Tratamiento de la tuberculosis segu´ n el diferente patro´n de

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Med Clin (Barc). 2010;134(4):173–181
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
Tratamiento de la tuberculosis según el diferente patrón de resistencias
José A. Caminero
Servicio de Neumologı́a, Hospital de Gran Canaria Dr. Negrı́n, Las Palmas de Gran Canaria, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 7 de noviembre de 2008
Aceptado el 18 de diciembre de 2008
On-line el 8 de abril de 2009
Cuando se analizan la complejidad, la eficacia, el coste y las reacciones adversas del tratamiento de la
tuberculosis (TB) se pueden apreciar importantes diferencias según el patrón de resistencia a fármacos que
presentan los pacientes. Intentando simplificar, podrı́a decirse que existen 6 niveles sucesivos de
complejidad: a) susceptible a todos los fármacos; b) resistencia a isoniacida o rifampicina, pero no a los
dos; c) multirresistencia (TB-MR [resistencia, al menos, a isoniacida y rifampicina]); d) TB-MR más
resistencia a las fluoroquinolonas o a los inyectables, pero no a ambos grupos de fármacos; e) TB-MR más
resistencia a las fluoroquinolonas y a los inyectables, que serı́an los 2 grupos de fármacos de segunda lı́nea
más eficaces. Ni el grupo 4 ni el 5 se corresponden exactamente con la definición aceptada actualmente de
TB extensamente resistente (TB-XR, TB-MR más resistencia a las fluoroquinolonas y, al menos, a uno de los
inyectables de segunda lı́nea), que quizás no es la más adecuada, tal como se discute en este artı́culo, y f)
por último, estarı́a la recientemente denominada TB totalmente resistente (TB-TR), que conllevarı́a
resistencia a todos los fármacos de primera lı́nea y a los 6 grupos de los de segunda lı́nea (fluoroquinolonas,
aminoglucósidos, polipéptidos, tiaminas, cocloserina y ácido para-amino-salicı́lico [PAS]). El tratamiento se
complica notablemente en todos los aspectos y el pronóstico empeora claramente a medida que se escala
en estos niveles de resistencia. En este artı́culo, se analizan estos diferentes progresivos niveles de
resistencia, tanto desde las bases de su manejo terapéutico como de su posible pronóstico.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Tuberculosis
Multirresistencia
MDR
XDR
Treatment of tuberculosis according to the different pattern of resistance
A B S T R A C T
Keywords:
Tuberculosis
Mutidrug resistance
MDR
XDR
When the complexity, efficacy, costs and side effects of tuberculosis (TB) treatment are analyzed, we can
observe important differences according to the drug resistance pattern. In order to simplify this complex
management, there are six serial levels of complexity: a) susceptible to all drugs, b) resistance to isoniazide
or rifampicine but not to both, c) TB multiresistance (at least to isoniazide and rifampicine, d) TB
multiresistance plus resistance to fluoroquinolones or to injected agents, but no to both groups of drugs, e)
TB multiresistance plus resistance to fluoroquinolones and injected agents, which would be the two most
effective, second line groups of drugs. Neither the group 4 nor group 5 correspond exactly to the currently
accepted definition of extensively TB multiresistance (TB-XDR: TB multiresistance plus resistance to
fluoroquinolones and, at least, to one of the second-line injected agents), which perhaps is not the most
adequate definition, as we will discuss. f) Finally, there is the recently defined totally resistant TB (TB-TDR),
which implies resistance to all first-line drugs and to the six second-line groups (fluoroquinolones,
aminoglycosides, polypeptides, thiamines, cycloserine and para-amino-salycilic acid [PAS]). The management becomes more complex in all aspects and the prognosis worsens clearly as the level of resistance
increases. We analyze here these different and progressive resistance levels from both the therapeutic and
prognostic perspectives.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Tal como se analizará posteriormente, la tuberculosis (TB) se
convirtió en una enfermedad curable a mediados de la década de
1950, cuando determinadas asociaciones antibióticas lograban
esta meta en la gran mayorı́a de los pacientes1. Pero el uso
Correo electrónico: [email protected]
indiscriminado que se ha hecho de los fármacos en estos más de
50 años de la era antibiótica en el tratamiento de la TB ha hecho
que se hayan ido seleccionando cepas de Mycobacterium
tuberculosis con resistencia a los diferentes medicamentos, lo
que ha convertido de nuevo a muchos pacientes en difı́ciles de
curar. Al principio, fue la resistencia a la estreptomicina y al ácido
para-amino-salicı́lico (PAS), los 2 fármacos más antiguos descubiertos y usados en el tratamiento de la TB2. Luego fue la
resistencia a la isoniacida y, sobre todo, la resistencia a este
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.12.024
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fármaco unida a la resistencia a la estreptomicina y al ácido PAS,
que en aquel entonces eran los 3 fármacos base del tratamiento de
la TB. Se hablaba ya entonces de TB potencialmente incurables y
se desarrollaron interesantı́simos estudios con asociaciones de
otros fármacos intentando curar a estos pacientes3. El posterior
descubrimiento de la potentı́sima rifampicina en 1963 y la
generalización de su uso a partir de finales de la década de 1970
hicieron que también se empezasen a seleccionar cepas resistentes a este fármaco y, lo más peligroso, cepas resistentes a
rifampicina e isoniacida, los 2 fármacos más potentes y eficaces
descubiertos hasta la fecha1,3. Se volvı́a a hablar de pacientes
potencialmente incurables y, por la gravedad de la situación, a
estas formas de la enfermedad se les dio un nombre especial, la TB
multirresistente (TB-MR). En la última década, el manejo y el
abordaje de estos casos de TB-MR se han convertido en una
prioridad en todo el mundo, sobre todo al reconocerse que cada
año pueden producirse en el mundo alrededor de 500.000 nuevos
casos de esta forma de enfermedad tan difı́cil de curar4, con
algunas regiones donde la situación es auténticamente caótica5.
Pero cuando se estaba avanzando en el tratamiento de estos
pacientes con TB-MR3 y se estaban dictando normativas internaciones6, se ha descrito una nueva forma más grave de TB
resistente, la TB extensamente resistente (TB-XR)7,8 y, aún más
recientemente, la denominada TB totalmente resistente (TB-TR).
