Aspergilosis 2011

ASPERGILOSIS
INTRODUCCIÓN
Entre los hongos considerados oportunistas se encuentran las especies del género Aspegillus; género
que crece en importancia desde 1729, año en el que fue descripta la primera patología humana.
Presentan una gran versatilidad metabólica y una gran capacidad para dispersar sus conidios dado
que su cabeza conidial puede producir más de 500.000 conidias.
Al género Aspergillus pertenecen aproximadamente 900 especies, cuyos conidios son inhalados en
forma permanente por el hombre. Siendo uno de los más frecuentemente hallados en el ambiente,
pudiendo aislarlos de cualquier sustrato que contenga materia orgánica y humedad como por
ejemplo del suelo y vegetales en descomposición, por lo tanto puede afectar nuestro bienestar de
diferentes formas:
• patógeno humano y animal
• por producción de micotoxinas
• contaminación de cultivos
• disminución del valor comercial de productos alimenticios, cueros y tejidos
A pesar de su ubicuidad sólo unas pocas especies están relacionadas con patologías en el hombre,
independientemente del sexo, edad y raza, a saber:
Aspergillus fumigatus
Aspegillus flavus
Aspergillus niger
Aspergillus nidulans
Aspergillus terreus
DEFINICIÓN
Se define a la aspergilosis como a un conjunto de enfermedades producidas por hongos del género
Aspegillus las que se agrupan en dos categorías: alérgicas y patogénicas (por colonización e
invasivas), diferenciándolas de las micotoxicosis producidas por los metabolitos secundarios
característicos del género.
Alérgica: la enfermedad esta causada por la interacción del huésped sensibilizado con un antígeno
fúngico inmunológicamente reactivo. Los conidios fúngicos al ser inhalados pueden causar asma o
reacción alérgica de tipo I.
Patogénica: Es una manifestación que posee un base infecciosa donde los agentes causales son
propágulos y conidios fúngicos que en este caso corresponden a un hongo oportunista.
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Toxigénica: muchos metabolitos secundarios producidos durante el desarrollo fúngico son tóxicos
para las células de mamíferos. La intoxicación es de origen alimentario, ya que los mismos pueden
estar contaminados con hongos productores de micotoxinas y/o con estos metabolitos, produciendo
las enfermedades conocidas como micotoxicosis. Las principales toxinas producidas por este
género fúngico, en particular A. flavus, A. parasiticus, y A. nomius, son conocidas como
Aflatoxinas (AF). Éstas son consideradas como las de mayor toxigenicidad. La
Agencia
Internacional de Investigación sobre cáncer (IARC) asegura que existe suficiente evidencia para
asegurar que la AF B1 es un carcinógeno hepatocelular en humano. Es importante resaltar que AF,
y los virus HVB y HVC actuarían sinérgicamente. La AF M1 es el resultado de un intento de
detoxificación al que apelan diferentes especies. Es excretada principalmente por la leche humana o
animal, cuando sus dietas son a base de alimentos contaminados con AFB1.
La capacidad toxigénica del género Aspergillus no se agota con la producción de AF. Este género
puede producir otros metabolitos tóxicos como
Ochratoxina A (OTA); Patulina, Ácido
tenuazónico, Esterigmatocistina y otros no menos importantes pero si menos estudiados.
Esterigmatocistina es un precursor de AF en la vía metabólica, a la que sólo se le atribuye
patogecidad animal. A pesar que las micotoxinas pueden comprometer la salud humana o animal
hasta la muerte, las micotoxicosis son abordadas por la micotoxicología por lo que no ahondaremos
en este apunte.
Como que la principal puerta de entrada de este género es la inhalatoria y el sitio de infección más
frecuente es el tracto respiratorio podemos agrupar a los síntomas clínicos que produce de la
siguiente manera:
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•Alérgica
•No invasiva
•Aspergiloma
•Pulmonar
•Traqueo Bronquitis
•Invasiva
•Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API)
•Aspergilosis Necrotizante Crónica (ANC)
Localización
•SNC
•Cutánea
•Extra Pulmonar
•Ótica
•Genitourinaria
•Oftálmica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
1-Aspergilosis Pulmonar Alérgica
Las especies más aisladas en ambientes cerrados son de los géneros Aspergillus y Penicillium en
oposición a lo que sucede en el exterior. La concentración de conidios en el ambiente aporta una
significativa carga antigénica a la que un individuo puede estar expuesto, y que siendo éste atópico
o hipersensible se observa una respuesta inmune exacerbada.
