Cantidad y tipo de fármacos en los intentos de suicidio por

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ORIGINALES
77.727
Cantidad y tipo de fármacos en los intentos
de suicidio por intoxicación medicamentosa
D. Jiménez Morón
Unidad de Psiquiatría. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.
INTRODUCCIÓN: La ingestión de fármacos es el
método más frecuente de intento de suicidio; sin
embargo, pocos trabajos mencionan la cantidad de
fármaco ingerida.
MÉTODO: Se analiza el número de unidades de
medicamento utilizadas en los casos de intoxicación
medicamentosa voluntaria atendidos en una unidad
de salud mental, durante un período de 9 años y se
relaciona con variables sociodemográficas, clínicas y
terapéuticas, y con las características del propio
intento de suicidio.
RESULTADOS: En más del 75% de los casos existía
información en la historia clínica respecto a la
cantidad y el tipo de fármaco empleado. Lo más
frecuente fue la ingestión de entre 10 y 20
comprimidos (43,71%) y las benzodiacepinas
estuvieron presentes en casi el 70% de los casos.
Hubo diferencias significativas en la cantidad de
fármaco en función del sexo, la edad, los antecedentes
psiquiátricos, los intentos autolíticos de repetición y
la presencia de trastornos de la personalidad.
Asimismo, la proporción de casos con indicación de
ingreso psiquiátrico aumentaba en función del mayor
número de comprimidos ingeridos. En el 81% de los
casos de segunda tentativa autolítica los pacientes
mantuvieron o redujeron la cantidad de fármaco
respecto a la primera tentativa.
CONCLUSIONES: El número de comprimidos utilizados
en las intoxicaciones medicamentosas puede ser un
dato útil en la evaluación del paciente con intento de
suicidio. Se necesitarían más trabajos con un diseño
adecuado para clarificar su relación con factores
como la intencionalidad o la letalidad percibida.
Palabras clave:
Intento de suicidio. Sobredosis de medicamentos. Intoxicación
medicamentosa.
Correspondencia: DR. D. Jiménez Morón.
Unidad de Psiquiatría. Fundación Hospital Alcorcón.
Budapest, 1. 28922 Alcorcón. Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
11
Quantity and type of drugs used in suicide
attemps
BACKGROUND: Drug overdose is the most common
method of attempted suicide but few studies mention
the quantity of drugs ingested.
METHOD: The number of tablets used in cases of
voluntary drug overdose attended in a mental health
unit over a 9-year period was analyzed. The
association between this number and
sociodemographic, clinical and therapeutic variables
and the characteristics of the suicide attempt was
evaluated.
RESULTS: In more than 75% of cases, the medical
records contained information about quantity and
type of drug used. The number of tablets ingested
was usually between 10 and 20 (43.71%) and
benzodiazepines were used in almost 70% of cases.
Significant differences were found in the quantity of
tablets taken according to sex, age, psychiatric
history, repeated suicide attempts and the presence of
personality disorders. The proportion of patients
with an indication for admission to a psychiatric unit
increased with the number of tablets ingested. In
81% of second suicide attempts, the number of
tablets ingested was equal to or less than that in the
first suicide attempt.
CONCLUSIONS: The number of tablets used in drug
overdoses can be useful when assessmant patients
who have attempted suicide. Further studies with an
appropriate design to classify the relationship
between the number of tablets ingested and factors
such as intentionality or perceived lethality should be
performed.
Key words:
Suicide attempt. Drug overdose. Self-poisoning.
Los intentos de suicidio, además de suponer un problema de primera magnitud en salud pública, representan una urgencia psiquiátrica frecuente, incluso la más
común, para algunos autores1. Existen numerosos estudios que analizan los intentos de suicidio atendidos en
áreas de salud, urgencias de hospitales generales, cenPsiq Biol 2004;11(6):211-8
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tros de salud, medios más específicos, como centros geriátricos, etc., o grupos concretos de población.