Parece que las resistencias en TB siempre están poniendo en jaque
a la inteligencia humana, buscando una superación que, en
ocasiones, es difı́cil de conseguir. Lo que sı́ es obvio es que todo
este mundo de los diferentes patrones de resistencias en TB ha
complicado sobremanera el manejo y el tratamiento de estos
pacientes, y empeora claramente su pronóstico. Además, como la
gran mayorı́a de estos pacientes son manejados en centros
especializados, existe un importante desconocimiento de cómo
abordar estos complicados pacientes en la práctica clı́nica. Aunque
sigue siendo recomendable que estos pacientes sigan siendo
manejados en unidades especializadas, es bueno que se tengan
unos conocimientos básicos del abordaje terapéutico de ellos. En
el presente artı́culo se repasan los diferentes patrones de
resistencias que se pueden encontrar en la práctica clı́nica y las
bases para su manejo adecuado.
El comienzo de la quimioterapia y el razonamiento del esquema
ideal de tratamiento para los casos nuevos de tuberculosis
El pronóstico de los pacientes con TB cambió radicalmente
hace más de 50 años con el advenimiento de la era quimioterápica. Los primeros fármacos descubiertos con acción antituberculosa fueron el ácido PAS y la estreptomicina, en 19432. Aunque el
primer fármaco investigado fue el ácido PAS2, los estudios con
estreptomicina fueron mucho más numerosos en las décadas de
1940 y de 1950, y fueron decisivos en el desarrollo de las bases
bacteriológicas del tratamiento de la TB. Muy poco después
del descubrimiento de la estreptomicina, comenzaron en Gran
Bretaña9 y en EE. UU.10 los ensayos clı́nicos con estreptomicina en
monoterapia, que ya demostraron una considerable reducción en
la mortalidad por TB. Sin embargo, también pudo apreciarse que
algunos de los pacientes, después de mejorar durante los primeros
meses, posteriormente volvı́an a deteriorarse, en muchas ocasiones por adquisición de resistencia a esta estreptomicina. Entre
los que sobrevivieron, la conversión del esputo no diferı́a
mucho entre aquellos que habı́an recibido estreptomicina y los
que no la habı́an recibido10. El problema fue la selección de
cepas resistentes a estreptomicina. Se estaba descubriendo esa
gran arma que M. tuberculosis tenı́a guardada para defenderse
de la especie humana, las resistencias a los fármacos antituberculosos11.
Los ensayos clı́nicos con estreptomicina impactaron considerablemente en la investigación cientı́fica en los 20 años siguientes,
que se concentraron en los métodos para prevenir la emergencia
de la resistencia a los fármacos. Estudios posteriores demostraron
que añadiendo ácido PAS a la estreptomicina, este riesgo de
adquisición de resistencia se reducı́a claramente12. El posterior
descubrimiento de la isoniacida y su adición a este régimen de
ácido PAS y estreptomicina consiguieron, a mediados de la década
de 1950, un régimen considerado altamente eficaz y con
capacidad de curar a la gran mayorı́a de los pacientes con TB13.
Prácticamente desde entonces, la TB se ha considerado una
enfermedad curable en casi la totalidad de los pacientes, con
una tasa baja de efectos secundarios. Además, estos efectos
adversos consiguieron reducirse significativamente con el descubrimiento del etambutol y su empleo en el mismo régimen
sustituyendo al ácido PAS14. Pero el etambutol no consiguió
incrementar la eficacia del régimen de tratamiento, ni acortar
su duración, que seguı́a siendo muy extensa, de un mı́nimo de
18 meses.
Prácticamente, desde mediados de la década de 1950, con el
descubrimiento del citado régimen de 18 meses, hasta la
actualidad, sólo se ha descubierto un fármaco realmente eficaz
en el tratamiento de la TB, la rifampicina, que sı́ que consiguió un
cambio casi revolucionario15. Queda por descubrir el papel real
que acabarán teniendo las nuevas fluoroquinolonas en el tratamiento inicial de la TB16,17.
Con la introducción de la rifampicina, se pudo demostrar una
conversión más rápida en el esputo cuando ésta reemplazaba a la
estreptomicina18. Sin embargo, éste no fue el mayor progreso
aportado por la rifampicina a los esquemas de quimioterapia. Se
pudo demostrar que 9 meses de isoniacida más rifampicina,
suplementados bien con etambutol o estreptomicina, durante los
tres primeros meses, eran la duración óptima19, y se acuñó el
término )quimioterapia de corta duración* para esta exitosa
nueva estrategia20. La posterior adición de pirazinamida consiguió
reducir aún más este tratamiento, hasta los 6 meses.
Por tanto, el razonamiento bacteriológico del tratamiento de la
TB se investigó entre 1950 y 197021, y dio lugar al desarrollo del
mejor régimen de tratamiento para casos nuevos conocido hasta
la actualidad. Este régimen, que consiste en 6 meses de isoniacida
y rifampicina (con el suplemento inicial durante 2 meses de
pirazinamida y etambutol), ha demostrado una eficacia (casos
curados más tratamientos completados/casos curados más tratamientos completados más fracasos) superior al 95% en pacientes
con TB producida por organismos sensibles a los fármacos, con
una tasa de reacciones adversas inferior al 2–3%21. Éste es el
denominado régimen categorı́a I de la Organización Mundial de la
Salud (OMS)22.
Este razonamiento bacteriológico dejó claro que habı́a 2 bases
fundamentales que debı́an seguirse siempre: la asociación de
fármacos para evitar la selección de resistencias y el tratamiento
prolongado para intentar matar a todas las poblaciones bacilares1.
Y, aunque entonces se demostró que con una asociación de tres
buenos fármacos era más que suficiente para evitar la selección de
resistencias, esto era pensando en situaciones ideales, donde la
gran mayorı́a de los pacientes eran susceptibles a todos los
fármacos. Esta situación ha cambiado notablemente en las últimas
tres décadas y ya hay una considerable proporción de sujetos
que son infectados por cepas de M. tuberculosis portadoras de
resistencias (resistencia primaria o inicial)5, por lo que existe
acuerdo unánime en que, salvo en condiciones ideales en que
pueda demostrarse que prácticamente no existen resistencias en
la comunidad, todo tratamiento para la TB debe incluir un mı́nimo
de 4 fármacos3. Esta máxima debe seguirse para todos los tipos de
TB, tanto las iniciales de los pacientes nuevos, como para los que
son portadores de diferentes patrones de resistencias. Ésta es la
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única razón que justifica la adición del etambutol a la fase inicial
del esquema categorı́a I de la OMS expuesto previamente.
