Colposcopia, lo que todo ginecólogo debería ser capaz de ver

Clases de Residentes 2011
Colposcopia, lo que todo ginecólogo debería ser capaz de ver
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
COLPOSCOPIA, LO QUE TODO GINECÓLOGO
DEBERÍA SER CAPAZ DE VER
Manuel Oliver Díaz
7/Abril/2011
INTRODUCCIÓN
Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación etiológica del
cáncer en los últimos 25 años ha sido la demostración de la relación causal
entre la infección persistente por ciertos genotipos del Virus del Papiloma
Humano (VPH) y el posterior desarrollo de cáncer de cuello uterino.
El proceso de carcinogénesis cervical supone la implicación de una serie de
eventos, de los cuales la actividad sexual ocupa el primer lugar, pues es el
evento que permite la entrada del VPH en las células basales del epitelio
cervical. Si la infección inicial no se resuelve y se hace persistente puede
iniciarse un proceso de oncogénesis que puede inducir lesiones escamosas
intraepiteliales (CIN) de varios grados (CIN1, CIN2, CIN3/Carcinoma In Situ
(CIS)), muchas de ellas reversibles, y más a largo plazo la aparición del
carcinoma invasor de cuello de útero.
El primer autor que desarrolló la colposcopia como método para el diagnóstico
de pequeños cánceres invasivos fue Hinselmann a principios de la década de
los años veinte en Alemania. Actualmente la colposcopia constituye un método
aceptado universalmente para el estudio de la fisiología y patología del tracto
genital inferior. La colposcopia requiere un diagnóstico histológico de
confirmación, no obstante, permite prever una lesión histológica subyacente y
resulta de gran valor para la selección del tratamiento más adecuado.
Dr.Oliver/Dr. Torres
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Bethesda
Normal
L-SIL
H-SIL
Papanicolau
I
II
Richart
Normal
Condiloma
CIN 1
CIN 2
Reagan
Normal
Condiloma
Displasia leve
Displasia Moderada
III
Ca. Invasivo
IV
V
CIN 3
Ca. Invasivo
Displasia severa
CIS
Ca. Invasivo
Tabla 1. Clasificación lesiones cérvix uterino.
ANATOMÍA DEL CÉRVIX UTERINO NORMAL
El cuello uterino consiste en una combinación de tejido fibroso, muscular y
elástico, con predominio del primero. Deben distinguirse fundamentalmente
cuatro zonas: ectocérvix, endocérvix, zona de transformación (ZT) y unión
escamocolumnar (UEC).
Ectocérvix. Está recubierto de epitelio estratificado no queratinizante
(epidermoide o malpighiano) al igual que la vagina, mide 0,5 mm y se divide en
cinco capas, las células que las componen experimenten una maduración
desde la profundidad hacia la superficie, caracterizándose por un aumento del
tamaño del y citoplasma y disminución del núcleo. Por debajo del epitelio
escamoso se encuentra la membrana basal, formada por una red de fibras de
reticulina, que lo separa del tejido conjuntivo.
Endocérvix. Está recubierto de epitelio columnar (glandular) que consta de
una sola capa de células cilíndricas mucosecretoras. Además de las células
secretoras existen algunas células ciliadas cuya función principal es la
movilización del moco.
ZT. Originalmente es una zona de epitelio columnar ectópico (situada fuera del
canal cervical) que se transforma en escamoso mediante dos procesos: la
metaplasia (transformación celular de epitelio columnar a partir de las células
de reserva en escamoso) o reepitelización (“invasión” del epitelio escamoso al
columnar formando penínsulas y halos glandulares).
UEC. Es el punto de reunión entre el epitelio escamoso y el columnar. En
general está situado en el ectocérvix en la mujer joven y en el endocérvix
después de la menopausia (dependiendo de donde este situada podrá existir o
no ectopia del epitelio columnar). Pueden distinguirse tres tipos histológicos:
-UEC originaria: unión entre epitelio columnar y escamoso originarios.
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-Unión escamometaplásica originaria: unión entre el epitelio escamoso
originario y el columnar metaplásico (unión escamoescamosa -UEE-).
-Unión metaplásicocolumnar: unión entre el epitelio metaplásico
escamoso y el columnar.
Fig 1. Posición UEC en función de la edad
Células de reserva. Son pequeñas células cuboidales con un gran núcleo y
escaso citoplasma situadas a la altura de la UEC. A partir de ellas puede
regenerarse la mucosa, poseen la capacidad de transformarse en células
columnares o escamosas. Se les ha atribuido un importante papel en la
génesis de la displasia.
