Aportes de la videonistagmografía al estudio del paciente

59
REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° Parte - 2016
Aportes de la videonistagmografía al estudio
del paciente con trastornos del equilibrio
post traumatismo craneoencefálico leve
Videonystagmographic contributions to diagnosis of vestibular
disease after Mild Head Trauma
Contribuições da videonistagmografia ao estudo do paciente com
transtornos do equilíbrio pós-traumatismo cranioencefálico leve
Autores: Dra. Varela A. X. (1); Dra. Melian C.; Dra. Gómez M. L.; Dra. Binetti A. C.
Resumen
Se define como Traumatismo Craneoencefálico
Leve a aquel que posee una puntuación en la escala
d Glasgow entre 13 a 15, amnesia post traumática
menor a las 24 hs de duración y pérdida de conciencia menor a los 20 minutos de duración. Gran cantidad de estudios acerca de traumatismos craneoencefálicos sugieren que síntomas psicológicos y vestibulares son algunas de las secuelas más frecuentemente referidas luego de traumatismos leves.
Numerosos pacientes que padecen alteraciones del
equilibrio luego de un traumatismo craneoencefálico
leve son derivados a nuestros consultorios y la videonistagmografía es el primer estudio que se les realiza. Por
tal motivo consideramos de interés determinar los
síntomas vestibulares prevalentes y evaluar la VNG
como herramieta de diagnóstico rápida y precisa.
Palabras claves: Videonistagmografía, Traumatismo Craneoencefálico Leve.
Abstract
Mild head trauma is defined as a Glasgow Coma
Scale score of 13 to 15, posttraumatic amnesia of
less than 24 hours and loss of consciousness less
than 20 minutes.
Several studies of the sequelae of head trauma
suggest that psicologic and vestibular dysfunctions
are some of the most frequently reported complications after mild head injury.
(1) Médica ORL, Vestibular Argentina.
Mail de contacto: [email protected]
Fecha de envío: 19/03/2015. Fecha de aceptación: 10/04/2015
Many individuals with balance disorders after
MHT are referred to our center and videonystagmography is the first study performed in this population.
We considered of interest to determine prevalent
vestibular symptoms and to evaluate VNG as a fast
and accurate diagnostic tool.
Key words: Videonystagmography, Mild Head
Trauma.
Resumo:
O Traumatismo cranioencefálico leve possui de 13
a 15 pontos na escala de Glasgow, amnésia
pós-traumática com duração menor de 24 horas e
perda de consciência com duração menor de 20
minutos. Um grande número de estudos sobre
traumatismos cranioencefálicos sugerem que sintomas psicológicos e vestibulares são algumas das
sequelas mais frequentes mencionadas após
traumatismos leves.
Numerosos pacientes que padecem alterações do
equilíbrio após um traumatismo cranioencefálico
leve são derivados a nossos consultórios. A videonistagmografia é o primeiro estudo que realizamos.
Por tanto, consideramos de interesse determinar os
sintomas vestibulares prevalentes e avaliar a VNG
como ferramenta de diagnóstico rápida e precisa.
Palavras-chave: Videonistagmografia. Traumatismo cranioencefálico leve.
60
Introducción
La definición de traumatismo craneoencefálico
leve (TCEL) resulta controversial. Puede definirse
como aquel que presenta un valor en la escala de
Glasgow entre 13 - 15, amnesia post traumática de
menos d 24 hs y pérdida de conciencia menor a los
20 minutos (1). Se calcula que el 10% de los traumas
craneales de todo tipo son mortales de manera
inmediata. De los que llegan a los hospitales, la
mayoría son leves (2). En un trabajo realizado en el
Departamento de urgencias del Hospital Gral. de
Agudos J. A. Fernández entre los años 2000-2001 se
registraron datos de 1.540 pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE). De estos pacientes
93% fueron clasificados como TCE leve, 4% como
moderado y 3% como grave (3). La alta incidencia de
TCEL en Buenos Aires coincide con la de otros
países como Estados Unidos, España y Taiwán.
Los TCE constituyen una frecuente causa de
morbimortalidad en individuos menores de 40 años
(3). Los TCE de menor gravedad o leves generan
secuelas neurológicas y psicológicas en una
población joven, lo que lo convierte en un problema
para la Salud Pública (4).