El problema del diagnóstico de las resistencias en la tuberculosis
Existe una tendencia demasiado habitual a darle una credibilidad total a los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los
fármacos antituberculosos. Esto es una práctica errónea, porque
para muchos de estos fármacos no están ni siquiera estandarizadas estas pruebas, y para otros la reproducibilidad entre
laboratorios es baja, incluso cuando se habla de laboratorios de
referencia supranacional23. No hay que olvidar que las resistencias
en TB son cromosómicas, por lo que se seleccionan siempre por
mala terapéutica. Existen, por tanto, 2 posibilidades ante un sujeto
que presenta TB y es portador de resistencias, que haya sido
contagiado por cepas ya resistentes (resistencia primaria o inicial)
o que se le hayan seleccionado por una mala terapéutica previa
(resistencia secundaria o adquirida)24. Por tanto, la historia
detallada y dirigida de los fármacos tomados por el paciente en
el pasado, buscando posibles monoterapias reales o encubiertas
(el sujeto toma más de un fármaco, pero sólo uno es nuevo y los
demás ya son resistentes previamente), se torna fundamental en
el diagnóstico del patrón de resistencias que puede presentar el
paciente3,25. No hay que olvidar que la monoterapia durante más
de un mes es el mejor predictor de la resistencia a este fármaco.
No se puede aceptar las pruebas de susceptibilidad sin
interpretarlas previamente con la historia de fármacos tomados.
De lo conocido hasta la actualidad, se puede concluir que las
únicas pruebas que son muy fiables, es decir, con una fiabilidad
superior al 90%, son para isoniacida y rifampicina, pero ni siquiera
para ellas la fiabilidad es del 100%. Son menos fiables, quizá con
una concordancia con la respuesta clı́nica de sólo el 60–80%, para
etambutol y estreptomicina. Para las fluoroquinolonas y los
inyectables son pruebas con una buena reproductibilidad entre
laboratorios, pero se desconoce el significado clı́nico de su
resultado, aunque se sospecha que hasta un 30% de los resultados
sensibles no se correspondan con esta situación. Aquı́ serı́a más
aceptable el resultado resistente. Hasta la fecha, no se ha evaluado
la fiabilidad de las pruebas para pirazinamida y para el resto de los
fármacos de segunda lı́nea, como etionamida/protionamida,
cicloserina y ácido PAS3,25,26.
175
Por todo lo expuesto, a la hora de valorar el posible patrón de
resistencias de un enfermo se debe evaluar conjuntamente la
historia de fármacos tomados en el pasado y el resultado de las
pruebas de susceptibilidad. Sólo valorando concienzudamente
estos 2 parámetros se podrá tener una aproximación bastante
certera del patrón de resistencias del que es portador el paciente.
Grados de complejidad en el tratamiento de la tuberculosis de
acuerdo con el patrón de resistencias
La alta eficacia del régimen de 6 meses con rifampicina, que
convertı́a en curable a casi la totalidad de los pacientes con TB, era
sólo para los casos causados por organismos sensibles a los
fármacos. Aunque estos pacientes siguen siendo la gran mayorı́a
en todos los paı́ses del planeta, desafortunadamente el número
de sujetos portadores de cepas resistentes a los fármacos se ha
incrementado notablemente en los últimos 20–30 años, en
estrecha relación con el mal uso de aquéllos. Esta situación es
especialmente preocupante en algunas zonas o paı́ses del
mundo5.
La eficacia del citado régimen de 6 meses decrece claramente si
existe resistencia, bien a isoniacida o a rifampicina, e incluso más
si la resistencia es a estos 2 fármacos3,6,15,21. En estas situaciones,
es necesario recurrir a otros fármacos de primera lı́nea menos
eficaces (estreptomicina, pirazinamida, etambutol) o a los denominados fármacos de segunda lı́nea, entre los que hay sólo 2
grupos que son bactericidas: las fluoroquinolonas y los inyectables
(aminoglucósidos y polipéptidos). Y es que, tradicionalmente, los
fármacos con acción frente a M. tuberculosis se han clasificado en
los denominados de primera lı́nea, que son los más eficaces, mejor
tolerados, menos tóxicos y más baratos, y los de segunda lı́nea,
mucho más caros, tóxicos y menos eficaces. En la tabla 1 se detalla
la tradicional clasificación de los fármacos de primera y segunda
lı́nea, ası́ como las dosis recomendadas y sus efectos adversos más
relevantes. Sin embargo, pensando más en la racionalización del
uso secuencial de cada uno de estos fármacos a medida que se va
ampliando el patrón de resistencias, parece más lógico clasificarlos en los 5 grupos expuestos en la tabla 23. Esta tabla también nos
permite estandarizar, en la medida de lo posible, la incorporación
de cada uno de los fármacos a medida que los anteriores no
puedan utilizarse, bien por probada resistencia o bien por efectos
adversos graves. Se tratarı́a de ir incorporando progresivamente
Tabla 1
Clasificación tradicional de los fármacos antituberculosos en fármacos de primera y de segunda lı́nea. Dosis recomendadas y efectos adversos más frecuentes
Fármacos antituberculosos de primera lı́nea
Fármaco
Vı́a
Rifampicina
Oral, iv
Isoniacida
Oral, iv, im
Pirazinamida
Oral
Etambutol
Oral
Estreptomicina
im, iv
Dosis
10 mg/kg, máx. 600 mg
5 mg/kg, máx. 300 mg
25–30 mg/kg
25 mg/kg, 15 mg/kg en fase de continuación
15 mg/kg, máx. 1 g
Efectos adversos más frecuentes
Hepatitis, reacciones de hipersensibilidad
Hepatitis, neuritis periférica
Hepatitis, hiperuricemia
Neuritis óptica
Nefrotoxicidad, alteraciones VIII par craneal
Fármacos antituberculosos de segunda lı́nea
Fármaco
Vı́a
Protionamida
Oral
Cicloserina
Oral
Capreomicina
im, iv
Kanamicina
im, iv
Amikacina
im, iv
Ofloxacino
Oral
Levofloxacino
Oral, iv
Moxifloxacino
Oral
PAS
Oral
Clofacimina
Oral
Linezolid
iv
Dosis
750–1.000 mg
750–1.000 mg
0,75–1 g/dı́a o 48 h
0,75–1 g/dı́a o 48 h
0,75–1 g/dı́a o 48 h
800 mg
500–750 mg
400 mg
10–15 g
100–300 mg
1.200 mg
Efectos adversos más frecuentes
Gastroenteritis/hepatitis
Alteración de la personalidad/depresión
Ototoxicidad/nefrotoxicidad
Ototoxicidad/nefrotoxicidad
Ototoxicidad/nefrotoxicidad
Tenosinovitis
Tenosinovitis
Tenosinovitis
Gastroenteritis/hepatitis
Pigmentación/enteritis eosinófila
Leucopenia/gastrointestinales/polineuritis
im: intramuscular; iv: intravenosa; PAS: ácido para-amino-salicı́lico.