Fig 2. Histología Tracto Genital Inferior
Dr.Oliver/Dr. Torres
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INSTRUMENTO
El colposcopio consta de un microscopio binocular esteroscópico con una
fuente de luz y un aumento variable de 6 a 40 diámteros. Proporciona visión
con profundidad de campo permitiendo visualizar los relieves y diferentes
densidades.
El aumento más pequeño es el más adecuado para la exploración rutinaria y
proporciona una visión de todo el cérvix uterino. Cuanto mayor es el aumento
menor es el diámetro de campo estudiado pero mayor es el detalle. La
distancia focal (distancia entre la pared frontal de la lente y la superficie del
cuello uterino) debe ser de unos 25-30 cm para permitir el manejo de
instrumental.
TÉCNICA DE LA COLPOSCOPIA
Consiste en la inspección en general después de la aplicación de solución de
ácido acético y la prueba de yodo de Schiller.
Limpieza. Después de eliminar el moco cervical con una torunda de algodón
se procede a irrigar el cérvix uterino con suero fisiológico, esto contribuye a
destacar la angioarquitectura subepitelial.
Visualización con filtro verde. De esta forma los capilares sobresalen
claramente y se muestran más oscuros, al tiempo que se acentúan el patrón
capilar y las distancias intercapilares.
En la actualidad los dos pasos anteriores tienden a omitirse, ya que la mayor
parte de las características significativas y los detalles morfológicos de la
superficie alterada resultan evidentes mediante la aplicación de ácido acético.
Prueba del ácido acético. Se emplea una solución acuosa de ácido acético al
3-5% aplicada con una torunda de algodón para evitar laceraciones del epitelio.
Elimina el moco y los detritos celulares aunque el principal efecto del ácido
acético consiste en una coagulación transitoria de las proteínas citoplásmaticas
del epitelio escamoso, que más tarde reflejará la fuente de luz adquiriendo el
aspecto de una opacidad blanquecina. En líneas generales puede decirse que
los cambios colposcópicos más significativos aparecen pronto y tardan en
desaparecer tras la aplicación del ácido acético. Por otra parte cuanto más se
espera y más cantidad de acético se aplica más evidentes se hacen los
cambios, dado que el reactivo alcanza capas cada vez más profundas del
epitelio patológico.
Dr.Oliver/Dr. Torres
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Prueba del yodo o Test de Schiller. Se emplea una solución de 2 g de yodo
cristalino, 4g de yoduro potásico y 100 mL de agua destilada. Demuestra la
presencia de glucógeno, los epitelios columnar y displásico no contienen
glucógeno, y por tanto no captan la tinción de yodo. Es útil para definir los
límites ectocervicales de una lesión antes del tratamiento escisional
(conización) y para poner de manifiesto las lesiones preneoplásicas sugestivas
de ser biopsiadas.
La colposcopia resulta satisfactoria cuando la UEC es completamente visible o
podemos hacerla visible mediante diversos instrumentos (torunda, espéculos
endocervicales, pinzas de kogan…).
FACTORES DETERMINANTES DEL ASPECTO COLPOSCÓPICO
El aspecto del cérvix observado mediante colposcopia depende tanto de las
características del epitelio como del estroma. Las imágenes colposcópicas
anormales dependen de los siguientes factores:
-Características del epitelio. Dependiendo de su grosor y arquitectura
adoptará diferentes densidades. Los cambios en la maduración epitelial
comporta modificaciones en el contenido de glucógeno y proteínas.
-Características del estroma. Su vascularización será responsable de los
matices de color.
-Configuración superficial del tejido.
CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN COLPOSCOPICA
Coloración. Tras la aplicación de las soluciones de ácido ácetico y yodo
anteriormente citadas tendremos en cuenta diferentes aspectos de la
coloración que adquieren los epitelios.
La luz fría emitida por el colposcopio atraviesa todas las capas del epitelio
siendo reflejada por la membrana basal ofreciendo a la vista diferentes matices
de color rojo (reflejo de la vascularización presente en el estroma) y blanco
(producto de la coagulación citoplasmática de proteínas que dificultaran el paso
de la luz reflejada por la membrana basal). Así pues, en líneas generales, los
epitelios con menor actividad viral serán más finos y tendrán menor cantidad de
proteínas intracitoplasmáticas reflejando mejor la vascularización estromal
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ofreciendo distintos matices de color rojo; sucederá lo contrario en los epitelios
con alta actividad viral, serán más densos y con mayor cantidad de proteínas
dando lugar a diferentes matices de color blanco.