Luego de un TCEL es frecuente la aparición de
síntomas post concusionales. El mareo, la cefalea y la
fatiga constituyen los síntomas subjetivos más
frecuentemente referidos por este grupo de pacientes tanto en la etapa aguda como en la crónica. Si
bien en su gran mayoría remiten antes de los 3 meses
post trauma, una pequeña proporción de pacientes
puede referirlos aún hasta un año post trauma (5).
Los daños luego de un TCE pueden implicar
además del SNC, el sistema propioceptivo cervical,
el sistema oculomotor y el aparato cocleo-vestibular
(6), siendo más probablemente involucrados en la
sintomatología vestibular aguda los mecanismos de
Concusión Laberíntica, Vértigo Postural Paroxístico
Benigno, Fístula Perilinfática y Trastornos
Centrales. En períodos subagudos o crónicos los
síntomas resultan de Disfunciones Otolíticas o
Hidropesías Tardías (7, 8). Los síntomas vestibulares
en sus heterogéneas formas de presentación tales
como vértigo, inestabilidad, mareo, sensación de
cabeza vacía entre otras, constituyen algunas de las
manifestaciones más comúnmente descriptas. (9,6).
Un alto número de pacientes con alteraciones del
equilibrio luego de un TCEL es derivado a los
consultorios de Vestibular Argentina. El estudio de
videonistagmografía ( VNG) es el primero que
realizamos en esta población. Por tal motivo consideramos de interés clasificar los síntomas vestibulares más frecuentemente referidos luego de un TCEL
y evaluar la videonistagmografía como herramienta
REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° parte - 2016
diagnóstica rápida y precisa.
Objetivos
1- Caracterizar los síntomas vestibulares más
frecuentes luego de un TCEL y su relación con los
hallazgos en VNG.
2- Evaluar VNG como herramienta diagnóstica
única luego de TCEL.
Población y Muestra
Se revisaron 900 historias clínicas de pacientes
que concurrieron a los consultorios de Vestibular
Argentina entre enero 2012 y enero 2014. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que habían
sufrido traumatismo cráneoencefálico leve,
al
presentar al menos dos criterios en su paso por el
servicio de emergencia ( Glasgow 13-15, amnesia
post traumática menor a 24 hs, pérdida de conciencia menor a 20 minutos), que poseían resonancia
magnética nuclear (RMN) de encéfalo, realizada
dentro de la primera semana sin signos de lesiones
centrales, padecían síntomas vestibulares dentro de
los 6 meses de producido el traumatismo y que
habían realizado estudio de VNG.
Se excluyeron pacientes con antecedentes de
otros TCE dentro del año previo a la consulta,
pacientes con antecedentes de patología vestibular
no diagnosticada o patología neuromuscular conocida. De 140 pacientes que sufrieron TCEL solo 74
cumplieron criterios de inclusión.
Método
El equipo utilizado para el estudio de videonistagmografía fue un Ecleris modelo VNG Plus. Para
dar cuenta de los resultados se calcularon porcentajes basados en las diferentes variables con el fin de
determinar los síntomas más frecuentemente manifestados por esta población y relacionarlos con los
hallazgos videonistagmográficos. Se calculó el Chi
cuadrado de Pearson y la probabilidad o nivel de
significancia entre los resultados de VNG y diagnósticos obtenidos.
Resultados
En nuestra casuística de 74 pacientes totales, 35%
tenía menos de 40 años y 65 % más de 40 años de
edad. No se encontraron diferencias significativas
entre la distribución por sexo en relación con la
edad.(Gráfico 1)
Si analizamos las circunstancias en que se produjeron los TEC, observamos que en los mayores de 40
años predominan los accidentes de tráfico en el sexo
masculino y las caídas en el sexo femenino. En los
menores de 40 años en cambio prevalecen los
61
REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° Parte - 2016
accidentes de tráfico en las mujeres y los accidentes
recreacionales en los varones.