La aspergilosis alérgica es una enfermedad en donde el individuo susceptible no presenta reacción
inflamatoria. Se presenta por exposiciones repetidas a los antígenos o a los conidios, pero en
ausencia de invasión de micelio en el tejido pulmonar, pudiendo aislarse formas fúngicas y cuyos
síntomas disminuyen con la administración de corticoides.
De acuerdo al sitio involucrado en la patología se la puede clasificar en:
1.1-Alveolitis extrínseca:
Se presenta en individuos inmunológicamente reactivos que trabajan por ejemplo: en graneros y
están sometidos a repetidas exposiciones en ambientes con altas concentraciones de conidios y
deshechos fúngicos. En este grupo de pacientes se incluye al llamado “pulmón del granjero”. La
inhalación de esporos fúngicos puede ser intermitente, pero la sensibilización puede ocurrir dentro
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de las 4–8 hs del contacto, manifestándose con tos, disnea, fiebre y escalofríos. Estos pueden
desaparecer espontáneamente o recurrir ante un nuevo estímulo. En pacientes no tratados, el daño
pulmonar puede ser irreversible. La continua exposición a los antígenos se manifiestan con una
reacción inflamatoria en el pulmón, con fibrosis intersticial, y engrosamiento de la pared alveolar
por la presencia de infiltrados de plasmocitos y de eosinófilos
La característica más importante es la presencia de anticuerpos (Ac) séricos, existiendo una gran
variabilidad antigénica y los antígenos (Ag) comunes con otros hongos hacen que en estos pacientes
se presente una gran variabilidad de respuesta, siendo ésta una gran limitación en el diagnóstico de
las alveolitis alérgicas.
1.2-Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA)
Incluye procesos de respuesta alérgica a los antígenos aspergilares, sin invasión directa del tejido
pulmonar por el hongo. El síndrome es definido por bronquiectasias, asma, infiltrados pulmonares,
reacción cutánea (+) a los antígenos aspergilares y la presencia de tapones mucosos conteniendo
hifas. Se presenta en el 20% de los pacientes alérgicos y en el 5-10% de pacientes con fibrosis
quística. El esputo presenta aspecto sanguinolento y gelatinoso.
Las imágenes radiográficas muestran infiltrados o sombras, y un tipo migratorio de neumonía. Los
cambios radiográficos son característicos de la enfermedad.
Latgé define los siguientes criterios como necesarios para el diagnóstico de ABPA: asma,
eosinofilia periférica (mayor a 1000/mm3), reactividad cutánea a los extractos de A. fumigatus,
elevados niveles séricos de IgE, historia de infiltrados pulmonares. El paciente puede expectorar
tapones mucosos en los que incluyen filamentos, cristales de Charcot-Layden y eosinófilos.
Sandlu y col. consideran que el asma, las reacciones cutáneas positivas para antígenos aspergilares
principalmente para A. fumigatus, los infiltrados pulmonares, la eosinofilia periférica y
consecuentemente el aumento de IgE, así como la presencia de Ac tipo precipitinas y los cultivos
positivos son parámetros suficientes para llegar al diagnóstico de ABPA.
Los títulos de IgE se relacionan con bronquiectasia., mientras que la formación de complejos
inmunes induce a la inflamación bronquial y peribronquial.
1.3-Sinusitis alérgica: Es la infección de los senos paranasales causadas por hongos. A esta
patología se la asocia con la presencia de pólipos nasales, cristales de Charcot-Leyden, test
cutáneos (+) para antígenos de Aspergillus y bajos títulos de anticuerpos. Sin invasión del tejido
circundante al seno afectado.
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En el moco se observa un aumentos marcado en los eosinófilos El exceso de mucosidad favorece la
formación de tapones pudiéndose observar las hifas características y obtenerse desarrollo fúngico a
partir de ellos.
Los pacientes con sinusitis alérgica presentan reacciones cutáneas positivas, anticuerpos
precipitantes específicos y un aumento marcado de IgG e IgE totales en sueros.