La aparición de epitelios blancos sobre otros blancos, así como el color blanco
ostráceo debe hace sospechar lesiones de alto grado. La leucoplaquia es la
presencia de coloración blanquecina sin la necesidad de aplicar ácido acético.
Como hemos dicho anteriormente la aparición de zonas yodonegativas refleja
la ausencia de glucógeno en las células epiteliales, característica de los
epitelios displásicos y columnar.
Superficie. Otra característica a tener en cuenta es la superficie epitelial de la
que se valorarán distintos aspectos:
-Lisa/Irregular. Las superficies lisas corresponden a lesiones de menor entidad
al contrario que las irregulares (p. ej. micropapilares).
-Límites difusos/netos. Los límites difusos suelen traducir zonas de metaplásia
fisiológica y temprana mientras que los límites netos traducen, por lo general,
lesiones producidas por la actividad viral.
-Bordes geográficos/romos. Los bordes geográficos indican lesiones de bajo
grado, al contrario qu los romos, los cuales suelen corresponder a lesiones de
mayor gravedad.
Angioarquitectura. Las diferentes configuraciones que adquieren los vasos
presentes en el tejido conjuntivo pueden ofrecer pistas sobre la menor o mayor
gravedad de las lesiones epiteliales suprayacentes. Deben valorarse la
distribución, el calibre y el trayecto de los vasos. Según la clasificación de
“Mateu-Aragonés” se definen cinco tipos de vasos en función de su morfología:
-Tipo I: pequeños capilares en forma de punteado.
-Tipo II: capilares finos y ramificados, arborescentes.
-Tipo III: similares a los anteriores pero más gruesos y con menor número de
ramificaciones.
-Tipo IV: capilares en horquilla, sinusoides o con forma de ovillos.
-Tipo V: capilares ramificados con saculaciones y cambios bruscos de calibre.
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Fig 3. Clasificación de “Mateu-Aragonés”
Topografía. Situación (posición horaria) y extensión (respecto al OCE) de las
imágenes características de la colposcopia. Respecto a la extensión de las
lesiones hablaremos de:
-Periorificial.
-Pequeña cuando ocupa 1/3 de la superficie total del cérvix uterino.
-Media, ocupa 2/3.
-Grande, ocupa la totalidad de la superficie cervical
IMÁGENES BÁSICAS
Vellosidad. Unidad fundamental del epitelio
columnar, reactiva al ácido acético pero no al yodo.
Orificio glandular. Aparece en el proceso
metaplásico fisiológico del epitelio columnar, las
lenguas de nuevo epitelio escamoso confluyen y
Fig 4. Vellosidades
forman orificios glandulares a través de los cuales
pueden observarse las papilas del epitelio glandular. Los márgenes de los
orificios pueden volverse densos y aparecer como gruesos anillos
blanquecinos. Forman parte de la zona de transformación normal (ZTN).
Quiste. Cuando los islotes de epitelio columnar quedan recubiertos por epitelio
escamoso y continúa la actividad secretera de moco pueden desarrollarse
quistes de Naboth. Forman parte de la ZTN.
Placa. Pueden ser redondeadas, ovales o poligonales y están circunscritas por
tejido conjuntivo vascular, cuando confluyen forman el patrón en mosaico.
Pueden ser planas o prominentes, son reactivas al ácido acético pero no al
yodo.
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Fig 5. Por orden: Orificios glandulares, quistes y placas.
Papila. Consiste en una pequeña proyección con
un vértice de color rojo correspondiente a un vaso
prominente. Constituyen el patrón punteado. Son
reactivas al ácido acético pero negativas al yodo.
Fig 6. Papilas
CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA
En 1987, durante el sexto congreso mundial de la “International Federation for
Cervical Pathology and Colposcopy” (IFCPC), se constituyó el primer comité de
nomenclatura colposcópica; desde entonces han sido múltiples las críticas
hacia la clasificación y los cambios realizados. La última clasificación data del
año 2002, fue realizada tras la constitución de un nuevo comité de
nomenclatura en el congreso de la IFCPC celebrado en Barcelona y se expone
a continuación.
Dicha clasificación establece dentro del apartado de hallazgos colposcópicos
anormales una gradación que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios
menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que muestran mayor
severidad (cambios mayores).