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los fármacos de los grupos inferiores tan sólo a medida que se van
agotando los de los grupos superiores. Si siempre se sigue la
máxima, expuesta previamente, de utilizar un mı́nimo de 4
fármacos asociados para tratar todos los casos de TB y se sigue la
clasificación racional expuesta en la tabla 2, ya se estarán
estandarizando, en gran medida, las opciones terapéuticas que
se les pueden ofrecer a todos los pacientes, independientemente
del patrón de resistencias del que sean portadores.
La posibilidad de utilizar cada uno de estos diferentes fármacos
condicionará una probabilidad muy diferente de éxito en el
tratamiento. Por tanto, cuando se analiza la complejidad, la
Tabla 2
Clasificación racional y secuencial de los fármacos antituberculosos
1. Fármacos de primera lı́nea de administración orala
Isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida
2. Fluoroquinolonasb
Ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino
3. Inyectablesc
Estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina
4. Otros fármacos de segunda lı́nea menos eficacesd
Etionamida/protionamida, cicloserina, PAS
5. Otros fármacos menos eficaces o con escasa experiencia clı́nicae
Clofazimina, amoxicilina/ácido clavulánico, linezolid, altas dosis de isoniacida,
claritromicina
PAS: ácido para-amino-salicı́lico.
a
Utilizar todos los posibles.
b
Utilizar sólo uno de ellos, pues su diana genética es la misma. Evitar
ciprofloxacino por su probable menor eficacia.
c
Utilizar sólo uno de ellos, pues su diana genética es muy similar. Evitar
estreptomicina por su elevada tasa de resistencia asociada a isoniazida.
d
Utilizar todos los posibles, si son necesarios. Etionamida y protionamida son
prácticamente el mismo fármaco.
e
Utilizar todos los posibles, si son necesarios.
Tabla 3
Esquemas básicos recomendados para los pacientes con tuberculosis, dependiendo
de los diferentes patrones de resistencia
1. Casos con susceptibilidad a todos los fármacosa
2 (H-R-Z-E)/4 (H-R)
2. Casos con resistencia a H o a R, pero no a ambosb
a. Resistencia a H
2 (R-E-Fq-Z)/7 (R-E-Fq)
b. Resistencia a R
2 (H-E-Fq-Z)/16 (H-E-Fq)
3. Casos con TB-MR, pero sin resistencia a fármacos de segunda lı́neac
X (Cm-Fq-Eth-Cs)/XX (Fq-Eth-Cs)
4. Casos con TB-MR y resistencia a las Fq o a los inyectables, pero no a los dos
a. Resistencia a uno de los inyectables
Mismo esquema que en punto 3, pero cambiando Cm por uno de los
inyectables no utilizados
b. Resistencia a todos los inyectables
24 (Fq-Eth-Cs-PAS)
c. Resistencia a las Fqd
X (Cm-Eth-Cs-PAS)/XX (Eth-Cs-PAS)
5. Casos con TB-MR y resistencia a las Fq y a todos los inyectables
Individualizar siempre el tratamiento, siguiendo las bases expuestas en el texto
6. Casos con TB-TR
Individualizar siempre el tratamiento, siguiendo las bases expuestas en el texto
Cm: capreomicina; E: etambutol; Eth: etionamida; Fq: fluoroquinolonas; H:
isoniazida; PAS: ácido para-amino-salicı́lico; R: rifampicina; TB-MR: tuberculosis
multirresistente; TB-TR: tuberculosis totalmente resistente; Z: pirazinamida.
a
Valorar prolongar el tratamiento con HR hasta los 9 meses en los casos con
radiografı́a cavitaria y cultivo positivo al final del segundo mes.
b
La resistencia a Rifampicina obliga a un tratamiento mı́nimo de 18 meses.
c
X: fase intensiva, hasta la negativización de las baciloscopias y/o los cultivos.
XX: fase continuación, hasta 18 meses después de la fase inicial.
d
Siempre individualizar el tratamiento, sobre todo si existe resistencia a Eth,
Cs y/o PAS. Valorar añadir moxifloxacino si la resistencia es a ofloxacino. X: fase
intensiva, hasta 6 meses después de la negativización de los cultivos. XX: fase
continuación, hasta 18 meses después de la fase inicial.
eficacia, el coste y las reacciones adversas del tratamiento de la TB,
se pueden apreciar importantes diferencias según el patrón de
resistencia a fármacos que presentan los pacientes. Intentando
simplificar este complicado manejo, podrı́a decirse que existen 6
niveles sucesivos de complejidad: a) susceptible a todos los
fármacos; b) resistencia a isoniacida o rifampicina, pero no a los
dos; c) multirresistencia (TB-MR [definida como resistencia, al
menos, a isoniacida y rifampicina]); d) TB-MR más resistencia a
las fluoroquinolonas o a los inyectables, pero no a ambos grupos
de fármacos; e) TB-MR más resistencia a las fluoroquinolonas
y a los inyectables, y f) la recientemente denominada TB-TR,
que conllevarı́a resistencia a todos los fármacos de primera lı́nea y
a los 6 grupos de los de segunda lı́nea (fluoroquinolonas,
aminoglucósidos, polipéptidos, tiaminas, cocloserina y ácido
PAS). En la tabla 3 se exponen las bases y las asociaciones de
fármacos básicas que se deberı́an utilizar en cada una de estas
situaciones. En cualquier caso, el manejo se complica notablemente en todos los aspectos y el pronóstico empeora claramente
a medida que se escala en estos niveles de resistencia.
A continuación, se analizan niveles de resistencia diferentes y
progresivos, tanto desde las bases de su manejo terapéutico como
de su posible pronóstico.