La ingestión de fármacos es el método más frecuente
de tentativas autolíticas, y abarca alrededor de las trescuartas partes de los casos, según algunos trabajos2-8. Es
sabido que los antecedentes de un intento de suicidio
son un importante predictor tanto de futuros intentos9
como de suicidio consumado10,11. Un metaanálisis de
intentos de suicidio reveló que el riesgo de suicidio consumado tras un intento es 40 veces mayor del que podría
esperarse por el azar12.
En la evaluación psiquiátrica del paciente que ha llevado a término una tentativa autolítica se tienen en
cuenta diversos factores que proporcionan un determinado perfil de riesgo, a fin de decidir la actitud terapéutica que se debe seguir. Para la evaluación del riesgo se
utilizan escalas o bien una aproximación clínica basada
en determinados parámetros relacionados con las características del paciente (sexo, edad, factores desencadenantes, circunstancias sociales, etc.), con la clínica (presencia de abuso o dependencia de alcohol o drogas de
abuso, tipo de trastorno mental asociado, etc.), con los
antecedentes de intentos de suicidio previos o con las
características del propio intento.
El concepto de letalidad se ha empleado en la investigación acerca del suicidio durante décadas, aunque en
muchas ocasiones el término no se ha empleado de forma unívoca. Por ejemplo, a veces se ha utilizado como
un sinónimo de riesgo evaluado de suicidio, aunque debe considerarse solamente como uno de los varios factores que inciden en ese riesgo13.
De forma más apropiada, el concepto de letalidad hace referencia al peligro para la vida desde el punto de
vista médico o biológico. En relación con la evaluación
del riesgo de muerte por suicidio, la letalidad hace referencia a la peligrosidad inherente al acto suicida, es decir, el potencial de muerte asociado con los medios utilizados para el intento autolítico14.
Algunos trabajos han operativizado el concepto de letalidad basándose en las tasas de desenlace fatal de cada
método15. Desde esta perspectiva, las armas de fuego, la
precipitación desde una altura o a las vías férreas, el ahorcamiento, la sofocación, la asfixia por CO o el ahogamiento pueden considerarse métodos de alta letalidad, mientras
que los cortes en las muñecas, la intoxicación por otros
gases y algunas sobredosis de fármacos y envenenamientos podrían considerarse de baja letalidad. Las intoxicaciones medicamentosas podrían catalogarse como de alta,
moderada o baja letalidad, en función de la toxicidad relativa del fármaco. Además, en el caso de la ingestión de
medicamentos existe un período entre la toma y el comienzo de los efectos que puede influir en la letalidad,
bien mediante la desaparición de la intención de muerte y
la consiguiente reversibilidad, o bien mediante la posibili212
Psiq Biol 2004;11(6):211-8
dad de un rescate involuntario. Este período depende también de las propiedades farmacológicas de la sustancia
(efecto sedante, depresión respiratoria, etc.)13.
La evaluación de la letalidad de un intento es importante, puesto que gran parte de las decisiones clínicas se
basan en esta medida (hospitalización o tratamiento ambulatorio, grado de vigilancia durante el ingreso, etc.).
La letalidad de un intento autolítico depende, en general, de diversos factores, tanto objetivos como percibidos
por el paciente: la posibilidad de rescate, la impulsividad, el método elegido, etc. Dentro de los intentos medicamentosos influyen el tipo de fármaco empleado y la
dosis. Sin embargo, es escaso el número de menciones
en la bibliografía respecto a la cantidad de fármacos ingeridos. A priori, podría considerarse que la ingestión de
una cantidad importante de comprimidos podría suponer
una mayor intención de lograr la muerte que una de un
número pequeño, que probablemente se relacionaría con
otro tipo de finalidades, como la demanda de atención, la
actuación sobre las circunstancias ambientales, el beneficio secundario, etc. No obstante, la percepción subjetiva
de la supuesta letalidad de una determinada cantidad de
medicamentos puede variar mucho de un paciente a otro
y, en el mismo paciente, podría modificarse con las experiencias repetidas de intoxicación voluntaria y la percepción que hace el paciente de su desenlace.
