Declaración individual socio cooperativa
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DECLARACION INDIVIDUAL SOCIO COOPERATIVA COORDINACIÓN PUERTO ANEXO de Acta de Inspección N° ________________ NOTA: Este ANEXO forma parte integrante del Acta de Inspección cuyo Número consta en el encabezado del presente formulario. Hoja 1 de 2 En ...................................................................................................... a los ......... días del mes de ......................................... de 20 ....., siendo las ................ hs., el/los funcionario/s abajo firmante/s se constituye/n en el domicilio sito en........................................................ ........................................................................................................................................ ............................................................. de esta ciudad, perteneciente a la EMPRESA............ .......................................................................... CUIT N° .................................., donde, en virtud de las facultades conferidas por el 7º de la Ley Nº 25.212 y art. 32 de la Ley 25.877, procede/n a realizar las siguientes preguntas con carácter de Declaración Jurada a la persona que se encontró realizando tareas en dicha empresa: 1. APELLIDO Y NOMBRE DEL ASOCIADO:......................................................................... 2. TIPO Y N° DE DOCUMENTO: ...................................................................................... 3. C.U.I.T./C.U.I.L. N°:…………………….............................................................................. 4. DECLARA SER SOCIO DE LA COOPERATIVA (Nombre de la Cooperativa):….................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. DOMICILIO DE LA COOPERATIVA: ................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. DESDE QUE FECHA ESTÁ ASOCIADO A LA COOPERATIVA ? : ......... / ............ / ........... 7. FIRMO UNA SOLICITUD PARA ASOCIARSE? ................................................ SI NO 8. LE COMUNICARON QUE LA ACEPTABAN? .....................................................SI NO 9. LE ENTREGARON COPIA DE LOS ESTATUTOS DE LA COOPERATIVA? .............. SI NO 10. LE COBRARON CUOTA DE INGRESO? ......................................................... SI NO 11. TAREAS QUE REALIZA: ......................................................................…………................. ………………………………………………..................................................................................………..…. 12. LE PAGA LA COOPERATIVA? ..................................................................... SI NO 13. QUE COMPROBANTE DE PAGO UTILIZA QUIEN LE PAGA (Especificar el tipo de comprobante) ...................................................................................................................................... LE ENTREGAN COPIA? ............................................................................. SI NO 14. COBRA SALARIO FAMILIAR? ..................................................................... SI 15. COBRA AGUINALDO Y VACACIONES? ......................................................... SI NO 16. TIENE SEGURO DE ACCIDENTES DE TRABAJO? ........................................... SI NO 17. TIENE OBRA SOCIAL? .............................................................................. SI CUAL? .................................................................................................................... 18. LE HACEN DESCUENTOS JUBILATORIOS? ................................................... SI NO DECLARACION INDIVIDUAL SOCIO COOPERATIVA COORDINACIÓN PUERTO ANEXO de Acta de Inspección N° ________________ NOTA: Este ANEXO forma parte integrante del Acta de Inspección cuyo Número consta en el encabezado del presente formulario. 19. APORTA UD. AL RÉGIMEN DE TRABAJADORES AUTÓNOMOS? ........................SI Hoja 2 de 2 NO 20. ESTÁ AFILIADO A ALGÚN SINDICATO? .......................................................SI CUAL? ...................................................................................................................... 21. CONCURRIÓ A ALGUNA ASAMBLEA DE LA COOPERATIVA? ............................ SI LO INVITARON? ...................................................................................... SI 22. QUIENES SON LAS AUTORIDADES DE LA COOPERATIVA? ......................................................………........................................................................... .......................................................................................................................……………….… 23. COMO CONSIGUIÓ EL TRABAJO Y EN QUE LUGAR DEBIÓ PRESENTARSE? .............................................................……...................................................................... ....................................................................................................................................... 24. QUE REQUISITOS LE HICIERON CUMPLIR PARA PODER TRABAJAR? QUE TUVO QUE FIRMAR?............................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 25. DE QUIEN SON LOS ELEMENTOS DE TRABAJO (Maquinarias, Herramientas, Mobiliario, etc.) QUE UTILIZA PARA REALIZAR SU TAREA?. ………………………………………………………………………………………… ..........................................................……………………............................................................ 26. PARA QUE EMPRESA TRABAJÓ ANTES DE INGRESAR A LA COOPERATIVA? ...................................................................................................................................... ....................................................................………............................................................ No siendo para más, se firman dos ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto, entregando el duplicado al deponente. Firma del asociado (Firma / Aclaración / Doc. Identidad) Funcionarios Actuantes (Firma / Aclaración / N°) INSTRUCCIONES: Deberá firmarse en la ultima hoja, según se indica, e inicialarse cada una de las hojas precedentes.