Tratamiento de la tuberculosis susceptible a todos los fármacos
La situación más favorable en el tratamiento de la TB es la de
todos los casos nuevos (categorı́a I de la OMS) que son
susceptibles a todos los fármacos. Afortunadamente, estos
pacientes siguen siendo la gran mayorı́a en todas las partes del
mundo, aunque existen importantes diferencias entre paı́ses y
regiones5. Como se ha expuesto, el régimen categorı́a I de la
OMS22, de 6 meses con isoniacida y rifampicina (con el refuerzo
de pirazinamida y etambutol en la primera fase de 2 meses), ha
demostrado una eficacia superior al 95% en estos pacientes, con
una tasa de reacciones adversas inferior al 2–3%21. Incluso en
paı́ses con muy escasos recursos económicos, pero con buenos
programas de control de la TB, se pueden conseguir tasas de éxito
superiores al 85–90% y tasas de fracasos inferiores al 1%27,28,
teniendo en cuenta que en condiciones de programa el abandono
siempre castiga estos resultados. En cualquier caso, si la TB es
susceptible a todos los fármacos y la administración del
tratamiento es estrechamente supervisada, la curación puede
estar prácticamente asegurada15,21,29,30. El coste total de los
fármacos de este tratamiento puede conseguirse por alrededor
de 10 euros a través de organismos internacionales.
Tan sólo en los pacientes que son portadores de una radiografı́a
cavitaria y que mantienen los cultivos positivos al final del
segundo mes se deberı́a valorar la prolongación del tratamiento
hasta los 9 meses, para intentar reducir la elevada capacidad que
tienen estos pacientes de recaer31,32.
En el siguiente apartado, se abordará el supuesto de los
pacientes en los que no se pueda utilizar isoniacida o rifampicina,
los dos pilares de este régimen, bien por probada resistencia o
por toxicidad que requiera su supresión. La situación es más
sencilla y favorable en el caso de no poder utilizarse pirazinamida
(sobre todo por toxicidad), donde bastará con prolongar
el tratamiento con isoniacida y rifampicina hasta 9 meses
(con el refuerzo de etambutol los dos primeros meses), o no
poder utilizar etambutol, donde habitualmente bastará el mismo
régimen pero sin este fármaco. Tan sólo en el caso de paı́ses o
situaciones donde haya una elevada sospecha de que la TB inicial
se ha producido por bacilos resistentes a isoniacida deberá
añadirse estreptomicina durante los dos primeros meses, en
sustitución del etambutol.
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Tratamiento de la tuberculosis con resistencia a isoniacida o
rifampicina, pero no a ambos
El segundo nivel de complejidad serı́an los pacientes con
resistencia, bien a isoniacida o bien a rifampicina, pero no a los 2
fármacos a la vez, con o sin resistencia a otros fármacos de
primera lı́nea. En este grupo, los pacientes más problemáticos
serı́an aquéllos con resistencia a rifampicina, dada la excelente
actividad de este fármaco contra todas las poblaciones bacilares y
su eficacia durante todo el tratamiento33.
De hecho, muchos autores resaltaron en el pasado la posible
mı́nima o inexistente relevancia de la resistencia a isoniacida en el
resultado final del tratamiento de los casos nuevos33. Sin
embargo, es muy posible que la resistencia inicial a isoniacida
pueda poner en riesgo la selección de resistencia a rifampicina en
la segunda fase del tratamiento categorı́a I (donde quedarı́a
actuando sola, en una clara monoterapia encubierta), sobre todo
en los casos que siguen teniendo baciloscopia positiva al final del
segundo mes34. Supondrı́a una elevada carga bacilar, que puede
poner en riesgo a la rifampicina, sobre todo si los bacilos vistos en
la baciloscopia son viables y crecen en el cultivo. Por eso es
necesario realizar una valoración exhaustiva de los pacientes
iniciales que siguen teniendo baciloscopia positiva al final del
segundo mes del tratamiento de categorı́a I. Si en ese momento ya
se dispone del resultado de la prueba de sensibilidad y ésta
informa de susceptibilidad frente isoniacida, no existe ningún
problema para suspender la pirazinamida y el etambutol y pasar a
la fase de continuación sólo con isoniacida y rifampicina,
valorando prolongar este tratamiento hasta los 9 meses, tal como
se ha expuesto previamente. Pero, en el caso de que esta prueba
de susceptibilidad muestre resistencia a isoniazida, se debe
proceder tal como se expondrá a continuación.
Cuando un paciente es portador de resistencia a isoniacida, el
tratamiento deberı́a reforzarse y mantenerse hasta los 9 o 12
meses6,15,25. El régimen más adecuado en este caso serı́a la
asociación, durante 9 meses, de rifampicina, etambutol y una
fluoroquinolona, con el refuerzo de la pirazinamida durante los
dos primeros meses. Este esquema puede conseguir una tasa de
éxito también superior al 95%6. El coste de los fármacos de este
tratamiento oscilará entre los 100 y los 200 euros, dependiendo de
la fluoroquinolona que se utilice (moxifloxacino es la más cara y
ofloxacino, la más barata).
Sin embargo, como se mencionó previamente, la resistencia a
rifampicina, incluso en el caso de que se conserve sensibilidad a
isoniacida, complica enormemente la situación, porque el tratamiento deberı́a prolongarse hasta los 18 meses6,15,25, para intentar
que otros fármacos menos eficaces acaben haciendo, durante este
prolongado tiempo, lo que hace la rifampicina en 9 meses. En
realidad, estos casos son excepcionales en la práctica clı́nica, porque
habitualmente la resistencia a rifampicina va asociada a resistencia
a isoniacida en la mayorı́a de los casos, sobre todo en los pacientes
anteriormente tratados por TB. En cualquier caso, en este supuesto,
el tratamiento ideal consistirı́a en 18 meses de isoniacida, etambutol
y una fluoroquinolona, con el refuerzo de pirazinamida durante los
2 primeros meses6. Otros fármacos, como los inyectables, pueden
utilizarse en el caso de que exista también resistencia a alguno de
los fármacos que deben acompañar a la isoniacida6. La eficacia de
este régimen puede seguir siendo superior al 90% y, aunque el
precio de este tratamiento es algo superior, se puede conseguir por
menos de 300–400 euros.
Tratamiento de los pacientes con tuberculosis multirresistente
El tercer nivel de complejidad corresponderı́a a los pacientes
con resistencia, al menos, a isoniacida más rifampicina (TB-MR),
177
en quienes la posibilidad de conseguir la curación con el régimen
categorı́a I disminuye al 20–50%35. Entre los que se curan con este
tratamiento con fármacos de primera lı́nea, existe un mayor riesgo
de recaı́da36. La posibilidad de éxito en el tratamiento de estos
pacientes es más difı́cil de obtener, ya que los pacientes requieren
regı́menes de tratamiento de al menos 18–24 meses, utilizando
fármacos menos eficaces, más tóxicos y mucho más caros3,6,15,25.