2-Aspergiloma
Es una patología que involucra cavidades preformadas, ya sea por tuberculosis (TBC) o por
Sarcoidosis, donde se alojan masas proteicas que incluyen desarrollo saprofítico de formas fúngicas
semejantes a micetomas, lo que le da el aspecto de bola, pero sin invadir paredes u otros tejidos.)
Frecuentemente se presenta con hemoptisis, debido a la liberación de enzimas proteolíticas y a la
fricción mecánica que provocan las masas fúngicas.
El aspergiloma puede ser el resultado de ABPA al alojarse en un bronquio ectático. Clínicamente se
manifiesta igual que la ABPA pero se caracteriza por hemoptisis severa. En el estudio
inmunológico de estos pacientes se observan títulos de IgE e IgG, y reacciones cutáneas (+).
Kac y col. realizaron un estudio retrospectivo de las aspergilosis en un hospital de París, y
observaron que los aspergilomas se encuentra en franco descenso a lo largo del tiempo, ya que en
1981 representaban el 65% de la patología aspergilar y en 1992 descendió hasta el 20%. La edad
promedio de presentación es entre 50 y 60 años.
Otras localizaciones extrapulmonares de estas “bolas fúngicas” son los senos paranasales y la
vejiga.
3-Aspergilosis Invasiva (AI)
La aspergilosis penetrante o invasiva es una entidad clínica que ha tomado importancia en años
recientes. En las neumonías nosocomiales en transplantados de médula ósea el 36% son producidas
por las distintas especies de Aspergillus y sólo, en casos esporádicos se lo ha podido diagnosticar en
pacientes sanos, los que seguramente fueron sometidos a antibioticoterapia prolongada, padeciendo
algún daño tisular u otras complicaciones.
El hecho de contraer esta enfermedad depende de la susceptibilidad del huésped, principalmente en
aquellos que poseen una marcada neutropenia o neutrófilos con funcionalidad deficiente, por lo
tanto los individuos más susceptibles son los pacientes con enfermedades neoplásicas,
granulocitopenia y sometidos a corticoterapia. Se han realizado estudios para investigar el aumento
de la capacidad invasiva de A. fumigatus y A. flavus en pacientes con síndrome de Cushing y/o con
corticoterapia prolongada, pudiendo asociarse con la alteración de la capacidad fagocítica de los
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macrófagos y a la disfunción de los neutrófilos, sumado al estímulo que le provee la hidrocortisona
(in vitro) al desarrollo de este género. En pacientes HIV (+) se presenta conjuntamente con otra
patología del árbol bronquial o con funcionalidad neutrófíla defectuosa, provocando una
invasividad exacerbada, aunque muchos piensen que la asociación de HIV con la AI es
controvertida.
La patogenicidad esta relacionado con el pequeño tamaño de las conidias, 2-5µm, que al ser
inhaladas ingresan a los espacios alveolares. En las conidias de A. fumigatus se encuentra una
sustancia de bajo PM capaz de inhibir la fagocitosis, y de resistir la acción lítica de los neutrófilos y
células relacionadas, actuando como un verdadero factor de virulencia. Las conidias germinadas y
las hifas son más susceptibles a la acción de esta barrera inmunológica. Las hifas pueden extenderse
por el parénquima provocando desde una bronconeumonía necrotizante hasta un infarto
hemorrágico. Desde allí, y a través de la vía hematógena llegan a diversos sitios como el
gastrointestinal, o causando abscesos en diferentes órganos. Otra vía de ingreso puede ser el uso de
catéteres contaminados.
3.1-Traqueobronquitis (TBA) presenta diferentes grados de invasión de la mucosa y estructuras
contiguas, es frecuente en pacientes SIDA y en transplantados hepáticos, cardíacos o renal. La TBA
progresar hacia una Aspergilosis Pulmonar Invasiva o puede diseminarse a otros órganos por
invasión de vasos sanguíneos sin afectación pulmonar.
3.2-Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API): es la forma más grave y fatal. Se da frecuentemente en
pacientes con alguna forma de inmunosupresión. La gravedad depende de la persistencia de la
aplasia en el tiempo y/o la asociación con corticosteroides. Se presenta entre 5-15% de pacientes
inmunocompetentes. Causa la muerte entre el 57 y 100% de los casos dependiendo de la celeridad
en el diagnóstico y tratamiento, asociación con más de dos factores de riesgo, enfermedad de base y
el tiempo y tipo de inmunosupresión.