Aunque se asume que no todo hallazgo colposcópico anormal corresponde con
una lesión precursora de cáncer, mediante esta categorización, y de manera
genérica sabemos que la mayoría de las imágenes catalogadas como cambios
menores suelen correlacionarse con metaplasia o lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado (L-SIL /infección por VPH sin CIN, CIN I) y las
catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales
de alto grado (H-SIL / CIN II, CIN III – Carcinoma in situ-) o invasivas.
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I. Hallazgos colposcópicos normales
III. Caracteristicas sugestivas de invasión
Epitelio escamoso original
IV. Colposcopia insatisfactoria
Epitelio columnar
UEC no visible
Zona de trasformación
Inflamación, atrofia, trauma
II. Hallazgos colposcópicos anormales
Cérvix no visible
Epitelio acetoblanco plano
VII. Miscelánea
Epitelio acetoblanco denso*
Mosaico fino
Mosaico grosero*
Punteado fino
Punteado grosero*
Parcialmente positiva al yodo
Condiloma
Queratosis
Erosión
Inflamación
Atrofia
Deciduosis
Yodo negativo*
Pólipos
Vasos atípicos*
* = Cambios mayores
Tabla 2. Clasificación Colposcópica, Barcelona 2002
Epitelio escamoso original:
Tiene un aspecto liso de color blanco rosado, no es reactivo al ácido acético y
es altamente yodopositivo.
Epitelio columnar:
Constituido por múltiples vellosidades, reactivo al ácido acético pero no al yodo.
Zona de transformación normal (ZTN):
En ella se pueden apreciar distintos estados de
maduración que determinan una mayor o menor
captación de ácido acético y yodo. Los componentes de
la zona de transformación normal son: islas de tejido
cilíndrico rodeadas por epitelio escamoso metaplásico,
orificios glandulares y quistes de Naboth. Se clasifica en
3 tipos:
Fig 7. ZTN
-Tipo 1: la ZT es totalmente ectocervical y visible.
-Tipo 2: la ZT tiene un componente ecocervical y otro endocervical. Se
subdivide en 2a, componente endocervical visible y 2b, componente
endocervical visible con cualquier instrumento.
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-Tipo 3: la ZT tiene un componente endocervical no totalmente visible y
uno ectocervical más o menos extenso.
Zona de transformación anormal (ZTA):
Los patrones colposcópicos de la ZTA reflejan la desorganización o alteración
tanto de la arquitectura epitelial como del estroma. Las características
semiológicas de la ZTA incluyen el epitelio acetoblanco, los patrones
vasculares atípicos y los patrones epiteliales de punteado y mosaico. A
continuación se trata cada uno de estos patrones detalladamente.
-Epitelio acetoblanco plano:
Patrón visible después de la aplicación de ácido
acético. Área plana, opaca y blanquecina, de bordes
bien definidos y superficie regular, situada al mismo
nivel que la mucosa cervical normal. Es similar al
epitelio escamoso normal. No capta la tinción de yodo
debido a la ausencia de glucógeno en las células.
Desde un punto de vista histológico se corresponde
con metaplasia y rara vez con CIN1. Se debe
diferenciar de la ZT normal que se caracteriza por la presencia de orificios
glandulares, áreas residuales de epitelio columnar y lengüetas que parten de la
UEC y se extienden hacia el orificio cervical externo.
Fig 8. E. acetoblanco plano
-Epitelio acetoblanco denso:
Presenta las mismas características tincionales que el
epitelio blanco plano, pero se halla engrosado y su
superficie es irregular. En la mayor parte de los casos el
patrón histológico es el de una CIN II-III.
-Mosaico fino:
Fig 9. E. acetoblanco denso
Lesión focal de aspecto adoquinado. Después de la aplicación de ácido acético
se muestra como un epitelio acetoblanco denso con áreas blancas focales de
pequeños campos poligonales u ovales. Dichos campos están separados por
bordes rojizos que se corresponden con los tabiques de tejido conjuntivo por
donde circulan los vasos sanguíneos, el calibre de los vasos es regular. Los
campos exhiben una morfología uniforme y se encuentran todos a la misma
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altura. El mosaico fino es negativo al yodo, adquiriendo una coloración amarillo
paja.
El patrón se forma cuando el epitelio metaplásico forma invaginaciones en
dirección al tejido conjuntivo sin invadir la membrana basal, el epitelio
suprayacente reacciona al ácido acético mientras que en las zonas de
invaginación es más fino, apreciándose los vasos presentes en el tejido
conjuntivo.