Los síntomas referidos por los pacientes luego de
un TCEL fueron clasificados en orden de frecuencia:
32% vértigo posicional, 22% vértigo de horas de duración, 19% inestabilidad, 18% mareo y 9 % vértigo de
segundos a minutos de duración. (Gráfico 2)
Al relacionar los síntomas más frecuentes con los
hallazgos en la VNG, encontramos que en los
pacientes que manifestaban vértigo posicional la
prueba de Dix Hallpike videoasistida era positiva (
DH+) en un 48% de los casos. Cuando el síntoma
referido era vértigo de horas, los resultados
predominantes eran Paresia Canalicular Unilateral
(PCU) en pruebas calóricas en un 29% y Nistagmo
Espontáneo Central ( NEC) en otro 29% de los
casos. Para el síntoma de inestabilidad encontramos
un resultado de PCU en un 31% de casos. El mareo
se relacionó con un 43% de resultados normales y el
vértigo que duraba sólo de segundos a minutos se
relacionó mayoritariamente con un 25% de resultados normales y un 25% de PCU. (Gráfico 3)
Los diagnósticos que se pudieron inferir en base a
los resultados arrojados por el estudio de videonistagmografía fueron en orden de frecuencia: 33%
Falla Laberíntica Post Traumática (FLPT), 21% Imposibilidad de Inferir Diagnóstico, 18% Vértigo Postural
Paroxístico Benigno (VPPB), 15% Disfunción Otolítica
(DO) y 13% Falla Vestibular Central (FVC). (Gráfico 4)
Si analizamos los diagnósticos más frecuentes, en
FLPT podemos ver que el resultado de la VNG mostró en
un 57% de los casos una Paresia Canalicular Unilateral.
La mayoría (47%) de los pacientes en los que no se infirió
un diagnóstico con los resultados obtenidos en la VNG
presentó un Nistagmo Posicional de tipo Central (NPC).
Cuando el diagnóstico fue VPPB el 100% de los casos
presentó una prueba de DH+ en la VNG. Las Disfunciones Otolíticas presentaban en un 43% Nistagmo Espontáneo Central ( NEC) y en un 36% Nistagmo Postural
Central (NPC) Por último, en las Fallas Vestibulares
Centrales el 75% presentó NEC (p<0,005). (Gráfico 5)
Gráfico 1
Gráfico 2
Gráfico 3
Gráfico 4
Gráfico 5
62
Discusión
En coincidencia con la bibliografía consultada, los
accidentes de tránsito constituyen una causa muy
frecuente de TCE, sobre todo en el grupo etario de
menos de 40 años (9-14). Los síntomas encontrados en
nuestra casuística (vértigo en sus diferentes formas,
inestabilidad y mareo) reafirman la presunción
acerca del daño que sufren las vías vestibulares luego
de un TCEL, alterando la reconstrucción central de la
posición de la cabeza y el cuerpo en el espacio.
En muchos casos los hallazgos de la VNG reflejan
claramente al síntoma que padece el paciente, como
en el caso de una prueba de DH+ cuando existe
vértigo posicional o al encontrar paresias canaliculares unilaterales y vértigos que duran horas. En
cambio puede resultar menos claro cuando relacionamos la inestabilidad con paresisas canaliculares
unilaterales o al mareo con resultados normales.
Esta falta de correlación puede deberse a la puesta
en marcha de mecanismos compensadores centrales
que atenúan progresivamente los síntomas.
Los diagnósticos clínicos inferidos a partir de la
VNG coinciden en su mayoría con los citados por
otros autores (8-10-7). El VPPB resultó menos
frecuente en relación con otras estadísticas,
probablemente debido a que es un hallazgo de las
etapas más agudas de un TCEL. La falta de diagnóstico de Fístula Perilinfática se debe a que no
valoramos la audición ni estudios tomográficos en
esta estadística. Posiblemente algunas queden
encubiertas bajo el nombre de FLPT. Cabe mencionar que no incluimos como diagnóstico clínico al
vértigo/ mareo cervical debido a la inexistencia de
signos claramente relacionados en VNG.
Por último, podemos observar que algunos diagnósticos clínicos se deducen con mucha facilidad
del estudio de VNG: FLPT y VPPB. Las Disfunciones Otolíticas se relacionan con la pérdida de acción
simétrica ejercida por las máculas, dando como
resultado la aparición de nistagmos verticales superiores de tipo central (6). Las Fallas Vestibulares
Centrales tienen prevalencia de signos centrales en
la VNG. Estos resultados a priori resultan confusos
y deben ser estrictamente correlacionados con la
sintomatología referida y estudios de RMN.
Conclusiones
Vértigo posicional, vértigo de horas de duración
y la inestabilidad resultaron los síntomas más
comunes en nuestra casuística de pacientes luego
de un TCEL. Los hallazgos en VNG más relacionados con dichos síntomas fueron prueba de Dix
Hallpike positiva, Paresia Canalicular Unilateral/
Nistagmo Espontáneo Central y Paresia Canalicular
REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° parte - 2016
Unilateral respectivamente. Los diagnósticos más
comunmente inferidos a partir de los resultados de
VNG fueron: Falla Laberíntica Post Traumática,
Falla Otolitica, Falla Vestibular Central y VPPB, en
coincidencia con la bibliografía explorada (10, 7).