Se la puede definir como una neumonitis necrotizante con invasión de los vasos sanguíneos
secundaria a la colonización del parénquima pulmonar. Se presenta con fiebre, nódulos o infiltrados
pulmonares con mala respuesta al tratamiento antibacteriano.
Las manifestaciones clínicas se observan de diferentes maneras: neumonía, bronconeumonía
necrotizante, hemoptisis, infarto hemorrágico, abscesos pulmonares múltiples o únicos, invasión de
las estructuras torácicas contiguas para posterior diseminación. Los síntomas más frecuentes son
fiebre con nódulos o infiltrados pulmonares. La API suele presentarse a partir de la segunda semana
en neutropénicos después del tratamiento de quimioterapia o transplante de médula ósea (TMO) o
entre el 1º y 2º mes en un transplante de órgano sólido.
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La hemoptisis puede explicarse como la invasión de hifas en la capa elástica media de la pared de
los vasos pulmonares y bronquiales dando como resultado un aneurisma que al romperse causa
hemorragias que pueden resultar fatales.
El hongo puede también diferenciarse a través de la pleura hacia el espacio pleural, músculos
intercostales o hacia pericardio y miocardio que puede llevar al infarto.
1.3-Aspergilosis Semi-invasiva Necrotizante
Es una forma menos común de presentación, caracterizada por inflamación parenquimatosa pero sin
invasión de los vasos sanguíneos (a diferencia de la API). Es frecuente en enfermos crónicos con
alteración de los mecanismos locales de defensa pulmonar. Se manifiesta con tos y expectoración,
fiebre, pérdida de peso y leucocitosis. La mortalidad es menor que para API, oscila entre 15-19%.
En estos pacientes las precipitinas pueden ser positivas, a diferencia de API. El hongo puede
aislarse a partir de BAL.
4- Localizaciones extrapulmonares:
Aspergilosis del Sistema Nervioso Central (ASNC)
Un blanco extrapulmonar en pacientes granulocitopénicos y/o con corticoterapia es el SNC, a través
de la vía pulmonar o por contigüidad de los senos paranasales.
La
presencia
de
infiltrados
pulmonares
y
el
déficit
neurológico
en
un
paciente
inmunocomprometido son indicios para sospechar una Aspergilosis del SNC más que otras
patologías, como pueden ser candidiasis o criptococosis.
4.1-Aspergilosis cutánea primaria y secundaria
Es una manifestación poco frecuente que puede presentarse en pacientes inmunocomprometidos
que se encuentran en contacto con instrumental médico, apósitos contaminados, etc. El desarrollo es
localizado y con necrosis del tejido adyacente, provocando una angio-invasión y trombosis.
4.2-Localización ótica
Entre los factores predisponentes encontramos patologías auriculares, factores genéticos,
traumatismos y factores climáticos. En un trabajo realizado en la ciudad de Rosario se observó que
los microorganismos más frecuentemente hallados fueron Pseudomonas aureuginosa para las otitis
bacterianas y en las otitis causadas por hongos el género Candida fue predominante con el 37% ,
seguido por Aspergillus con 6,1% y en el 1,3% de los casos se observó asociación de Aspergillus y
Candida a diferencia de lo encontrado por Hay y col. que consideran al género Aspergillus como a
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los microorganismos más frecuentemente hallados y en segundo lugar a las especies del género
Candida.
El desarrollo de esta especie fúngica puede causar la obstrucción del conducto auditivo, provocando
molestias, irritación, prurito y una apariencia grisácea.
En pacientes neutropénicos puede causar necrosis del conducto auditivo externo, siendo una
complicación poco frecuente en los pacientes inmunocompetentes.
4.3-Localización genitourinaria
Con menos frecuencia se presentan localizaciones como la genitourinaria causada por diferentes
especies de Aspergillus que en pacientes inmunodeprimidos llegan a tener compromiso renal, puede
resultar de la diseminación de trombos que contienen hifas. La vía ascendente es poco frecuente.
Las molestias, la irritación y el prurito son algunos de los síntomas más frecuentemente descripto
por los pacientes.