Una escala, la LSARS-II, actualizada recientemente13,
proporciona una tabla con los fármacos utilizados con frecuencia en intentos de suicido, y permite una clasificación
en 6 grados, en función del número de unidades ingeridas
de cada fármaco. La tabla no tiene una entrada única para
cada fármaco en mg/kg de peso, sino que tiene en cuenta,
para el peso aproximado del paciente, el número de unidades utilizadas de las distintas presentaciones, lo que puede
dar cierta idea de la intencionalidad autolesiva. Según el
mismo ejemplo que mencionan los autores del trabajo, la
intencionalidad de una ingestión de 150 mg de amitriptilina es muy diferente si se toma un comprimido de 150 mg
que si se toman 15 comprimidos de 10 mg.
MÉTODO
En el contexto de un proyecto más amplio, en el que se
estudian las características de los intentos autolíticos
atendidos en la Unidad de Salud Mental del Hospital
Nuestra Señora del Prado, de Talavera de la Reina, durante un período de 9 años (de 1990 a 1998)16, se planteó
estudiar la posible relación del número de unidades de
fármaco utilizadas en el intento autolítico con variables
sociodemográficas, clínicas y relacionadas con las características del intento de suicidio. Para ello se analizó, retrospectivamente, la información contenida en la historia
clínica en los 548 casos de intentos por intoxicación con
12
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Jiménez Morón D. Cantidad y tipo de fármacos en los intentos de suicidio por intoxicación medicamentosa
TABLA 1. Variables con diferencias significativas en la cantidad de fármaco ingerido
Número de unidades de fármaco (%)
Sexo
Varones
Mujeres
Edad (años)
< 18
18-25
26-35
36-45
46-55
> 55
Antecedentes psiquiátricos
No
Sí
Intento único o de repetición
Único
Repetición
Fármaco empleado
BZD
Varios psicofármacos
No psicofármacos
Mixta
Trastorno de la personalidad
No
Sí
p
< 10
10-20
21-30
31-50
16,37
24,69
42,1
44,85
19,29
16,46
14,62
4,52
26,2
20,3
14,3
26,4
42,9
20
57,1
44,2
44,4
34
46,4
30
11,9
15,9
26,3
18,9
0
5
4,8
8,7
9
7,5
3,6
25
0
10,9
6
13,2
7,1
20
0,02
28,44
18,45
44,82
43,28
12,93
19,46
10,34
8,05
3,44
10,73
0,021
28,5
13,5
38,78
49
17,28
18
9,34
8
6,07
11,5
0,002
23,9
13,4
25,8
25,8
47,9
24,4
53
29
18,4
22
9,1
16,1
27,24
8,88
40,5
50,37
17,56
17,77
5,5
17,1
9,1
16,1
8,6
8,88
> 50
7,66
9,46
0,003
4,3
23,2
3
12,9
< 0,001
6,09
14,07
< 0,001
BZD: benzodiacepinas.
medicamentos atendidos en ese período. Se recogieron
las siguientes variables: sexo, edad, antecedentes psiquiátricos y de intentos de suicidio, tipo y cantidad de fármacos utilizados en la tentativa, desencadenantes, diagnóstico e indicación o no de ingreso. La cantidad de fármaco
se recogió en una variable que se categorizó de la siguiente forma: menos de 10 unidades de fármaco; de 11 a
20 unidades; de 21 a 30 unidades; de 31 a 50 unidades, y
más de 50 unidades. En los casos en los que existían discrepancias (p. ej., entre el informe médico de urgencias y
el del psiquiatra), se recogió el dato que ofrecía mayor
fiabilidad, teniendo en cuenta la información de la historia clínica. En casos claramente dudosos se optó por no
recoger la información y asignar el caso a la categoría de
tipo de fármaco o cantidad no especificada.
Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS para Windows 8.0, y se empleó la prueba de la
χ2 para las variables cualitativas.