Existe una relación significativa entre los resultados de VNG y los diagnósticos vestibulares, siendo
estas variables mutuamente dependientes. De esta
manera, la Videonistagmografía resulta una herramienta útil para diagnosticar patología vestibular
luego de un traumatismo craneoencefálico leve. No
obstante, hay que tener en cuenta que los resultados
se basan en una muestra muy pequeña (74 casos) lo
cual hace todo análisis descriptivo muy impreciso.
Cabe destacar que las Disfunciones Otolíticas se
presentan con una gran heterogeneidad de signos
en VNG, razón por la cual abordar su diagnóstico
utilizando únicamente este método puede resultar
confuso e insuficiente. Estudios como Vemp Cervical y Vertical- Horizontal Visual Subjetiva deberían
agregarse en futuros protocolos de estudio para
mejorar la calidad diagnóstica.
Bibliografía
1. Chamelian L., Feinstein A. “Outcome After Mild to
Moderate Traumatic Brain Injury: The role of Dizziness”.
Arch Phys Med Rehabil, 2004; 85: 1662- 1666.
2. J.J.Zarranz. “ Traumatismos Craneoencefálicos”.-En: Libro
Neurología/ J.J. zarranz, ed, Elsevier 3° ed.-p.667-683.
3. 3- Marcchio P.S., Previgliano I. J., Goldini C. E. y
Murillo- Cabezas F. “ Traumatismo craneoencefálico en la
ciudad de Buenos Aires: estudio epidemiológico prospectivo de base poblacional”. Neurocirugía, 2006; 17: 14-22.
4. P. I. rimia Sieira, Martinez- Vila, D. Ruiz Moriana y J. Gallego
Culleré. “Vértigo en los traumatismos crabeoencefálicos”- En:
El sistema vestibular y sus alteraciones tomo II/ Bartual Pastor
J., Perez Fernandez N., ed. Masson-p. 415-420, 1999.
5. Chi- Cheng Yang, Mau- Sun Hua, Yong- Kwang Tu &
Sheng- Jean Huang. “ Early clinical characteristics of
patients with persistent post- concussion symptoms: A
prospective study”. Brain Injury, 2009; 23 (4): 299-306.
6. Armato E, Ferri E, García Purrinos F, “ Resultados del
análisis videonistagmográfico en la patología vestibular post
traumática”, Acta Otorrinolaringol Esp., 2001; 52: 567-574
7. 7- Brandt T., Dieterich M., Strupp M. “ Traumatic Forms
of Vertigo”. -En: Vertigo and Dizziness Common
Complaints/ Brandt T., Dieterich M., Strupp M., ed.
Springer Verlag- p. 109-114, 2005.
8. Ernst A, Basta D, Seidl R O, Todt I, Scherer H, Clarke A.
“Management of posttraumatic vertigo”. Otolaryngol
Head Neck Surg, 2005; 132: 554-558.
9. Whitelaw A.S., Young I, “ A case of perilymphatic fistula
in blunt head injury”. Emerg Med J, 2005; 22: 921.
10. Ernst A., “Sensory Disorders of the Auditory and Vestibular Systems Following Blunt Head Trauma”- En: IUTAM
Proceedings on Impact Biomechanics: From Fundamental
Insights to Applications / Gilchrist M.D., ed. Springer
Netherlands-p.213-220, 2005.
REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° Parte - 2016
11. Rubin M., Woolley S.M., Dailey V.M., Goebel J. A.,
“Postural Stability Following Mild Head or Whiplash
Injuries”. Am J of Otol, 1995; 16(2): 216-22.
12. Naguib MB, Madian Y, Refaat M, Mohsen O, El
Tabakh M, Abo-Setta A, “ Characterisation and
objective monitoring of balance disorders following head
trauma using videonistagmography”, J. Laringol &
Otol., 2012; 126:26-33.
13 Lee J.D., Park M.K., Lee B.D., Park J.Y., LeeT.K. Sung
K-B. “ Otolith Function in Patients With Head
Trauma”. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011; 268:
1427-1430.
14. Fitzgerald D. , “Head Trauma: Hearing Loss and
dizziness”. J of Trauma-Injury Infection & Critical
Care, 1996; 40(3): 488-496.
63