4.4-Localización oftálmica.
Se la ha definido como el proceso inflamatorio que involucra la cavidad ocular y a las estructuras
adyacentes. Puede adquirirse en forma exógena o más frecuentemente en forma endógena, como
parte de una diseminación.
La endoftalmitis aspergilar es menos frecuente que la candidiásica, resultando el A. fumigatus el
agente más frecuentemente hallado, seguido por A. flavus, A. niger, A. terreus.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La presencia de focos pulmonares en pacientes granulocitopénicos sugiere la necesidad de realizar
diagnóstico diferencial incluyendo a las neumonías producidas por bacterias resistentes, infecciones
recientes con citomegalovirus y con otras micosis invasivas como las causadas por: Trichosporon
asahii, Fusarium spp., Pseudoallescheria boydii y por Zygomycetes
En los pacientes con corticoterapias o HIV(+) debe diferenciarse de las patologías causadas por
Mycobacterias atípicas, Nocardia asteroides, Pneumocistis jirovecii, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis, entre otros.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
Examen directo y cultivos micológicos
El análisis de los distintos materiales obtenidos de las zonas afectadas es de gran importancia para
el diagnóstico de este amplio espectro de patologías.
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Así el estudio de esputos; lavado bronquio alveolar (BAL); biopsia pulmonar o renal; raspados
oftálmicos, secreciones óticas; lavados de los senos nasales y en muestras oculares y de piel,
revelan en el examen directo con KOH al 10% o con azul de lactofenol la presencia de hifas anchas
tabicadas y con ramificaciones dicotómicas en ángulo de 45°, de aproximadamente 2,5 a 4,5
µm de ancho (Foto Nº 1). El uso de la técnica de Calcofluor puede facilitar la observación de las
formas fúngicas. Coloraciones como las de Gram Nicolle, Hematoxilina Eosina y Gomori-Grocott
(Foto Nº 2) permiten una buena visualización de las hifas características.
Foto Nº 1. ED de material rinosinusal con Azul de lactofenol: se observan hifas anchas tabicadas y
con ramificaciones dicotómicas.
Foto Nº 2: Extendido de absceso cerebral coloreado con Gomori-Grocott: se observan hifas anchas
tabicadas y con ramificaciones dicotómicas.
En esputos, la presencia de hifas y en raros casos la de elementos de fructificación, orienta a que la
masa fúngica se encuentra alojada en una zona de aireación constante.
Los medios de cultivos más utilizados son Sabouraud Glucosa y Czapek (crecen bien en medios
generales) a los que podemos agregar antibióticos. Algunas cepas del género Aspergillus son
sensibles a la cicloheximida por lo que no se recomienda el uso de medios de cultivo con este
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antibiótico. La temperatura también influye en el desarrollo de las especies involucradas, pero
podemos considerar que la temperatura óptima es de aproximadamente 28 °C. La mayoría de los
Aspergillus patógenos pueden desarrollar a 37 oC, inhibiendo así a la flora saprófita acompañante. A
fumigatus es considerado una especie termo tolerante, porque puede desarrollar a temperaturas de
alrededor de 45 °C.
El diagnóstico micológico se ve dificultado por la ubicuidad del género, por lo tanto su hallazgo en
muestras aisladas de esputo, secreciones óticas e hisopados no tienen significado clínico, por lo que
se recomienda para estos materiales el envío de muestras seriadas para su procesamiento, en
las que debe hallarse igual género y especie. En piezas obtenidas por métodos quirúrgicos o por
punciones (obtenidos de sitios estériles), la observación de las hifas características y desarrollo de
hongos pertenecientes al género Aspergillus, tienen valor diagnóstico. El hallazgo de un resultado
positivo en el tracto respiratorio tiene valor diagnóstico si va acompañado de síntomas y signos
característicos de infección pulmonar o sinusal. Las muestras de BAL tienen baja sensibilidad, pero
el aislamiento de Aspergillus es indicador de infección. Resultados negativos no excluyen la
patología.
Los hemocultivos son generalmente negativos para la aspergilosis. Para mejorar los aislamientos se
deben tomar varias muestras en el episodio febril.
Diagnóstico serológico
Los métodos serológicos son de gran ayuda diagnóstica, siendo la búsqueda de anticuerpos
circulantes, una de las técnicas más frecuentemente usadas.