RESULTADOS
Durante el período de estudio, en la unidad se atendieron 697 tentativas autolesivas, 548 (78,62%) realizadas
mediante intoxicación medicamentosa. En 414 tentativas (171 en varones y 243 en mujeres) existía en la historia clínica información sobre la cantidad de fármacos
13
ingerida, lo que supone el 75,54% de los intentos autolíticos realizados mediante este método.
En el total de la muestra, la categoría más frecuente
fue de 10 a 20 unidades, con el 43,71% de los casos, seguida de menos de 10 unidades (21,25%), 21 a 30 unidades (17,63%), 31 a 50 unidades (8,69%) y más de 50
unidades (8,69%).
Tipo de fármaco
Las benzodiacepinas solas fueron el fármaco empleado con más frecuencia como método, en 163 casos (el
39,37% de la muestra), seguidas de la ingestión de varios psicofármacos en combinación (82 casos; 19,80%)
y, en tercer lugar, de fármacos no psicoactivos
(15,94%). En 286 casos (69,08%) estaban presentes las
benzodiacepinas, como único fármaco o en combinación.
Tipo de fármaco en relación con la cantidad
(tabla 1)
Se analizó si existían diferencias significativas en la
cantidad de fármaco ingerida en función del tipo de medicamento utilizado en la autointoxicación. El análisis
Psiq Biol 2004;11(6):211-8
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Jiménez Morón D. Cantidad y tipo de fármacos en los intentos de suicidio por intoxicación medicamentosa
se llevó a cabo exclusivamente en los grupos más frecuentes: benzodiacepinas, mezcla de varios psicofármacos, ingestión de fármacos no psicoactivos e ingestión
mixta de psicofármacos y otros.
Se encontraron diferencias (p < 0,01) entre estos grupos, en el sentido de una mayor frecuencia de ingestión
abundante en los casos en los que se utilizaban varios
psicofármacos o psicofármacos mezclados con otro tipo
de medicamentos. La proporción de casos con ingestión
de más de 30 comprimidos fue del 40,3% en los intentos
con varios psicofármacos y del 29% en los de ingestión
mixta, frente a sólo el 9,8% en los casos de utilización
de benzodiacepinas solas y el 12,1% en el caso de un
solo fármaco no psicoactivo.
Desencadenantes
TABLA 2. Proporción de ingresos en función
de la cantidad de fármaco ingerida
Número de unidades
Porcentaje de ingresos
< 10
10-20
21-30
31-50
> 50
25
39,77
49,31
52,77
83,33
Antecedentes psiquiátricos (tabla 1)
Sí se encontraron diferencias en función de la presencia de antecedentes psiquiátricos (p = 0,021), con mayor
frecuencia de intentos autolíticos con pocos comprimidos en los pacientes sin antecedentes psiquiátricos y de
ingestións abundantes en casos con antecedentes.
No aparecieron diferencias entre la cantidad de fármaco
empleada en la tentativa, en función del desencadenante.
Edad (tabla 1)
Indicación de ingreso
Hubo diferencias estadísticamente significativas en la
proporción de ingresos, que aumenta en función de la cantidad de fármaco utilizada en la autointoxicación (p < 0,001)
(tabla 2).
Diagnósticos
Se estudió si existían diferencias en la cantidad de fármacos empleada en función del diagnóstico. Para posibilitar el tratamiento estadístico los diagnósticos se
agruparon en los siguientes 5 grupos: a) depresión; b)
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y otros cuadros
psicóticos; c) trastornos de la personalidad; d) trastornos
adaptativos, y e) trastornos relacionados con el uso de
sustancias; no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Presencia de diagnóstico de trastorno de la
personalidad (como diagnóstico primario o
secundario) (tabla 1)
Hay diferencias significativas (p < 0,001) con una
mayor representación de la ingestión de menor cantidad
de fármacos en los pacientes sin trastorno de la personalidad que en aquellos con este diagnóstico. La proporción de casos con ingestión masiva (más de 50 comprimidos) era mayor en los pacientes con trastorno de la
personalidad que en los que carecían de ellos.