En la mayoría de los casos es histológicamente benigno traduciendo epitelio
metaplásico, infección por HPV y raramente CINI.
-Mosaico grosero:
Lesión focal con pequeños campos de forma y/o
tamaño variables. Los campos están separados por
capilares irregulares y el nivel o altura de la lesión se
encuentra por encima del epitelio circundante.
Reacciona intensamente al ácido acético y no capta
al yodo. Suele asociarse a la presencia de epitelio
Fig 10. Mosaico grosero
acetoblanco denso y punteado grosero.
Histológicamente suele representar a CIN II-III, carcinoma in situ e incluso
carcinoma microinvasor cuando los cambios son especialmente notables.
-Punteado fino:
Lesión focal donde están presentes delgados capilares no sobreelevados,
espaciados, equidistantes y de calibre pequeño y uniforme.
Formado por papilas correspondientes a pequeños capilares que se dirigen
hacia la superficie mostrándose en la superficie como puntos rojos, rodeados
por epitelio reactivo al ácido acético. No captan la tinción de yodo. A menudo
se correlacionan con un diagnóstico histológico de CIN I.
-Punteado grosero:
Lesión focal compuesta por capilares sinuosos, dilatados,
sobreelevados, de tamaño, forma y situación muy
variables.
Aparece como un área rojiza y elevada por encima de la
mucosa normal. Tras la aplicación de acético se observan
Fig 11. Punteado grosero
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gruesas manchas rojas. Se traumatiza fácilmente y experimenta hemorragia.
No capta la tinción al yodo.
Existe evidencia de patología subyacente significativa (CIN II-III, carcinoma in
situ, carcinoma microinvasor).
-Vasos atípicos:
Los vasos estromales aparecen irregulares, dilatados, de curso abrupto en
forma de sacacorchos, horquilla, tirabuzón o espiral, con interrupciones bruscas
o áreas lacunares.
Con frecuencia alternan áreas hemorrágicas por fragilidad de los vasos
neoformados con áreas de insuficiencia vascular que condicionana necrosis
tisular.
Constituyen un signo de agravamiento de las lesiones intraepiteliales, pues la
progresión a cáncer microinvasivo requiere la expresión de factores
angiogénicos.
Características colposcopicas sugestivas de cáncer invasivo:
Cuando las lesiones intraepiteliales progresan a invasivas, el crecimiento
tumoral exofítico o endofítico condiciona una serie de manifestaciones
colposcópicas que nos pueden permitir el diagnóstico o la elevada sospecha de
invasión. Estás manifestaciones son:
-Vasos atípicos.
-Distancia intercapilar aumentada.
-Áreas erosivas.
-Superficie sobreelevada e irregular.
-Imagen atípica, extensa y compleja.
-Afectación del endocérvix.
Queratosis:
Anteriormente denominada leucoplasia. Es un área de color blanco apreciable
a simple vista y que no se modifica tras aplicar ácido acético. Suelen tener
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bordes bien definidos y delimitados del epitelio normal, pueden presentarse de
forma aislada o agrupadas. Puede ser gruesa o delgada y la vascularización
estromal nunca es visible debido a la gruesa
capa de queratina. Se desperenden con
relativa facilidad mediante el rascado con
espátula.
La aplicación de la solución de yodo muestra
que se encuentra desprovista de glucógeno y
sólo se tiñe de un tono ligeramente
amarillento.
Histológicamente traduce un proceso de
hiper o paraqueratosis sin cambios
patológicos en el epitelio, su color blanco se debe al reflejo de la luz sobre una
capa celular densa formada por un epitelio cornificado o queratósico.
Fig 12. Queratosis
Sugiere infección por VPH. Es frecuente observarla después de tratamientos
locales. Es raro que traduzca un carcinoma cuando se presentan de forma
aislada. Cuando se presenta sobre una zona de transformación deben
biopsiarse.
Erosión:
Implica la descamación de capas superficiales del
epitelio escamoso, cuando alcanza al tejido conectivo
se denomina úlcera. Puede encontrarse asociada a
procesos
benignos:
inflamación,
atrofia,
traumatismos, etc.
La erosión que más nos debe interesar es la que está
motivada por una maduración anormal del epitelio
Fig 13. Erosión
escamoso con pérdida de la adhesividad intercelular.
Este epitelio frágil sugiere una lesión significativa, algunos aspectos refuerzan
esta posibilidad: situación cercana al orificio cervical, vascularización atípica,
imágenes colposcópicas anormales circundantes.
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