Solicitud tarjeta identificación conductor taxi

ÁREA DE GOBIERNO DE
SEGURIDAD Y MOVILIDAD
Dirección General de Movilidad
SOLICITUD DE
TARJETA DE
INSTANCIA
IDENTIFICACIÓN
DE
GENERAL
CONDUCTOR/A
DE
TAXI
Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
1 DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: __________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ___________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________
2 DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE
DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: __________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ___________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________
3 DATOS DE LA LICENCIA DE TAXI
Número de Licencia de Taxi:________________ Número del permiso municipal de conducción: ___________________
Matrícula del vehículo nuevo:_______________________ Matrícula del vehículo antiguo: ________________________
4 SOLICITA
TIPO DE TARJETA A EXPEDIR
Tarjeta de Identificación
CONDUCTOR/A AUTORIZADO/A POR
LA TARJETA A EXPEDIR
MOTIVO
Titular de la licencia
Primera expedición
Asalariado/a
Sustitución del vehículo
Extravío
Duplicado de la Tarjeta de
Identificación
Titular de la licencia
Asalariado/a
Tarjeta provisional que autoriza a conducir el vehículo con matrícula: _________
propiedad de D. / Dña.: _____________________________________________
titular de la licencia de taxi n.º: ___________________________
Robo
Otros: ________________
_________________________
Siniestro
Robo
Otros: ________________
_________________________
El/ La abajo firmante declara responsablemente que la causa arriba indicada es cierta.
Firma del/de la titular de la
licencia:
En____________________________, a _____ de _________________ de 20_____
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Licencias de auto-taxi”, cuya finalidad es mejorar el servicio de taxis mediante
el control y gestión de las licencias de taxi, y en el fichero “Permiso municipal de conducción”, cuya finalidad es mejorar el servicio de taxis y vehículos de
alquiler mediante la expedición de permisos municipales de conducción, y podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter Personal.
El órgano responsable de los ficheros es la Dirección General de Movilidad, calle Albarracín, 33 - Madrid 28037 ante la que la persona interesada podrá
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica
15/1999.