214
Psiq Biol 2004;11(6):211-8
El análisis de la cantidad de fármacos ingeridos en función de la edad arroja diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01). Claramente en el grupo de pacientes
menores de 18 años son menos frecuentes las intoxicaciones con más de 30 comprimidos (sólo un 4,8 frente al 45%
en los casos de mayores de 55 años). Las ingestións de 20
comprimidos o menos resultaron ser más frecuentes tanto
en menores de 18 años (83,3%) como en el grupo de 46 a
55 años (89,3%), y menos frecuentes en los pacientes de
36 a 45 años (58,4%) y de 26 a 35 (58,7%).
Sexo (tabla 1)
Existen diferencias en función del sexo (p = 0,003);
en las mujeres, la proporción de casos con menos de 10
unidades fue mayor que en los varones, en los que fue
más frecuente la utilización de mayores cantidades.
Variables relacionadas con la estacionalidad
y los días de la semana
No hubo diferencias estadísticamente significativas en
la cantidad de fármaco ingerida en función del día de la
semana, el mes o la estación.
Intento único o intento de repetición (tabla 1)
Se comparan los casos de intentos únicos hasta el final del período de estudio con los que no constituyen un
14
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Jiménez Morón D. Cantidad y tipo de fármacos en los intentos de suicidio por intoxicación medicamentosa
primer intento, sino del segundo en adelante. Existen diferencias significativas: p = 0,002, con una mayor proporción de utilización de pequeñas cantidades de fármacos en los intentos únicos frente a los de repetición.
Diferencias entre la primera y la segunda
tentativa
Para averiguar si en los casos de pacientes repetidores
de intentos autolíticos existía variación en la cantidad de
fármacos ingerida en el segundo intento respecto del
primero, se seleccionaron los casos de pacientes con
más de un intento durante el período de estudio y sin antecedentes de intentos de suicidio anteriores al inicio de
éste (1 de enero de 1990), en los cuales se disponía de
información sobre el tipo y la cantidad de fármacos empleados tanto en el primer intento como en el segundo.
De esta forma, se obtuvo una submuestra de 32 pacientes en su primer y en su segundo intento. Se analizaron
las diferencias en la cantidad de fármacos entre uno y
otro, con el resultado de que, de los 32 pacientes, 16
(50%) se mantenían en el mismo grupo en función de la
cantidad de unidades empleadas en la autointoxicación;
en 6 pacientes (18,8%) se utilizaron más unidades en el
segundo intento, y en 10 (31,3%) se reducía la cantidad
en el segundo intento.
El escaso tamaño de esta muestra no permitió realizar
demasiadas comparaciones entre subgrupos, que se llevaron a cabo sólo entre varones y mujeres y entre pacientes con y sin diagnóstico (principal o secundario) de
trastorno de la personalidad, sin que en ninguno de los
casos se encontrasen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la proporción de
pacientes que mantenían, reducían o aumentaban la cantidad de fármacos.
DISCUSIÓN
Este trabajo tiene varias posibles limitaciones. Por
una parte, se trata de un estudio retrospectivo basado en
la información existente en las historias clínicas, información que, en su día, fue recogida con una finalidad
meramente asistencial y no de investigación, de forma
que, posiblemente, no existe un criterio uniforme en el
modo de recoger o hacer constar dicha información. En
una alta proporción de casos existían datos sobre la cantidad y el tipo de fármacos utilizados en la tentativa autolítica; sin embargo, podría suceder que el examinador,
aun disponiendo de esa información, hubiese decidido
no recogerla.