La ID es el ensayo inmunológico más frecuentemente realizado en el laboratorio de micología,
obteniendo la presentación de 1 a 18 bandas cuando enfrentamos el suero problema con extractos
metabólicos purificados de las diferentes especies del género Aspergillus.
La presencia de Ac circulantes se observa entre el 75 al 100% de los casos de aspegiloma y entre el
66-100 % de los casos con ABPA, en los que también se ha reportado la presencia de IgE e IgG,
pero en pacientes con AI pueden presentar 1 o ninguna banda de precipitación por lo que se trató de
avanzar en nuevas técnicas de serodiagnóstico.
Rippon y col. sostienen que la prueba de ID aún es útil y que se puede correlacionar los patrones de
bandas con patologías como por ejemplos: 1 banda débil se presenta en asmáticos, 4 ó más bandas
en ABPA con colonización, hasta 18 bandas en aspergilomas y en AI si es crónico se pueden
detectar algunas bandas más.
Dado que existe variabilidad antigénica entre las cepas de la misma especie, es recomendable
preparar los extractos de antígenos con diferentes cepas. Existe una gran variabilidad entre los lotes
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de antígenos, teniendo en cuenta que una de las diferencias puede plantearse en la forma de
preparación del antígeno o no ser representativas del área geográfica donde se va a utilizar.
También debe considerarse la reactividad cruzada con otras especies de este u otros géneros
fúngicos con los que pueden compartir epitopes que reaccionarían con anticuerpos de tipo
universales. Las fracciones antigénicas pueden resultar afectadas por la liberación de enzimas
proteolíticas al medio de cultivo, causando interferencias posteriores. Por esto es que se necesitan
antígenos debidamente purificados con técnicas de producción de antígenos estandarizadas.
Puesto que los procedimientos microbiológicos tradicionales para establecer el diagnóstico de la
aspergilosis invasora son tardíos y de poca rentabilidad, se han desarrollado una serie de
marcadores de enfermedad invasora por Aspergillus spp. que permiten realizar un diagnóstico de
forma precoz que conlleva la posibilidad de establecer un tratamiento anticipado.
Diagnóstico de AI mediante detección de galactomanano (GM):
Desde hace 20 años se conoce la presencia de más de 100 componentes antigénicos en el suero de
enfermos con aspergilosis invasora, siendo el marcador de mayor utilidad diagnóstica el
galactomanano. El galactomanano es un componente de la pared celular del género Aspergillus,
siendo el principal exoantígeno liberado durante la angioinvasión. En enfermos con aspergilosis
invasora el GM puede ser detectado en suero, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido
pericárdico/pleural y lavado broncoalveolar. Las concentraciones de GM en suero son fluctuantes, y
aunque no se conoce con exactitud su cinética, se sabe que en su aclaración intervienen las células
de Kupffer.
Actualmente se utiliza un ELISA doble sándwich que emplea un anticuerpo monoclonal de rata
EBA–2 dirigido contra el GM de Aspergillus que es utilizado como captor y detector del antígeno.
Esta prueba esta comercialmente disponible Platelia Aspergillus® (Bio-Rad, Marnes-La-Coquette,
Francia). Es una técnica sencilla, reproducible y rápida (aproximadamente 4 horas) cuyo punto
crítico radica en el tratamiento del suero con calor en presencia de EDTA, para disociar los
inmunocomplejos y precipitar las proteínas séricas que podrían interferir con el ELISA. El límite de
detección es de 0,5-1 ng/ml. Definición de GM positivo: Se considera que la prueba es positiva
cuando se obtienen al menos dos determinaciones consecutivas positivas, siendo el punto de corte
inicialmente recomendado en suero de ≥ 1,5 ng/ml, aunque actualmente en Europa se ha fijado el
punto de corte en 1 ng/ml, mientras que en EE.UU. se recomienda utilizar 0,5 ng/ml. El GM es de
gran utilidad diagnóstica en pacientes neutropénicos adultos (<100 N/mm3 >3 semanas ó <500
N/mm3 >5 semanas), catalogados como de alto riesgo de desarrollar una AI. El GM es de dudosa
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utilidad diagnóstica en población pediátrica, receptores de trasplante de órgano sólido, SIDA,
enfermedad granulomatosa crónica, neoplasias de órgano sólido y grandes quemados.