Sin embargo, el corto perı́odo (10–15 años) de manejo de estos
pacientes en el mundo ha demostrado que las tasas de curación
pueden ser muy variables, con algunos estudios que describen una
eficacia superior al 90%3,37–39, mientras otros no están consiguiendo curar ni al 50% de los pacientes3,40,41. La posibilidad de
usar otros fármacos de primera lı́nea (etambutol, pirazinamida,
estreptomicina)42,43, las fluoroquinolonas36,44 y otros inyectables3,45 influye claramente en la posibilidad de éxito.
Aunque en la mayorı́a de los casos de TB-MR no se puede
utilizar el resto de los fármacos de primera lı́nea40,42,44,46–48 por
resistencia probada o sospechada, la posibilidad de su uso con el
resto de fármacos de segunda lı́nea mejora la eficacia del régimen,
que puede pasar de un 80 a un 93% en el caso de poder utilizar
alguno de estos fármacos42,43. En el mismo sentido, la gran
mayorı́a de los estudios encuentran que la tasa de curación está
claramente asociada a, entre otros factores, la posibilidad de
utilizar fluoroquinolonas36,44 e inyectables3 en el tratamiento.
El régimen ideal para estos pacientes es la asociación, durante
18–24 meses, de una fluoroquinolona (ofloxacino o levofloxacino,
no ciprofloxacino por ser menos eficaz17), etionamida/protionamida y cicloserina (etambutol podrı́a reemplazar a cicloserina tan
sólo en los casos en los que exista probada sensibilidad y no haya
sido utilizado en el enfermo en el pasado), con el refuerzo de un
inyectable (preferiblemente capreomicina en nuestro paı́s) y la
pirazinamida hasta conseguir la negativización de los cultivos o
hasta un mı́nimo de 6 meses3,6,25. La eficacia de este régimen u
otro similar, con un adecuado manejo de las reacciones adversas,
puede superar el 80–90%3,37,38,42,48,49, pero, por supuesto, siempre
dependiendo de la susceptibilidad a la fluoroquinolona y al
inyectable, y de que estos pacientes sean manejados, preferiblemente, en centros especializados25. El hecho de no poder usar
estos 2 grupos de fármacos sı́ que disminuye notablemente la
posibilidad de éxito y supondrı́a otro nivel de complejidad en el
tratamiento de la TB, tal como se analizará posteriormente. En el
mejor de los casos, sólo el precio de los fármacos de este
tratamiento es superior a los 8.000 euros, excesivo para la
mayorı́a de los paı́ses con escasos o medios recursos económicos,
lo que añade una nueva dificultad para el complejo manejo de
estos pacientes.
Tratamiento de los pacientes con tuberculosis multirresistente y
resistencia a las fluoroquinolonas o a los inyectables, pero no a
estos dos grupos de fármacos a la vez
Entre los fármacos de segunda lı́nea sólo las fluoroquinolonas y
los inyectables (aminoglucósidos, como kanamicina y amikacina,
y polipéptidos, como capreomicina) tienen actividad bactericida y
pueden considerarse muy eficaces. Los estudios que han demostrado el excelente papel de kanamicina, amikacina y capreomicina
en el tratamiento de la TB fueron publicados entre 1960 y 1980,
previamente a la estandarización de las actuales pautas recomendadas para los casos nuevos (categorı́a I) y en sujetos que, en aquel
tiempo (la rifampicina y las fluoroquinolonas no habı́an sido
descubiertas), eran resistentes a isoniacida, estreptomicina y ácido
PAS3,50–53. Tal como se ha expuesto, el uso de las fluoroquinolonas
se encontró como un factor asociado a una respuesta favorable en
el tratamiento de la TB-MR en la mayorı́a de los estudios36,44. Por
tanto, entre los fármacos de segunda lı́nea, las fluoroquinolonas y
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los inyectables representan lo que la isoniacida y la rifampicina
representan entre los fármacos de primera lı́nea. Desafortunadamente, estos 2 grupos de fármacos no sólo son los más eficaces de
entre los de segunda lı́nea, sino que también fueron los únicos
ampliamente disponibles en todos los paı́ses del mundo, incluidos
los más pobres, en las últimas décadas. En muchos paı́ses, un
grupo muy importante de estos casos TB-MR han tenido un uso
muy indiscriminado de estos 2 grupos de fármacos.
Pero la situación no es la misma si existe resistencia probada a
estos 2 grupos de fármacos que si se mantiene susceptibilidad a
uno de los dos. En los pacientes en los que se pierde la posibilidad
de utilizar estos 2 grupos de fármacos, que será analizada
posteriormente, la probabilidad de éxito terapéutico se reduce
por debajo del 50–60%36,40,42,44,46,47,54, que es, en muchas
ocasiones, muy cercana a la de los pacientes que no reciben
ningún tipo de tratamiento55. La posibilidad de utilizar uno de
estos 2 grupos de fármacos mejora notablemente el pronóstico. En
este sentido, se podrı́a razonar que la definición aceptada
actualmente de TB extensamente resistente (TB-XR) no es la
más adecuada56, tal como se razonará a continuación.
En los últimos 2 años, la TB-XR se ha convertido en un
importante problema creciente que conlleva la incurabilidad de
una proporción importante de los pacientes que la presentan,
incluso en paı́ses con recursos ilimitados8,57,58. La TB-XR fue
primero definida, el 24 de marzo de 2006, como TB-MR más
resistencia a un mı́nimo de 3 de los 6 grupos de fármacos de
segunda lı́nea (fluoroquinolonas, aminoglucósidos, polipéptidos,
tioamidas, cicloserina y ácido PAS)58. Sin embargo, esta definición
dejaba abierta la posibilidad de susceptibilidad a las fluoroquinolonas y a los aminoglucósidos (kanamicina, amikacina) o polipéptidos (capreomicina) en algunos de los pacientes con TB-XR, lo
que significaba una mayor probabilidad de éxito con el tratamiento. El reconocimiento de que el éxito de un régimen de
tratamiento con fármacos de segunda lı́nea depende claramente
de la posibilidad de usar una fluoroquinolona y un inyectable
(aminoglucósidos y polipéptidos) y el hecho de que las pruebas de
susceptibilidad a estos fármacos son más reproducibles y creı́bles,
llevó a plantearse una modificación de la definición de TB-XR. En
la actualidad, la definición aceptada de TB-XR es la de un paciente
con TB-MR que además presenta resistencia a las fluoroquinolonas
y al menos a uno de los inyectables de segunda lı́nea (kanamicina,
amikacina y capreomicina)7,8.