En la evaluación del paciente con una intoxicación
medicamentosa voluntaria las fuentes de información
17
son habitualmente el paciente y sus familiares, junto con
los hallazgos objetivos en el lugar del intento (p. ej., envases o blísters de medicamentos, etc.); sin embargo, la
validez de esta información no está demostrada. A este
respecto, existen varios trabajos que han tratado de correlacionar la información del paciente autointoxicado
con los hallazgos objetivos de los análisis toxicológicos,
con resultados que muestran un buen grado de concordancia17-20, así como otros que reflejan mayores discrepancias21-25. Pohjola-Sintonen et al26 encuentran una
concordancia total entre ambas fuentes de información
en el 27% de los casos y discrepancias menores en el
55%; existen discrepancias consideradas clínicamente
importantes sólo en el 18%. Sin embargo, este trabajo se
centra en la identificación cualitativa del medicamento
ingerido sin valorar la concordancia respecto a la cantidad de fármaco.
Casi el 65% de las tentativas en las que se disponía de
información sobre la cantidad de fármaco se habían realizado con menos de 20 comprimidos. La utilización de
cantidades no muy elevadas de medicamentos podría
hacer pensar en una baja intencionalidad real de muerte.
Sin embargo, hay que ser muy cautos en cualquier interpretación sobre el grado de intencionalidad. La letalidad
y la intencionalidad, aunque están correlacionados27-29,
son indicadores independientes de la severidad del intento autolítico14.
Un interesante estudio comparó la percepción del grado de letalidad, el tiempo hasta producirse la muerte y
las características de la agonía de diversos métodos de
suicidio en sujetos legos, en comparación con forenses,
y se hallaron diferencias significativas y bastante abultadas en el grado de letalidad atribuido a métodos como la
sobredosis de fármacos y los cortes en las muñecas, cuya letalidad sobrestimaban en gran medida los sujetos
legos. Ello permitió a los autores concluir que la atribución de muchos intentos autolíticos a un deseo de “llamada de atención” puede ser inadecuada, ya que estos
pacientes tienen intencionalidad autolítica real, si bien
sobrestiman la letalidad del método elegido30.
El hecho de que las benzodiacepinas sean los fármacos
involucrados con más frecuencia en los intentos de suicidio por intoxicación medicamentosa coincide con los resultados de otros estudios31-33, en los que estos medicamentos suponen hasta el 47% de los casos, aunque han aumentado de forma importante a lo largo del tiempo (el
20% en 1979, el 39% en 1994 y el 47% en 1997).
Estos trabajos encuentran una baja frecuencia de intentos con paracetamol, si bien éstos han aumentado a
costa de las intoxicaciones con aspirina34,35. En nuestra
muestra son también muy escasas las tentativas con ingestión de paracetamol (solamente 10 casos), lo que
contrasta con trabajos que consideran el paracetamol como el fármaco empleado con más frecuencia en autoinPsiq Biol 2004;11(6):211-8
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toxicaciones voluntarias36,37. Las intoxicaciones voluntarias con paracetamol son un problema especial en el
Reino Unido36,38. La asociación entre la ingestión de un
número elevado de comprimidos y la combinación de
varios tipos de fármacos resulta obvia, dado que es difícil disponer de un número elevado de unidades del mismo medicamento, ya que los envases, por lo general,
contienen menos de 30 comprimidos. Es comprensible,
pues, que los casos de ingestión masiva hayan de realizarse combinando diferentes fármacos.
En trabajos realizados en distintos países que comparan la forma de presentación farmacéutica de determinados fármacos de frecuente uso en intoxicaciones voluntarias, como la aspirina o el paracetamol, se encuentra que
estos factores tienen relación con la frecuencia y la gravedad de su utilización en las sobredosis voluntarias, lo
que va a favor de la hipótesis de que la disponibilidad de
medicamentos en el domicilio se relaciona con su uso en
las autolesiones39,40. Podría pensarse que las personas
que intentan suicidarse acumulan la medicación a lo largo de varias compras hasta la obtención de una dosis letal. Sin embargo, un trabajo llevado a cabo con pacientes
que toman paracetamol concluyó que los pacientes no
obtenían el fármaco de forma específica para la autointoxicación, sino que utilizaban la medicación disponible en
su domicilio en el momento de la ingestión41.