En la práctica clínica la positividad de dos GMs en población de alto riesgo obliga a la instauración
de tratamiento antifúngico (terapia anticipada), puesto que este dato sería indicativo de infección.
La evolución clínica, radiológica, antigenémica, conjuntamente con los datos proporcionados por la
biología molecular (PCR) permitirían probar la aspergilosis invasora. El éxito en el diagnóstico de
AI, utilizando las técnicas de detección de Ag depende principalmente del correcto monitoreo de las
muestras. Así el análisis de muestras seriadas aumenta la posibilidad de obtener resultados
satisfactorios. Cuando el paciente recibe terapia antifúngica, el clearence de Ag se ve favorecido, y
consecuentemente las pruebas resultaran negativas.
Diagnóstico de AI mediante detección de (1-3)-β-D-glucano (BG): El glucano es un componente
de la pared celular fúngica formado por monómeros de glucosa unidos con enlaces (1-3)- β y (1-6)β. El (1-3)-β-D-glucano se libera durante la infección y puede detectarse en el plasma de pacientes
con varias micosis (candidiasis, aspergilosis y neumocistosis, pero no criptococosis y
mucormicosis), ya que el ser humano carece de glucanasas para digerirlo y su eliminación es lenta.
Por tanto, una prueba positiva puede utilizarse como marcador de infección fúngica, pero no
permite identificar la especie. Las pruebas tradicionales para detectar BG pueden presentar falsos
positivos en pacientes sometidos a hemodiálisis con aparatos que tengan membranas de acetato de
celulosa, o en tratamiento con albúmina, inmunoglobulinas, algunos agentes anticancerosos y
sulfamidas. Un estudio realizado por Pazos y col, sugiere que la detección de BG (Fungitell, Asoc.
Cape Code, EU) es una herramienta diagnóstica de la aspergilosis invasora, con una S del 87,5%,
una E de 89,6 % y que la positivización en el tiempo del BG era más temprana que con GM en
relación a la aparición de fiebre, signos clínicos, imágenes radiológicas (tomografía computada).
Según estos autores, la detección conjunta de ambos marcadores, realizadas en suero
bisemanalmente, permite: 1-aumentar la E y el valor predictivo (+) a un 100 %; 2- predecir la
evolución en los enfermos con AI y 3- detectar los falsos positivos para ambos tests.
La biología molecular ha aportado mucho para el diagnóstico de las Aspergilosis tanto en el
diagnóstico en muestras clínicas como en los estudios taxonómicos de cepas. Los métodos basados
en la PCR tienen una mayor sensibilidad que el cultivo y una especificidad comparable a éste. Esta
técnica puede dar resultados falsos positivos debido a la ubicuidad del Aspergillus, por la
contaminación del ambiente de trabajo, buffers y muestras. El uso de filtros de aire en el área de
trabajo puede contribuir a evitar este riesgo. El mayor problema es que por el momento ninguna
prueba has sido ampliamente evaluada como para que sea utilizada universalmente. La
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estandarización de los métodos de extracción y de detección del ADN, permitirá introducir estos
métodos al laboratorio micológico de rutina.
CARACTERIZACIÓN TAXONÓMICA DEL GÉNERO Aspergillus
Para identificar una especie se analiza su estructura reproductiva cuyos constituyentes son: cabeza
conidial, conidióforo, vesícula, fialide, conidios, células de Hülle, cleistotecio y esclerotes. Fig N° 1
Cabeza conidial: Esta caracterizada por su color, tamaño y forma. El primero esta determinado por
el color de los conidios; el segundo depende del tamaño de la vesícula y del largo de las cadenas de
conidios. La forma varía desde columnares a radiadas y globosas, teniendo una relación directa con
la forma en que se implantan las fialides.
Conidióforo: Está compuesto por: célula de pie, el conidióforo propiamente dicho y la vesícula.
Habitualmente no son ramificados ni tabicados, pero sus paredes pueden ser lisas o rugosas.
Vesícula: Se presenta como un extremo dilatado del conidióforo que puede adoptar formas
variadas: globosa, elíptica, clavada, semiesférica, y cuyo tamaño varia de 10 a 65µm..