Aunque 2 artı́culos publicados recientemente han mostrado
que la actual definición de TB-XR es predictiva de una peor
respuesta clı́nica comparada con los sujetos que sólo tienen TBMR42,59, esta nueva definición de TB-XR, aunque es claramente
mejor que la primera, puede ser aún inapropiada, sobre todo
porque permite el uso de un inyectable (kanamicina, amikacina o
capreomicina), junto con etionamida/protionamida, cicloserina y
ácido PAS. Porque, aunque se ha demostrado resistencia cruzada
entre kanamicina y amikacina, ésta no es total60 y es mucho más
improbable entre estos aminoglucósidos y capreomicina61. Esto
supone que, en muchos de estos pacientes, se podrá utilizar la
asociación descrita y es posible, por tanto, alcanzar tasas de
curación superiores al 80% en pacientes con acceso a este régimen
y con un adecuado manejo de las reacciones adversas3. Por
supuesto, estos pacientes deben manejarse en centros especializados, donde la cirugı́a, en pacientes adecuadamente seleccionados, también puede ayudar a conseguir esta elevada tasa de
éxito44,62.
Estos buenos resultados ya fueron documentados entre 1950 y
19703, cuando se usaron asociaciones de sólo 3 fármacos (incluida
pirazinamida en algunos casos) para el tratamiento de pacientes
portadores de TB con resistencia a isoniazida y estreptomicina, en
una época en la que ni la rifampicina ni las fluoroquinolonas
estaban disponibles3,56. Aquellos casos eran similares a los
actualmente definidos como TB-XR. Por tanto, con un adecuado
manejo y acceso a todos los fármacos de segunda lı́nea, la tasa de
éxito del tratamiento para estos pacientes con TB-XR, con la
posibilidad de utilizar un inyectable y todos los fármacos de
segunda lı́nea, podrı́a ser muy similar a la obtenida en los sujetos
con TB-MR y sin TB-XR3 (p. ej., pacientes con TB-MR con
susceptibilidad a todos los inyectables), tal como se demostró
recientemente63.
Además, esta definición deja abierta la posibilidad de susceptibilidad a etambutol y/o pirazinamida que, aunque infrecuente,
podrı́a darse en algunos casos concretos, mejorando claramente
su pronóstico, como se ha podido demostrar en dos buenos
estudios recientes42,43. El papel de la pirazinamida pudo ser muy
importante en 3 estudios64–66 de la década de 1960, donde se
consiguió una tasa de éxito superior al 90% con la asociación de
pirazinamida más etionamida/protionamida y cicloserina. En
aquel tiempo, la pirazinamida prácticamente no habı́a sido usada
en el mundo y su susceptibilidad podı́a ser asumida. Sin embargo,
esta situación no es la misma en la actualidad. En otros 4 estudios
de la década de 196050,52,53,67, un inyectable siempre se usó en la
combinación de 3 fármacos utilizada para tratar a estos pacientes,
y se obtuvo una tasa de éxito terapéutico que osciló del 75 al 96%.
El ácido PAS sólo se usó en muy pocos pacientes del trabajo de
Fischer et al50, a pesar de la probada resistencia a este fármaco.
Por tanto, la posibilidad de éxito terapéutico, si se puede
utilizar una fluoroquinolona o un inyectable, es muy superior a
cuando no se pueden utilizar estos 2 grupos de fármacos. En
cualquier caso, en todos estos pacientes es necesario individualizar el tratamiento, buscando un mı́nimo de 4 fármacos nunca
usados o con probada susceptibilidad, y siguiendo el uso racional
de los fármacos expuesto en la tabla 2. Llegados a este punto, es
necesario destacar que, mientras es muy posible que exista
resistencia cruzada entre la mayorı́a de las quinolonas (exceptuando la posibilidad de que algunos aislamientos resistentes a
ofloxacino puedan conservar susceptibilidad a moxifloxacino68),
no es ası́ entre los inyectables, donde tan sólo parece demostrarse
una probabilidad muy elevada de resistencia cruzada entre
amikacina y kanamicina69. En cualquier caso, parece que la
posibilidad de resistencia cruzada entre capreomicina, el inyectable más utilizado en España en el manejo de los casos con TBMR, y el resto de los inyectables es muy baja70. Sı́ que debe
resaltarse que la estreptomicina nunca deberı́a utilizarse en el
manejo de los pacientes con TB-MR, pues, ligado a su extenso uso
en el pasado, se ha comprobado que más del 50% de los
aislamientos resistentes a isoniacida lo son también a estreptomicina5, independientemente de que la prueba de sensibilidad
esté informando de susceptibilidad a este fármaco. No se puede
recomendar el uso de un fármaco que puede estar comprometido
y que debe ser uno de los pilares del tratamiento, sobre todo
porque quedan otros inyectables a los que recurrir.
Por tanto, en el caso de resistencia a uno de los inyectables del
grupo 3 de la tabla 2, siempre se podrı́a utilizar otro de este grupo
y mantener el mismo esquema recomendado previamente para
los pacientes portadores sólo de TB-MR, tanto en la asociación de
fármacos como en su duración. La situación es algo más compleja
en los casos de TB-MR con resistencia a una de las fluoroquinolonas. Aquı́ habrı́a que diseñar un esquema con un inyectable
(capreomicina preferentemente en España), etionamida/protionamida, cicloserina y ácido PAS. La duración deberı́a ser de 24 meses,
manteniendo el inyectable hasta al menos 6 meses después de que
se negativicen los cultivos. Esta duración mayor del inyectable se
justifica en que después de suspenderlo no van a quedar fármacos
bactericidas en el esquema. También se debe valorar añadir
moxifloxacino al tratamiento si la resistencia probada o sospechada es a ofloxacino, por la posibilidad de que no haya habido
resistencia cruzada. Es obvio que este esquema presenta una
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mayor tasa de efectos adversos, que deben abordarse enérgicamente desde el inicio del tratamiento.