Las diferencias en función del sexo, en cuanto a las
características de los intentos de suicidio, constituyen
una cuestión mencionada con frecuencia en la bibliografía. Es bien conocido que las mujeres tienden a elegir
métodos violentos para el intento de suicidio con menor
frecuencia que los varones y algunos trabajos han atribuido estas diferencias a un menor grado de intencionalidad suicida en las mujeres, que en los casos de suicidio
consumado llegarían a la muerte de forma “más accidental”42. Sin embargo, otros trabajos han rechazado esta hipótesis. Canetto y Sakinofsky43, en una muestra de
pacientes con intentos de suicidio, encuentran que varones y mujeres presentaban similar grado de intención de
morir y deseos de muerte. Otro trabajo44 ha encontrado
una similar proporción de intentos de suicidio serios en
varones y en mujeres de la muestra, a pesar de que los
varones utilizaron métodos con el doble de frecuencia
violentos. En un estudio en suicidios consumados, mediante el método de la autopsia psicológica, no se encontraron diferencias en el grado de intencionalidad suicida entre los varones y las mujeres, a pesar de una mayor frecuencia de métodos violentos en los varones45.
Se han citado varias posibles explicaciones para la diferencia en la frecuencia de utilización de métodos violentos entre sexos: intención en la mujer de no traumatizar a los que vean el cadáver, mayor énfasis en el aspecto físico durante la socialización, mayor familiaridad
con las armas de fuego en varones, etc45.
216
Psiq Biol 2004;11(6):211-8
Nuestros resultados muestran de forma significativa
una mayor proporción entre las mujeres de intentos autolíticos con escaso número de comprimidos. Sin embargo, hay que reiterar las consideraciones anteriores
sobre la no equivalencia de letalidad con intencionalidad. En esa línea, un trabajo ha encontrado que las mujeres tienden a sobrestimar la letalidad de la sobredosis
de fármacos más que los varones, por lo que su intencionalidad suicida puede ser mayor de lo que con frecuencia se piensa30. Se ha argumentado que el método
elegido no debe utilizarse como medida de la intencionalidad46. Además, el diseño del estudio no permite controlar otros factores que podrían influir.
Los resultados encuentran una mayor frecuencia de
utilización de pequeñas cantidades de fármacos en primeras tentativas, en pacientes sin antecedentes psiquiátricos y sin diagnóstico de trastorno de la personalidad.
Esto podría estar reflejando la existencia de 2 perfiles
diferentes: uno en pacientes sin antecedentes y con personalidad normal, y otro en pacientes repetidores, con
antecedentes psiquiátricos y frecuente historia de trastorno de la personalidad. Con la salvedad, ya reiterada,
de la no correspondencia exacta entre letalidad e intencionalidad, esto podría interpretarse tanto como una menor intencionalidad en pacientes sin antecedentes de intentos de suicidio ni trastornos de la personalidad, derivada de la utilización de menores cantidades de
fármacos; como en sentido contrario: es decir, un paciente con antecedentes de autointoxicación probablemente tiene mayor información, por su propia experiencia, acerca de la letalidad de su conducta que otro que
realiza su primer intento de suicidio. Sin embargo, como
se ha señalado más arriba, a propósito del sexo, la ausencia de control de otras variables nos hace ser muy
cautos y no defender ninguna conclusión al respecto. Al
mismo tiempo, no vemos diferencias en el número de
comprimidos utilizados en función del diagnóstico, a
pesar de que podría pensarse que hay diagnóstico, como
el trastorno adaptativo, que es más frecuente en pacientes con intento único que entre los repetidores16, que se
asociarían a un menor grado de intencionalidad de
muerte.
Por otra parte, se ha descrito un mayor grado de impulsividad en pacientes con intentos de repetición que
en los que realizan una única tentativa47 que, de alguna
forma, “meditarían” más la conducta autolesiva y, así,
en caso de ausencia de una verdadera intencionalidad de
muerte, podrían asegurar la menor letalidad mediante la
utilización de menores cantidades de fármaco. En contra
de esta interpretación, no obstante, estaría la relación
paradójica entre impulsividad y letalidad que se ha descrito48.