Fialide: es la célula conidiógena que da origen a los elementos de reproducción asexual
denominados conidios. Se desarrollan sobre el área fértil de la vesícula y se pueden disponer en una
sola hilera (uniseriada) o en doble hilera (biseriada) llamando a la primer hilera, esterigmas o
métulas.
Conidios: Son propágulos asexuados unicelulares que pueden ser uni o multinucleares y que se
pueden presentar de formas y colores diversos y que se disponen en cadenas. Sus superficies
pueden ser lisas o rugosas.
Figura Nº 1: Estructuras reproductivas de especies del género Aspergillus. (Guarro)
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Células de Hülle: Son estructuras especializadas que se pueden observar en diferentes especies
fúngicas. Presentan paredes gruesas y se disponen en forma terminal o intercalar en la hifa y son de
formas variadas: globosa, subglobosa, elongada o arremolinadas.
Esclerotes: Algunas cepas fúngicas, como A. flavus; A. oryzae; producen masas fuertes, de formas,
tamaños y colores diferentes, con células de paredes gruesas que semejan un parénquima. La
producción de estas estructuras dependen de las condiciones del cultivo y su presencia o ausencia
no es relevante para la taxonomía.
Cleistotecios: son ascocarpos cerrados que incluyen elementos de la reproducción sexuada: esporos.
Al género Aspergillus taxonómicamente se lo puede ubicar dentro de los hongos fialidados que
poseen células de pie, pero estos elementos micromorfológicos son insuficientes para identificarlos
ya que existen otros hongos como Penicillium que también los poseen. Raper y Fennel proponen
que la presencia de células de pie es característica del género Aspergillus pero su ausencia no lo
descarta. Samson realizó una recopilación de todas las especies descriptas con posterioridad a Raper
y Fennel. Actualmente ha habido sucesivas reuniones científicas en las que se abordó
exclusivamente la problemática relacionada a los géneros Aspergillus y Penicilium. En ellas se
revisó la nomenclatura siguiendo las normas del Código Internacional de Nomenclatura Botánica
(ICBN). Gams et al. reclasificaron el género y lo dividieron en 6 subgéneros, los que pueden
dividirse en una o más secciones. Con el fin de proteger a los nombres en uso, la Comisión
Internacional de Penicillium y Aspergillus elaboró una lista con 186 especies de Aspergillus y 72
teleomorfos, Tabla Nº 1 y Fig N° 2.
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A.fumigatus
A.flavus
A.niger
A.terreus
A.nidulans
Aspecto
Plano, aterciopelado,
algodonoso
Pulverulento
Punteado negro
Aterciopelado, flocoso
Plano, aterciopelado
Color
Verde botella, blancogrisáceo
Verde amarillento
Blanco amarillento
Reverso
Incoloro,
Rojo amarillento
Incoloro, café
amarillento
Incoloro, amarillento
Reproducción asexuada
Conidióforo
Corto, liso, incoloro,
300 µm
Regular, pared rugosa
Largo, 1.5 – 3 mm
Vesícula
Mazo o domo
Esfèrica
Globosa
Fialides
Una serie, paralelas
Una a dos series
radiadas
Dos series radiadas
Conidios
Globosos,
equinulados, verdes
Piriformes o globosos,
verde amarillentos
Globosos, negros
Cleistotecios
---
---
---
---
Globosos, cafè
(marròn) 130 µm
Ascosporas
---
---
---
---
Rojizas
Células en avellana
---
---
---
---
20 µm
Esclerotes
---
Blanco o negro
---
---
---
Temperatura de
desarrollo óptimo
37 a 50 ºC
37 ºC
37 ºC
37 ºC
30 a 37 ºC
Otros
Colonia
CARACTERISTICAS
Reproducción sexuada
Tabla Nº 1. Características macro y micromorfológicas de las especies de Aspergillus asociadas con patologías en humanos
15
Marrón amarillento
Incoloro, beige
Regular,hialino liso
Subesférica
Dos series
Ligeramente colunnar
Globosos, estriados,
amarronados
Verde amarillento
Rojo púrpura
Muy corto, liso, café
(marrón), 600 µm
Hemiesfèrica
Dos series, paralelas
Globosos,
equinulados, verdes
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16