box 22719,Long Beach,CA For EDI Submissions: PayorArea ID 20554 free number: 1-877-319-6826. Hearing Impaired, call the90801 TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency While the CHIP Perinate Member is the(Mother unborn child, for purposes of the Member Identification (ID) Card, the Plan Type: <185%) room. pregnant woman s name and ID number must be used. At the time of birth, the CHIP Perinate Newborn Member Facility Charges: Send claims to TMHP (previously the CHIPDelivery Perinate Member) will receive his or her own ID card and ID number. a Molina Healthcare 24/7 Departamento al cliente al (866) 449-6849. Para Miembro: Aunque el Llamar miembro de CHIP Perinatal sea elalbebé queCharges: estar de porServicio nacer,Send para losclaims propósitos de Molina la tarjeta de Delivery Professional to identificación por susauditivos, siglas en llamar inglés)aldel miembro, Relay se debe usar el nombre y el número de identificación personas con (ID, problemas TTY/Texas Ingles de la mujer embarazada. A partir nacimiento, recién nacido de CHIP Perinatal (previamente el (800) 735-2989 o 711; Español al del (800) 662-4954elo miembro 711 miembro de CHIP Perinatal) recibirá su propia tarjeta y número de identificación. Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias Effective Date: 10/25/1994 Issue Date: más cercana. www.MolinaHealthcare.com For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim or PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: benefit information call (866) 449-6849. Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. RXBIN# BIN12 RXGroup # RxGroup12 CVS Caremark CHI M fr 7 D ro 10/25/2014 RXPCN # PCN12 M p (8 In m P b p Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDI Submissions: Payor ID 20554 While the CHIP Perinate Member is the unborn child, for purposes of the Member Identification (ID) Card, the pregnant woman s name and ID number must be used. At the time of birth, the CHIP Perinate Newborn Member (previously the CHIP Perinate Member) will receive his or her own ID card and ID number. Aunque el miembro de CHIP Perinatal sea el bebé que estar por nacer, para los propósitos de la tarjeta de identificación (ID, por sus siglas en inglés) del miembro, se debe usar el nombre y el número de identificación de la mujer embarazada. A partir del nacimiento, el miembro recién nacido de CHIP Perinatal (previamente el miembro de CHIP Perinatal) recibirá su propia tarjeta y número de identificación. W p (p A id d m www.MolinaHealthcare.com RXBIN# BIN12 CVS Caremark RXGroup # RxGroup12 RXPCN # PCN12 Tarjeta de identificación de miembro del CHIP Perinatal (MADRE: 186-200 %) AR + PLUSCHIP DUAL-Medicaid Texas Star Plus (186-200%)-Medicaid Dual Card CHIP Perinate (MOM) (186-200%)-Medicaid MomCard Card non RSA NON RSA Perinate (MOM) CHIP Mom Card non RSANON RSA STAR + PLUS DUAL-Medicaid Texas StarCHIP Plus Dual MEMBERS: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) 449-6849. For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your PCP within 24 hours or as soon as possible. Service Coordination: (866) 409-0039 Behavioral Health Member/Miembro: Services Hotline: (800) 818-5837, Hearing Impaired Service (800) 955-8770 24 hour/7 days a week Toll-Free Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) 449-6849/ CHIP Rural Service Area (RSA) toll free number: 1-877-319-6826. For Hearing Impaired, call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. CHIP TDI Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) 449-6849. Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles (800) 735-2989 o 711; Español al (800) 662-4954 o 711 Member/Miembro: Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias THIS IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 14 más cercana. THIS IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 13 Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) 449-6849. Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles (800) 735-2989 o 711; Date of Birth/Fecha de Identification #/Núm. de identificación: Español al (800) 662-4954 o 711 10/13/1964 00000013 nstruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después de recibir tratamiento, llame al PCP dentro de 24 horas o tan pronto como sea posible. Plan Type: Coordinación de Servicios: (866) (Mother 409-0039 186% - 200%) Línea Directa de Servicios de Facility Salud Mental y Abuso de Sustancias: (800) Delivery Charges: Send claims to 818-5837; Molina servicios para as personas con déficit auditivo, (800) 955-8770, gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Delivery Professional Charges: Send claims to Molina RSA STAR + PLUS DUAL-Medicaid Texas Star Plus Dual Card Member/Miembro: Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA For EDI Payor 20554 Effective Date: 10/26/1994 Issue THIS IS A REALLY LONG90801 NAME OFSubmissions: A MEMBER 14IDDate: Nacimiento 10/26/2014 Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Identification #/Núm. de identificación: 10/13/1964 00000014 RXBIN# BIN13 RXGroup # RxGroup13 RXPCN # PCN13 www.MolinaHealthcare.com CVS Caremark Long Term Services and Support - Medicare is responsible for primary, acute and behavioral health services; therefore, the PCP's name, address and telephone number are not listed. The member receives only long-term care services through Molina Healthcare. Servicios de apoyo a largo plazo: Medicare cubre servicios basicos y agudos de salud mental y abuso de sustancias. Por lo tanto, no se indica el nombre, la direccion ni el telefono del proveedor de cuidado primario. El miembro recibe solo servicios de atencion a largo plazo mediante Molina Healthcare. Cómo leer su tarjeta de identificación: Anverso MMIS # 00000014 Issue Date: 10/27/2014 RXBIN# BIN14 del planRXGroup # RxGroup14 Nombre médico CVS Caremark RXPCN # PCN14 Nombre del programa: CHIP Perinatal (MADRE) IP NON RSA-Medicaid Texas CHIP Non-RSA Card Texas Star Plus Dual Card STAR + PLUS DUAL DALLAS-Medicaid Nombre del miembro Members: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at 1-866-449-6849 For Hearing Impaired, Call he TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest mergency room. After treatment, call your PCP withing 24 hours or as soon as possible. Fecha de nacimiento/número de identificación del Behavioral Health miembro Services Hotline: 1-866-449-6849, Hearing Impaired Service (800) 735-2989 4 hour/7 days a week. Toll free Member/Miembro: IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 15 Miembro: Llamar a THIS Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al 1-866-449-6849. del proveedor de cuidados primarios Para personas con Nombre problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles (800) 735-2989 o 711; Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Identification #/Núm. de identificación: Español al (800) 662-4954 o 711 10/13/1964 00000015 nstruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de mergencias más cercana. Después de recibir tratamiento, llame al PCP dentro de 24 horas o tan ronto como sea posible. Long Term Services and Support - Medicare is responsible for primary, CHIP NON RSA-Medicaid Texas CHIP Non-RSA Card Número de teléfono del proveedor de cuidados acute and behavioral health services; therefore, the PCP's name, address and telephone primarios Línea Directa de Servicios Salud Mental y Abuso de Sustancias: (866) 449-6849; servicos para numberde are not listed. The member receives only long-term care services through as personas con déficit auditivo, (800) 662-4954, gratis las 24 horas del dia, las 7 dias de la semana. Molina Healthcare. CHIP Servicios de apoyo a For largo Medicare servicios basicos PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: priorplazo: authorization, post cubre stabilization, eligibility, claim y agudos de r benefit information call 1-866-449-6849. Hospital Admissions: Authorization must obtained by salud mental y abuso de sustancias. Por lo tanto, no sebe indica el nombre, la direccion he hospital prior to all non-emergency Member/Miembro: ni el telefono deladmissions. proveedor de cuidado primario. El miembro recibe solo servicios de Claims Submission: POIS Box Beach,CA 90801OF ForAEDI Submissions: THIS A 22719,Long REALLY LONG NAME MEMBER 16 Payor ID 20554 atencion a largo plazo mediante Molina Healthcare. MMIS # 00000015 www.MolinaHealthcare.com Identification #/Núm. de identificación: 00000016 RXBIN# BIN15 RXGroup # RxGroup15 PCP/Proveedor CVS Caremark de Cuidado Primario: Issue Date: 10/28/2014 Date of Birth/Fecha de Nacimiento: 10/13/1964 This is a really long PCP name to test for wrapping of the PCP name 16 PCP Phone/Teléfono del Proveedor de Cuidado Primario: (016) 016-0016 Care Physician Effective Date/ 2 Primary Fecha de Vigencia del Proveedor de Cuidado Primario: 10/29/2004 MMIS # 00000016 TDI Effective Date: 10/29/1994 RXPCN # PCN15 Prev Health Office Visit Non-Emergent ER Inpatient Generic Drug Brand Drug $160 $112 $128 $144 $208 $224 Issue Date: 10/29/2014 Date of Birth/Fecha Identification #/Núm.For deprior identificación: authorization, post stabilization, eligibility, claim or PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: 10/13/1964 00000014 benefit call (866) 449-6849. HospitalTexas Admissions: must be obtained by the hospital STAR +information DUAL-Medicaid StarAuthorization Plus Dual Card prior to allPLUS non-emergency admissions. de Nacimiento: Long Term Services and Support - Medicare is responsible for primary, acute and MEMBERS: Molina Healthcare 24/7 services; Member Service at (866) 449-6849. Hearing ClaimsCall Submission: PO Boxhealth 22719,Long Beach,CA 90801 For the EDI Submissions: Payor IDImpaired, 20554and telephone behavioral therefore, PCP's For name, address Call the TTY/ Texasnumber Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, orcare 711. services through are the not listed. The member receives only long-term While the CHIP Perinate unborn child, for purposes of the Member Identification (ID)closest Card, the Directions for what to Member do in anisEmergency: In case of emergency call 911 or go to the Molina Healthcare. pregnant woman s name and ID number must be used. At the time of birth, the CHIP Perinate Newborn Member emergency room. After treatment, callwill your PCPhis within 24own hours or as soon as possible. (previously the CHIP Perinate Member) receive or her ID card and ID number. Servicios de apoyo a largo plazo: Medicare cubre servicios basicos y agudos de Service (866) 409-0039 Aunque Coordination: el miembro de CHIP Perinatal el bebé que estar por nacer, para los propósitos de la tarjeta de salud mental ysea abuso de sustancias. Por lo tanto, no(800) sedeindica el nombre, la direccion identificaciónHealth (ID, porServices sus siglas en inglés) del miembro, se debe usar Impaired el nombre y el número identificación Behavioral Hotline: (800) 818-5837, Hearing Service 955-8770 de la mujer embarazada. Atelefono partir del nacimiento, el miembro nacido de CHIP Perinatal (previamente el solo servicios de ni el del proveedor derecién cuidado primario. El miembro recibe 24 hour/7 days a week Toll-Free miembro de CHIP Perinatal) recibirá su propia tarjeta y número de identificación. atencion a largo plazo mediante Molina Healthcare. Miembro: Llamar a MMIS Molina#Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) 449-6849. www.MolinaHealthcare.com 00000014 Issue Date: 10/27/2014 Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles (800) 735-2989 o 711; Español al (800) 662-4954 711 RXBIN#o BIN14 RXGroup # RxGroup14 RXPCN # PCN14 Caremark Instruccion en casoCVS de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después de recibir tratamiento, llame al PCP dentro de 24 horas o tan pronto como sea posible. Coordinación de Servicios: (866) 409-0039 Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: (800) 818-5837; servicios para las personas con déficit auditivo, (800) 955-8770, gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDI Submissions: Payor ID 20554 Reverso CHI M fr 7 D ro M p (8 In m P b p W p (p A id d m Fecha de entrada en vigencia del proveedor de www.MolinaHealthcare.com cuidados primarios Fecha de emisión de la tarjeta de identificación STAR + PLUSCHIP DUAL DALLAS-Medicaid Texas Star Plus Dual NON RSA-Medicaid Texas CHIP Non-RSA Card Información de contacto de los Servicios de Card Atención a los Miembros MEMBERS: Call Molina Healthcare 24/7 Member Service at (866) 449-6849. For Hearing Impaired, Call the TTY/ Texas Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After your PCP within 24 hours or as soon as possible. Qué hacer entreatment, casocallde emergencia Service Coordination: (866) 409-0039 Behavioral Health Services Hotline: (888) 800-6799, 24/7 CHIP Member/Miembro: THIS IS A REALLY LONG NAME OF A MEMBER 16 TDI Información del servicio de recomendaciones Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al (866) 449-6849. médicas Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/Texas Relay Ingles (800) 735-2989 o 711; Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Identification #/Núm. de identificación: Español al (800) 662-4954 o 711 00000016 CHIP NON RSA-Medicaid Texas CHIP Non-RSA Card 10/13/1964 Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de PCP/Proveedor de Primario: Información de contacto de salud del emergencias más cercana. Después deCuidado recibir tratamiento, llame al PCP dentro de 24 horas o tanPrev Health $160 Members: Call Molina Healthcare 24/7long Member For Hearing Call pronto como sea posible. This is a really PCPService nameatto1-866-449-6849 test for wrapping of the Impaired, PCP Office Visit $112 comportamiento the TTY/ Texas de Relay English at (800) 735-2989, or 711; Spanish at (800) 662-4954, or 711. name 16(866) Coordinación Servicios: 409-0039 Directions for what to do in an Emergency: In case of emergency call 911 or go to the closest Non-Emergent ER $128 PCPtreatment, Phone/Teléfono del Proveedor de hours Cuidado Primario: Línea Directa de After Servicios de Salud Mental y withing Abuso 24 de Sustancias: (888) emergency room. call your PCP or as soon as800-6799, possible. 24/7 Inpatient Generic Drug (016) 016-0016 Brand Drug Behavioral Health Services Hotline: 1-866-449-6849, Hearing Impaired Service (800)Payor 735-2989 Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDI Submissions: ID 20554 Primary Care Physician Effective Date/ 24 hour/7 days a week. Toll free Fecha de Vigencia del Proveedor de Cuidado Primario: 10/29/2004 $144 $208 $224 Miembro: Llamar a Molina Healthcare 24/7 al Departamento de Servicio al cliente al 1-866-449-6849. MMIS # 00000016 Date:(800) 10/29/1994 Para personas con problemas auditivos, llamar al TTY/TexasEffective Relay Ingles 735-2989 o 711; Issue Date: 10/29/2014 Español al (800) 662-4954 o 711 Instruccion en caso de emergencia: En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de RXBIN#Después BIN16 www.MolinaHealthcare.com RXGroup RxGroup16 emergencias más cercana. de recibir tratamiento, llame al# PCP dentro de 24 horas o tan RXPCN # PCN16 CVS Caremark pronto como sea posible. Línea Directa de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias: (866) 449-6849; servicos para las personas con déficit auditivo, (800) 662-4954, gratis las 24 horas del dia, las 7 dias de la semana. PRACTITIONERS/PROVIDERS/HOSPITALS: For prior authorization, post stabilization, eligibility, claim or benefit information call 1-866-449-6849. Hospital Admissions: Authorization must be obtained by the hospital prior to all non-emergency admissions. Claims Submission: PO Box 22719,Long Beach,CA 90801 For EDI Submissions: Payor ID 20554 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. STA M Ca Di em Se Be M Pa Es In em pr Co Lí C Cómo usar su tarjeta de identificación Muestre su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios de atención médica. Debe llevarla con usted en todo momento. No es necesario que muestre su tarjeta de identificación antes de recibir atención de emergencia. ¿Cómo reemplazar una tarjeta de identificación perdida o robada? Si ha perdido o le han robado su tarjeta de identificación, llame al Departamento de Servicios para Miembros y solicite una nueva tarjeta de identificación. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP, o bien llame al 2-1-1. Puede obtener una nueva tarjeta de identificación. Proveedores de los miembros del CHIP Perinatal ¿Qué necesito llevar a la cita con mi proveedor perinatal? Cuando va al médico u obtiene cualquier servicio de atención médica, debe llevar su tarjeta de identificación. ¿Puede una clínica ser mi proveedor perinatal (RHC/FQHC)? Sí, puede elegir un proveedor en una clínica, como un centro de salud acreditado a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) o una clínica de salud rural (RHC). ¿Cómo recibo atención médica después de las horas de consulta? Su médico dispondrá de alguien para que lo ayude cuando el consultorio esté cerrado. Solo llame después de las horas de consulta si necesita atención médica urgente. Si se trata de una emergencia, concurra a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Llame a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras. Cuando llame a la Línea de Consejos de Enfermeras, indique qué problema tiene. Ellas lo ayudarán a satisfacer sus necesidades médicas. El número de teléfono de la Línea de Consejos de Enfermeras se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación de Molina. ¿Cómo elijo a mi proveedor perinatal? Puede elegir cualquier proveedor perinatal que figure en la lista del directorio de proveedores. Su proveedor perinatal concertará una cita dentro de las dos (2) semanas posteriores a su llamada. ¿Necesitaré una remisión? No, no necesitará ninguna remisión. Puede concurrir a cualquier proveedor perinatal que figure en la lista del directorio de proveedores. ¿Cuán pronto puedo obtener una cita después de contactar a mi proveedor perinatal? Puede obtener una cita dentro de las dos (2) semanas posteriores a la fecha en que llamó para concertar su consulta. ¿Puedo continuar atendiéndome con mi proveedor perinatal si no trabaja con Molina? Puede consultar con un médico que no forma parte de Molina en las siguientes circunstancias: • Si está embarazada al momento de comenzar la cobertura con Molina. • Si consulta con un médico que no forma parte de Molina, puede continuar haciéndolo si se encuentra en los últimos tres meses de embarazo. • Puede consultar con dicho doctor si tiene un problema de salud que haría que cambiar a un nuevo doctor fuera inseguro. En caso contrario, deberá consultar con un médico de Molina. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 3 Cambio de planes médicos • Atención: Si usted satisface ciertos requisitos de ingresos, el bebé será transferido a Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura continua de Medicaid a partir de su fecha de nacimiento. • El bebé seguirá recibiendo servicios por medio del Programa CHIP si usted satisface los requisitos de CHIP Perinatal. El bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal por medio de su plan de salud, empezando con el mes de inscripción como bebé por nacer. ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? • Una vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer, el niño tiene que permanecer en este plan de salud hasta que termine la cobertura de CHIP Perinatal del niño. Los 12 meses de cobertura de CHIP Perinatal empiezan cuando inscribe al bebé por nacer en CHIP Perinatal y continúa después del nacimiento del niño. • Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP, y no escoge un plan dentro de 15 días de haber recibido el paquete de inscripción, la HHSC escogerá un plan de salud para su bebé por nacer y le enviará información sobre ese plan de salud. Si la HHSC escoge un plan de salud para su bebé por nacer, usted tendrá 90 días para escoger otro plan de salud si no está contenta con el plan que la HHSC escogió. • Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos tal vez cambie una vez que le aprueben a usted la cobertura de CHIP Perinatal. Cuando aprueben a un miembro de la familia para recibir cobertura de CHIP Perinatal, y esa persona escoge un plan de salud, todos los niños de la familia inscritos en CHIP tendrán que inscribirse en el plan de salud que brindará los servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen que permanecer en el mismo plan de salud hasta que termine el periodo de inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o hasta que termine el periodo de inscripción de los otros niños, lo que ocurra de último. En ese momento, usted podrá escoger otro plan de salud para los niños. • Usted puede pedir un cambio de plan de salud: ›› por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP Perinatal; y ›› por motivo justificado en cualquier momento. ¿A quién llamo para obtener información sobre cómo cambiar mi plan? Para más información, llame gratis al 1-800-647-6558. ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan médico? Las familias pueden cambiar de plan solo una vez por año. ¿Cuándo entrará en vigencia mi cambio de plan médico? Si llama para cambiar de plan médico el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: • Si llama el 15 de febrero o antes de esta fecha, su cambio se efectuará el 1.º de marzo. • Si llama después del 15 de febrero, su cambio se efectuará el 1.º de abril. ¿Puede Molina solicitar que me retire de su plan de salud (por falta de cumplimiento, etc.)? Sí, Molina puede solicitarle que cancele su inscripción del plan médico si: • Permitió que alguien más usara su tarjeta de identificación de Molina Healthcare of Texas. • Usted y su proveedor de atención primaria no se llevan bien. • Usted entorpece la prestación de servicio por parte de su doctor. 4 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas tomará la decisión definitiva con respecto a todas las solicitudes de cancelación de inscripción. Si hay algún cambio en su plan médico, le enviarán una carta. Inscripción simultánea de familiares en el CHIP y el CHIP Perinatal, y cobertura de Medicaid para ciertos recién nacidos Si tiene hijos inscritos en el Programa CHIP, estos permanecerán en dicho programa, pero pasarán a Molina Healthcare. Se aplicarán copagos, costos compartidos y tarifas de inscripción para aquellos niños inscritos en el Programa CHIP. Un hijo que aún no ha nacido inscrito en el CHIP Perinatal pasará a tener Medicaid para recibir cobertura continua durante 12 meses a partir de la fecha de nacimiento, si el niño vive en una familia con ingresos inferiores o equivalentes al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés). Un hijo que aún no ha nacido continuará recibiendo cobertura a través del programa CHIP como “miembro recién nacido del CHIP Perinatal” luego de nacer si su familia tiene ingresos entre 185 % y 200 % superiores al FPL. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 5 Beneficios ¿Cuáles son los beneficios del CHIP Perinatal de mi hijo que aún no ha nacido? A continuación, consta una lista de algunos de los servicios médicos que puede obtener a través de Molina. Algunos de los beneficios tienen límites. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP para obtener más información. Beneficios Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes internados y Servicios de con enfermedad aguda Miembros del CHIP Perinatal (hijo que aún no ha nacido) Para los miembros del CHIP Perinatal cuyas familias tienen ingresos inferiores o equivalentes al umbral de elegibilidad de Medicaid (miembros del CHIP Perinatal que califican para obtener Medicaid una vez que nacen), los cargos del centro no constituyen un beneficio cubierto. Sin embargo, los cargos por servicios profesionales asociados con el trabajo de parto y el parto constituyen un beneficio cubierto. Para los miembros del CHIP Perinatal cuyas familias tienen ingresos superiores al umbral de elegibilidad de Medicaid (miembros del CHIP Perinatal que no califican para obtener Medicaid una vez que nacen), los beneficios se limitan a los cargos por servicios profesionales y los cargos del centro asociados con el trabajo de parto y el parto hasta el nacimiento, y los servicios relacionados con el aborto espontáneo o un embarazo no viable. Los servicios incluyen lo siguiente: • quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento; • anestesia y su administración (componente técnico del centro). Los servicios quirúrgicos médicamente necesarios se limitan a los servicios directamente relacionados con el parto del hijo que aún no ha nacido y los servicios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios para pacientes internados relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) con un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero) constituyen un beneficio cubierto. Los servicios para pacientes internados relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: • procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); • medicamentos adecuados administrados por el proveedor; • ecografías; y • examen histológico de las muestras de tejido. 6 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Beneficios Centros de enfermería especializada (incluye hospitales de rehabilitación) Hospital para pacientes ambulatorios, hospital de rehabilitación integral ambulatoria, clínica (incluido centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria Miembros del CHIP Perinatal (hijo que aún no ha nacido) No constituye un beneficio cubierto. Se incluyen los siguientes servicios proporcionados en un hospital, clínica o sala de emergencias, clínica o centro de salud, departamento de emergencias del hospital o ámbito de atención médica ambulatoria: • radiografías, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico); • servicios de laboratorio y patología (componente técnico); • pruebas de diagnóstico con equipos; • medicamentos y otras sustancias biológicas que sean médicamente necesarios; • medicamentos recetados y medicamentos inyectables; • servicios para pacientes ambulatorios relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios para pacientes ambulatorios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: • procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); • medicamentos adecuados administrados por el proveedor; • ecografías; y • examen histológico de las muestras de tejido. (1) Los servicios radiológicos y de laboratorio se limitan a los servicios directamente relacionados con la atención previa al parto o el parto del miembro del CHIP Perinatal hasta el nacimiento. (2) Las ecografías de útero para mujeres embarazadas constituyen un beneficio cubierto cuando se indiquen médicamente. Las ecografías pueden indicarse ante la sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso de crecimiento fetal, confirmación de edad gestacional o aborto espontáneo o embarazo no viable. (3) La amniocentesis, la cordocentesis, la transfusión fetal intrauterina (FIUT, por sus siglas en inglés), la guía ultrasónica para cordocentesis y la FIUT constituyen beneficios cubiertos con un diagnóstico adecuado. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 7 Beneficios Hospital para pacientes ambulatorios, hospital de rehabilitación integral ambulatoria, clínica (incluido centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria Continuación Médico Otros profesionales de la salud Servicios profesionales 8 Miembros del CHIP Perinatal (hijo que aún no ha nacido) (4) Las pruebas de laboratorio se limitan a las siguientes: prueba sin estrés, contracciones, prueba con estrés, análisis de hemoglobina o hematocrito repetidos una vez por trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; o hemograma completo (CBC, por sus siglas en inglés), análisis de orina para detectar la presencia de proteínas y glucosa en cada consulta, tipificación sanguínea y detección de anticuerpos Rh; repetición de la detección de anticuerpos Rh para mujeres con Rh negativo en la semana 28, seguida de la administración de inmunoglobulina Rho si está indicada; valoración de anticuerpos contra la rubéola, serología para detectar sífilis, antígeno de superficie de la hepatitis B, citología de cuello de útero, prueba de embarazo, prueba para detectar gonorrea, cultivo de orina, prueba para detectar células falciformes, prueba para detectar tuberculosis (TB), examen de detección de anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), prueba para detectar clamidia, otras pruebas de laboratorio no especificadas, pero consideradas médicamente necesarias, y diversas pruebas de marcadores para detectar defectos en el tubo neural (si el cliente inicia la atención entre las semanas 16 y 20); prueba de detección de diabetes gestacional en las semanas 24 a 28 de embarazo; otras pruebas de laboratorio según se indica conforme a la afección médica del cliente. (5) Los servicios quirúrgicos relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) con un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero) constituyen un beneficio cubierto. Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Los servicios del médico médicamente necesarios se limitan a atención prenatal y de posparto o el parto del hijo que aún no ha nacido y que tiene cobertura hasta el nacimiento. • Visitas al consultorio del médico, servicios para pacientes internados y pacientes ambulatorios. • Pruebas de laboratorio, radiografías, servicios de diagnóstico por imágenes y patología, incluidos componente técnico o interpretación profesional. • Medicamentos médicamente necesarios, sustancias biológicas y materiales administrados en el consultorio del médico. • Componente profesional (pacientes internados/ambulatorios) de los servicios quirúrgicos, incluidos: ›› cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos directamente relacionados con el trabajo de parto y el parto del hijo que aún no ha nacido y que tiene cobertura hasta el nacimiento; ›› administración de anestesia por parte del médico (diferente del cirujano) o el anestesiólogo o enfermero anestesista registrado (CRNA, por sus siglas en inglés); ›› procedimientos de diagnóstico invasivos directamente relacionados con el trabajo de parto y el parto del hijo que aún no ha nacido; ›› servicios quirúrgicos relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Beneficios Médico Otros profesionales de la salud Servicios quiropraxia. Continuación • • • • • Servicios y suministros familiares previos al embarazo y cuidado prenatal Miembros del CHIP Perinatal (hijo que aún no ha nacido) Servicios del médico prestados en el hospital (incluidos componentes técnicos y de interpretación brindados por el médico). Componente profesional de la ecografía de útero para mujeres embarazadas cuando se indique médicamente en caso de sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso de crecimiento fetal, confirmación de edad gestacional. Componente profesional de amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT), guía ultrasónica para cordocentesis, cordocentesis y FIUT. Componente profesional relacionado con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero). Los servicios profesionales relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: ›› procedimientos de dilatación y legrado (D&C, por sus siglas en inglés); ›› medicamentos adecuados administrados por el proveedor; ›› ecografías; y ›› examen histológico de las muestras de tejido. Los servicios se limitan a una consulta inicial y consultas médicas prenatales subsiguientes (previas al parto) que incluyen lo siguiente: (1) una (1) consulta cada cuatro (4) semanas durante las primeras 28 semanas del embarazo; (2) una (1) consulta cada dos (2) a tres (3) semanas desde la semana 28 a la semana 36 del embarazo; y (3) una (1) consulta por semana desde la semana 36 hasta el parto. Se permiten consultas más frecuentes según sea médicamente necesario. Los beneficios se limitan a los siguientes: Límite de 20 consultas prenatales y dos (2) consultas posparto (máximo de 60 días) sin documentación de una complicación del embarazo. Para los embarazos de alto riesgo, es posible que se necesiten consultas más frecuentes. Las consultas prenatales para embarazos de alto riesgo no se limitan a 20 consultas por embarazo. La documentación que respalda la necesidad médica debe conservarse en los archivos del médico y está sujeta a una revisión retrospectiva. Las consultas posteriores a la consulta inicial deben incluir lo siguiente: • antecedentes provisionales (problemas, estado civil, estado fetal); • examen físico (peso, presión arterial, altura uterina, posición • y tamaño fetal, ritmo cardíaco fetal, extremidades) y • pruebas de laboratorio (análisis de orina para detectar la presencia proteínas y glucosa en cada consulta, análisis repetido de hemoglobina o hematocrito una vez por trimestre y entre las semanas 32 y 36 de embarazo; diversas pruebas de marcadores para detectar anomalías fetales ofrecidas en las semanas 16-20 de embarazo; repetición de detección de anticuerpos para mujeres Rh negativo en la semana 28, seguida de la administración de inmunoglobulina Rho si está indicada; prueba de detección de diabetes gestacional en las semanas 24 a 28 de embarazo; otras pruebas de laboratorio según se indica conforme a la afección médica del cliente. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 9 Beneficios Servicios brindados quiropraxia. Servicios prestados por una enfermera partera certificada o un médico en un centro de maternidad autorizado. Miembros del CHIP Perinatal (hijo que aún no ha nacido) Cubre servicios de maternidad proporcionados por un centro de maternidad autorizado. Se limitan a servicios prestados por centros en relación con el trabajo de parto y el parto. Se limitan solo a los miembros del CHIP Perinatal (hijo que aún no ha nacido) con ingresos superiores al umbral de elegibilidad de Medicaid (que no calificará para recibir Medicaid una vez que nazca). Cubre servicios prenatales y servicios de maternidad prestados en un centro de maternidad autorizado. Los servicios prenatales están sujetos a las siguientes limitaciones: los servicios se limitan a una consulta inicial y consultas médicas prenatales subsiguientes (previas al parto) que incluyen lo siguiente: (1) una (1) consulta cada cuatro (4) semanas durante las primeras 28 semanas del embarazo; o (2) una (1) consulta cada dos (2) a tres (3) semanas desde la semana 2 8 a la semana 36 del embarazo; y (3) una (1) consulta por semana desde la semana 36 hasta el parto. Se permiten consultas más frecuentes según sea médicamente necesario. Los beneficios se limitan a los siguientes: Límite de 20 consultas prenatales y dos (2) consultas posparto (máximo de 60 días) sin documentación de una complicación del embarazo. Para los embarazos de alto riesgo, es posible que se necesiten consultas más frecuentes. Las consultas prenatales para embarazos de alto riesgo no se limitan a 20 consultas por embarazo. La documentación que respalda la necesidad médica debe conservarse en los archivos del médico y está sujeta a una revisión retrospectiva. Equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés), dispositivos protésicos y suministros médicos descartables 10 Las consultas posteriores a la consulta inicial deben incluir lo siguiente: • antecedentes provisionales (problemas, estado civil, estado fetal); • examen físico (peso, presión arterial, altura uterina, posición y tamaño fetal, ritmo cardíaco fetal, extremidades) y • pruebas de laboratorio (análisis de orina para detectar la presencia proteínas y glucosa en cada consulta, análisis repetido de hemoglobina o hematocrito una vez por trimestre y entre las semanas 32 y 36 de embarazo; diversas pruebas de marcadores para detectar anomalías fetales ofrecidas en las semanas 16-20 de embarazo; repetición de detección de anticuerpos para mujeres Rh negativo en la semana 28, seguida de la administración de inmunoglobulina Rho si está indicada; prueba de detección de diabetes gestacional en las semanas 24 a 28 de embarazo; otras pruebas de laboratorio según se indica conforme a la afección médica del cliente. No constituye un beneficio cubierto. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Beneficios Servicios de salud en el hogar quiropraxia. Miembros del CHIP Perinatal (hijo que aún no ha nacido) No constituye un beneficio cubierto. Servicios de salud mental para pacientes internados Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internados Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios de quiropraxia. No constituye un beneficio cubierto. Servicios de quiropraxia. No constituye un beneficio cubierto. Servicios de emergencia, incluidos hospitales de emergencia, médicos y servicios de quiropraxia. La Organización de Atención Médica Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) no puede exigir autorización como una condición para el pago en casos de emergencia relacionados con el trabajo de parto y el parto. Servicios de emergencia, incluidos hospitales de emergencia, médicos y servicios de quiropraxia. Continuación No constituye un beneficio cubierto. No constituye un beneficio cubierto. No constituye un beneficio cubierto. No constituye un beneficio cubierto. Los servicios cubiertos se limitan a aquellos servicios de emergencia que están directamente relacionados con el parto del hijo que aún no ha nacido hasta el nacimiento. • Servicios de emergencia basados en la definición de estado de salud de emergencia según una persona prudente no especializada en la materia. • Examen de detección para determinar casos de emergencia cuando estén directamente relacionados con el parto del hijo que aún no ha nacido y que tiene cobertura. • Servicios de estabilización relacionados con el trabajo de parto y el parto del hijo que aún no ha nacido y que tiene cobertura. • Transporte terrestre, aéreo y acuático de emergencia para el trabajo de parto o amenaza de trabajo de parto en caso de que se trate de un beneficio cubierto. • El transporte terrestre, aéreo y acuático de emergencia para una emergencia relacionada con (a) el aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que fallece en el útero) es un beneficio cubierto. Límites de beneficios: Los servicios posteriores al parto o las complicaciones que generen la necesidad de recibir servicios de emergencia para la madre del miembro del CHIP Perinatal no constituyen un beneficio cubierto. Trasplantes Beneficios oftalmológicos Servicios de quiropraxia. No constituye un beneficio cubierto. No constituye un beneficio cubierto. No constituye un beneficio cubierto. Programa para dejar de fumar No constituye un beneficio cubierto. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 11 Beneficios Servicios de administración de casos y de coordinación de cuidados Beneficios de medicamentos Servicios de valor añadido Miembros del CHIP Perinatal (hijo que aún no ha nacido) Los servicios de administración de casos y de coordinación de cuidados constituyen un beneficio cubierto para el hijo que aún no ha nacido. • La cobertura para el miembro recién nacido del CHIP Perinatal es la misma que para los clientes tradicionales miembros del CHIP. • La administración de casos incluye actividades de promoción, informes, administración intensiva de casos, coordinación de cuidados y remisión comunitaria. Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • medicamentos y sustancias biológicas para pacientes ambulatorios, incluidos medicamentos y sustancias biológicas administrados por el proveedor y dispensados por la farmacia; y • medicamentos y sustancias biológicas proporcionados en un ámbito de internación. Los servicios deben ser médicamente necesarios para el hijo que aún no ha nacido. Consulte la tabla de beneficios de valor añadido. ¿Cómo obtengo estos servicios? Su proveedor de cuidado prenatal brindará estos servicios. ¿Qué servicios no son beneficios cubiertos? Algunos de los servicios que no tienen cobertura se enumeran a continuación. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener una lista completa de los servicios que no tienen cobertura. • Servicios de enfermería • Servicios dentales • Medicamentos de venta libre • Elementos de confort Si tiene alguna pregunta acerca de la cobertura de un servicio, llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP y solicite ayuda. Si recibe un servicio que no tiene cobertura, deberá pagar por este. ¿Cuánto debo pagar por la atención médica de mi hijo que aún no ha nacido según el CHIP Perinatal? No tiene que pagar copagos ni costos compartidos. ¿Tendré que pagar por los servicios que no constituyan un beneficio cubierto? Tendrá que pagar por los servicios que no estén cubiertos por el programa. Molina también intentará ayudarlo a encontrar los servicios que no estén cubiertos por el programa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros: Área de servicio del CHIP (CSA): 1-866-449-6849. Área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. 12 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Beneficios de valor agregado ¿Qué beneficios adicionales obtiene un miembro de Molina Healthcare? Los servicios de valor añadido son servicios adicionales que usted obtiene a través de Molina. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información sobre estos beneficios. Beneficios de valor añadido Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día Transporte adicional para citas médicas N/D: no disponible ¿De qué manera funciona? Le brinda acceso al servicio de una enfermera en vivo las 24 horas del día, los 365 días del año. Si tiene alguna pregunta acerca de cómo obtener atención, puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras. Los números de teléfono son los siguientes: Inglés: (888AskUs50) 888-275-8750 Español: (866Mi TeleSalud) 866-648-3537 Tarifas pagadas de la Autoridad Regional de Transporte o tarjeta de gasolina de $ 25 por familia por trimestre (cada tres meses) a pedido, para citas confirmadas cuando no haya transporte alternativo o el Programa de transporte médico (MTP, por sus siglas en inglés) no esté disponible. CHIP RSA* Dallas, Harris y Jefferson, CSA* P P P N/A ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo que aún no ha nacido? Llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina y lo ayudaremos a obtener estos servicios. ¿Qué clases de educación sobre salud ofrece Molina Healthcare? Molina tiene muchas herramientas para ayudarlo a mantenerse saludable. Puede obtener folletos de prevención de enfermedades. Tenemos muchos temas, por ejemplo: • Charla con su médico • Presión arterial alta • Servicios para dejar de fumar • Calendario de vacunación • Cómo respirar bien con asma • Obesidad infantil Contamos con programas para ayudarlo a ocuparse de afecciones de salud actuales. Usted puede ser elegible para unirse a nuestro programa de nutrición o asma infantil. Llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina al 1-866-449-6849 para obtener más información. Atención médica y otros servicios Las referencias a “usted,” “mi” o “yo” se aplican si usted es miembro del CHIP. Las referencias a “mi hijo” o “mi hija” se aplican si su hijo es miembro del CHIP o miembro recién nacido del CHIP Perinatal. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 13 ¿Qué significa médicamente necesario? Los servicios cubiertos para miembros de CHIP, miembros recién nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de "médicamente necesario" de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño por nacer. Médicamente necesario significa: 1. Servicios de atención médica aguda y no conductual que: a. son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, causan deformidades físicas o limitación de alguna función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro; b. se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro; c. cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno; d. son consecuentes con el diagnóstico del miembro; e. son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia; f. no son experimentales ni de estudio; y g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y 2. Servicios de salud mental y abuso de sustancias que: c. son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren; d. cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental; e. se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo donde se puedan brindar los servicios sin ningún riesgo; f. se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos; g. no se pueden negar sin verse afectada negativamente la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada; h. no son experimentales ni de estudio; y i. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor. Los servicios médicamente necesarios deben brindarse en el entorno más adecuado y menos restrictivo en el que los servicios se pueden prestar de manera segura. Deben brindarse en el nivel o suministro de servicio más adecuado en el que se puede brindar de manera segura y no pueden omitirse sin afectar de manera adversa la salud física o mental o la calidad de la atención brindada. ¿Qué es la atención médica de rutina? La atención médica de rutina es cuando usted consulta a su proveedor perinatal para realizar una revisión sin estar enfermo. La atención médica de rutina es muy importante para ayudarlos a usted y a su hijo que aún no ha nacido a mantenerse en buen estado de salud. ¿Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica de rutina? Cuando llame a su proveedor perinatal para recibir atención médica de rutina, obtendrá una cita dentro de los 14 días posteriores al día en que realizó la llamada. ¿Qué es atención médica de urgencia? Hay algunas enfermedades que deben tratarse dentro de las 24 horas. A veces, si las enfermedades no se atienden en 24 horas, se pueden transformar en emergencias. Para atención médica urgente, llame a su proveedor 14 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. perinatal. El proveedor perinatal le dirá qué tiene que hacer. Debe seguir las instrucciones de su proveedor perinatal. Si es después de las horas de consulta, su médico tendrá una persona de guardia para ayudarlo. ¿Cuán pronto puedo esperar que me den una cita para una atención médica urgente? Lo pueden atender y brindarle atención médica urgente dentro de las 24 horas posteriores a la solicitud de atención. Cuando llame, infórmele a la persona con la que está hablando que usted tiene necesita atención médica urgente. ¿Qué es una atención de emergencia? ¿Qué son una emergencia y un padecimiento médico de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto si está directamente relacionada con el bebé por nacer, hasta el parto. Se presta atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Un “padecimiento médico de emergencia” es un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: • • • • • peligro grave a la salud del bebé por nacer; problemas graves a las funciones corporales que se relacionan con el bebé por nacer; disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo que pudiera afectar al bebé por nacer; desfiguración grave al bebé por nacer; o en el caso de una mujer embarazada, peligro grave a la salud de la mujer o del niño por nacer. ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? “Servicios de emergencia” o “Atención de emergencia” son servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico, entre ellos los servicios de atención de posestabilización relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé. ¿Cuánto tiempo esperaré para que me vean? Deben atenderlo lo antes posible. Los empleados de la sala de emergencias decidirán según su estado. Si necesita ayuda para llegar hasta una sala de emergencias, llame al 911. ¿De qué manera puedo obtener atención médica después de que el consultorio de mi proveedor de cuidados primarios haya cerrado? Su proveedor de atención primaria dispondrá de alguien para que lo ayude después de que el consultorio cierre. Solo llame después de las horas de consulta si necesita atención médica urgente. Si ocurre una emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. El número de teléfono de su proveedor de cuidados primarios está en la parte de adelante de su tarjeta de identificación de Molina. También puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día. Cuando las llame, cuénteles qué problema médico tiene. Ellas lo ayudarán a decidir cuál es la mejor manera para satisfacer sus necesidades médicas. El número de teléfono de la Línea de Consejos de Enfermeras se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación de Molina. ¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? Si necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA) / 1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-866449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA) / 1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP. ¿Qué hago si me encuentro fuera del país? CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 15 Atención especializada ¿Qué es una recomendación médica? Una “recomendación médica” es una aprobación para que obtenga ciertos servicios médicos. Esto puede incluir aquellos casos en que debe consultar con un doctor especialista o necesita un servicio especial. Su proveedor perinatal lo ayudará a obtener una remisión. ¿Qué servicios no necesitan una remisión? No necesita una recomendación médica para los siguientes servicios: • servicios de emergencia • Servicios de obstetricia/ginecología Si acude a un centro para recibir un servicio sin una remisión y necesita una, deberá pagar por el servicio usted mismo. Si no está seguro de si un servicio necesita una remisión, llame al Departamento de Servicios para Miembros. ¿Qué sucede si necesito servicios que el CHIP Perinatal no cubre? Trataremos de encontrar a alguien que pueda ayudarlo. Llame a al Departamento de Servicios para Miembros. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina. Departamento de Servicios para Miembros: Área de servicio del CHIP (CSA): 1-866-449-6849. Área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. Medicamentos recetados ¿Cómo obtengo mis medicamentos? CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor del bebé por nacer dice que usted necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal. ¿Qué farmacias puedo utilizar? Debe dirigirse a una farmacia de Molina, y nosotros podemos ayudarlo a buscar una. Simplemente llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP. También puede ingresar a Internet. Nuestra página web es www.molinahealthcare.com. Puede hacer clic cuando encuentre el enlace de una farmacia. Esto le mostrará la lista de farmacias. ¿Puedo ir a una farmacia que no está dentro de la red? Debe dirigirse a una farmacia de Molina, y nosotros podemos ayudarlo a buscar una. Simplemente llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP. 16 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Llámenos si está fuera del estado y necesita recetas de emergencia. Podemos ayudarlo a encontrar una farmacia de Molina. Si no hay farmacias de Molina, usted deberá pagar su receta. Deberá enviarnos el recibo para que Molina le pague. ¿Qué llevo conmigo a la farmacia? Debe llevar su tarjeta de identificación de Molina y la receta médica que le dio su médico. ¿Qué hago si necesito que me envíen mis medicamentos? Si no puede salir de su casa, Molina puede brindarle el servicio de farmacia por correo. Esto se hace a través de CVS Caremark Mail Services. Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de Molina, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP. ¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir mis medicamentos? Nosotros podemos ayudarlo. Llame al Departamento de Servicios para Miembros, 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA)/1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP. ¿Qué pasa si no me aprueban la receta? Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que le den un suministro de emergencia para 3 días de su medicamento. Llame a Molina al 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA) / 1-877-319-6826 - Área de servicio rural (RSA) del CHIP para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. ¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos? Si pierde su receta médica o se la roban, nosotros podemos ayudar. Su farmacia puede llamar a Molina. Y nosotros le daremos la autorización. Nos pueden solicitar que le entreguemos recetas médicas renovación con anticipación. ¿Qué hago si necesito un medicamento sin receta? La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP. Si usted necesita un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él. ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados de mi hijo que aún no ha nacido? La mayoría de los medicamentos que el médico de su hijo que aún no ha nacido determina que usted necesitará serán cubiertos por el CHIP Perinatal. Su médico le dará una receta médica para que pueda llevarla a la farmacia. Su médico puede enviar la receta médica por usted. No hay copagos para los miembros del CHIP Perinatal. Servicios de interpretación en las consultas al doctor ¿Puede alguien interpretar mi conversación con mi proveedor perinatal? ¿A quién debo llamar? Cuando concierte una consulta médica, infórmele al proveedor que necesita un intérprete. Si el proveedor no cuenta con una persona que pueda interpretarlo a usted, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina al área de servicio del CHIP (CSA): 1-866-449-6849. Área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-3196826 y le brindaremos ayuda. ¿Con cuánto tiempo de anticipación debo llamar para conseguir un intérprete? Llame tan pronto como concierte una cita con su doctor. ¿Cómo puedo conseguir un intérprete que esté presente en el consultorio de mi proveedor? Cuando llame para concertar su consulta, infórmele a la persona con la que está hablando que necesita un intérprete durante la consulta. Si ellos no lo pueden ayudar, llame al Departamento de Servicios para Miembros. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 17 Otra información importante ¿Qué sucede si recibo una factura de mi proveedor perinatal? Su doctor no debería facturarle los servicios cubiertos. Si recibe una factura de un médico, llame al consultorio del médico y asegúrese de que tenga su información del CHIP. Toda la información que su doctor necesita para facturar a Molina por los servicios está en su tarjeta de identificación. ¿A quién debo llamar? ¿Qué información necesitarán? También puede obtener ayuda llamando al Departamento de Servicios para Miembros de Molina. Un miembro del equipo lo ayudará con la factura de su doctor. Para ayudarlo, necesitarán la siguiente información: • nombre del paciente; • número de identificación del CHIP del miembro; • La fecha de servicio • El nombre del doctor que le envía la factura • El monto que están facturando ¿Qué tengo que hacer si me mudo? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Molina al 1-866-449-6849 - Área de servicio del CHIP (CSA) / 1-877-319-6826 Área de servicio rural (RSA) del CHIP. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a Molina, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Molina, hasta que la HHSC cambie su dirección. ¿Cuándo finaliza la cobertura del CHIP Perinatal? Luego del nacimiento del bebé, las mujeres embarazadas miembro del CHIP Perinatal dejarán de tener cobertura. Su cobertura durará hasta el último día del mes en que nació su bebé. Su bebé continuará recibiendo cobertura durante 12 meses. La cobertura durará 12 meses a partir de la fecha en que comenzó. ¿El estado me enviará algo cuando finalice mi cobertura del CHIP Perinatal? Sí, el estado le enviará una carta en la que le indicará que usted ya no tiene estos beneficios. ¿De qué manera funciona la renovación? Una vez que su bebé nazca, usted ya no será elegible para la renovación. ¿Puedo elegir al proveedor de atención primaria de mi bebé antes de que nazca? ¿A quién debo llamar? ¿Qué información necesitan? Sí. Llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina. Lo ayudaremos a encontrar un proveedor de atención primaria para su bebé. Necesitaremos su nombre y número de identificación de miembro. 18 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades? DERECHOS: 1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su hijo que está por nacer y sus doctores, hospitales y otros proveedores. 2. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 3. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas. 4. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud. 5. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo que está por nacer pueda obtener la atención adecuada cuando la necesite. 6. Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si tiene motivos razonables para creer que la vida del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. 7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo que está por nacer. 8. Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por nacer en todas las decisiones de tratamiento. 9. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores. 10.Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor perinatal, y de que sus expedientes médicos se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar sus expedientes médicos y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes. 11.Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé por nacer piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón. 12.Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé por nacer. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 19 RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades. 1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable. 2. Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer. 3. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud. 4. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas. 5. Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 6. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud. 7. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete. Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr. Proceso de presentación de quejas ¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-866-449-6849 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de Molina puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al Área de servicio del CHIP (CSA) 1-866-449-6849 / Área de servicio rural (RSA) del CHIP al número gratuito: 1-877-319-6826. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. También puede escribir su queja y enviarla a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816-6416 20 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. ¿Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una queja? Sí, queremos ayudarlo con su procedimiento para quejas. Cuando tenga una queja, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros y solicitar ayuda con esta. Departamento de Servicios para Miembros: Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris o Jefferson: 1-866-449-6849/Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. ¿Cuánto tiempo llevará procesar mi queja? Su queja se procesará dentro de los (30) días naturales posteriores a la fecha en que Molina reciba su queja por escrito. Esto podría demorar menos de 30 días. Recibirá una carta en la que se le indicará de qué manera se resolvió su queja. En esta carta, se explicará la queja completa y el procedimiento para quejas. También se le informará sobre su derecho a apelar. Si la queja es por una emergencia por atención en hospital para pacientes internados o atención en curso, Molina resolverá su queja dentro de un (1) día hábil. ¿Cuáles son los requisitos y tiempo límite para presentar una queja? Cuando recibamos su queja, le enviaremos una carta dentro de los cinco días calendario informándole que tenemos su queja. Analizaremos su queja y decidiremos los resultados. Le enviaremos una carta informando el resultado. No tardaremos más de 30 días para completar el proceso. Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme? Puede llamar gratis al Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439. Puede escribir a: Texas Department of Insurance Consumer Protection Section (MC 111-1A) P.O. Box 149091 Austin, TX 78714-9091 Número principal: 512-463-6515 Número de fax: 512-475-1771 E-mail: [email protected] ¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de quejas? Sí, si no le agradan los resultados de su queja, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Ellos lo ayudarán a concertar una reunión con el Panel de Apelación de Quejas. El panel de apelación de Molina incluye un doctor, un miembro y un empleado de Molina. Los proveedores estarán familiarizados con su tipo de queja. Los miembros del panel no han estado involucrados en su caso anteriormente. Le informaremos que hemos recibido su apelación. Mediante una carta, se le explicarán la queja completa y el procedimiento para quejas, y se le informará sobre su derecho a apelar. Proceso para apelar una determinación adversa del CHIP (CHIP/CHIP Perinatal) ¿Cómo me enteraré si se niega la prestación de los servicios? Si Molina deniega sus servicios, le enviaremos una carta. ¿Qué puedo hacer si mi doctor me solicita un servicio o medicamento para mí que tiene cobertura pero que Molina lo niega o lo limita? BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 21 Si no está de acuerdo con la decisión de Molina de denegar o limitar sus servicios, puede solicitar una apelación. Una apelación es cuando usted o su representante pide a Molina que vuelva a considerar los servicios o medicamentos que le fueron denegados o limitados. Si le solicita a alguien que sea su representante y presente una apelación por usted, también debe enviar una carta a Molina para informarnos que ha elegido a una persona para que lo represente. Debemos tener esta información por escrito para su privacidad y seguridad. Puede enviar una carta a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816 - 6416 ¿Cuáles son los límites de tiempo del proceso de apelación? Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días laborales posteriores a la recepción de su solicitud de apelación. La carta le informará que recibimos su apelación y que estamos trabajando en ella. Tomaremos la decisión final dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su apelación. Algunas apelaciones son por una emergencia para pacientes internados o atención en curso. Para apelaciones de emergencia, Molina resolverá su apelación dentro de un (1) día hábil. Molina le enviará una carta para informarle que su apelación ha sido procesada. Molina le enviará una copia de esta carta a su proveedor. ¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación? La apelación debe presentarse dentro de los 30 días posteriores a la fecha que figura en la carta en la que se le informa la denegación o limitación de un servicio. ¿Debo presentar mi pedido por escrito? No, puede solicitar una apelación por teléfono. Puede llamar al defensor de miembros de Molina, o bien alguien del Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo a presentar una apelación. Solo pida ayuda cuando llame para presentar su apelación. Número de teléfono gratuito: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826 También puede escribir su apelación y enviarla a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816-6416 ¿Puede alguien de Molina ayudarme a presentar una apelación? Sí, un defensor de miembros de Molina o alguien del Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo a presentar una apelación. Solo pida ayuda cuando llame para presentar su apelación. 22 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Apelaciones aceleradas de la MCO ¿Qué es una apelación acelerada? Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud. ¿Cómo solicito una apelación expeditiva? ¿Debo presentar mi pedido por escrito? Puede llamar al defensor de miembros o al Departamento de Servicios para Miembros y solicitar la presentación de una apelación acelerada. Lo ayudaremos. No, no debe presentar su solicitud por escrito. Puede pedir una apelación expeditiva si llama por teléfono o por escrito. Número de teléfono gratuito: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826 Si quiere enviar la apelación expeditiva por escrito, envíela a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816-6416 ¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada? Puede llamar al defensor de miembros o al Departamento de Servicios para Miembros y solicitar la presentación de una apelación acelerada. Cuando llame, simplemente informe que necesita presentar una apelación acelerada; sabrán que deben trabajar en el tema rápidamente. Número de teléfono gratuito del área de servicio del CHIP (CSA) de Dallas, Harris o Jefferson: 1-866-449-6849 Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. Si quiere enviar la apelación expeditiva por escrito, envíela a: Molina Healthcare of Texas Attn: Member Complaints & Appeals 6999 McPherson, Suite 212 Laredo, TX 78041 Fax al (877) 816-6416 ¿Cuáles son los límites de tiempo de una apelación expeditiva? Molina tomará una decisión dentro de un (1) día hábil. Para apelaciones aceleradas, le enviaremos una carta para informarle que su apelación ha sido procesada. Le enviaremos una carta a su proveedor para informarle que su apelación ha sido resuelta. ¿Qué ocurre si Molina niega el pedido de una apelación expeditiva? Molina puede tomar la decisión de que su apelación no debe ser acelerada. Si se tomara esta decisión, seguiremos el proceso estándar de las apelaciones. Tan pronto como se tome esta decisión, lo llamaremos para informarle que se seguirá el proceso de apelación estándar. También le informaremos al respecto enviándole una carta dentro de los 2 días posteriores a la fecha en que solicitó una apelación acelerada. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 23 Procedimiento de la Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas en inglés) (CHIP/CHIP Perinatal) ¿Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO)? Una IRO es un procedimiento de revisión independiente de todas las partes afectadas, utilizado para determinar si un servicio de atención médica es médicamente necesario y adecuado. No forma parte de Molina. No está relacionado con nuestros proveedores. Su decisión es definitiva. ¿Cómo solicito una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente? Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener ayuda con el procedimiento de la IRO. Departamento de Servicios para Miembros: Número de teléfono gratuito (CSA): 1-866-449-6849/Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826 ¿Cuáles son los plazos para este procedimiento? Molina se comunicará con el Departamento de Seguros de Texas (TDI, por sus siglas en inglés) el día en que usted solicita una revisión de la IRO. El TDI asignará su caso dentro de un (1) día hábil. El TDI le informará a usted y a Molina cuál es la IRO. Molina enviará toda la información que el TDI necesita dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a su solicitud de revisión. La IRO debe tomar una decisión sobre su caso dentro de los quince (15) días hábiles, en un plazo máximo de veinte (20) días hábiles luego de que reciba el caso del TDI. Si usted solicitó la revisión debido a algún factor que pone en riesgo su vida, el TDI tomará una decisión dentro de los cinco (5) días hábiles. No demorará más de ocho (8) días hábiles desde la fecha en que la IRO recibe toda su información. Puede llamar al Departamento de Seguros de Texas para solicitar una revisión independiente. El número de teléfono de la Línea de información de la IRO es 1-888-TDI-2IRO (834-2476) o 1-866-554-4926 en Austin. Información sobre fraude y abuso ¿Cómo informo sobre alguna persona que haga mal uso o abuso del programa o servicio? Malgasto, abuso o fraude ¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude? Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien: • Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios. • No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico. • Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP. • Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona. • Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios. Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes: • Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184; • Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ debajo de la caja marcada “I WANT TO,” clic “Report Fraud, 24 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. Waste, or Abuse” para llenar una forma en línea; O • Denúncielo directamente al plan de salud: • Llame gratis: 1-866-606-3889 Molina Healthcare of Texas Attention Compliance Officer 5605 N. MacArthur Blvd., Suite 400 Irving, Texas, 75048 Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible. • Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya: ›› El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor ›› El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.) ›› El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe ›› El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.) ›› El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación ›› Las fechas de los sucesos ›› Un resumen de lo ocurrido • Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya: ›› El nombre de la persona ›› La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe ›› La ciudad donde vive la persona ›› Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude. Su privacidad La privacidad de cada miembro es importante para nosotros. Por eso, la respetamos y protegemos su privacidad. Molina utiliza y comparte su información personal para brindarle beneficios médicos. Molina desea que usted conozca cómo se usa o se comparte su información. PHI hace referencia a estas palabras: “información médica protegida” (en inglés). PHI es la información de salud que incluye su nombre, número de miembro u otra información de identificación que Molina utiliza o comparte. ¿Por qué Molina utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros? • Para proporcionarle tratamientos. • Para pagar su atención médica. • Para revisar la calidad de la atención médica que recibe. • Para informarle sobre sus opciones de atención médica. • Para administrar nuestro plan de salud. • Para usar o compartir la información protegida sobre la salud (PHI) para otros propósitos según lo exige o permite la ley ¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para usar o compartir su PHI? Molina necesita su autorización por escrito para usar o compartir su PHI con propósitos no mencionados con anterioridad. ¿Cuáles son sus derechos de privacidad? • Poder ver su PHI • Obtener una copia de su PHI • Modificar su PHI BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 25 • Solicitar que no se use ni comparta su PHI en ciertas circunstancias • Obtener una lista de lugares o personas a quienes les hemos proporcionado su PHI ¿Cómo protege Molina su PHI? Molina utiliza diversas maneras para proteger su PHI en nuestro plan de salud. Esto incluye la PHI en forma escrita, oral o PHI en una computadora. A continuación, se enumeran algunas maneras en las que Molina protege la PHI: • Molina cuenta con políticas y reglas para proteger la PHI. • Molina limita la cantidad de personas que pueden ver la PHI. Solo el personal de Molina que necesite conocer la PHI puede usarla y compartirla. • El personal de Molina está capacitado para proteger y resguardar la PHI. • El personal de Molina debe acordar por escrito el cumplimiento de las reglas y políticas que protegen y resguardan la PHI • Molina resguarda la PHI en nuestras computadoras. La privacidad de la PHI almacenada en nuestras computadoras se mantiene mediante el uso de contraseñas y cortafuegos. ¿Qué debe hacer Molina según los requisitos legales? • Mantener en privado su PHI. • Proporcionarle información por escrito, como esta, sobre las obligaciones y normas de privacidad en relación con su PHI. • Cumplir con los términos de nuestra Notificación de las Normas de Privacidad. ¿Qué puede hacer si usted cree que sus derechos de privacidad han sido vulnerados? • Llame o escriba a Molina y presente una queja. • Presente una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos. No tomaremos ninguna medida en su contra. Su litigio no cambiará en modo alguno la atención que recibe. Lo que antecede es sólo un resumen. Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad contiene más información acerca de cómo usamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad se incluye en su paquete de bienvenida de Molina. También se encuentra disponible en nuestra página web en: www.MolinaHealthcare.com. También puede obtener una copia de nuestra Notificación de las Normas de Privacidad llamando al número de teléfono gratuito de nuestro Departamento de Servicios para Miembros: 1-866-449-6849/Número de teléfono gratuito del área de servicio rural (RSA) del CHIP: 1-877-319-6826. 26 BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. BIENVENIDO A LA FAMILIA DE MOLINA. 27