En relación con la edad, los resultados en general
tienden a confirmar la mayor gravedad de los intentos
18
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Jiménez Morón D. Cantidad y tipo de fármacos en los intentos de suicidio por intoxicación medicamentosa
autolíticos en pacientes de edad avanzada, si consideramos el número de unidades ingeridas como un indicador
de letalidad; la utilización de cantidades pequeñas es
más frecuente en pacientes más jóvenes.
Donde más se manifiesta la relación de la cantidad de
comprimidos con la percepción de la gravedad del intento autolítico por parte del examinador es en la proporción de ingresos, que pasa del 25% en los casos de
ingestión de menos de 10 unidades a más del 80% en los
de más de 50 unidades. De nuevo, el diseño no permite
concluir que el factor determinante sea, de forma única
o predominante, la cantidad de fármacos, puesto que podrían existir otras covariables no recogidas.
Es importante reseñar que la proporción de ingresos
en los intentos autolíticos es un dato sujeto a grandes
variaciones en los diferentes trabajos que lo abordan,
con porcentajes en España del 20 al 70%, según estudios2,7,32. El tratamiento habitual para el parasuicidio
con intención de muerte pasa por la hospitalización psiquiátrica, aunque esta medida también es frecuente para
los casos de baja letalidad49, lo que convierte al parasuicidio en un problema psicológico cuyo tratamiento resulta costoso50.
En cualquier caso, otros trabajos han encontrado una
relación estadísticamente significativa entre el número
de comprimidos, la letalidad del intento y la puntuación
en la escala de intencionalidad suicida, lo que indica que
el número de unidades de medicación ingeridas es una
guía simple y útil en la evaluación de los pacientes suicidas51.
El hecho de que en el 81% de las segundas tentativas
autolíticas el paciente utilice igual o menos cantidad de
fármaco que en la primera podría apoyar la hipótesis de
que muchos pacientes no tienen realmente intencionalidad de procurarse la muerte, puesto que cuentan con la
experiencia de haber sobrevivido previamente a un intento de características parecidas. Sin embargo, hay que
ser cautos en esta interpretación, ya que el diseño de este trabajo, retrospectivo y sin una evaluación estandarizada de otras características del intento de suicidio, no
permite extraer conclusiones. Por ejemplo, pacientes cuyo segundo intento deviene en suicidio consumado no
estarían representados en nuestra muestra, y no tenemos
posibilidad de contar con esa información. En segundo
lugar, otros muchos factores relacionados con la metodología del intento autolítico pueden definir un diferente
grado de intencionalidad autolítica: tipo de fármaco,
tiempo hasta el rescate, planificación del intento, etc. Finalmente, la definición de las categorías para la recogida de la información puede dar lugar a error, puesto que
entre el extremo inferior de un grupo y el superior, la diferencia en cantidad de comprimidos es de casi el 100%.
En un estudio realizado en pacientes bipolares, en el
grupo de repetidores de intentos de suicidio se encontra19
ba una correlación significativa entre la intención suicida en la primera tentativa y en la segunda. Los autores
sugieren que la relativamente baja intencionalidad suicida en repetidores podría reflejar una finalidad distinta de
la de obtener la muerte, como esfuerzo por obtener ayuda o atención, o un intento de provocar cambios ambientales o interpersonales52.
La asociación de la cantidad de fármaco empleada y
diversas variables habitualmente tenidas en cuenta en la
evaluación del intento autolítico sugiere que este dato,
generalmente fácil de obtener, puede resultar de utilidad
clínica. Serían necesarios trabajos con un diseño adecuado para clarificar su relación con aspectos como la
intencionalidad de muerte y la percepción de letalidad
por parte de los pacientes.
Agradecimiento
El autor desea expresar su agradecimiento a Amor Moreno
Montero por su colaboración en la recogida y el procesamiento de los datos para la realización de este trabajo.
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