Tratamiento de los pacientes con tuberculosis multirresistente y
resistencia a las fluoroquinolonas y a los inyectables
Tal como se ha expuesto previamente, esta situación complica
enormemente el manejo de estos pacientes y disminuye notablemente la posibilidad de éxito terapéutico, que irá ligado a la
posible susceptibilidad que exista a etionamida/protionamida,
cicloserina y ácido PAS. En este caso, siempre es necesario recurrir
a los fármacos del grupo 5 de la tabla 2, con muy escasas
publicaciones que muestren su eficacia clı́nica, o con un perfil de
toxicidad muy elevado. Por ello, los fármacos del grupo 5 deben
contarse sólo como medio en ese intento de conseguir un mı́nimo
de 4 fármacos activos. En el mejor de los casos, se podrı́an utilizar
los 3 fármacos del grupo 4 de la tabla 2 (etionamida/protionamida, cicloserina, ácido PAS) y un mı́nimo de 2 del grupo 5. Si,
además, no se puede utilizar alguno de los fármacos del grupo 4,
aún se complica más y es necesario recurrir a más medicamentos
del grupo 5. Aquı́, con frecuencia, es necesario asociar muchos
fármacos en los que existe duda de que pueda existir alguna
actividad. Se aconseja añadir también isoniacida a dosis altas71,
moxifloxacino por las razones previamente expuestas, etc., e,
igualmente, valorar la cirugı́a en los escasos casos que cumpliesen
los requisitos de ésta3,6.
Por todas las razones expuestas, la definición más acertada de
TB-XR deberı́a ser la de aquellos casos con resistencia a todos los
fármacos de primera lı́nea (no sólo TB-MR), ası́ como a
fluoroquinolonas y a todos los inyectables, los 2 grupos de
fármacos de segunda lı́nea más eficaces. Corresponderı́an al nivel
de dificultad expuesto en este punto. Habitualmente, estos
pacientes sı́ tienen una posibilidad de éxito con el tratamiento
inferior al 50%36,40,42,44,46,47,54, claramente inferior a los pacientes
exclusivamente TB-MR, con unos tratamientos cuyo coste superan
con creces los 30–40.000 euros, además de necesitar un manejo
muy agresivo de los posibles efectos adversos.
Tratamiento de la tuberculosis totalmente resistente
Aunque es seguro que es una situación que se ha dado con
algunos pacientes determinados en bastantes paı́ses que han
tenido amplio acceso a todos los fármacos de segunda lı́nea, esta
definición no se ha concretado hasta octubre del año 2008 en la
39.a Conferencia Mundial de Salud Respiratoria. Conllevarı́a
resistencia a todos los fármacos de primera lı́nea y a los 6 grupos
de los de segunda lı́nea (fluoroquinolonas, aminoglucósidos,
polipéptidos, tiaminas, cicloserina y ácido PAS). Es decir, se
tratarı́a de pacientes prácticamente incurables, donde es muy
posible que no se puedan alcanzar tasas de curación superiores a
la evolución natural de los sujetos que no reciben tratamiento55.
Supondrı́a que no se curarı́a ni tan siquiera el 30% de los pacientes,
aunque no se ha publicado hasta la fecha ninguna serie que
analice la evolución de estos pacientes. Aquı́ sólo quedarı́a
intentar asociaciones de múltiples fármacos, a pesar de su
sospechosa o probada sensibilidad, para intentar el efecto
sinérgico de los fármacos o intentando que cada uno de ellos
pueda matar a los escasos bacilos que le pueden quedar sensibles
en cada población bacilar. Habrı́a que recurrir a todos los posibles
fármacos del grupo 5 de la tabla 2. Serı́an esquemas muy caros
(probablemente, superiores a los 100.000 euros), muy tóxicos y
muy poco eficaces. Y, por supuesto, que habrı́a que intentar la
posibilidad de que alguno de estos desafortunados pacientes
pudiese tener opción a la cirugı́a3,6.
179
Conclusiones
A pesar de que las resistencias en TB complican el tratamiento
y las posibilidades de éxito, con unas reglas básicas de manejo se
pueden conseguir tasas aceptables de curación en la mayorı́a de
los pacientes. Obviamente, la dificultad en el manejo y las
posibilidades de fracaso se incrementan a medida que el patrón
de resistencias se amplifica. Entre otras cosas, porque también se
complica la interpretación del resultado de las pruebas de
susceptibilidad y la aproximación al auténtico patrón de resistencias que presenta el paciente.
Es obvio que el mejor pronóstico lo tienen los sujetos con
susceptibilidad a todos los fármacos, donde se puede aspirar a
curar a todos los pacientes con un tratamiento sencillo de 6 meses
de duración. La situación se complica algo cuando existe
monorresistencia a isoniacida o polirresistencia a isoniacida y
otros fármacos, pero que no incluyan rifampicina. Aquı́ el
tratamiento debe prolongarse hasta un mı́nimo de 9–12 meses.
El siguiente nivel de complejidad viene condicionado por la
resistencia a rifampicina, pero con susceptibilidad a isoniacida,
que condicionarı́a una prolongación del tratamiento hasta los 18
meses. La situación se sigue complicando con la resistencia a estos
2 fármacos (isoniazida más rifampicina), la denominada TB-MR,
que obliga a tratamientos de 21–24 meses, y aún más cuando
además se añade resistencia a los fármacos más eficaces de entre
los de segunda lı́nea (inyectables y fluoroquinolonas) que, con
frecuencia, exige tratamientos superiores a los 2 años. Todas estas
situaciones y su abordaje más adecuado se detallan en la tabla 3.
El problema no es sólo la prolongación tan extensa del
tratamiento, porque ello complica la adhesión de los pacientes a
éste, sino que, a medida que se sube en los niveles de complejidad
expuestos, los posibles fármacos que se deben utilizar son mucho
menos eficaces y mucho más caros y tóxicos. Ello requiere que los
encargados del tratamiento de estos casos deban tener mucha
experiencia en su manejo y en el abordaje de los múltiples efectos
secundarios que habitualmente presentan estos pacientes. Porque
un manejo no adecuado de estos pacientes no sólo condicionará
un peor pronóstico, sino que corre el riesgo de amplificar el patrón
de resistencias y empeorar la situación.
Por tanto, es necesario destacar que con un adecuado
tratamiento muchos de estos pacientes podrán tener una última
posibilidad de curarse, incluso en las peores situaciones de TB con
resistencia a múltiples fármacos.
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